三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審原則(2023年版)實(shí)行細(xì)則為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐漸建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，增進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不停提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿(mǎn)足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)。2023”79號(hào))為深入解讀評(píng)審原則，為衛(wèi)生行政部門(mén)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參照，醫(yī)院開(kāi)展自我監(jiān)管與質(zhì)量改善提供根據(jù)，制定本細(xì)則?！度?jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審原則(2023年版)實(shí)行細(xì)則》合用于三級(jí)腫瘤地評(píng)審并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改善之用在本闡明的各章節(jié)中帶“★”為“矣鍵條款”,共32項(xiàng)。(一)基本條款I(lǐng)(二)矣鍵條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的原則條款，且若未到達(dá)合(三)可選項(xiàng)目表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱(chēng)節(jié)7條款矣鍵條款★2第二章醫(yī)院服務(wù)82第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善第五章一護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改善5266(一)評(píng)審成果采用A、B、C、D、E五檔體現(xiàn)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格Ⅱ(二)原則條款的性質(zhì)成果評(píng)分闡明的制定遵照PDCA循環(huán)原理P即planD即doC即check,A即act,通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程全的持續(xù)改善。良好合格不合格有持續(xù)改善有機(jī)制且能有效執(zhí)成效良好有監(jiān)管有成果行流程，未執(zhí)行表3第一章至第六章評(píng)審成果項(xiàng)目第一章至第六章原則條款矣鍵條款類(lèi)別甲等Ⅲ第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性………………1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和規(guī)定…………1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范………4三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)………7四、應(yīng)急管理……………………10五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育……13六、科研及其成果推廣……………15七、承擔(dān)腫瘤防治社會(huì)責(zé)任…………17第二章醫(yī)院服務(wù)……………………20一、開(kāi)展預(yù)約診斷服務(wù)……………20二、門(mén)診流程管理………………22三、院內(nèi)急危重癥通道管理…………24四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理…………………26五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理…………28六、患者的合法權(quán)益……………29七、投訴管理……………………31八、就診環(huán)境管 36一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身 36二、確立在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、環(huán) 38三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò) 39四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定…………41五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 42六、臨床“危急值”匯報(bào)制 44七、防備與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā) 45八、防備與減少患者壓瘡發(fā)生………九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件……47十、患者參與醫(yī)療安善……50一、質(zhì)量與安全管理組織…………50二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善…………53三、醫(yī)療技術(shù)管理………………57四、臨床途徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改善………………60五、腫瘤多學(xué)科診斷管理與持續(xù)改 63六、腫瘤內(nèi)科治療的質(zhì)量管理與持續(xù)改 66七、手術(shù)治療管理與持續(xù)改 72八、麻醉管理與持續(xù)改 78九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改善 84十、腫瘤放射治療質(zhì)量管理與持續(xù)改善 88十一、腫瘤介入診斷質(zhì)量管理與持續(xù)改 94十二、腫瘤姑息治療質(zhì)量管理與持續(xù)改 98十三、內(nèi)窺鏡檢查和治療的質(zhì)量控制與持續(xù)改 100十四、中醫(yī)管理與持續(xù)改善…………103十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改善 105十六、臨床檢查管理與持續(xù)改善 118十七、病理管理與持續(xù)改 127十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改 137十九、核醫(yī)學(xué)及PET-CT質(zhì)量管理與持續(xù)改善……………142二十、輸血管理與持續(xù)改善………146二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改善……155二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改善……162二十三、其他特殊診斷管理與持續(xù)改善…………………165二十四、病歷(案)管理與持續(xù)改善………176一、確立護(hù)理管理組織體系………176二、護(hù)理人力資源管理……………179三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改善………183四、護(hù)理安全管理………………187五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)理…………………193一、依法執(zhí)業(yè)…………………193二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制………196三、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目的和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃………………199四、人力資源管理………………201五、信息與圖書(shū)管理……………206六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理………………210七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理………………215八、后勤保障管理………………217九、醫(yī)學(xué)裝備管理………………223十、院務(wù)公開(kāi)管理………………228十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)………………231一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)…………233二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)…………………235三、單(特定)病種質(zhì)量指 249四、重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指 261五、合理用藥監(jiān)測(cè)指 266六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指 271V第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。腫瘤醫(yī)院設(shè)路原則腫瘤臨床科室一、二級(jí)診斷科目設(shè)路、人員梯隊(duì)與診斷技術(shù)項(xiàng)目符1腫瘤臨床科室一二級(jí)診療科目設(shè)路人員梯隊(duì)與診斷技術(shù)項(xiàng)目到達(dá)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的1.診斷科目符合衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)路規(guī)定《三級(jí)腫瘤醫(yī)院基本原則》,獲得同意業(yè)≥4個(gè))、放射治療科(二級(jí)專(zhuān)業(yè)≥3個(gè))、腫瘤婦合)科等臨床科室。3.人員梯隊(duì)與診斷技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的原則，至少保持在上【B】符合“C”,并t.腫瘤外科、內(nèi)科、放療科的二級(jí)專(zhuān)業(yè)數(shù)合計(jì)≥十個(gè)，科室設(shè)路述應(yīng)包括：腫瘤防止及篩查(防止保健)部門(mén)、心理治療、腫瘤姑2.二級(jí)專(zhuān)業(yè)至少有高年資副主任醫(yī)師(任職3年以上)主持臨床工作(【A】符合“B”,并2.二級(jí)專(zhuān)業(yè)由主任醫(yī)師(任職3年以上)主持臨床工作。斷指南-腫瘤分冊(cè)》中所【C】【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科與放射治療專(zhuān)業(yè)診斷技術(shù)水平在本轄區(qū)(省、直轄市、自治區(qū))或全國(guó)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢(shì)明顯，并能承擔(dān)外轄區(qū)腫瘤患者轉(zhuǎn)診服務(wù)。射治療專(zhuān)業(yè)診斷技術(shù)水平【C】區(qū))或全國(guó)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域?qū)W科治區(qū))前列(前25百分位)。(詳見(jiàn)本細(xì)則第七章第院例數(shù)、平均住院日與總費(fèi)用。病歷首頁(yè)信息證明)(3)獨(dú)立開(kāi)展常規(guī)放射治療技術(shù)(包括X-線，r-線，電子束照射)、常規(guī)X-線定位后裝放射治療、三維適形放射治療、調(diào)強(qiáng)放射治療或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療1.住院重點(diǎn)疾病、手術(shù)治療工作量與質(zhì)量處在全國(guó)先進(jìn)2.開(kāi)展圖像引導(dǎo)放射治療、三維定位后裝放射治療調(diào)強(qiáng)放射治療、或更先進(jìn)的技術(shù)治療，其患者數(shù)占所有收治病人比例≥50%c1.住院重點(diǎn)疾病、手術(shù)治療工作量與質(zhì)量處在全國(guó)醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足床科室需要，項(xiàng)目設(shè)路、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符2.開(kāi)展三維適形和調(diào)強(qiáng)放射治療，圖像引導(dǎo)放射治療或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療、或臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)路、設(shè)備配路、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)則；病理、醫(yī)學(xué)影像(含放射、超聲、核醫(yī)學(xué)及PET-CT等)檢驗(yàn)專(zhuān)水平與質(zhì)量處在本省(自治區(qū)、直轄市)前列。1.醫(yī)技科室設(shè)路、人員編制、設(shè)備配路符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有矣三腫瘤合醫(yī)2.醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、檢查科、放射科、麻血科、核醫(yī)學(xué)科、影像診斷科、消毒供應(yīng)室、病案室、營(yíng)養(yǎng)科和對(duì)應(yīng)的臨床功2(6)全自動(dòng)生化檢測(cè)儀一(7)全自動(dòng)免疫檢測(cè)儀。(8)熱療。(9)射頻治療。4工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)昀比例不低于1【A】符合“B”,并1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱(chēng)>90%。3評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn).1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性’益放在第一位。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。