頜面骨炎癥

inflammatory

lesionsoffacialandjawbones

Odontogenicsupprativeosteomyelitisofjaws

chronicsclerosingosteomyelitisofjaws

Garreosteomyelitis

Odontogenicmaxillarysinusitis

Osteoradionecrosis

Chemicalosteonecrosisofjaws(arsenicalosteonecreosis)

1.髁突2.頸椎3.顴弓4.喙突5.乙狀切跡6.下頜小舌7.下頜孔8.下頜管9.頦孔10.外斜線11.咽腔12.舌骨體13.舌骨大角14.會(huì)厭軟骨下頜骨側(cè)位Lateralobliqueprojectionofmandible升支切線位1.上頜竇2.顳骨巖部3.前組篩竇4.後組篩竇5.蝶竇6.額竇7.鼻腔11.顴骨12.顴弓13.髁狀突14.喙突15.頜間間隙16.眶上裂17.顴頜縫華特位線條圖正常華特位片Water’sprojection頜面骨炎癥：頜面骨炎癥過程的總稱，臨床上稱為頜骨骨髓炎。

分類：

慢性、亞急性、急性

化膿性、非化膿性

牙源性化膿性頜骨骨髓炎

牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎

嬰幼兒頜骨骨髓炎SuppurativeosteomyelitisofjawsNon-Suppurativeosteomyelitisofjaws

慢性硬化性頜骨骨髓炎

Garre骨髓炎

特異性：結(jié)核、放線菌、梅毒

物理性：放射性、冷凍

化學(xué)性：砷、磷Suppurativeosteomyelitisofjaws主要由金黃色葡萄球菌葡、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌引起。感染途徑:

牙源性：90%，根尖周炎、智齒冠周炎

損傷：開放性骨折

血源性感染：化膿性病灶經(jīng)血行擴(kuò)散引起膿毒血癥(頜骨感染患者多為兒童)

化膿性感染侵入健康人體時(shí)，宿主的防禦機(jī)制使炎癥局限

細(xì)菌毒力強(qiáng)及合併減低宿主抵抗力的疾病時(shí)，感染在骨內(nèi)擴(kuò)散。

易感因素：

全身：營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、白血病、貧血、慢性酒精中毒及藥物濫用等。局部：影響骨血迴圈的病變：放療、骨硬化、彌漫性牙骨質(zhì)增生、牙骨質(zhì)瘤、骨纖維異常增殖癥、石骨癥等。第1節(jié)化膿性頜骨骨髓炎

（Suppurativeosteomyelitisofjaws）一、化膿性頜骨骨髓炎：

牙源性中央性頜骨骨髓炎

牙源性邊緣性頜骨骨髓炎（一）牙源性中央性頜骨骨髓炎

(Odontogeniccentralosteomyelitisofjaws)1.病因病理：根尖感染穿破頰舌側(cè)骨板局限性骨髓炎根尖感染沿骨內(nèi)擴(kuò)散彌散性骨髓炎，骨壞死慢性期，死骨形成和骨修復(fù)

2.臨床表現(xiàn)

下頜骨多見，上頜骨較少且較局限，與局部解剖有關(guān)。上頜骨：疏鬆、血運(yùn)豐富、無強(qiáng)大肌群下頜骨：緻密骨板、血運(yùn)差、咀嚼肌

腫脹、疼痛，牙齒鬆動(dòng)

開口受限

發(fā)熱，全身不適，局部淋巴結(jié)腫大

下唇麻木（感染累及下頜管）

瘺管形成

病理性骨折臨床表現(xiàn)3.X線表現(xiàn)骨髓炎初期，骨質(zhì)雖已發(fā)生破壞，但因脫鈣量較少，因此X線片上不能發(fā)現(xiàn)病變。脫鈣量達(dá)到30％時(shí)才能在X線片上觀察到骨質(zhì)改變。通常在發(fā)病2周後，才能顯示出骨質(zhì)改變。(1)彌散破壞期特點(diǎn)：炎癥進(jìn)行性發(fā)展，破壞區(qū)與健康骨質(zhì)分界不清

骨小梁影像模糊

骨質(zhì)彌散性點(diǎn)狀、片狀破壞

線狀骨膜反應(yīng)，多見於升支後緣、乙狀切跡、下頜骨下緣X線表現(xiàn)彌散破壞期(2)病變開始局限期特點(diǎn)：病灶組織與破壞區(qū)界限逐漸清晰，病灶區(qū)邊界開始清除

