北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科潘明鳴2016.3.7血?dú)夥治龇喂δ?/p>

1概述血液氣體和酸堿平衡正常是體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、機(jī)體賴以健康生存的一個重要方面。氧合指標(biāo)酸堿平衡2氧合指標(biāo)及氧氣治療3氧合指標(biāo)PaO2：正常范圍95～100mmHg，校正公式：100-年齡×0.33±5mmHgPaCO2：正常范圍35～45mmHgSaO2

：正常范圍95％～100％4血氧飽和度

（arterialoxygensaturation,SaO2)動脈血氧與Hb結(jié)合的程度。SaO2＝

１００％正常范圍：９５％－１００％。氧合血紅蛋白全部血紅蛋白595%80mmHg90%60mmHgP5026mmHg95%80mmHg90%60mmHg75%45mmHg32%20mmHg氧合血紅蛋白解離曲線曲線右移：氧合血紅蛋白易釋放氧，有利于提高組織氧分壓原因：血pH降低；PaCO2升高；體溫升高；紅細(xì)胞２,３-二磷酸甘油酸（２,３-DPG)增加曲線左移：加重組織缺氧原因：血pH升高；PaCO2降低；體溫降低；紅細(xì)胞２,３-二磷酸甘油酸（２,３-DPG)降低P50概念：pH＝7.40，PCO2=40mmHg條件下SaO2為50%時的PaO2正常值：26.6mmHg，增加表明曲線右移，減少表明曲線左移7呼吸衰竭呼吸衰竭

：海平面、安靜狀態(tài)、呼吸空氣，并可除外其他因素（如心臟內(nèi)分流等）Ｉ型：PaO2<60mmHg，PaCO2正常或降低Ⅱ型：PaO2<60mmHg且PaCO2>50mmHg8P(A-a)O2臨床意義

正常值：青年人約為15～20mmHg，隨年齡增加而增大，但最大不超過30mmHg。P(Ａ－a)O2增大伴有PaO2降低：肺臟受累所致氧合障礙①右左分流或肺血管病變使肺內(nèi)動-靜脈解剖分流；②彌漫性間質(zhì)性肺病、肺水腫、ARDS等所致的彌散障礙；③V/Q比例失調(diào)：肺氣腫、肺不張或肺栓塞。

P(Ａ－a)O2增大PaO2正常：見于肺泡通氣量明顯增加9氧氣治療適應(yīng)證：PaO2低于正常即可氧氣治療，對于慢性呼吸衰竭PaO2<60mmHg是氧療的絕對適應(yīng)證。目標(biāo)：PaO2>60mmHg氧療方法：鼻導(dǎo)管、面罩吸氧濃度：能夠達(dá)到目標(biāo)的最低吸氧濃度FiO2=21%+4%×氧流量（L/min）I型呼衰：盡快使PaO2>60mmHg，盡可能<50%II型呼衰：從低濃度開始，1～3L/min（25%～33%）10酸堿平衡失調(diào)11酸堿平衡指標(biāo)酸堿度（pH）：正常范圍7.35～7.45碳酸氫根（HCO3-）：22～27mmol／L（平均24mmol／L）實(shí)際碳酸氫鹽（AB）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：不受呼吸因素影響，代謝性酸堿平衡紊亂時，AB=SB。剩余堿（BE）：正常范圍：0±2.3mmol／LBE為正值提示代堿；BE為負(fù)值提示代酸。緩沖堿（BB）：正常范圍45～55mmol／L（平均50mmol／L）12分型根據(jù)血液pH的高低，<7.35為酸血癥，>7.45為堿血癥。以HCO3-下降為原發(fā)改變稱為代謝性酸中毒；以HCO3-升高為原發(fā)改變稱為代謝性堿中毒；以PaCO2升高為原發(fā)改變稱為呼吸性酸中毒；以PaCO2下降為原發(fā)改變稱為呼吸性堿中毒。如果血漿pH可維持在正常范圍，稱為代償性酸堿平衡失調(diào)，否則稱為失代償性酸堿平衡失調(diào)。13代謝性酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒：機(jī)體產(chǎn)酸過多：糖尿病、禁食時間過長、急慢性酒精中毒所致的酮癥酸中毒；高熱、外傷、嚴(yán)重感染、休克、缺氧導(dǎo)致的乳酸酸中毒；排酸障礙：腎臟功能障礙堿性物質(zhì)損失過多：腹瀉、腸瘺代謝性堿中毒：堿性物質(zhì)過多：堿性藥物的使用、CO2排出過多過快酸性物質(zhì)損失過多：大量丟失胃液（嘔吐、胃減壓）、利尿劑14呼吸性酸堿平衡紊亂呼吸性堿中毒：肺泡通氣增加，血漿PaCO2下降癔癥顱腦損傷、腦炎、腦腫瘤缺氧：肺栓塞呼吸性酸中毒：肺泡通氣量降低，致CO2潴留慢性阻塞性肺病呼吸肌麻痹胸廓畸形異物阻塞15陰離子間隙(aniongap，AG)是指血漿中的未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）的差值（即AG=UA－UC）計(jì)算公式：AG=Na+－（HCO3-+CL-）正常范圍：8～16mmol／L（12±2）AG大于30mmol/l，代謝性酸中毒可能性非常大臨床意義：AG增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增多時的代謝性酸中毒。特點(diǎn)：AG增多，血氯正常。如：乳酸酸中毒、酮癥酸中毒。