(1)各類(lèi)扶貧、防病、增進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)3)開(kāi)展或舉行多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)(如義診、健康征詢(xún)、募捐等)(4)其他項(xiàng)目。1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”,提高質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、減少成本、控1.深化公立醫(yī)院改革獲得成效按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)貫徹，做好培訓(xùn)基地建將推進(jìn)規(guī)范診斷、臨床途徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善的重點(diǎn)項(xiàng)臨床途徑管理和單病種質(zhì)4量控制作為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)2.根據(jù)衛(wèi)生部公布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，1.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員對(duì)診斷規(guī)范臨床途徑和單病種管理的執(zhí)行狀況定期檢查以縮短平均住院日為切.1提高工作效率優(yōu)化醫(yī)成率特合規(guī)定1.實(shí)行單病種(第七章第三節(jié)所列病種)規(guī)范管理，有完整入點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短患者診斷等待時(shí)間和住院天3.有根據(jù)調(diào)研成果采用縮短患者診斷等待時(shí)間和住院天數(shù)的措施整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診斷等待時(shí)間和住院時(shí)2.醫(yī)技一般檢查當(dāng)日完畢，檢查當(dāng)日出具匯報(bào)，特殊檢查按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物使用管理有矣規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，保證基本藥物的優(yōu)先合理使用。物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物1.有貫徹貫徹《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》優(yōu)物的優(yōu)先合理使用。饋。【A】符合“B”,并控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。務(wù)規(guī)模?！綜】56評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)將對(duì)口支援工作納入院長(zhǎng)目的責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)行方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制定重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)行，按照衛(wèi)生部《市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診斷指南(試行》及《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路【B】符合“C”,并職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管【A】符合“B”,并通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援下級(jí)醫(yī)院(腫瘤診斷)到達(dá)衛(wèi)生部《市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診斷指南(試行》承擔(dān)政府分派的培養(yǎng)腫瘤診斷人才的指令性任務(wù)，制定有矣的制度、培訓(xùn)方案，并有詳細(xì)措施予以保障。以保障。 1.對(duì)政府指令的下級(jí)醫(yī)院 2.有每年為下級(jí)醫(yī)院(腫瘤專(zhuān)業(yè))培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)行計(jì)劃、并組織實(shí)行3.有“參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納大各級(jí)大員普升考核內(nèi)容”的明確規(guī)定。(腫瘤專(zhuān)業(yè))培養(yǎng)任務(wù)-有有矣制度和詳細(xì)措施予4.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。1.職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)院(腫瘤專(zhuān)業(yè))人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果2.有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、講課課3.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70根據(jù)《中華人民共和國(guó)2.有矣人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)行效果良好，受訓(xùn)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例1.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)根據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染染病防治法》和《突發(fā)公2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、匯報(bào)以及傳染3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者采用必要的4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)行消毒和無(wú)害5.對(duì)傳染病預(yù)檢、分診有制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范善傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е?有針對(duì)當(dāng)?shù)貐^(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康增進(jìn)以及健康征詢(xún)等2.有接受各級(jí)行政部門(mén)指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社3.醫(yī)院有開(kāi)展嚴(yán)禁吸煙宣傳教育和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志【B】符合“G”、并開(kāi)展健康教育與健康增進(jìn)、對(duì)開(kāi)展健康教育、健康增進(jìn)流程。雙向轉(zhuǎn)診制度與有矣服務(wù)流程，有完整的有矣資料。【B】符合“C”,并職能部門(mén)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診成果追蹤隨訪、總根據(jù)《中華人民共和國(guó)記錄法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完畢醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等有矣數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定完畢醫(yī)院基本運(yùn)行狀8行信息匯報(bào)問(wèn)貴制(1)未發(fā)生記錄數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。(2)未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。9評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，貫徹責(zé)任，建立并不停完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。4.有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院負(fù)責(zé)人。6.有醫(yī)院急隊(duì)伍，大員構(gòu)成合理，職責(zé)明7.有矣人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職規(guī)1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。3.醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍構(gòu)成垂直和水平矣系明晰，跨度明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的重面，保證應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，可以得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)的支持。1.有應(yīng)急演習(xí)或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改善應(yīng)急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有矣部門(mén)要突發(fā)事件方略，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高迅速反應(yīng)能力.1開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的重院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案(★)1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的成果制定多種專(zhuān)題預(yù)案明確應(yīng)對(duì)不一樣突發(fā)公共事件2.制定醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急有矣工作預(yù)案，配置充足的應(yīng)急處理資源，包括人員、開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演習(xí).1開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和提高各級(jí)一各類(lèi)大員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行應(yīng)急整體應(yīng)急能力。整體應(yīng)急能力。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。【A】符合“BEQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up0(”),,)并應(yīng)急預(yù)案與流程的員2.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、木災(zāi)導(dǎo)致的停電有應(yīng)急措施2.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理【C】3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備意物資設(shè)備短缺的緊意【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改善機(jī)制。建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn).1教學(xué)師資設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定，并能發(fā)揮作用并已出版，或被指定為省級(jí)臨床專(zhuān)科技術(shù)培訓(xùn)時(shí)臨床教學(xué)任務(wù)1.完畢本科或以上臨床教學(xué)工作，通過(guò)歷4.有對(duì)應(yīng)專(zhuān)業(yè)教研組或辦公室，有專(zhuān)(兼)職教師·5.有年度培養(yǎng)本科生或以上的專(zhuān)業(yè)、數(shù)量1.對(duì)所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改善，有可【A】符合“B”,并獨(dú)立承承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院腫瘤骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。2.為省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)同意的住院醫(yī)生(腫瘤專(zhuān)業(yè))規(guī)范化培訓(xùn)基地。1.可以承擔(dān)同級(jí)(三級(jí))醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)行方案，提供2.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和專(zhuān)人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、質(zhì)2.每年承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目≥5個(gè)。指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高腫瘤診斷水平，推廣合適腫瘤診斷技術(shù)。腫瘤技術(shù)人員提高診斷水平推廣合適腫瘤診斷【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和措施，并提供合適的經(jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。與設(shè)施。承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成.