骨質(zhì)破壞形成密度減低區(qū)，並有局限新骨形成而痊癒

死骨形成：大量骨質(zhì)破壞，死骨形成可以是大塊的或是小塊散在的，死骨脫落後形成骨質(zhì)缺損。

死骨：壞死的骨質(zhì)從頜骨逐漸分離而形成的不規(guī)則緻密團(tuán)塊。

可以發(fā)生病理性骨折X線表現(xiàn)病變開始局限期(3)新骨顯著形成期

特點(diǎn)：骨質(zhì)破壞結(jié)束，病變開始修復(fù)。病變明顯局限，周圍骨小梁變粗，數(shù)目增多，形成緻密影像。

死骨分離或有移位。X線表現(xiàn)新骨顯著形成期死骨形成、移位(4)痊癒期

可以見到病變區(qū)骨質(zhì)緻密，骨紋理與正常不同，骨外形改變。

發(fā)生畸形原因：①死骨脫落；②病理性骨折錯(cuò)位癒合；③新骨增生。

發(fā)生在兒童時(shí)期，影響頜骨發(fā)育，患側(cè)頜骨發(fā)育不足。X線表現(xiàn)痊癒期糖尿病12年，口底腫脹（97年12月）牙源性中樞性頜骨骨髓炎（98年3月）骨膜反應(yīng)病理性骨折骨髓炎術(shù)後骨缺損(二)牙源性邊緣性頜骨骨髓炎

（Odontogenicperipherialosteomyelitisofjaws)1．病因病理：以第三磨牙冠周炎最多。

感染途徑：炎癥經(jīng)頜周組織引起頜周間隙感染（咬肌下間隙），形成骨膜下膿腫，進(jìn)一步發(fā)展破壞骨密質(zhì)，骨質(zhì)溶解破壞。2．臨床表現(xiàn)：

多見於青少年，常有冠周炎或其他牙痛史。表現(xiàn)為腮腺咬肌區(qū)腫脹，軟組織變硬、壓痛，開口受限。瘺管形成。

全身癥狀輕微。3．X線表現(xiàn)檢查方法：升支側(cè)位，升支切線位特點(diǎn)：兩類

骨質(zhì)破壞較少，新骨顯著增生（Garre骨髓炎）

少部分骨質(zhì)破壞為主

升支側(cè)位：骨質(zhì)緻密及骨膜反應(yīng)。可以見到小的破壞灶。升支切線位：密質(zhì)外骨質(zhì)增生，線狀或不規(guī)則的成堆增生，骨密質(zhì)正常。二、嬰幼兒頜骨骨髓炎

(Infantileosteomyelitisofjaws)非牙源性化膿性炎癥感染途徑：

遠(yuǎn)處化膿性病灶血行感染（臍帶、皮膚癤腫）

口腔粘膜或顏面部皮膚破損臨床特點(diǎn)：上頜骨多見

全身癥狀：精神不振、食欲減退、嘔吐、低熱局部癥狀：眶下區(qū)蜂窩織炎，腫脹、瘺管、死骨形成、牙胚壞死第2節(jié)慢性硬化性頜骨骨髓炎

(chronicsclerosingosteomyelitisofjaws)有很多名稱：

骨化骨髓炎

幹性骨髓炎

慢性硬化性非化膿性骨髓炎病因病理：由低毒性感染引起，但炎癥的起因不明，可能是宿主抵抗力與細(xì)菌毒力達(dá)到平衡的結(jié)果。chronicsclerosingosteomyelitisofjaws

分為局限性和彌漫性兩種。發(fā)生於任何年齡，多見於老年人；女性更多見。

局限性：牙髓感染導(dǎo)致的由於宿主不能完全控制低毒感染，使病變範(fàn)圍相對(duì)較廣泛。病變通常發(fā)生於下頜骨---緻密性骨炎chronicsclerosingosteomyelitisofjaws

反復(fù)疼痛和腫脹，由於骨膜下骨沉積，使病變區(qū)骨膨隆。

實(shí)驗(yàn)室檢查：病變嚴(yán)重時(shí)可有低熱、血沉加快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。影像學(xué)表現(xiàn)

早期：邊界不清的密度減低區(qū)與密度硬化區(qū)交織在一起

隨病變進(jìn)展，則主要以硬化為主?；脊求w積增大，通常邊界不清，有時(shí)其中可見局限性透影區(qū)

同位素：病變區(qū)99Tc攝取量增高，提示骨形成活躍。女性，61歲，右下頜疼痛3年餘，拔牙後癥狀無好轉(zhuǎn)第3節(jié)Garré骨髓炎骨化性骨膜炎（periostitisossifican)非化膿性骨髓炎特點(diǎn)是骨膜成骨，不形成膿腫，無骨壞死發(fā)生Garréosteomyelitis

KarlGarr,（1857-1928,Swisssurgeon),low-gradechronicinfectionofbonecausingsclerosis,withoutdestructionorsequestration.Inthejaws,itaffectsalmostexclusivelythemandible.Clinically,theboneisthickenedandthepatientmayexperienceneuralgicpain.Radiologically,adiffusebonesclerosisisseen,withlossofthecorticomedullarydifferentiation.Garréosteomyelitis1893年CarlGarré提出病因：

