授課章節(jié)學(xué)習(xí)性工作任務(wù)：風(fēng)濕性心瓣膜病并心力衰竭病人的護理授課時數(shù)6學(xué)時教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)：關(guān)心病人，操作仔細(xì)，具有高度責(zé)任心。能力目標(biāo)：能熟練風(fēng)濕性心瓣膜病并心力衰竭病人的護理工作過程，能配合醫(yī)生及時搶救病人，增長工作策略，積累工作經(jīng)驗。知識目標(biāo)：熟悉風(fēng)濕性心瓣膜病并心力衰竭概念，臨床表現(xiàn)，治療要點；了解病因、誘因、發(fā)病機制、有關(guān)檢查。重點風(fēng)濕性心瓣膜病并心力衰竭病人的護理工作過程、臨床表現(xiàn)難點風(fēng)濕性心瓣膜病并心力衰竭病人的發(fā)病機制教學(xué)過程時間分配復(fù)習(xí)舊課：心臟的解剖結(jié)構(gòu)及血液循環(huán)途徑學(xué)習(xí)任務(wù)：女，81歲，患者于2012-07-0308：00因反復(fù)胸悶氣急、浮腫十余年，加重半月來院，T：37.6℃，P80次/分，R20次/分，BP145/85mmHg。實驗室檢查：紅細(xì)胞2.91g/L、血紅蛋白97.0g/L、鈉130.7mmol/L、氯93.2mmol/L、尿素氮11.9mmol/L、尿酸736umol/L。糞便檢查示：大便隱血試驗陽性，2012-07-11復(fù)查為陰性。腹部B超示：1、腹腔積液，2、膽囊水腫，3、脾腫大。心電圖示：1、心房顫動伴頻發(fā)室性早搏，2、心肌勞損。全胸片示:心影增大，兩肺紋理粗重。心臟超聲示:全心增大，二、三尖瓣中至大量反流，主動脈瓣增強伴少量反流，左心收縮功能正常。臨床診斷：心臟瓣膜?。憾獍觊]鎖不全、三尖瓣閉鎖不全、主動脈瓣閉鎖不全，心臟增大，心房纖顫，心功能Ⅳ級，高血壓病2級(極高危)。入院診斷為心臟瓣膜病并心力衰竭。該病人為什么會變成這樣呢？你如何給患者滿意的護理？學(xué)習(xí)新知：帶著問題查閱資料、看錄象、聽課、見習(xí)及向帶教老師請教1什么是風(fēng)濕性心瓣膜病2心力衰竭的原因有哪些1、基本病因1）風(fēng)濕性心瓣膜病主要與A組B溶血性鏈球菌(或稱A族乙型溶血性鏈球菌)反復(fù)感染有關(guān)3心力衰竭的誘因有哪些感染：最重要的誘因心律失常生理或心理壓力過大妊娠和分娩血容量增加其他：治療用藥不當(dāng)；甲亢；貧血啟發(fā)護理時應(yīng)指導(dǎo)注意什么？4病理生理病人感染后對鏈球菌產(chǎn)生免疫反應(yīng)，使心臟結(jié)締組織發(fā)生炎癥病變，在炎癥的修復(fù)過程中，心臟瓣膜增厚、變硬、畸形、相互粘連致瓣膜的開放受到限制，阻礙血液正常流通，稱為瓣膜狹窄；如心臟瓣膜因增厚、縮短而不能完全閉合，稱為關(guān)閉不全。心肌損害和心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使心臟功能受損，導(dǎo)致心臟發(fā)生解剖學(xué)及組織學(xué)代償性變化過程稱為心室重塑。心臟重塑是自身不斷發(fā)展的過程。解剖學(xué)重構(gòu)：心臟擴大、心室肥厚。組織學(xué)重構(gòu)：心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞外基質(zhì)多、膠原纖維增生。5心臟瓣膜病常見臨床類型及臨床表現(xiàn)A.二尖瓣狹窄：代償期無癥狀或僅有輕微癥狀。失代償期最常出現(xiàn)的早期癥狀是勞力性呼吸困難，常伴有咳嗽、咯血。B.二尖瓣關(guān)閉不全：輕者可終身無癥狀，嚴(yán)重反流時有心排血量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力，肺淤血的癥狀(如呼吸困難)出現(xiàn)較晚。C.主動脈瓣狹窄：癥狀出現(xiàn)晚。呼吸困難(因左心衰竭、肺淤血)、心絞痛(冠狀動脈灌注不足而缺血)和暈厥(頸動脈供血少而腦缺血)為主動脈狹窄典型的三聯(lián)癥。D.主動脈瓣關(guān)閉不全：早期可無癥狀，或僅有心悸、心前區(qū)不適、頭部動脈搏動感等。