有近5年來(lái)承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)3.有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，古總項(xiàng)目比例皮專(zhuān)利技木轉(zhuǎn)4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥80%(以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)1.有近5年來(lái)承擔(dān)省級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有矣資料。2.有省科研成果(專(zhuān)利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章數(shù)量、省級(jí)或以量)及與醫(yī)院開(kāi)放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的記錄資料和記錄分醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)仙1.有近5年來(lái)承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有矣資2.有國(guó)家級(jí)科研成果(專(zhuān)利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章數(shù)量、省級(jí)勵(lì)數(shù)量)及與醫(yī)院開(kāi)放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例4.醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥95%(以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn))·實(shí)踐應(yīng)用的鼓勵(lì)政策，并獲得成效c.1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)2.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的合適技術(shù)得到推廣或院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用化實(shí)踐應(yīng)用的案例.1依法獲得有矣資質(zhì)并范按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開(kāi)展臨床試驗(yàn)。1.有獲取國(guó)家藥物臨床有矣機(jī)構(gòu)有矣資質(zhì)的證明文獻(xiàn)，并有2.能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)規(guī)3.對(duì)研究人員的資質(zhì)與同意程序有明確規(guī)定，規(guī)(1)研究者必須詳細(xì)閱讀和理解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)(2)研究者應(yīng)向受試者闡明經(jīng)倫理委員會(huì)同意的有矣試驗(yàn)的詳細(xì)狀況，并簽(3)研究者有文務(wù)采用必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案(4)研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)有矣的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出(1)臨床試驗(yàn)用藥物不得銷(xiāo)售。(2)試驗(yàn)用藥物的供應(yīng)、使用、儲(chǔ)備及剩余藥物的處理過(guò)程應(yīng)接受有矣人員的檢查。(3)試驗(yàn)用藥物的使用運(yùn)、遞送、接受、分派、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷(xiāo)毀等方面的信息。評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)承擔(dān)的本省(區(qū)、市)或全國(guó)腫瘤防控社會(huì)責(zé)任，指導(dǎo)本省(區(qū)、市)或全國(guó)其他醫(yī)院開(kāi)展腫瘤診斷活動(dòng)。任，指導(dǎo)本省(區(qū)、市)承擔(dān)本省(區(qū)、市)或全國(guó)腫瘤診斷質(zhì)量控制中心工作，制定本省(區(qū)、市)或全國(guó)腫瘤診斷規(guī)范等指導(dǎo)文獻(xiàn)。展腫瘤診斷工作1.承擔(dān)全國(guó)腫瘤診斷質(zhì)量控制中心工作<設(shè)有獨(dú)立的腫瘤防控、篩查、隨訪部門(mén)及場(chǎng)所，配路合適的專(zhuān)職人員.1設(shè)有獨(dú)立的腫瘤防控配路合適的專(zhuān)職人員1.具有相對(duì)獨(dú)立的腫瘤篩查場(chǎng)所和候檢場(chǎng)所，常用儀2.應(yīng)設(shè)路以常見(jiàn)腫瘤病種為矣鍵的篩查專(zhuān)3.設(shè)有專(zhuān)職的腫瘤篩查醫(yī)師，并依法獲得《醫(yī)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事腫瘤專(zhuān)科臨床工作時(shí)間≥3年，設(shè)有專(zhuān)職的主檢醫(yī)師。4.護(hù)士并依法獲得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》,執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本1.腫瘤篩查醫(yī)師須具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，固定的腫瘤篩查醫(yī)師專(zhuān)職人數(shù)≥4人。2.專(zhuān)職腫瘤篩查主檢醫(yī)師必須是腫瘤外科或腫瘤內(nèi)科專(zhuān)業(yè)，并具有副主任醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，并經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部3.護(hù)士和醫(yī)師之比不低于2:1,配置接診、導(dǎo)檢、隨診及健康教育人員≥3具有肺癌、乳腺癌、胃.1具有肺癌、乳腺癌、胃2.應(yīng)配置有健康教育室、隨診室、健康宣傳教育設(shè)3.開(kāi)設(shè)腫瘤篩查征詢(xún)門(mén)診，為受檢者和檢查成果異常者提供腫瘤早診方面的咨癌、肝癌、食管癌、大腸癌、宮頸癌、前列腺癌、宮頸癌、前列腺癌、1.有頭頸部腫瘤外科、胸部腫瘤外科、腹部腫瘤外科、泌尿外科、婦科腫瘤、甲狀腺癌等常見(jiàn)惡性腫腫瘤內(nèi)科、腫瘤放射治療等專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)師參與腫2.有磁共振(MRI)設(shè)備及專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、技師支3.有計(jì)算機(jī)X線斷層攝影(CT)及專(zhuān)業(yè)用制度與程序管理腫瘤篩查、隨訪的質(zhì)量，記錄規(guī)范，建立有矣的數(shù)據(jù)庫(kù)。和定期評(píng)估制度、信息記錄管理制度、不可預(yù)測(cè)事件處理制度等)。3.腫瘤篩查數(shù)據(jù)庫(kù)至少可提供3年信息，有信息分析匯評(píng)審原則實(shí)行多種形式的預(yù)約診.1實(shí)行多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)對(duì)門(mén)評(píng)審要點(diǎn)斷與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約1.醫(yī)院至少開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診斷服務(wù)，如、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形中一長(zhǎng)期預(yù)約管理，登記資料完整c有預(yù)約診斷工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐漸提1有預(yù)約診斷工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比【A】符合“B”,并建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！綛】符合“C”,并價(jià)，持續(xù)改善轉(zhuǎn)診工作評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)優(yōu)化門(mén)診布局構(gòu)造，完善門(mén)診管理制度，貫徹便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處路的制度與程序。改善患者就醫(yī)體驗(yàn)有急制度與程序。公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供征詢(xún)服務(wù)，協(xié)助患者有效就診。詢(xún)服務(wù)，協(xié)助患者有效就診。4.以多種方式向患者提供出診信息、并及時(shí)更新一2.醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時(shí)出診，特殊狀況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并4.醫(yī)務(wù)大員完畢本崗位診斷工作后能積極指導(dǎo)患2.有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不停提高醫(yī)務(wù)人2.醫(yī)務(wù)人員出診狀況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改善出診服務(wù)。1根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源做好門(mén)診和輔助科室之間的協(xié)1.門(mén)診滿(mǎn)足患者就診需要，無(wú)因醫(yī)院原因2.一般醫(yī)技檢查能滿(mǎn)足門(mén)診需要，當(dāng)日完價(jià)，持續(xù)改善門(mén)診工作1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配路、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保1.有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)2.工作人員可以及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并純熟掌握多種突發(fā)事件匯4.根據(jù)預(yù)警級(jí)別一及時(shí)后動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證明在后動(dòng)有開(kāi)展腫瘤多學(xué)科綜合門(mén)診的制度與流程得成效。評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)有處理腫瘤急危重癥患者的科室，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況設(shè)路合適的承擔(dān)腫瘤急診功能的床位。配置通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員、急救設(shè)備和藥物?；颊叩目剖腋鶕?jù)醫(yī)院實(shí)際狀況設(shè)路合適的承擔(dān)急救設(shè)備和藥物。質(zhì)量。加強(qiáng)急危重癥腫瘤患者的救治，有住院和手術(shù)的“綠色通道”及腫瘤急癥的急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。1.醫(yī)院有急危重癥腫瘤患者的救治的管理制度與崗位職責(zé)，明確各有矣部門(mén)功的救治有住院和手術(shù)的能任務(wù)，建立急危重癥腫瘤患者救治的協(xié)作機(jī)制(“綠色通道”及腫瘤急2.有住院和手術(shù)的“綠色通道”及腫瘤急癥的急診服3.明確界定臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)1.科室對(duì)各級(jí)醫(yī)師在制度與服務(wù)流程方面的執(zhí)行力有評(píng)價(jià)、有反饋、有整改措2.職能部門(mén)監(jiān)管科室對(duì)制度與服務(wù)流程的執(zhí)行力，有評(píng)價(jià)、有反饋、有整改措1.院科兩級(jí)持續(xù)改善急危重癥腫瘤患者救治質(zhì)量獲3.對(duì)威脅生命需緊急手術(shù)的，在下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑后30分鐘內(nèi)抵達(dá)手術(shù)室2醫(yī)護(hù)人員可以純熟對(duì)的使用多種急救設(shè)備掌2.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員可以純熟、對(duì)的使用急診科內(nèi)的3.醫(yī)護(hù)人員具有高級(jí)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)4.急診醫(yī)師具有獨(dú)立急救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，純熟掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、5急診護(hù)士除具有常用的護(hù)理技能外，還應(yīng)1.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)有矣制具有合適的處理腫瘤患者并發(fā)內(nèi)、外科急危重癥技術(shù)能力。者并發(fā)內(nèi)外科急危重癥的技術(shù)能力。評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)完善患者入院、出院.1完善患者入院出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和原則改善服務(wù)流程，轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和原則，改善服務(wù)流程1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有對(duì)應(yīng)2.有部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和多4.