根尖周感染

冠周炎或牙濾泡

血源性感染臨床表現(xiàn)：好發(fā)於25歲以下。局部腫脹、疼痛和開口受限影像學(xué)表現(xiàn)：骨硬化伴骨膜新骨形成，頜骨膨隆女性，5歲第4節(jié)牙源性上頜竇炎

(Odontogenicmaxillarysinusitis)概念：

牙齒的根端周圍感染直接擴(kuò)散至上頜竇內(nèi)，引起上頜竇炎，稱牙源性上頜竇炎。感染來源上頜牙根尖感染上頜牙根推入上頜竇內(nèi)搔刮拔牙創(chuàng)不當(dāng)根管治療器械穿通竇底角化囊腫繼發(fā)感染上頜骨骨髓炎

多為單側(cè)?；紓?cè)顏面有緊張壓迫感，鼻阻塞，鼻腔分泌物增多；發(fā)熱，頭痛。檢查眶下部及下瞼腫脹腫及壓痛。

急性者未經(jīng)治療，或者慢性牙源性感染持續(xù)存在，可轉(zhuǎn)為慢性。臨床表現(xiàn)

口內(nèi)同側(cè)上頜可見病灶

X線表現(xiàn)：１.華特位片：粘膜肥厚：表現(xiàn)為患側(cè)上頜竇環(huán)繞竇壁的帶狀陰影或上頜竇彌漫性密度增高，產(chǎn)生均勻模糊的影像。積液：急性期坐位投照可見。竇壁骨質(zhì)多正常：炎癥明顯則竇壁骨質(zhì)模糊不清；慢性期則可見到竇壁骨質(zhì)硬化。X線表現(xiàn)２.根尖片，幫助檢查病灶牙殘根、根尖周炎。斷根進(jìn)入上頜竇，表現(xiàn)為病變牙根周骨質(zhì)破壞，侵及上頜竇底則相應(yīng)部位竇底骨質(zhì)緻密線條影消失，有時(shí)可見斷根殘留。X線表現(xiàn)斷根進(jìn)入上頜竇第5節(jié)頜骨放射性骨壞死

OsteoradionecrosisOsteoradionecrosisOsteoradionecrosisisaradiation-induced,nonhealingwoundratherthantrueosteomyelitisofirradiatedbone.Theneteffectofradiationisthattissuebecomelessvascular(hypovascular),lesscellular(hypocellular)andmorehypoxicwithtime.

放射治療是口腔頜面部惡性腫瘤常用治療方法放射線對(duì)鄰近軟硬的生物學(xué)效應(yīng)引起嚴(yán)重併發(fā)癥：

粘膜炎

粘膜萎縮

口幹及放射性齲

放射性骨壞死頜骨放射性骨壞死（osteoradionecrosis,ORN）

60年代以前，以放射、創(chuàng)傷、感染三大發(fā)病因素學(xué)說占主導(dǎo)地位。近來的研究表明病原微生物只起污染作用，創(chuàng)傷僅為與發(fā)病相關(guān)的數(shù)個(gè)因素之一。

輻射可導(dǎo)致骨細(xì)胞的壞死及進(jìn)行性阻塞性動(dòng)脈炎。受到輻射骨發(fā)生無菌性壞死，周圍軟組織、血管也受到損害，對(duì)感染的防禦能力明顯減低。各種組織成分的損害均直接來自放射線的生物效應(yīng)。

ORN的發(fā)生:與個(gè)體敏感性、照射劑量、放射線種類、照射方式、組織類型有關(guān)。同一劑量下，各種組織及細(xì)胞損害程度不同。在骨組織中，密質(zhì)骨破壞最重，松質(zhì)骨破壞較輕。

臨界劑量：50-60GY，5000-6000rad1.發(fā)病情況：2－5％

個(gè)體敏感性

照射野

總劑量

分次劑量

正常組織的防護(hù)

放療前及放療後的口腔保健臨床表現(xiàn)2．部位：★下頜骨多於上頜骨，★下頜骨以體部後部及下頜角為主。臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間：0.5~3年3.癥狀

疼痛，多與局部炎癥有關(guān)，如牙髓炎、牙周炎、根尖周炎、蜂窩織炎。急性期可伴有開口受限。

反復(fù)發(fā)作的局部腫脹

不同程度的開口受限：與炎癥或放療引起的軟組織瘢痕攣縮有關(guān)