病變嚴(yán)重時可出現(xiàn)左心室、左心房代償性肥大和擴張、肺淤血，繼而肺動脈高壓，勞累后呼吸困難等左心衰竭的表現(xiàn)，常有體位性頭暈。6左心衰竭出現(xiàn)呼吸困難的機制？左心衰竭的表現(xiàn)？左心肌收縮力下降→心排血量減少→肺淤血→呼吸困難1）肺淤血—表現(xiàn)（癥狀、體征）（1）呼吸困難—左心衰最主要的癥狀勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸（2）咳嗽、咳痰、咯血咳白色泡沫痰（3）肺部濕性啰音：細(xì)、中、大；低、中、高；雙肺，與體位相關(guān)。2）心臟體征：心臟擴大、HR↑、P2亢進、舒張期奔馬律3）心肌排血量減少表現(xiàn)疲倦、乏力、頭暈、心悸、尿少、皮膚蒼白/紫紺、血壓偏低、脈壓縮小、心源性休克啟發(fā)護理時重點評估觀察并解決的癥狀是什么？6右心衰竭出現(xiàn)下肢水腫的機制？右心衰竭的表現(xiàn)？右心肌收縮力下降→右室排血量減少→右室容量負(fù)荷增大→體循環(huán)衰竭體循環(huán)瘀血--癥狀-體征1）消化道癥狀：腹脹、納差、惡心、嘔吐2）勞力性呼吸困難3）體征（1）水腫：皮下水腫、腹水、胸水（2）頸靜脈征：搏動增強、充盈、怒張、肝頸返流征陽性（3）肝臟體征：肝臟腫大伴壓痛、心源性肝硬化，黃疸（4）心臟體征：右心室擴大、三尖瓣返流性雜音（收縮期吹風(fēng)樣）啟發(fā)護理時重點評估觀察并解決的癥狀是什么6按病人的主觀癥狀將心功能分為幾級？級別表現(xiàn)護理1級活動不喘避免劇烈活動2級劇動才喘限制活動3級稍動則喘嚴(yán)格限制活動，可下床解大小便4級不動也喘絕對臥床休息7治療要點有哪些？1病因治療治療原發(fā)病和去除誘因，限制體力活動，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，防止感染以及并發(fā)癥2藥物治療強心、利尿、ACEI、抗感染3手術(shù)治療：外科治療：手術(shù)是根本性解決瓣膜病的手段。主要有人工瓣膜置換術(shù)，另外，二尖瓣狹窄者還可行閉式分離術(shù)或直視分離術(shù)。4介入治療：主要針對二尖瓣狹窄，可行經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)。啟發(fā)地高辛應(yīng)用測脈搏變化并報告醫(yī)生，啟發(fā)護考練習(xí)。分析病例及醫(yī)囑，討論最佳護理工作過程啟發(fā)用制訂護理措施方法決策獨立性護理措施（對癥→體位→給氧→建立靜脈通路→保持呼吸道通暢→口腔及皮膚護理→大便及導(dǎo)尿→心理護理→健康指導(dǎo)）1）入院護理：迎接病人→半臥位或端坐位→通知醫(yī)生查看病人→測量生命體征，評估病人，觀察病情并制訂獨立性護理措施啟發(fā)為什么端坐位？2）執(zhí)行醫(yī)囑：錄入醫(yī)囑→醫(yī)囑排序（臨時→長期）啟發(fā)輸液的速度為什么要慢？啟發(fā)為什么用地高辛、利尿劑、ACEI、抗感染3）執(zhí)行獨立性護理措施：給氧→皮膚護理，防止下肢血栓形成→心理護理4）病情觀察并報告醫(yī)生：（1）療效變化：呼吸困難程度、羅音、水腫、24小時出入量、體重變化（2）用藥不良反應(yīng)：A洋地黃：了解中毒誘因，問有無消化道、神經(jīng)、心臟癥狀，數(shù)心率→如中毒，立即停用洋地黃→通知醫(yī)生→心電圖→遵醫(yī)囑應(yīng)用鉀鹽、抗心律失常藥B利尿劑：注意有無低鉀、高尿酸血癥表現(xiàn)，尿多時注意補水、補鉀。（3）并發(fā)癥：（4）心理狀況：5）健康指導(dǎo)：住院指導(dǎo)（1）休息：根據(jù)心功能程度給予適當(dāng)休息（2）飲食：低鹽限水飲食，食鹽在輕度5克/天，中度3克/天，重度2克/天以下，液體入量為前一天+500ml為什么要低鹽飲食？（3）遵醫(yī)囑正確用藥，不可隨意增、減藥量，不能補服。（4）避免誘因（5）心理支持出院指導(dǎo)：休息、飲食、用藥、避免誘因、康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查、發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時就醫(yī)。