16AG正常型代酸指HCO3-濃度降低，伴有Cl-濃度代償性升高時，則呈AG正常型或高氯性代謝性酸中毒特點(diǎn)：AG正常，血氯升高常見原因腹瀉腸液丟失腎小管功能損害慢性腎功能衰竭17酸堿平衡失調(diào)的判斷

血?dú)夥治隽椒ㄅ袛嗨釅A平衡紊亂的基本原則1、以pH判斷酸中毒或堿中毒2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。18[第一步]根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]

pH估測[H+](mmol/L)pH估測[H+](mmol/L)pH估測[H+](mmol/L)7.001007.25567.50327.05897.30507.55287.10797.35457.60257.15717.40407.65227.20637.4535

預(yù)計(jì)PH值=7.4-（24×(PaCO2)/[HCO3-]

-40）×0.01如果pH和預(yù)計(jì)數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯誤的[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.35酸血癥pH>7.45堿血癥通常為原發(fā)異常即使pH值在正常范圍（7.35-7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒。需要核對PaCO2，HCO3-，和陰離子間隙。[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？酸中毒呼吸性pH↓PaCO2

↑HCO3-↑堿中毒呼吸性pH↑PaCO2

↓HCO3-↓酸中毒代謝性pH↓PaCO2

↓HCO3-↓BE↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2

↑HCO3-↑BE↑原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。異常原發(fā)代償預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代償極限代謝性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2[PaCO2]=(1.5x[HCO3-])+8±210mmHg代謝性堿中毒↑HCO3-↑PaCO2[PaCO2]=(0.7x[HCO3-])+21±260mmHg急性呼吸性酸中毒↑PaCO2↑HCO3-?[HCO3-]=0.1x(?PaCO2)30mmol/L急性呼吸性堿中毒↓PaCO2↓HCO3-?[HCO3-]=0.2x(?PaCO2)18mmol/L慢性呼吸性酸中毒↑PaCO2↑HCO3-?[HCO3-]=0.4x(?PaCO2)45mmol/L慢性呼吸性堿中毒↓PaCO2↓HCO3-?[HCO3-]=0.5x(?PaCO2)12mmol/L[第四步]針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？[第五步]計(jì)算陰離子間隙AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]正常的陰離子間隙約為12±2mmol/L對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L23潛在HCO3-高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG，無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在24[第六步]如果陰離子間隙升高，

評價陰離子間隙升高與[HCO3-]的關(guān)系計(jì)算（?AG）與潛在[HCO3-]的值：

?AG=AG-12潛在[HCO3-]=?AG+實(shí)測HCO3-=NA+-Cl--12潛在[HCO3-]位于22～26：高AG代謝性酸中毒潛在[HCO3-]<22：并存AG正常型（高氯）代謝性酸中毒潛在[HCO3-]>26：并存代謝性堿中毒25總結(jié)原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿，原發(fā)失衡變化必大于代償變化HCO3-、PaCO2任何變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在26單純性或混合性酸堿失衡PaCO2↑同時伴HCO3-↓