骨壞死繼發(fā)感染則創(chuàng)口不愈，瘺管形成、死骨外露或病理性骨折

口幹、放射性齲或牙周病。臨床表現(xiàn)１．牙及牙周：涎腺及口腔粘膜的損害，唾液發(fā)生質(zhì)、量的改變。（１）牙周膜間隙增寬，骨硬板密度減低。牙槽突吸收，高度減低。（２）放射性齲，以牙頸部為典型的發(fā)病區(qū)域。X線表現(xiàn)２．頜骨密度：病變?cè)缙?，正常骨紋理消失，骨質(zhì)呈彌散性疏鬆，散在增粗的骨小梁和密度高的團(tuán)塊，出現(xiàn)點(diǎn)片狀陰影與斑塊狀密度增高區(qū)交替。病變邊界：不清。死骨形成：病變範(fàn)圍擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞加重，可見到大小不一的死骨，並可累及下頜下緣密質(zhì)骨。死骨不易分離。病理性骨折：均發(fā)生在下頜骨。X線表現(xiàn)無骨膜反應(yīng)97年10月98年2月90年舌根部惡性淋巴瘤M/62，左咬肌區(qū)反復(fù)腫脹8個(gè)月伴開口受限8年前因鼻咽癌放療7000rad

骨質(zhì)缺損及病理性骨折99年8月扁桃體癌7000rad02年5月第6節(jié)頜骨化學(xué)性壞死

(chemicalosteonecrosisofjaws)

砷毒性壞死(arsenicalosteonecreosis)三氧化二砷作為牙髓失活劑在臨床上廣泛應(yīng)用。使用不當(dāng)可引起骨壞死。三氧化二砷對(duì)組織的作用不能自限。封藥時(shí)間過長(zhǎng)、藥量過大、臨面齲封藥不嚴(yán)密、髓底穿通、藥物滲出根尖孔、直接與齦組織接觸均可造成骨組織壞死。牙齒鬆動(dòng)牙齦紅腫牙槽骨暴露疼痛臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)牙槽突骨質(zhì)彌散性破壞骨質(zhì)破壞局限，有小死骨形成頜面骨損傷

影像學(xué)診斷

TraumaofMaxillofacial

bones-ImagingDiagnosis

概論目的(purpose):確定骨和關(guān)節(jié)損傷的存在（yes,ornot）、部位（where?）、類型（type?）及有無併發(fā)癥（anycomplication?），並在治療中觀察療效(follow-upobservation）外傷後骨折癒合的病理過程間接骨癒合(secondarybonehealing)直接骨癒合(primarybonehealing)

血腫形成期：血腫通常於傷後4-5小時(shí)凝固,形成血腫

肉芽組織修復(fù)及機(jī)化期：骨折後24-48小時(shí)內(nèi)吞嗜細(xì)胞清

理壞死組織，細(xì)胞和毛細(xì)血管開始長(zhǎng)入血腫，2-3周後發(fā)生機(jī)化

骨痂形成期：成骨細(xì)胞活躍，骨樣組織鈣化形成內(nèi)外骨痂，此時(shí)骨小梁無方向性及結(jié)構(gòu)性

成骨塑形期：此期骨小梁通過功能的適應(yīng)，由破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞參與，使骨組織重新改建。如複位好骨折痕跡可完全消失間接骨癒合(secondarybonehealing)分四期:

直接骨癒合(primarybonehealing)接觸性骨癒合（contacthealing）裂隙性骨癒合（fissurehealing）

接觸性骨癒合（contacthealing）

在精確解剖複位骨斷端間產(chǎn)生緊密接觸，斷面間裂隙幾乎關(guān)閉。破骨細(xì)胞以錐形切割方式沿骨長(zhǎng)軸方向向裂隙端移行性吸收，毛細(xì)血管沿隧道生長(zhǎng)，成骨細(xì)胞以突起方式推進(jìn)性增殖，在管壁周圍分泌骨基質(zhì)沉積新骨，形成大量的“骨修復(fù)單元（bonerepairunit）”，從骨折一端直接跨越到另一端形成骨橋，封閉骨折裂隙，並同期完成功能性改建。理想狀態(tài)下接觸性骨癒合中不能見到纖維骨痂和軟骨骨痂形成，修復(fù)速度也比間接骨癒合為快。

裂隙性骨癒合（fissurehealing）

是骨折斷面對(duì)位不夠精確或有微小裂隙存在時(shí)，“骨修復(fù)單元”不能直接跨越骨折線，落入骨折裂隙，沿骨折線方向生長(zhǎng)，並在骨斷面上沉積骨基質(zhì)，形成與骨長(zhǎng)軸垂直的層狀新骨，這些新骨需要方向性的改建以與骨長(zhǎng)軸方向一致，因此癒合時(shí)間較接觸性骨癒合長(zhǎng)

