從現(xiàn)代精神分析角度理解

兒童青少年情緒障礙北京大學(xué)教學(xué)醫(yī)院北京回龍觀醫(yī)院心理科劉華清liuhuaqing99@163.com

InfantPsychiatry:MiriKERENMDSamTYANOMD,FRCPsychTelAvivUniversitySchoolofMedicine一個非常重要的觀點兒童期的基本經(jīng)歷、內(nèi)心沖突和精神創(chuàng)傷是兒童情緒障礙、神經(jīng)癥、心身疾病甚至重性精神病發(fā)生的原因。對孩子負責(zé)任,不能隨意將孩子送給別人撫養(yǎng)精神分析治療目標

理解病人沖突的性質(zhì)致力于理解兒童時期開始的不良適應(yīng)行為以及它們對于成年生活的作用治療的兩個階段發(fā)生變化理解兒童期所形成的認知和情感活動模式理解兒童期顯示出來的沖突關(guān)系會在醫(yī)患關(guān)系中再度體現(xiàn)（移情）人格發(fā)展的八個階段基本信任對不信任嬰兒期(0-1)自主性對羞愧和懷疑學(xué)步期(2-3)主動性對內(nèi)疚兒童早期(3-5)勤奮對自卑小學(xué)期(6-12)自我認同感對角色混亂青少年期(12-18)親密對孤獨成年早期(18-25)繁殖對停滯成年期(25-60)自我完善對絕望老年期(>60)Attachmentfrombaby’spointofviewIt’saboutfeelingSECUREBiologicalEmbeddingBabiesrememberbyformingpatternsintheirbodiesCNSAutonomicNSEndocrinesystemCognitiveEmotionalAttachmentSecurityIswhatbabieslearnaboutespeciallywhentheyfeeldistress alone frightened sick tired胎兒世界－出生前期（1）生命不是始于分娩而是受精卵著床之前胎兒已經(jīng)對母親的情緒和生理狀態(tài)極為敏感孕婦處于愉快平靜的情緒狀態(tài)時，胎兒的活動保持在一個穩(wěn)定的水平世界大戰(zhàn)期間著名的心理衛(wèi)生學(xué)的大樣本研究結(jié)果表明：孕婦在聞聽丈夫陣亡的消息后其子女患心理疾病的發(fā)生率顯著高于同時代的非陣亡的子女．出生前期（2）生命并非始于分娩。胎兒能識別母親的聲音,并作出反映。母親對胎兒的各種期望、幻想、焦慮及愿望等（精神性懷孕）。人類是生理成熟的早產(chǎn)兒。家庭繼續(xù)作為心理社會性“子宮”取代了母親的身體。兒童發(fā)展的四個階段0-2歲母愛是中心環(huán)節(jié)3-5歲父愛介入的最好時期6-10歲建立良好的規(guī)則與代際界限11-15歲對青春期的孩子要具有彈性足夠好的媽媽*一個具有典范意義的專業(yè)術(shù)語*一種直覺性的描述*足夠好的母親…開始的時候幾乎完全適應(yīng)她的嬰兒的需要，并且隨著時間的推移，她逐漸地適應(yīng)得越來越少，并根據(jù)嬰兒逐漸增長的能力來應(yīng)對她的失敗…

重回童年時光

孩子不懂事，其實孩子的眼睛是最亮的，像個攝像鏡頭，早年的影像，一幕幕心中，過目不忘。每個孩子在成長中，都要忍受被父母遺棄的感覺。自幼

寄養(yǎng)的孩子，感受不到母親的愛，不能表達，只有不斷的哭來抗議。孩子最大的哀傷，就是被家人拋棄。自我意識的發(fā)展與形成依戀-分離階段:分離焦慮0-3個月：任何人無差別反應(yīng)4-6個月：偏愛母親6個月-3歲：明顯依戀母親問題：依戀是天生的還是后天的？與本能需要的關(guān)系？觀察6個月齡的嬰兒發(fā)現(xiàn)幾乎所有的東西都會被他放進嘴里這一時期的創(chuàng)傷經(jīng)驗，如吸吮或喂養(yǎng)的創(chuàng)傷，會導(dǎo)致心理能量的固著及口唇期人格的形成。具有口唇期人格的成年人往往會傾向于依賴別人。如果創(chuàng)傷發(fā)生在長牙以后的心理能固著則會導(dǎo)致成人過度的攻擊性。共生：出生至4個月