，必為呼酸合并代酸

PaCO2↓同時伴HCO3-↑

，必為呼堿合并代堿

PaCO2和HCO3-同時增高或降低并pH值正常，應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確定可查酸堿列線圖或單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。27混合型酸堿平衡紊亂雙重性酸堿平衡紊亂有酸堿一致性和酸堿混合性之分。此外還有兩種形式三重性酸堿平衡紊亂。酸堿一致性：呼酸+代酸；呼堿+代堿。酸堿混合性：呼酸+代堿；呼堿+代酸；代酸+代堿。三重性酸堿平衡紊亂：呼酸+代酸+代堿；呼堿+代酸+代堿?；旌闲运嶂卸荆焊逜G代酸+高Cl-性代酸。28表2：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡特征異常特點(diǎn)部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒?

心跳驟停?

中毒?

多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒?

肝硬化應(yīng)用利尿劑?

妊娠合并嘔吐?COPD過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒?COPD應(yīng)用利尿劑,嘔吐?NG吸引?

嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒?

全身性感染?

水楊酸中毒?

腎功能衰竭伴CHF或肺炎?

晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒?

尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐,NG吸引,利尿劑等pH↓HCO3-↓PaCO2↑pH↑HCO3-↑PaCO2↓pH正常HCO3-↑PaCO2↑pH正常HCO3-↓PaCO2↓pH正常HCO3-正常

血?dú)夥治鼍毩?xí)題30例1pH7.4

PaCO240mmHg

HCO3-24mmol/LCL-90mmol/LNa+140mmol/L31pH7.4

，PaCO240mmHg

，

HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

實(shí)測HCO3-24mmol/L似乎完全正常AG=26mmol＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG=24+△AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L存在高AG代酸并代堿32例2pH7.29PaCO230mmHgHCO3-14mmol/LK+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/L33pH7.29、PaCO230mmHg、

HCO3-14mmol/LK+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/L

判斷方法pH7.29<7.35，酸血癥PaCO2

30mmHg＜35mmHg，pH7.29＜7.35，同向改變提示：代酸。按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：[PaCO2]=【(1.5x[HCO3-])+8】±2=27～31mmHg實(shí)測PaCO230mmHg落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸。AG=140－(14+108)=18mmol/L＞14mmol/L，提示高AG代酸

△AG=18-12=6mmol/L

潛在HCO3-

=6+14=20＜22mmol/L結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）34此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況：糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl-代酸腎功能不全時：腎小管功能不全時可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷時引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯35例3pH7.32PaCO221.7mmHgHCO3-11.2mmol/LK+3.98mmol/LNa+140.9mmol/LCl-100.9mmol/L36pH7.32、PaCO221.7mmHg、HCO3-11.2mmol/L、

K+3.98mmol/L、Na+140.9mmol/L、Cl-100.9mmol/L

判斷方法：pH7.32＜7.35，PaCO2

21.7mmHg＜35mmHg,同向改變。提示代酸。按代償公式計(jì)算：[PaCO2]=(1.5x[HCO3-])+8±2=22.8～26.8mmol/L，實(shí)測PaCO221.7mmHg低于代償范圍，提示代酸并呼堿AG=140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L＞14mmol/L，提示高AG代酸并呼堿?！鰽G=AG-12=28.8-12=16.8潛在HCO3-

=實(shí)測HCO3-+△AG=11.2+16.8=28mmol/L＞26mmol/L，提示合并代堿。結(jié)論：高AG代酸+呼堿+代堿37例4pH7.61PaCO230mmHgHCO3-29mmol/LK+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L38pH7.61、PaCO230mmHg、HCO3-29mmol/L

K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L判斷方法pH7.61>7.45，堿血癥PaCO2

30mmHg＜35mmHg，與pH反向改變提示：呼堿HCO3-

29mmol/L＞24mmol/L，提示：代堿PaCO2和HCO3-變化方向相反，提示呼堿并代堿39例5PH

7.33PaCO2

70mmHgHCO3-36mmol/LNa+

140mmol/LCL-

80mmol/L40PH

7.33，PaCO2

70mmHg

HCO3-36mmol/L，Na+

140mmol/L，CL-

80mmol/L

pH7.33＜7.35，PaCO2

70mmHg＞35mmHg,異向改變。提示呼酸呼酸時代償后的HCO3-變化水平（△HCO3-）=0.4×△PaCO2=0.4×（70-40）=12結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在HCO3AG=Na+-（HCO3-+CL-）=24mmol/L