骨折的X線表現(xiàn)：

低密度的裂隙-骨折線的寬窄、清晰度與斷骨的裂開程度有關(guān)。邊界一般都清晰銳利?？芍本€狀、鋸齒狀或不規(guī)則狀。密質(zhì)骨和骨小梁終止於骨折線邊緣而失去連續(xù)性。當(dāng)兩斷端重疊或鑲嵌時(shí)可出現(xiàn)緻密影骨折癒合的X線修復(fù)過程：

早期-不整齊邊緣稍有吸收，這是正常現(xiàn)象

類骨質(zhì)形成期-無結(jié)構(gòu)的毛玻璃狀

骨痂形成期-隨著骨痂逐漸骨化，密度逐漸增加，最終將骨折線完全融合消失

塑形改建期癒合時(shí)間

臨床癒合:1～2個(gè)月

X線癒合：約6個(gè)月

兒童較快，約2個(gè)月或更短時(shí)間內(nèi)即可見到X線骨性癒合X線觀察注意要點(diǎn)：

部位（location）、單發(fā)（single）、多發(fā)（multiple）？

類型（type）-線狀、粉碎性、凹陷性？骨質(zhì)缺損、異物（foreignobjects

）？

移位（displacement

）-有無？程度（degree

）、方向（orientation

）？

與牙的關(guān)系-有無折斷牙或病灶牙？牙槽突骨折

（Alveolarfracture）

臨床前牙，常伴有牙脫落，脫位或牙折，檢查時(shí)移動(dòng)一牙，可見鄰近數(shù)牙隨之移動(dòng)

片位選擇

根尖片、前部或後部片X線：可見橫行、斜行或縱行骨折裂隙

與小血管的區(qū)別：前者線條硬直；後者線條柔和牙槽突骨折下頜骨骨折

（Mandiblefracture）

下頜骨的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)下頜骨折時(shí)，骨折段的移位方向除受外力作用影響外，主要決定於附著於骨面上的肌肉牽引嚼肌及顳肌二腹肌及莖突舌骨肌翼內(nèi)肌及翼外肌片位選擇：曲面體層片（panoramictomography）曲面體層片（panoramictomography）各部位骨折特點(diǎn)髁狀突骨折（fracturesofcondyle）

臨床特點(diǎn)：一側(cè)髁狀突骨折時(shí)，骨折段被翼外肌拉向前上內(nèi)方，外耳道觸診不能感覺髁狀突運(yùn)動(dòng)；雙側(cè)髁狀突骨折時(shí)，下頜生支被拉向上，導(dǎo)致后牙早接觸，前牙開片位選擇

曲面體層片最為常用，也可拍攝下頜升支側(cè)位片，下頜開口後前位片觀察髁狀突內(nèi)外方向移位情況；CT掃描，三維立體重建影像可清晰觀察骨折段移位及斷端間相對(duì)位置關(guān)係

髁狀突骨折的分類按骨折線高低---髁頭（高位）、髁頸以及髁頸下（低位）骨折；按移位的骨折段與關(guān)節(jié)窩的相對(duì)位置關(guān)係---移位性和脫位性骨折。前者指骨折段移位後髁狀突仍位於關(guān)節(jié)窩內(nèi)；後者指骨折後，髁狀突脫出關(guān)節(jié)窩；髁狀突還可發(fā)生矢狀骨折

髁狀突骨折分類（1）髁狀突骨折按骨折線高低分為髁頭（高位）、髁頸以及髁頸下（低位）骨折三型

a側(cè)面觀b正面觀

按移位的骨折段與關(guān)節(jié)窩的相對(duì)位置關(guān)係可分為移位性（實(shí)線）和脫位性骨折（虛線）

a側(cè)面觀b正面觀

髁狀突骨折多合併下頜骨其他部位的骨折，如頦部、對(duì)側(cè)下頜角等，可一側(cè)單獨(dú)發(fā)生或雙側(cè)同時(shí)發(fā)生。髁狀突骨折後髁狀突段受翼外肌牽引一般向前內(nèi)下方移位，有的不發(fā)生移位。由於所受外力程度及骨折線的高低、形狀不同，髁狀突段可有不同程度、不同方向的移位

曲面體層（局部）片示右側(cè)髁頸骨折前下移位（↑）CT軸位掃描示右側(cè)髁狀突骨折髁狀突段內(nèi)側(cè)移位（↑）三維CT分別從不同角度顯示移位後髁狀突段與鄰近結(jié)構(gòu)的立體關(guān)係（位於前內(nèi)下方）曲面體層片示雙側(cè)髁狀突頸部骨折前下移位下頜開口後前位片示雙側(cè)髁狀突頸部骨折內(nèi)彎移位（↑）