感覺為本

內(nèi)射

——吃“媽媽”自我存在：

來自個體的感受！

跟著感覺走……

母嬰依戀關(guān)系：出生后4個月-18個月母親的關(guān)注，是孩子的存在（感）。

母親的表情，是孩子的心情。

孩子，是母親（他人或社會）的期望（欲望）。

2-5個月共生期嬰兒將母親體驗為無所不能，因而也得到無所不能的自體印象。母親共情地去滿足孩子的需要，去接納和肯定他們帶有幻想的雄心，隨著與母親的互動，無所不能的自體印象將成為未來理想和雄心的基礎(chǔ)?；拘湃螌Σ恍湃?1)在出生后的第一年，新生兒完全處在周圍人的慈愛中。嬰兒是否得到了充滿愛的照料，需要是否得到了滿足，啼哭是否得到了注意，這是他們?nèi)烁癜l(fā)展中的第一個轉(zhuǎn)折點。需要得到了滿足的兒童，會產(chǎn)生基本的信任感。對受到適當?shù)膼酆完P(guān)注的兒童來說，世界是美好的，人們是充滿愛意的是可以接近的。一些嬰兒從沒有得到他們所需要的和照顧，這使他們產(chǎn)生了一種基本的不信任感。這些兒童在一生中對他人都會是疏遠的，不相信自己，也不相信他人?；拘湃螌Σ恍湃?2)這個階段的兒童最為孤弱，因而對成人依賴性最大，如果護理人能以慈愛和慣常的方式來滿足兒童的需要，他們就會形成基本信任感。如果他們的母親拒絕他們需要或以非慣常的方式來滿足他們的需要，兒童就會形成不信任感。

如果護理是充滿愛和慣常的，那么兒童就懂得他們可以不必為失去一位慈愛和信賴的母親擔心，所以，當母親不在身邊時，他們也不會有明顯的煩燥不安。

基本信任對不信任對任何人和任何東西都信任的兒童必然會陷入困境。某種程度的不信任是積極的和有助于生存的。但是，信任感占優(yōu)勢的兒童具有敢于冒險的勇氣，不會被絕望和挫折所壓垮。0__1歲0-18月口欲期（1）兒童完全不自立的狀態(tài),依賴母親或其它養(yǎng)育者。口是孩子生活和興趣的中心如:吃奶,哭叫,咬乳頭(攝入、含住、撕咬、吐出、緊閉)。得到適當照顧的孩子會形成基本的信任感。得不到適當照顧---基本的不信任(口欲期固結(jié))理想化父母孩子通過理想化父母的印象（全能的客體）來發(fā)展自已的理想和雄心。如果孩子的發(fā)展是良好的，孩子學(xué)會分別哪些是幻想，哪些可成為真實，并發(fā)展出正常的自尊、雄心和自我理想。理想化的父母作用孩子通過理想化的父母的印象來發(fā)展自己的理想和雄心.能夠允許孩子有不同于自己的感受,能夠站在孩子的角度接納孩子.父母也有共情失敗,但他們能夠面對這種失敗.父母承擔共情失敗的責(zé)任具有重要的意義,他們?yōu)楹⒆犹峁┮粋€雖瑕尤榮的典范.陪伴兒童早年的發(fā)展這個階段正常發(fā)展，才能保障隨后與他人的關(guān)系的正常發(fā)展，才有能力區(qū)分自己與他人。反之，如果養(yǎng)育者不能共情地接納，就會導(dǎo)致正常發(fā)展必需的早期的雄心和理想化父母印象的缺失。缺失導(dǎo)致的后果為此種需要代償性地加強，表現(xiàn)為在隨后的人際交往中對他人過份理想化，以及自認為無所不能。