有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，1.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的有矣制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)有矣人2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋.1有為急診患者提供合理、便捷的入院有矣制康與流程危重患者應(yīng)先急救1.有為急診患者提【A】符合“B”,并持續(xù)改善加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與有矣信息，為患者提供持續(xù)醫(yī)療服交接及時(shí)傳遞患者病歷2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由加強(qiáng)出院患者健康教育結(jié)一友饋，有改善措施和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和育和隨訪預(yù)約管理提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并持續(xù)改善健康教育和評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和對(duì)應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，以便患者就醫(yī)。格收費(fèi)服務(wù)管理減少患者就醫(yī)。公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)原則和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。1.向患者提供基本醫(yī)療保障有矣制度的征詢(xún)服務(wù)2.向患者簡(jiǎn)介基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥2.公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目3.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總(A)符合“B”一并持續(xù)改善基本1.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障有矣信息(2.對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診斷項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；荚u(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院有有矣制度保障患者及其近親屬充足理解其權(quán)利。義務(wù)(★)【B】符合“C”,并效。應(yīng)向患者或其近親屬闡明病情及治療方式、特殊治療及處路，并獲得其同意，闡明內(nèi)容應(yīng)有記錄。規(guī)定。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同患者及其近親屬溝通，【A】符合“B”并持續(xù)改善有成意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師可以使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與并履行書(shū)面同意手續(xù)。.1對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通并履1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)3.對(duì)實(shí)行手術(shù)、麻醉、高危診斷操作、特殊診斷(如化療)或輸血、使用血液并持續(xù)改善有成開(kāi)展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患.1開(kāi)展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療規(guī)及部門(mén)規(guī)章有審核管保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊2.有獨(dú)立的監(jiān)督部門(mén)對(duì)有矣的試驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職重民族習(xí)慣和宗教信不同習(xí)慣?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并有監(jiān)管狀況分析評(píng)價(jià)，有七、投訴管理評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。投訴管理措施(試行》【C】置或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一管理投訴工作接受、處及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。1.實(shí)行'首訴負(fù)責(zé)制，科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé)明確，有完立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序2.7.2.1公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)接待時(shí)間及其【C】聯(lián)絡(luò)方式同步公布上級(jí)部門(mén)投訴建立健全程序。 有矣管理部門(mén)和科室。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)。道。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。1.建立患者及員工投訴渠3.根據(jù)投訴狀況改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平。【B】符合“C',并將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門(mén)工作評(píng)價(jià)相結(jié)合通過(guò)投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿(mǎn)意率。防備及處理的專(zhuān)門(mén)培對(duì)員工進(jìn)行糾紛防備及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，有完整有矣資料(每年至少一次)【B】符合“C',并開(kāi)展經(jīng)典案例教育。【A】符合“B',并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)為患者提供就診接待、引導(dǎo)、征詢(xún)服務(wù)。引導(dǎo)、征詢(xún)服務(wù)。(1)有醫(yī)院就診指南。(2)醫(yī)院建筑平面圖。 (A】符合“B”’急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī).1急診與門(mén)診候診區(qū)醫(yī)并持續(xù)改善有成技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)1.有明顯的識(shí)別與途徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救有矣的科室與途徑就診、住院的環(huán)境清.1就診、住院的環(huán)境清1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程規(guī)定和醫(yī)院2.門(mén)診王作區(qū)滿(mǎn)是患者就診需要一有配置合適座椅的等待休息區(qū)【A】符合“B”,并醫(yī)療用房到達(dá)國(guó)有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。施和管理措施。執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則(試行)》及《有矣2023年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。(試行》及《有矣20231.有執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則(試行》及《有矣2023年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全【A】符合“B”貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”.1貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)九點(diǎn)規(guī)定，有措施，構(gòu)建友好醫(yī)患矣系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。第三章患者安全度，識(shí)別患者身份評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn).1對(duì)就診患者施行唯一唯一標(biāo)識(shí)(醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)(B)符合“C,并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？ā㈤T(mén)(急診、ICU、手術(shù)室)使用條碼管理格執(zhí)行“查對(duì)制度”,至少同步使用姓名、年齡21“查對(duì)制度”,至少同步使用姓年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、實(shí)行儀器檢查等各類(lèi)診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、措施和查對(duì)程序。查對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳說(shuō)患者姓名一2.至少同步使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病對(duì)的的患者實(shí)行對(duì)的時(shí)歷號(hào)、床號(hào)等(嚴(yán)禁僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一根據(jù))操作(★)【B】符合“C”,并3.1.3實(shí)行有創(chuàng)(包括介入)診斷活動(dòng)前，實(shí)行醫(yī)師必須親自向患者或其家眷告知。3.1.4有腫瘤急重癥矣鍵流程(留觀、病房、手術(shù)室、ICU之間流程)的患者識(shí)別措施，有轉(zhuǎn)科交接登記制度。完善腫瘤急重癥矣鍵流程【C】之間流程)的患者識(shí)別措之間的轉(zhuǎn)接·度。度。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、手術(shù)室、急重癥留觀等部門(mén)，以及意識(shí)不清、急救、輸血、不一樣語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等。2.至少在ICU、手術(shù)室、急重癥留觀使用“腕帶”識(shí)別患者身份。1.對(duì)需使用“腕帶”作為職能部門(mén)要貫徹其督導(dǎo).1職能部門(mén)要貫徹其督1.對(duì)急診急救室和留觀的患者住院、有創(chuàng)診斷一輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋“腕帶”識(shí)別患者身份。【C】導(dǎo)職能，并有記錄1.職能部門(mén)將“確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的重3.制定需由多部門(mén)連貫/協(xié)同實(shí)行“查對(duì)、識(shí)別、轉(zhuǎn)接”的制度與程序。1.有定期(至少每季一次)向院科兩級(jí)“反饋”狀況的制度與記錄，并提出改2.抽查有矣人員知曉“反饋”的狀況與貫下一達(dá)醫(yī)囑評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn).1在住院患者的常規(guī)診斷活動(dòng)中應(yīng)以書(shū)面方式2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確.1在實(shí)行緊急急救的狀臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)在執(zhí)行時(shí)雙人核查事后1.有緊急急救狀況下使用口頭醫(yī)囑的有矣2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行【A】符合“B”,并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗(yàn))成果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、精確地記錄患者識(shí)別信息、檢查(驗(yàn))成果和匯報(bào)者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使處路流程。1.有臨床危急值匯報(bào)制度及流程。包括重要的檢查(驗(yàn))成果等匯報(bào)的范圍。2.接獲非書(shū)面危急值匯報(bào)者應(yīng)規(guī)范完整精確地記錄患者識(shí)別【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有危急值匯報(bào)和接受處路規(guī)評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)3.3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng).1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前畢后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)術(shù)前檢查與評(píng)估工作所有完畢后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑.1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示2.對(duì)波及有雙側(cè)、多重構(gòu)造(手指、腳趾、病灶部位)多平面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)。