髁狀突移位性骨折（髁狀突仍位於關(guān)節(jié)窩內(nèi)）常見的形式為①斷面錯(cuò)動(dòng)，斷面保持部分接觸；②髁狀突彎曲，斷面保持部分接觸；③髁狀突與升支斷端重疊，斷面不接觸。常見的移位方向依次為①內(nèi)移位；②外側(cè)移位；③前移位；④後移位

CT髁狀突骨折冠狀位片示雙側(cè)髁狀突骨折內(nèi)側(cè)移位，髁狀突仍位於關(guān)節(jié)窩內(nèi)髁狀突移位性骨折，髁狀突仍位於關(guān)節(jié)窩內(nèi)

髁狀突脫位性骨折常見的形式為①?gòu)澢撐唬憾嘁婌恩令i下骨折。髁狀突彎曲，斷面保持接觸，髁狀突脫出關(guān)節(jié)窩。彎曲一般大於40度，有的可成直角，以內(nèi)側(cè)彎曲多見。②分離脫位：髁狀突與升支完全分離，並脫位於關(guān)節(jié)窩外。常見的脫位方向?yàn)棰賰?nèi)側(cè)脫位；②前內(nèi)側(cè)脫位；③外側(cè)脫位；④前脫位

下頜開口後前位示左髁頸下骨折內(nèi)彎直角移位，髁狀突向內(nèi)側(cè)脫出關(guān)節(jié)窩髁狀突脫位性骨折，因長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)凹內(nèi)空虛可有代償性類骨質(zhì)形成或關(guān)節(jié)凹密質(zhì)骨硬化增厚，使關(guān)節(jié)凹變淺。上圖示右側(cè)髁狀突骨折前脫位，關(guān)節(jié)窩內(nèi)空虛，關(guān)節(jié)窩內(nèi)密質(zhì)骨增厚

（1）冠狀位CT示髁狀突內(nèi)側(cè)部分折斷移位到內(nèi)側(cè)下方（↑），髁狀突向外側(cè)脫位於關(guān)節(jié)窩外；（2）軸位CT示骨折片移位至內(nèi)側(cè)（↑）髁狀突矢狀骨折下頜角骨折（fracturesofmandiblaranglearea）骨折線通常由磨牙後斜向下後方，形成兩個(gè)骨折段。短段位於後方，生支受升頜肌群牽引向上、後、內(nèi)移位；如骨折線由後斜向前下方，因升、降頜肌群作用持恒，常不發(fā)生移位右下頜角骨折頦部及右下頜角骨折頦孔區(qū)骨折（fracturesofmandiblarforemenarea）單側(cè)頦孔區(qū)骨折時(shí)，短段向上、後、內(nèi)移位；長(zhǎng)段向內(nèi)、後、下移位，前牙開；雙側(cè)頦孔區(qū)骨折時(shí)中間骨折段向下、後移位，下前牙前傾，舌後墜，有窒息的危險(xiǎn)左頦孔區(qū)及雙顆突骨折頦部骨折（fracturesofchin）如骨折線自兩下中切牙之間垂直通過，兩側(cè)肌肉力量較均衡，移位很小或不移位。如骨折線斜向走行，較長(zhǎng)骨段上有頦舌骨肌及頦舌肌附麗，向下、後、內(nèi)移位較大，兩側(cè)骨折段前端可稍重疊，骨折線可為緻密影像

頦部及右下頜角骨折頦部及左下頜角骨折頦部骨折頦部及左下頜角骨折頦部及左下頜角骨折內(nèi)固定術(shù)後頦部及左下頜角骨折內(nèi)固定術(shù)後5月

頦部骨折下頜橫斷片喙突骨折（fracturesofcoronoidprocess）

喙突在解剖位置上較為深在，不易受到外力打擊，臨床上較少發(fā)生喙突骨折。片位選擇：喙突骨折可以用曲面體層片或升支側(cè)位片檢查，CT檢查顯示更為理想。喙突骨折時(shí)由於其上有強(qiáng)大的顳肌附著，牽引喙突段向上、後移位。

左側(cè)喙突骨折，後上移位下頜骨多發(fā)骨折

下頜骨佔(zhàn)據(jù)面下1/3及兩側(cè)面中1/3的部分，位置突出，容易受到損傷發(fā)生骨折。下頜骨為“U”型結(jié)構(gòu)，頦部或一側(cè)體部受力時(shí)，應(yīng)力可以沿頜骨傳導(dǎo)到對(duì)側(cè)下頜角或髁狀突形成間接骨折

下頜骨多發(fā)骨折多為頦部骨折合併一側(cè)或雙側(cè)髁狀突骨折，但亦可合併對(duì)側(cè)下頜角或升支骨折。有的病例可為一側(cè)下頜角骨折合併對(duì)側(cè)髁狀突骨折或一側(cè)頦孔區(qū)骨折合併對(duì)側(cè)下頜角或髁狀突骨折