實施及評價：具體見學(xué)材反饋：具體見學(xué)材總結(jié)反思1學(xué)生反思問題：你自己有怎么學(xué)好疾病護理的辦法了嗎？自己計劃加別人幫助？需理解哪些問題才明白？需掌握什么方法才能熟練訂計劃？需掌握什么思維才能問好病史？需把好哪些良好行為習(xí)慣、意識才能避免醫(yī)療糾紛及事故？練習(xí)、思考、做事、看書、看錄象、見習(xí)、聽講、討論哪一樣對你的啟發(fā)最大？是什么人什么機會讓你的工作有發(fā)展？是什么原因讓你獲得機會的？是堅持、努力、做人、思考、溝通等哪個原因？是哪件事讓你努力、認(rèn)真起來呢？你是否體會到人的差異在于業(yè)余時間？你是否關(guān)注到成功同學(xué)、成功人士他們的業(yè)余時間怎么用呢？2老師反思：每個學(xué)生能動起來思考、提問，按時完成任務(wù)，交流中學(xué)到知識，發(fā)現(xiàn)自己的不足，學(xué)到合作學(xué)習(xí)的方法。對教師而言，更重要的是找到了適合學(xué)情的教學(xué)路徑。3教學(xué)過程及成果反思學(xué)生動思問起來了，在教師指導(dǎo)下較準(zhǔn)確地完成任務(wù)。但教師仍較費力，花時間較多，課堂效率應(yīng)有待進一步提高。4體會執(zhí)行醫(yī)囑是基本（做什么），跟蹤觀察評價是進步（找怎么做更好的順序、辦法、經(jīng)驗），健康教育是發(fā)展（為什么這樣做的理論內(nèi)涵，找更新的更好的指導(dǎo)理論，隱蔽式教育比顯性教育更好，指導(dǎo)式教育比計劃式教育影響更深遠(yuǎn)）。課后作業(yè)：護考模擬題1．與風(fēng)濕性心臟瓣膜病發(fā)病相關(guān)的細(xì)菌是A.A組乙型溶血性鏈球菌B.A組丙型溶血性鏈球菌C．肺炎球菌D.革蘭陰性桿菌E．葡萄球菌2.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人的早期表現(xiàn)，應(yīng)除外A.心悸B．咯血C．水腫D.咳嗽E．勞力性呼吸困難3.風(fēng)濕性心臟病病人就診和致死的主要原因A.充血性心力衰竭B．心律失常C．栓塞D.心源性休克E．高血壓腦病4.風(fēng)濕性心臟病患者并發(fā)某種心律失常時，易引起栓塞，該種心律失常是A.二度房室傳導(dǎo)阻滯B．竇性心動過速C．心房顫動D.期前收縮E．三度房室傳導(dǎo)阻滯5.護士向風(fēng)濕性心臟瓣膜病的病人介紹腿部適當(dāng)活動的重要性，首先解釋活動的目的是A.減輕心臟負(fù)擔(dān)B．促進局部血液循環(huán)C．?dāng)U張冠狀動脈，增加心肌血供D.防止動脈栓塞E．防止下肢靜脈血栓形成6.患者，女性，45歲。風(fēng)濕性心瓣膜病史6年，護理體檢心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音，典型的二尖瓣面容，其面容特點是A.兩頰部環(huán)形紅斑B．雙頰紫紅，口唇發(fā)紺C．兩頰蝶形紅斑D.午后兩頰潮紅E．面部毛細(xì)血管擴張7下列屬于誘發(fā)或加重心力衰竭最常見的因素是A.呼吸道感染B．妊娠和分娩c．情緒激動D.嚴(yán)重心律失常E．藥物使用不當(dāng)8．下列疾病中，可導(dǎo)致右心室后負(fù)荷過重的是A.房間隔缺損B．主動脈瓣關(guān)閉不全C．動脈導(dǎo)管未閉D.慢性阻塞性肺氣腫E．肺動脈瓣關(guān)閉不全9．下列屬于左心衰竭重要體征的是A.交替脈B．心尖區(qū)收縮期奔馬律C．肺部濕噦音D.水沖脈E．體循環(huán)淤血10.患者，女性，患風(fēng)濕性心臟病，妊娠32周，入院時體力活動重度受限，休息時亦乏力、氣急、心悸。其心功能屬于A.I級B．Ⅱ級C．Ⅲ級D.Ⅳ級E．無法判斷(5～7題共用題干)患者，女性，65歲，患風(fēng)濕性心臟病8年余，近日上呼吸道感染后出現(xiàn)乏力，稍事活動就心悸、氣急，伴有乏力，食欲不振，肝區(qū)脹痛，雙下肢輕度水腫。查體：雙肺底濕噦音，肝大，肝頸靜脈回流征陽性，心率128/min。5.護士為病人制定的休息活動計劃是A.活動不受限制B．從事輕體力活