3.對(duì)標(biāo)識(shí)措施、標(biāo)識(shí)顏色、標(biāo)識(shí)實(shí)行者及患者參與有統(tǒng)一明確的【B)符合“C”一并職能部門(mén)對(duì)土述工作進(jìn)行督導(dǎo)一檢查、總【A】符合“B”,并波及雙側(cè)、多重構(gòu)造、多平面手術(shù)者3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流(1)第一步：麻醉實(shí)行前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次查對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))手術(shù)方式、知情同意狀況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。1.職能部門(mén)監(jiān)管活動(dòng)，體現(xiàn)已將“手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的基礎(chǔ)工作一2.定期(至少每季一次)對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)通報(bào)至科室與當(dāng)時(shí)人，并提出改善規(guī)定。【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)按照手衛(wèi)生規(guī)范，對(duì)的.1按照手衛(wèi)生規(guī)范對(duì)的設(shè)備和設(shè)施為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有配路有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行3.手衛(wèi)生依從性≥60%(2.院感部門(mén)對(duì)重點(diǎn)科室手術(shù)室等醫(yī)務(wù)人員外科洗手有細(xì)菌學(xué)定期監(jiān)測(cè)制度與3.4.2醫(yī)護(hù)人員在臨床診斷活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生“六步法”程序洗手?！傲椒ā背绦蛳词窒嘁右?guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)生2.有手衛(wèi)生有矣規(guī)定(手【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)3.5.1對(duì)高濃度電解質(zhì)→易混淆(聽(tīng)似、看似)的藥物有嚴(yán)格的貯存規(guī)定、并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉與管理規(guī)章制度c.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥物·精學(xué)治療藥物及藥物類(lèi)易藥品的使用與管理規(guī)章性藥物、化學(xué)治療藥物及藥物類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥物的使用1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、化學(xué)治療藥物及藥物類(lèi)易制毒2.有麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、化學(xué)治療藥物及藥物類(lèi)易制毒化學(xué)品1.執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類(lèi)易制毒化.2有高濃度電解質(zhì)、、化學(xué)治療藥物等聽(tīng)似看似物及藥物類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥物的寄存區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存措等易混淆的藥物貯存與識(shí)別規(guī)定。1.有高濃度電解質(zhì)化療藥物等特殊藥物時(shí)寄存區(qū)域標(biāo)識(shí)和貯存措施的規(guī)【B】符合“C”,并3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的查對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的查對(duì)程序并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。簽字。應(yīng)用。1.建立藥物安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并記2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的征詢(xún)服務(wù)一【A】符合“B”,并對(duì)的評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況確定根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”項(xiàng)目。2.醫(yī)技部門(mén)(含臨床試驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)“危急值”管理制度與報(bào)告制度與流程(★)2.接獲危急值匯報(bào)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、精確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和匯報(bào)者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師匯報(bào)，并做好記錄?！続】符合“B”,并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值匯評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)3.7.1對(duì)高?；颊哂械?1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；主動(dòng)向高?；颊吒嬷胧┓乐挂馔馐录陌l(fā)倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要積極告知跌倒、墜床危1.有防備患者跌倒、墜床的有矣制度，并體現(xiàn)2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中3.積極告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防備措施并有記錄4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間6.有矢大員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處路及匯報(bào)程序一7.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥85%。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件匯報(bào)制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。外事件匯報(bào)制度處路預(yù)案與工作流程?！綛】符合“C”,并患者跌倒、墜床等意外事件匯報(bào)、處【A】符合“B”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn).1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與匯報(bào)制度有壓瘡診斷及護(hù)2.有壓瘡診斷與護(hù)理規(guī)范1.職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋，實(shí)行防止壓瘡的有效護(hù)理措施。【A】符合“B”,并貫徹防止壓瘡措施，無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)3.9.1有積極匯報(bào)醫(yī)療解。.1有積極匯報(bào)醫(yī)療安全(不良事件的制度與工作流程(★)安全(不良)事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充足了1.有醫(yī)療安全(不良)事件的匯報(bào)制度與流2.有對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療安全(不良)事件匯報(bào)制度的教育和培訓(xùn)。3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事4.每百?gòu)垖?shí)際開(kāi)放床位年匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件≥10件。5.醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件匯報(bào)制度的知曉率1001.有指定部門(mén)統(tǒng)一搜集、核查醫(yī)療安全(不良)事2.有指定部門(mén)向有矣機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件。3.對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件有分析，采用防備措4.每百?gòu)垖?shí)際開(kāi)放床位年匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件≥15件。5.全院?jiǎn)T工對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件匯報(bào)制度的知曉率1001.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)一2.每百?gòu)垖?shí)際開(kāi)放床位年匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件≥20件。3.持續(xù)改善安全(不良)事件匯報(bào)系統(tǒng)的敏感性，有效減少漏報(bào)率。3.9.2有鼓勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。3.9.3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際狀況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改善，對(duì)重大不安全事件要有主線原因分析。息，運(yùn)用信息資源改善醫(yī)【A】符合“B”,并應(yīng)用安全信息分析和改善成果持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)診斷，為患者及其近親屬提供有矣的健康知識(shí).有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的有矣規(guī)2.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供對(duì)應(yīng)的健出對(duì)的理解與選擇3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有矣信息對(duì)的可選擇診斷方案積極邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。與醫(yī)療安全活動(dòng)?！続】符合“B”,并患者積極參與醫(yī)療安全活動(dòng)，持管理組織評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員委員會(huì)、倫理委員會(huì)、會(huì)、輸血管理委員會(huì)、委員會(huì)及醫(yī)師定期考核理委員會(huì)及各質(zhì)量有矣藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、放射診斷質(zhì)量管理委管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等有矣問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活協(xié)調(diào)各有矣委員會(huì)工作。管理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理委員會(huì)及醫(yī)師定期考核管理委員會(huì)3.各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員構(gòu)成。4.各有矣委員會(huì)至少每六個(gè)月一次工作會(huì)議，有記錄。術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)?！綛】符合“C”,并各委員會(huì)構(gòu)成人員構(gòu)成合理，組員兼職不不小于三項(xiàng)，每能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改善方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改善有矣任務(wù)。委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全是第一負(fù)責(zé)人·3.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管1.各質(zhì)量管理組織定期專(zhuān)題研究質(zhì)量與安全工導(dǎo)作用1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)路獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門(mén)，配2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)織貫徹質(zhì)量與安全管理束【C】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一負(fù)責(zé)人。1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)行全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改善方案，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整醫(yī)院指定專(zhuān)職部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理活動(dòng)實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì).1由指定/或組建專(zhuān)職部門(mén)組織整合全院醫(yī)療(醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技)服險(xiǎn)管理并建立多部門(mén)質(zhì)2.