正中聯(lián)合及雙顆突骨折頦部及右髁突骨折頦部及右髁突骨折術(shù)後頦部及雙髁突骨折下頜骨粉碎骨折上頜骨骨折

（Maxillafracture）上頜骨的三條薄弱線

LeFort，

1901勒福I型：

(LefortⅠ)相當(dāng)於上頜骨的下薄弱線,從梨狀孔下部開始，於牙槽突底部與上頜結(jié)節(jié)上方水準(zhǔn)向後延伸至翼突

勒福II型：

(LefortⅡ)

相當(dāng)于上頜骨的中薄弱線,橫過鼻樑，沿眶內(nèi)壁向下達(dá)眶底，於顴骨下方或顴頜縫至翼突

勒福III型：

(LefortⅢ)

相當(dāng)於上頜骨的上薄弱線,橫過鼻樑、眼眶經(jīng)顴骨上方向下後達(dá)翼突，形成完全的顱面分離

骨折的類型與所受外力情況有關(guān)，Lefort三種類型骨折很少單獨(dú)發(fā)生，多數(shù)情況下不同類型的骨折同時(shí)存在。雙側(cè)上頜骨骨折可以為不同類型，同側(cè)上頜骨也可同時(shí)存在不同類型的複合骨折，應(yīng)根據(jù)骨折線部位進(jìn)行診斷

片位選擇

華氏位（water’sview）最常用，上頜骨結(jié)構(gòu)比較複雜，有條件應(yīng)做CT檢查，齶骨骨折應(yīng)選擇上頜前部片

華特位片示鼻根部（↑）、右側(cè)眶底、上頜竇外下壁骨折（LeFortII型骨折）以及左側(cè)上頜結(jié)節(jié)至右側(cè)鼻內(nèi)側(cè)壁裂隙骨折（↑）（LeFortI型骨折）；同時(shí)顯示雙側(cè)上頜竇密度增高

華氏位片示鼻根部、右側(cè)眶底、上頜竇外下壁（LeFortII型骨折）以及右側(cè)顴額縫骨折（↑）（LeFortIII型骨折）。同時(shí)左上頜竇密度增高

三維CT片示左側(cè)眶底、上頜竇外下壁骨折（LeFortII型骨折），同時(shí)左側(cè)顴額縫骨折（LeFortIII型骨折）

上頜竇改變-竇內(nèi)出血致竇腔密度增高,坐位投照時(shí)可見液平；上頜竇變形，不對(duì)稱；僅引起粘膜下出血時(shí)僅見竇腔內(nèi)局部軟組織腫脹，形如粘膜肥厚、息肉或囊腫影像，結(jié)和病史鑒別齶骨骨折

咬合片顯示最好

表現(xiàn)為齶中縫的裂縫骨折，顯示為裂縫分開，間隙加大顴骨、顴弓骨折

（Zygomaticcomplexfracture）

臨床特點(diǎn)可單發(fā)，可與上頜骨骨折併發(fā)；顴骨骨折後常內(nèi)陷壓迫下頜骨喙突導(dǎo)致開口受限

片位選擇-華氏位、顴弓位常合併上頜竇外下壁的骨折，致上頜竇密度增高，有時(shí)可見液平面，顴弓骨折以顴弓位顯示最好，易發(fā)生雙骨折常呈“Ｍ”形鼻骨骨折（Nasalbonefracture）

臨床-鼻移位、或塌陷，鼻出血，鼻呼吸障礙

檢查方法：鼻骨側(cè)位片；鼻骨軸位片；眼眶正位(柯氏位)三維CT在頜面骨折中的應(yīng)用三維CT成像在頜骨外傷疾病如下頜髁狀突骨折、顴弓骨折、顴骨上頜骨骨折可立體地顯示骨折的類型，移位的程度以及顴弓與喙突的關(guān)係右下頜角骨折同一病例，三維CT正面同一病例，三維CT側(cè)面同一病例，三維CT後面三維CT的優(yōu)點(diǎn)：

立體地表現(xiàn)其本身及其與周圍關(guān)係，能為手術(shù)準(zhǔn)確提供各種解剖學(xué)依據(jù)可抽取出頜骨組織的立體形態(tài)，特別是通過切割和旋轉(zhuǎn)方法瞭解頜骨內(nèi)病變情況,便於形象教學(xué)，提高教學(xué)效果，豐富了臨床教學(xué)內(nèi)容異物定位郎格罕斯組織細(xì)胞增生癥