，存在高AG代酸潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG=48mmol/L，存在代謝性堿中毒呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡41例6PH

7.31PaCO2

26mmHgPaO2

94mmHgHCO3-

18mmol/LNa+

138mmol/LCL-

103mmol/L42PH

7.31PaCO2

26mmHg

PaO2

94mmHg

HCO3-

18mmol/L

Na+

138mmol/L

CL-

103mmol/L[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×26/18=34.7預(yù)期PH=7.4+0.053=7.457.31與7.45差距大，該血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)錯誤43例7老年男性，藥物導(dǎo)致呼吸抑制PH

7.19PaCO2

56mmHgPaO2

115mmHgHCO3-

20mmol/L44PH

7.19，PaCO2

56mmHg，PaO2

115mmHg

HCO3-

20mmol/LpH7.19＜7.35，PaCO2

56mmHg＞35mmHg,異向改變。提示呼酸呼酸時代償后的HCO3-變化水平（△HCO3-）=0.1×△PaCO2=0.1×（56-40）=1.6；25.620mmol/L＜25.6mmol/L，代酸呼酸伴代酸雙重酸堿失衡45例8老年男性心衰加重，服用利尿劑PH

7.62PaCO2

35mmHgPaO2

70mmHgHCO3-

32mmol/L陰離子間隙正常46PH

7.62PaCO2

35mmHg

PaO2

70mmHg

HCO3-

32mmol/L

陰離子間隙正常pH7.62

＞7.35，

PaCO2

35mmHg,異向改變。提示呼堿呼堿時代償后的HCO3-變化水平HCO3-

32mmol/L（△HCO3-）=0.2×△PaCO2=0.2×（35-40）=-1；2332mmol/L

＞23mmol/L，代堿呼堿伴代堿雙重酸堿失衡47例9糖尿病蜂窩織炎氣短1天PH

7.45PaCO2

25mmHgPaO2

55mmHgHCO3-

15mmol/LNa+

144mmol/LCL-

95mmol/L48PH

7.45PaCO2

25mmHg

PaO2

55mmHg

HCO3-

15mmol/L

Na+

144mmol/L

CL-

95mmol/LpH7.45，PaCO2

25mmHg＜35mmHg,異向改變。提示呼堿呼酸時代償后的HCO3-變化水平＞（△HCO3-）=0.2×△PaCO2=0.2×（25-40）=-3，21，代酸結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在HCO3AG=Na+-（HCO3-+CL-）=34mmol/L

，存在高AG代酸潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG=37mmol/L，存在代謝性堿中毒呼堿伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡49肺功能的臨床應(yīng)用50肺功能測定的應(yīng)用purpose