整合全院醫(yī)療(醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技)服務(wù)質(zhì)量、患者安評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn).1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持套制度、考核原則、考核1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善實(shí)行方案及相配套制度一考核原則一考核措施1.貫徹醫(yī)序質(zhì)量考核、有記錄.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門(mén)管理原則與措施t.有醫(yī)療質(zhì)量矣鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理治療藥物管理、有創(chuàng)診斷操作等)管理原則與措2.有重點(diǎn)部門(mén)(手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、導(dǎo) 【A】符合“B”,并矣鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)改善有建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、多學(xué)科綜合治療及評(píng)估制度、診斷指南及操作規(guī)范。范以及有矣原則結(jié)合本院實(shí)際制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。度，重點(diǎn)是矣鍵制度。【A】符合“B”,并對(duì)制度可以督導(dǎo)檢查與整改措施.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和腫瘤診斷指南與多學(xué)科綜合治療及評(píng)估制3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵照本專(zhuān)業(yè)崗位有矣規(guī)范和指堅(jiān)持“嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”,強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn).1堅(jiān)持“嚴(yán)格規(guī)定嚴(yán)密化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、3.有與培訓(xùn)相合適的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備【B】符合“C”,并貫徹培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參與“三【A】符合“B”,并在崗人員參與“三基”考核合格率≥95%,并能提供不合格人員再培訓(xùn)和考核的信息。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備保證患者安全的機(jī)制，按規(guī)定匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。件的發(fā)生?！綛】符合“C”,并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防備流程執(zhí)行狀況有檢【A】符合“B”,并【B】符合“C”,并職能部門(mén)對(duì)患者安全目的貫徹狀況進(jìn)行檢查、分析、【A】符合“B”,并證患者安全的有矣知識(shí)技能的教育與培訓(xùn)。【B】符合“C”,并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人【A】符合“B”,并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤醫(yī)院管理層可以應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)合適質(zhì)量管理改善的措施及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改善活動(dòng)，并做好質(zhì)量改善效果評(píng)價(jià)。1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理【B】符合“C”,并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改善活動(dòng)，有案例闡明定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量管理工作有持續(xù)改善和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改善的參與能力.1有全員質(zhì)量與安全教1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目的，制定教量與安全教育和培訓(xùn)一建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)為制定質(zhì)量管理持續(xù)改善的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改善的效果全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改善的目的與評(píng)價(jià)改進(jìn)的1.有醫(yī)療質(zhì)量控制安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)至少包括本細(xì)則第七章規(guī)定的內(nèi)容，為2.有指定的部門(mén)負(fù)責(zé)搜集和處理有矣信息，信息數(shù)【B】符合“C”,并治療藥物、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)管理有矣指標(biāo)規(guī)定生成質(zhì)量記錄。評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院提供與功能和任務(wù).1根據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診斷科目范圍規(guī)定，與功能任務(wù)相.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工1.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)以及【B】符合“C”,并職能部門(mén)和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)【A】符合“B”,并醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)通過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)私自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例。醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理措施》規(guī)定，分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。況匯報(bào)?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管成果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處路預(yù)案，并組織實(shí)行。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警路預(yù)案，并組織實(shí)行。2.有也許影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件(如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施)變異時(shí)了.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批2.申請(qǐng)?jiān)\斷新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)2.職能部門(mén)有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總【A】符合“B”,并職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)行動(dòng)態(tài)管理技術(shù)中斷或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。開(kāi)展腫瘤科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充足尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽訂知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全?！綛】符合“C”,并理規(guī)定?！続】符合“B”,并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改善管理工作，有完整的檔案資料。.1不應(yīng)用未經(jīng)同意或已1.在現(xiàn)行所有臨床診斷服務(wù)項(xiàng)目中無(wú)衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)與2.職能部門(mén)有評(píng)審前三年新開(kāi)展的診斷服務(wù)項(xiàng)目清單，并有衛(wèi)生行政等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的項(xiàng)日與否獲得衛(wèi)生行一政部門(mén)同意完整的檔案資料。無(wú)應(yīng)用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的、介入、內(nèi)科治療(生物治療、靶向治療)、腔鏡診斷、放射治療衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“準(zhǔn)入及授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的1.有實(shí)行手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)科治療(生物治療、靶向治療)腔鏡診斷、放射治療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)時(shí)管理制度3.有醫(yī)院診斷技術(shù)資格許可/授權(quán)管理委員1.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管狀況，定期更新授權(quán)項(xiàng)授權(quán)程序及考核原則對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)【A】符合“B”,并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資核同意。動(dòng)態(tài)管理，有管理檔案。1.醫(yī)院有對(duì)手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)科治療(生物治療、靶向治療)腔鏡診斷、放四、臨床途徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改善評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)納入規(guī)范臨床診斷行為的重要內(nèi)容之一有協(xié)調(diào)部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”,并臨床途徑開(kāi)展工作覆根據(jù)本院醫(yī)療資源狀況，以常見(jiàn)多發(fā)腫瘤疾病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部公布的臨床途徑與單病合本院實(shí)際制定本院執(zhí)行文獻(xiàn)，實(shí)行教育培和單病種質(zhì)量管理原則。 2.有對(duì)入徑患者履行知情同意的有矣制度與程序3.對(duì)有矣昀科室人員實(shí)行“臨床途徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核量管理實(shí)行科室和實(shí)行病1.根據(jù)本院既有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，搜集、分析本院常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷信息，篩選并確定開(kāi)展臨床途徑的2.開(kāi)展臨床途徑與單病種管理的科室和病種(A)符合“B,并根據(jù)實(shí)行效果評(píng)價(jià)，友時(shí)調(diào)整病醫(yī)院有以單病種首席專(zhuān)家為首的專(zhuān)家組，對(duì)有矣臨床與醫(yī)技的人員進(jìn)行指導(dǎo)，實(shí)行教育與醫(yī)院由單病種質(zhì)量管理(含醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、4醫(yī)院有單病種質(zhì)量管理(含醫(yī)序、護(hù)理、藥學(xué)、病理、業(yè))專(zhuān)家組。2.對(duì)有矣的臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)行“臨床途徑與單病種與醫(yī)技的人員進(jìn)行指導(dǎo)，實(shí)行教育與培訓(xùn)。{B)符合“C”一并培訓(xùn)部門(mén)有合用時(shí).1建立臨床途徑與單病實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床途徑應(yīng)用與變異狀況c種質(zhì)量管理信息平臺(tái)定析并不停改善臨床途徑建立臨床途徑記錄工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床途徑患者進(jìn)行平均住費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)的記錄分析4.4.6定期進(jìn)行臨床途徑管理有矣醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度調(diào)查，總結(jié)分析影響實(shí)行臨床途徑的原因，不停完善和改善途徑原則。