(Langhan’scellhistiocytosis)命名:三種臨床綜合征骨嗜伊紅肉芽腫(Eosinophilicgranulomaofbone)漢-許-克病(Hand-Schuller-Christiandisease)累-賽病(Letterer-Siwedisease)1893年AlfredHand首報(bào)，1941年Farber闡述了各種病例報(bào)導(dǎo)之間相互重疊性。1953年Lichtenstein－組織細(xì)胞增生癥Ｘ(histiocytosisX)。近來，提出用郎格罕斯組織細(xì)胞增生癥(Langerhanscellhistiocytosis)命名病理大量的組織細(xì)胞增生，可見散在的嗜伊紅細(xì)胞，急性型可見出血壞死灶,晚期可見泡沫細(xì)胞病因及發(fā)病機(jī)制不清幾種學(xué)說：一種惡性腫瘤家族性發(fā)病學(xué)說免疫變態(tài)反應(yīng)學(xué)說免疫系統(tǒng)障礙學(xué)說臨床表現(xiàn)發(fā)病率不詳

Grundy和Ellis估計(jì)全美0.5/10萬左右;美國(guó)每年約發(fā)現(xiàn)200個(gè)LCH病例1－15歲最易罹患，發(fā)病高峰年齡為2－4歲，且有黑人更易罹患的傾向。累及口腔頜面部報(bào)導(dǎo)不一，從4.5%－77%之間Hartman報(bào)導(dǎo)的1120例中114例累及口腔頜面部，約為10％骨嗜伊紅肉芽腫局限性組織細(xì)胞增生癥X

-localizedhistiocytosisX任何年齡均可發(fā)病，5－10歲高發(fā),男性多見男女之比為2－4：1；多累及骨組織，扁平骨最易受累,亦可累及長(zhǎng)骨；很少累及內(nèi)臟，常有自愈傾向預(yù)後最好漢許克病又稱慢性彌漫性組織細(xì)胞增生癥X

-ChronicdisseminatedhistiocytosisX多發(fā)於幼兒，2－7歲高發(fā),嬰兒及成人亦可發(fā)病。有顱骨缺損、尿崩癥及突眼征之三聯(lián)征，表現(xiàn)齊全者為10％骨累及外，廣泛內(nèi)臟器官系統(tǒng)受累，常侵犯眼眶及蝶鞍內(nèi)臟以肝、脾、肺、皮膚及淋巴結(jié)最易受累。起病慢，自愈極少，可急性化為累－賽病，預(yù)後中等(Guarded)

H-S-K氏病突眼征顱骨病變及眼眶破壞累-賽病又稱急性彌漫性組織細(xì)胞增生癥Ｘ

acutedisseminatedhistiocytosisX3歲以下嬰幼兒發(fā)生，可反復(fù)或持續(xù)高熱、出汗、皮疹、體重下到，起病急劇，發(fā)病年齡小，預(yù)後最差，如不治，一般半年死亡LS皮疹分類較混亂，易混淆

1987年國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)(TheInternationalHistiocyteSociety)將組織細(xì)胞疾病分為以下三組I.郎格漢斯細(xì)胞增生癥(LCH)II.非郎格漢單核巨嗜細(xì)胞增生癥(HistiocytosesofmononuclearphagocytesotherthanLangerhans'cells)III.惡性組織細(xì)胞性疾病(Malignanthistiocyticdisorders)

?

第I型(LCH)的決定性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Birbeck小體(Birbeck'sgranules)的存在，並且已被國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)定為L(zhǎng)CH的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。更新的LCH的診斷方法為S100

蛋白免疫染色及CD1a抗原陽性。分類標(biāo)準(zhǔn)如下(Chase1981)單骨嗜酸肉芽腫

發(fā)生於單骨，偶見骨外病變，多發(fā)於10－20歲以內(nèi)預(yù)後好多骨嗜酸肉芽腫兩個(gè)或兩個(gè)以上骨受累，餘同上慢性彌漫性組織細(xì)胞增生癥Ｘ漢－許－克病，骨外病變常多發(fā)，典型三聯(lián)征(顱骨缺損、尿崩癥及突眼征)少見，多發(fā)於3歲以上，預(yù)後中等急性彌漫性組織細(xì)胞增生癥Ｘ

累-賽?。欢嗥鞴傧到y(tǒng)受累(肝、脾、肺、骨、淋巴結(jié)、皮膚等)，多發(fā)於3歲以下嬰幼兒，預(yù)後差(尤在不治的情況下)組織細(xì)胞增生癥ＸGreenberger(1981)分級(jí)系統(tǒng)第I級(jí)

a)單發(fā)單骨病變

b)單骨或多骨之多發(fā)病變第II級(jí)發(fā)病年齡在2歲以上，有一個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)受累：尿崩癥；牙及牙齦；淋巴結(jié)；皮膚；任何部位的皮疹；輕度的肺病變第III級(jí)

a)發(fā)病年齡小於2歲，有一個(gè)或多個(gè)上述器官系統(tǒng)受累

b)發(fā)病年齡在2歲以上，有肝和/或脾受累；淋巴結(jié)腫大