肺功能損害程度肺功能損害類型勞動鑒定疾病診斷術(shù)前評估療效評價51禁忌癥絕對禁忌癥：

1、近3個月患心肌梗塞、休克；

2、近4周嚴(yán)重心功能不穩(wěn)定、心絞痛者；

3、近4周大咯血者；

4、癲癇發(fā)作需要用藥治療者；

5、收縮壓>200mmHg或舒張壓>100mmHg者；

6、主動脈瘤患者；

7、嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者相對禁忌癥：

1、呼吸道傳染性疾病急性期

2、心率>120次/分；

3、氣胸、巨大肺大泡；

4、免疫力低下者；

5、孕婦；52肺功能檢查1.肺容積2.肺通氣功能3.肺換氣功能53肺容積的常用參數(shù)VT：潮氣容積IRV：補(bǔ)吸氣容積ERV：補(bǔ)呼氣容積RV：殘氣容積IC：深吸氣量FRC：功能殘氣量VC：肺活量TLC：肺總量54肺功能檢查1.肺容積2.肺通氣功能3.肺換氣功能55肺通氣功能用力肺活量(forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC)是指深吸氣至肺總量位后以最大力量、最快的速度所能呼出的全部氣量。第1秒用力呼氣容積(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EVl)是指最大吸氣至肺總量位后，開始呼氣第1秒鐘內(nèi)的呼出氣量。56肺通氣功能最大呼氣流量(peakexpiratoryflow，PEF)是指用力肺活量測定過程中，呼氣流速最快時的瞬間流速，主要反映呼吸肌的力量及氣道有無阻塞。57肺通氣功能小氣道病變是氣道阻塞的早期表現(xiàn)，主要表現(xiàn)在呼氣中后期的流量受限MMEF、FEF50%、FEF75%中有2項(xiàng)<65%預(yù)計(jì)值，診斷為小氣道病變。最大呼氣中段流量（maximalmid-expiratoryflow，MMEF）是根據(jù)用力肺活量曲線而計(jì)算得出用力呼出25％～75％的平均流量。58肺通氣功能每分鐘靜息通氣量(minuteventilation，VE)計(jì)算公式：VE=潮氣容積（VT）×呼吸頻率（RR）>10L／min提示通氣過度，可造成呼吸性堿中毒。<3L／min提示通氣不足，可造成呼吸性酸中毒。肺泡通氣量(alveolarventilation，VA)是指安靜狀態(tài)下每分鐘進(jìn)入呼吸性細(xì)支氣管及肺泡與氣體交換的有效通氣量。計(jì)算公式：VA=（VT-VD）×RRVD=解剖無效腔+肺泡無效腔59肺通氣功能最大自主通氣量(maximalvoluntaryventilation，MVV)是指在1min內(nèi)以最大的幅度和最快的頻率呼吸所得的通氣量。通氣功能儲備能力，實(shí)測值占預(yù)計(jì)值％<80％為異常通氣儲量：正常>95％，<86%通氣功能儲備不佳，60-70％氣急閾。

最大通氣量－靜息通氣量通氣儲量％＝————————————×100％

最大通氣量60肺功能檢查1.肺容積2.肺通氣功能3.肺換氣功能61肺換氣功能彌散量(diffusingcapacityoflung，DL)指肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差為1mmHg條件下，氣體在單位時間(1min)所能通過的氣體量。臨床上常以CO測定肺彌散功能（DLCO）正常值：>預(yù)計(jì)值的80％影響因素：彌散面積：阻塞性肺氣腫、肺葉切除、肺栓塞彌散距離(厚度)：肺間質(zhì)纖維化、肺水腫比彌散量（彌散常數(shù)，Krogh常數(shù)）：彌散量與肺泡通氣量之比（DLCO/VA），不受肺容積、吸入氣體量的影響。62換氣功能各種影響肺泡毛細(xì)血管膜面積和厚度、一氧化碳彌散能力以及一氧化碳與血紅蛋白反應(yīng)的因素均能影響一氧化碳彌散量，使測定值減低肺容積降低、氣體分布不均、通氣血流比例失調(diào)、靜動脈分流、肺血管病變均可導(dǎo)致一氧化碳交換面積的減少和DLCO下降在肺實(shí)質(zhì)或周圍氣道疾病，常同時有DLCO和DLCO／VA的下降；在肺實(shí)質(zhì)疾病，DLCO／VA下降常更明顯，甚至在影像學(xué)改變、肺容量改變、甚至是PaO2下降前即可出現(xiàn)在單純肺外結(jié)構(gòu)病變、肺內(nèi)孤立性病變、肺部分切除術(shù)患者中，可出現(xiàn)肺容積減少和DLCO的下降，但由于通氣肺組織的結(jié)構(gòu)正?；蚧菊?，DLCO／VA多基本正常63正常值：20-30ml/(min*mmHg)增加仰臥位運(yùn)動哮喘肥胖紅細(xì)胞增多癥肺泡內(nèi)出血心臟左向右的分流孤立的難以解釋的DLCO下降：肺血管病原發(fā)性肺動脈高壓、復(fù)發(fā)肺栓塞、閉塞性血管病64彌散面積減少肺氣腫肺切除支氣管阻塞：DLCO/VA正常肺栓塞貧血65肺泡毛細(xì)血管膜增厚特發(fā)性肺纖維化充血性心衰石棉肺結(jié)