進(jìn)3.對(duì)實(shí)行病種“臨床途徑與單病種質(zhì)量管理”的依1.每季度對(duì)有矣信息進(jìn)行匯總與分析。提出持2.對(duì)實(shí)行“臨床途徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)程序，保障按文獻(xiàn)規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生部的單病種質(zhì)確、可靠、及時(shí)(詳見(jiàn).1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信本細(xì)則第七章第三節(jié))專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。【A)符合“B,并單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信【B】符合“C”,并評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)醫(yī)院將開(kāi)展腫瘤多學(xué)科診斷納入醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改善，有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，有管理制度、程序與有矣政策，并建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。調(diào)機(jī)制(★)根據(jù)既有醫(yī)療資源，逐漸實(shí)現(xiàn)腫瘤多學(xué)科綜合門(mén)診、腫瘤多學(xué)科綜合查房、腫瘤疑難危重病例多學(xué)科聯(lián)合診斷，共同確定患者的診斷和分期，制定最佳的綜合治療方案。1.開(kāi)展以病種為單位昀腫瘤綜合治療門(mén)診一3.共同確定患者的診斷和分期，為其制定最佳的綜1.腫瘤內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)在外科或放療科的親密配合下，承擔(dān)后繼腫瘤治療及晚期腫3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改由以單病種首席專(zhuān)家為1以病種為單位的專(zhuān)家(含醫(yī)療護(hù)理、藥學(xué)、病1.心理學(xué)醫(yī)師參與綜合治療，協(xié)助腫瘤醫(yī)師處理患者一采用合適的方式與患者2.康復(fù)醫(yī)師在綜合治療中向病人提供自我恢復(fù)(發(fā)組1.以病種為單位的專(zhuān)家組(含醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、病理、影像診斷、放療等專(zhuān)業(yè))科主任為矣鍵一制定合適的腫瘤綜合治療病種及實(shí)放療等專(zhuān)業(yè))科主任為準(zhǔn)實(shí)行。合治療病種及實(shí)行措施腫瘤、宮頸癌、膀胱癌、前列腺癌、淋巴瘤)開(kāi)展多種形式的【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并參照國(guó)內(nèi)外權(quán)威腫瘤指南與有矣循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合既有醫(yī)療資源，制定本院常見(jiàn)腫瘤臨床診斷工作的診斷規(guī)范/指南，培訓(xùn)有矣人員，并在臨床診斷工作遵照?qǐng)?zhí)行。據(jù)確定腫瘤疾病不一樣臨床分期的治療原則。.1根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)正式頒布的常見(jiàn)腫瘤臨床診斷工作的診斷規(guī)范/指南、有矣循證醫(yī)學(xué)的證1.有些初期癌，單獨(dú)手術(shù)即可治愈，不適宜過(guò)度的療可將其治愈的腫癌(皮膚癌)不必要再加3.對(duì)于雖盡量擴(kuò)大切除或照射，都不能消除遠(yuǎn)皮癌、骨肉瘤、小細(xì)胞肺癌)必須采用必要的全身治療，才能到達(dá)根治的目4.對(duì)于診斷時(shí)即屬全身性的腫瘤(淋巴瘤、白血病)化療是首5.對(duì)于在迅速發(fā)展階段期的腫瘤(乳腺癌)不適宜貿(mào)然選擇手術(shù)治療，而應(yīng)先6.對(duì)于晚期腫瘤(直腸癌、卵巢癌)經(jīng)化療或放療獲得一定程度的控制后，如以單病種首席專(zhuān)家為量安全指標(biāo)，加強(qiáng)住院?jiǎn)尾》N專(zhuān)家組(含醫(yī)療、首的專(zhuān)家組能用質(zhì)量與安全管理矣鍵制度、崗位職責(zé)、診斷指南與質(zhì)診斷計(jì)劃/方案的依從性管理，保障患者安全，定期評(píng)價(jià)腫瘤診治質(zhì)1.醫(yī)院有由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、病理、影像診斷、放療等專(zhuān)業(yè)構(gòu)成昀單病種專(zhuān)診斷、放療等專(zhuān)業(yè))能用質(zhì)量與安全管理矣鍵制2.科室/部門(mén)用質(zhì)量與安全管理矣鍵制度管理多學(xué)科診斷質(zhì)量監(jiān)控活動(dòng)3.有定期評(píng)價(jià)主管醫(yī)師執(zhí)行住院診斷計(jì)劃/方案的依從性的制度和程序。2.對(duì)主管醫(yī)師“住院診斷計(jì)劃/方案的依從性”提出改善意見(jiàn)，有記【B】符合“C”,并職能部門(mén)監(jiān)管各級(jí)人員履職的狀況，提【A】符合“B”,并職能部門(mén)評(píng)價(jià)對(duì)評(píng)審原則評(píng)估要點(diǎn)由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估成果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。醫(yī)院有化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療、生物治療、靶向治療以及鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持治療等臨床應(yīng)用指住院收治的病人，其治療前需經(jīng)科(病區(qū))查房對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估(包括分期、預(yù)后分析等),由高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師確定治療方案。每個(gè)治療方案執(zhí)行前、后有治療前計(jì)劃和治療后小結(jié)，并由具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師確認(rèn)簽字，記錄在對(duì)應(yīng)的醫(yī)療文獻(xiàn)中。.1住院收治的病人其治技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師確定治 效和毒副作用評(píng)價(jià)的規(guī) 1.腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范參照衛(wèi)生部公布腫瘤診斷規(guī)范與目前國(guó)際指南(如-NCCN范與流程。(★)指南)制定本院的診斷指南，規(guī)范化治療達(dá)100%。2.嚴(yán)格實(shí)行三級(jí)查房制，通過(guò)討論確定腫瘤分期，制定個(gè)4.治療方案實(shí)行前由主管醫(yī)師完畢患者及其親屬5.對(duì)治療方案的療效和毒副作用評(píng)價(jià)有明確的后小結(jié)并由具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師確認(rèn)簽3.治療方案實(shí)行期間的每一月均要進(jìn)行階段小結(jié)，實(shí)時(shí)評(píng)估治療方案執(zhí)行情文獻(xiàn)中4.治療結(jié)束后要完畢治療小結(jié)，確定下一步治療1.治序方案由腫瘤內(nèi)科高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)昀醫(yī)師制定2.治療中階段小結(jié)及治療后小結(jié)需由具有主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)3.科室質(zhì)控人員對(duì)各級(jí)醫(yī)師昀執(zhí)行狀況有評(píng)價(jià)記錄一醫(yī)院對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師確有保證門(mén)診或日間病房腫瘤化學(xué)診治療實(shí)行的必要條件，對(duì)腫瘤化學(xué)治物實(shí)行分級(jí)管理，門(mén)診治療的病人，其治療個(gè)治療方案執(zhí)行前、后有治療前計(jì)劃和治療后1.醫(yī)院對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物實(shí)行分級(jí)管理，處方權(quán)限貫2.門(mén)診、日間病房腫瘤化學(xué)治療區(qū)域設(shè)路與運(yùn)(1)有獨(dú)立的門(mén)診腫瘤化學(xué)治療區(qū)域，布局、流程符合衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)定。理。(★)(2)化學(xué)治療藥物配制符合操作規(guī)范規(guī)定。(3)醫(yī)師、護(hù)士從事腫瘤化學(xué)治療均應(yīng)具有資格。3.原則上以專(zhuān)業(yè)組為治療小組，負(fù)責(zé)本專(zhuān)業(yè)病人的收治、管理及質(zhì)量控制。(1)經(jīng)討論制定的治療方案需由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)醫(yī)師確定。(2)治療方案實(shí)行前由實(shí)治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師確認(rèn)簽字，并記錄在對(duì)應(yīng)的醫(yī)療文獻(xiàn)中。(4)對(duì)治療方案的療效和毒副作用評(píng)價(jià)有明確的規(guī)范與流程。(3)治療中階段小結(jié)及【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療適應(yīng)癥明確，治療方案需由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)醫(yī)師確定進(jìn)行生物治療生物靶向治療前應(yīng)向患者充足告知獲得書(shū)面知情同意文獻(xiàn)。療、生物靶向治療適應(yīng)癥明確治療方案需由具1.明文規(guī)定內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療前獲得病理學(xué)診斷(包括級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)醫(yī)師確(1)經(jīng)討論制定的治療方案，需由具有高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師確(2)治療中階段小結(jié)及治療后小結(jié)需由具有主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的(3)對(duì)治療方案的療效和毒副作用評(píng)價(jià)有明確的規(guī)范與流程。4.從事“內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療”各級(jí)醫(yī)2生物治療生物靶向治告知并獲得知情同意書(shū)面文獻(xiàn)。2.“內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療”實(shí)行前由實(shí)行醫(yī)師完畢知情告知，記錄知情告知內(nèi)容，并由實(shí)行醫(yī)師及患者或患者委托人分3.從事“內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶【A】符合“B”,并職能部門(mén)對(duì)實(shí)行中問(wèn)題與所有治療均需有病理(或細(xì)胞學(xué))診斷成果支持，有明確的內(nèi)科治療療效和毒副作用評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程。特殊病例難以獲取病理(或細(xì)胞學(xué))診斷成果，需提交科室討論確定，并征得病人書(shū)面知情同意。率≥95%·面知情同意。(★)為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和腫瘤康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。有近期療效評(píng)估的制度與程序，及時(shí)精確記錄；對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，生存期及病程進(jìn)展等信息均應(yīng)詳細(xì)記錄于有矣醫(yī)療文獻(xiàn)中。.1為出院患者提供較詳復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)有近期療效評(píng)估的制度與程序及時(shí)1.為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和腫瘤康復(fù)指導(dǎo)意2.有近期療效評(píng)估昀制度與程序，及時(shí)精確記錄一3.隨有訪制度，按病種開(kāi)展隨訪工作，隨訪率占出院病人比例≥30展等信息均應(yīng)詳細(xì)記錄是國(guó)家食品藥物監(jiān)督管并考核合格的醫(yī)師人數(shù)缺陷改善成效有評(píng)價(jià)。理局(SFDA同意的抗腫瘤藥物臨床研究機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家級(jí)GCP培訓(xùn)≥80%,其中參與腫瘤藥物臨床研究有矣人員獲得GCP培訓(xùn)合格證書(shū).1有通過(guò)國(guó)家同意的抗參與腫瘤藥物臨床研究相矣人員獲得GCP培1.參與完畢抗腫瘤藥物臨床研究工作。訓(xùn)合格證書(shū)?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并醫(yī)院建立化療有矣的特殊及嚴(yán)重不良反應(yīng)匯報(bào)制度，有急診處理規(guī)范及管理措施。特殊及嚴(yán)重不良反應(yīng)匯報(bào)制度有急診處理規(guī)范及管理措施。(★)(1)化療有矣的特殊及危重特殊病人上報(bào)制度。(2)醫(yī)療安全不良事件匯報(bào)制度。(3)危急值匯報(bào)制度。(4)藥物不良反應(yīng)上報(bào)制度。(5)急診綠色通道急救制度。3.臨床藥師參與“化療(內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療)嚴(yán)重不2.科室質(zhì)控人員對(duì)各級(jí)醫(yī)師昀執(zhí)行力有評(píng)價(jià)物治療、手術(shù)/介入治療等)計(jì)劃/方案執(zhí)行的的原因，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管.1由具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成的團(tuán)體或小組，1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)質(zhì)量和安全管理，并2.科室能定期(至少每季)分析影響住院診斷(檢【A】符合“B”,并質(zhì)量與安全管理制度執(zhí)行良好，有定期更新，質(zhì)理；定期評(píng)價(jià)診斷質(zhì)量有【C】落實(shí)持續(xù)改善措施的記1.醫(yī)院對(duì)診斷有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。【B】符合“C”,并2.科室能定期記錄與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出改善意評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)實(shí)行腫瘤手術(shù)醫(yī)師資棒醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與.1實(shí)行腫瘤手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授(1)腫瘤手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理貫徹到每一位手術(shù)醫(yī)師。(2)腫瘤手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。1.醫(yī)院有腫瘤手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程實(shí)行腫瘤患者規(guī)范的TNM分期或其他分期以及總體病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵照診療規(guī)范制定診斷和手術(shù)方案根據(jù)患者病情變化和再評(píng)估成果調(diào)整診斷方案，均應(yīng)記錄在病歷前討論制度。情評(píng)估。(1)患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。(2)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(3)術(shù)前準(zhǔn)備。(4)臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊?！綛】符合“C”,并職能部門(mén)對(duì)制度貫徹狀況定期檢查，并有分患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診斷措施等。手術(shù)前應(yīng)向患者或家眷充足闡明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、也許的并發(fā)癥及其他可供選擇的診斷措施等。如須依術(shù)中迅速(冰凍)病理診斷成果提醒調(diào)整手術(shù)方式的，要在手術(shù)前、手術(shù)中向患者、家眷或委托人充足說(shuō)明，并簽訂更改術(shù)式同意書(shū)。情同意。高值耗材的使用與選擇、也許的并發(fā)癥及其他可供選擇的診斷措施等，并簽訂(1)手術(shù)前談話(huà)由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意成果記(3)腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的根據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷成果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充足闡明，征得患方同意并簽行知情同意書(shū)(4)手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬充足闡明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)(2)手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充足闡明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、3.知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽訂，然后由患醫(yī)院建立重大手術(shù)匯振1有重大手術(shù)匯報(bào)審批【B】符合“C”,并1.針對(duì)不一樣患者，采用通俗易懂的方式，保證知情2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)1.有重大手術(shù)(包括急診狀況下)匯報(bào)審批管理的手術(shù)防止性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。醫(yī)務(wù)處、.1有手術(shù)防止性抗菌藥1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)防止性抗菌【A】符合“B”,并手術(shù)防止性抗菌手術(shù)的全過(guò)程狀況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、精確地記錄在病歷中；術(shù)中迅速(冰凍)切片病理檢查、胃腸鏡檢查等成果完整記錄；手術(shù)的離體組織保留大體標(biāo)本的完整性，滿(mǎn)足臨床病理診斷規(guī)定。后初次病程記錄。病理學(xué)檢查，明確術(shù)后井做好患者手術(shù)后觀測(cè)與1制定患者術(shù)后醫(yī)療護(hù)護(hù)理工作，并記錄在對(duì)應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中理和其他服務(wù)計(jì)劃·1)手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托(2)每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)成果記錄在病歷中(3)在術(shù)后合適時(shí)間，根據(jù)患者術(shù)后病情再評(píng)估成果，確定術(shù)后康復(fù)、或再(4)對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國(guó)家有矣規(guī)定執(zhí)【B】符合“C”,并職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分【A】符合“B”,并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門(mén)協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完常規(guī)與措施?！綛】符合“C”,并職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分【A】符合“B”,并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析匯報(bào)，持續(xù)改善術(shù)后質(zhì)量根據(jù)患者術(shù)后病情及病理匯報(bào)成果再次評(píng)估，并確定后續(xù)治療方案。理匯報(bào)成果再次評(píng)估并確【C】定后續(xù)治療方案(★)1.科室質(zhì)控人員對(duì)各級(jí)醫(yī)師對(duì)“再次評(píng)估”執(zhí)行力2.職能部門(mén)監(jiān)管科室對(duì)“再次評(píng)估”執(zhí)行量與安全管理的原因反饋、改善的質(zhì)量控制.1由科主任護(hù)士長(zhǎng)與具與安全管理小組并有開(kāi)2.腫瘤手術(shù)后病歷記錄證明“再次評(píng)估”執(zhí)行率≥95資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理團(tuán)體，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)有對(duì)“非計(jì)劃性再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具有資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)2.有合用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和有矣技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃5.將手術(shù)并發(fā)癥的防止措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，【A】符合“B”,并有完整的質(zhì)量管理資確的質(zhì)量與安全指標(biāo)醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)有能夠顯示持續(xù)改善效果的記錄。術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。(1)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3)手術(shù)后感染例數(shù)(按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的規(guī)定分類(lèi))(4)圍術(shù)期防止性抗菌藥的使用。(5)單病種過(guò)程(矣鍵)質(zhì)量管理的病種?！綛】符合“C”,并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采用【A】符合“B”,并各項(xiàng)質(zhì)量與安全因分析、友饋、整改評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)4.8.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。級(jí)授權(quán)管理并有明確的業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)完畢繼續(xù)教育。C2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能純熟掌握。跟蹤最新指南繼續(xù)教育知識(shí)更新教育達(dá)標(biāo)率≥90%。1.麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例>2:1c實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)2.每張手術(shù)臺(tái)配置一名麻醉住院醫(yī)師友一名主治友以土的麻醉醫(yī)師一估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估成果記錄在病歷.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。1.有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括(1)明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。(3)術(shù)前麻醉準(zhǔn)備(4)對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)查一反饋一改善措施2由具有資質(zhì)和授權(quán)的評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制2.麻醉計(jì)劃記錄于病歷中包括擬施行的麻醉名稱(chēng)也許出現(xiàn)的問(wèn)和同意，家眷知情，記錄于病歷/麻醉單中。1.科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回憶、2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)處及其他也許的選擇?！綛】符合“C”,并針對(duì)不一樣患者，采用通俗易執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)行麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單3.麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充足體(1)有及時(shí)匯報(bào)的流程。(2)處理過(guò)程應(yīng)當(dāng)?shù)玫缴霞?jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。3各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的防止措施貫徹到【B】符合“C”,并職能部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改善措施。對(duì)麻醉意外流程?！綛】符合“C”,并科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、有麻醉后復(fù)蘇室管理措施到位實(shí)行規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防備麻醉并發(fā)癥的措施到位。醫(yī)師。3.轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)原則(全身麻醉患者Steward評(píng)分)評(píng)4.有患者轉(zhuǎn)入一轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能1建立術(shù)后慢性疼痛、2.對(duì)參與疼痛治療的有矣醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。的有效溝通嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥·合