理想化的父母理想化的父母印象變形內(nèi)化為孩子最初的理想。這一過程自嬰兒期始至6歲之間完成。孩子在成長中逐漸降低全能的感覺，他將全能歸功于父母或養(yǎng)育者的支持和對自己需要的滿足，這種發(fā)展被稱之為“共情”?？谟冢?）母嬰處于共生狀態(tài)（Symbioses）兒童分不清自己和他人的區(qū)別，母親常常被看作是自己的一部分。母親識別出嬰兒的要求并給以滿足，形成了孩子最初的信任感。母親所提供的持續(xù)、恒定的安全聯(lián)系，是嬰兒順利發(fā)展進入下一階段的必要條件?？谇坏?種活動方式與人格特征（1）每一種活動方式都將成為某種人格特征的原始模式，即“原型”。攝入獲取性含住堅韌和決心撕咬破壞性如尖刻的語言嘲諷奚落挖苦人，也可能成為律師、政治家或評論家。吐出排斥藐視，傲視一切，目中無人。緊閉拒絕抗拒，孤獨乖僻，謹小慎微?？谇坏?種活動方式與人格特征（2）上述特征是否將發(fā)展將發(fā)展成為個人性格的組成部分，取決于人在這些原型相關(guān)的經(jīng)驗上所遭受的挫折和焦慮的程度。例如，如果嬰兒斷奶突然，便可能發(fā)展出一種抓住東西不放的強烈傾向，因為他害怕斷奶時創(chuàng)傷性經(jīng)驗會再次出現(xiàn)。貪婪和獲取性往往是人們早年生活中未能得到足夠的食物和愛撫的結(jié)果。較強的人始終無法滿足，追求的是替代品，真正的欲求是慈母的食物口欲期固結(jié)的特征（１）對吃比較有興趣或喜歡嘴里含著東西如煙對愛人的態(tài)度就像自己的父母,依賴又抱怨得到愛和關(guān)懷太少,心理上非常弱小,成人后缺乏追求人生的勇氣,沒有膽量。.就像小時咬媽媽乳頭一樣,一生都用嘴來攻擊別人,發(fā)泄自己的憤怒。不?？奁模▋和┏扇耸且环N無言的指責(zé)，指責(zé)別人沒有給他所需要的東西口欲期固結(jié)的特征（２）“吹牛者”:口若懸河,說的話,做的事不一樣“安靜的孩子”:哭了還是得不到奶,于是不哭不鬧,安靜地躺著.屬于聽天由命的人.在肛欲期得到挫折退回到口欲期,從此不敢成長.口欲期特有的表現(xiàn)(3)嬰兒哭鬧后或吃奶時母親的應(yīng)對方式吃飽后的嬰兒表現(xiàn)撮奶的行為與成人性活動的相似性舊中國性壓抑(兩地分居導(dǎo)致失眠等)口欲期不滿足的表現(xiàn):如長時間占用咨詢電話向治療師訴說(缺乏現(xiàn)實感)肛欲期(2-3歲)兒童行動能力出現(xiàn),是兒童學(xué)習(xí)自我控制的時期,也是兒童的自我意志和個性第一次張揚的時期。在樹立自己的個性過程中，兒童常會反抗父母，所以教育心理學(xué)又叫“第一反抗期”。假如父母對兒童的獨立行為壓抑比較多，則兒童可能“退回”口欲期。因為害怕批評，他們變成乖孩子，不敢有自己的思想和意愿。自主性對羞怯和懷疑父母過度保護會阻礙這個年齡兒童的個性的發(fā)展。如果不允許兒童進行探索，不能獲得個人控制感和對外界施加影響的認識，兒童就會產(chǎn)生一種羞怯和懷疑的感情。在媽媽介紹自己時用手捂住臉的孩子，就是這樣的兒童。自主性對羞怯這一階段發(fā)生在出生第一年后至第三年。與弗洛伊德心理性欲發(fā)展階段的肛門階段一致。在這個階段中。兒童迅速形成許許多多的技能。他們學(xué)會了走，爬，推，拉和交談。更通俗地說，他們學(xué)會了如何抓握和放開。他們不僅把這些能力應(yīng)用于物體，而且還應(yīng)用于控制和排泄大小便。換句話說，兒童現(xiàn)在能“隨心所欲”地決定做還是不做.

自主性對羞怯父母必須按照社會所能接受的方向，履行控制兒童行為的精心任務(wù)，而又不能傷害兒童的自我控制感和自主性。換言之，父母必須具有理智的忍耐精神，但仍然必須堅定地保證兒童的社會許可行為的發(fā)展。如果父母過分溺愛和不公正地使用體罰，兒童就會感到疑慮而體驗到羞怯。肛欲期此階段大小便習(xí)慣的訓(xùn)練是重要的課題，這必須在幼兒身心成熟到某種層次如能控制肛門及尿道括約肌，并能感覺和表達才是訓(xùn)練的好時機。研究結(jié)果：父母訓(xùn)練幼兒的大小便態(tài)度過于嚴格，易造成刻板、強迫性的人格。或冷酷無情、剛愎、暴躁、吝嗇等所謂“肛門性格”。若態(tài)度過于輕忽，易造成放縱，不在乎的個性肛欲期對他人的需要和認同常充滿艱辛和失望,不可避免地會出現(xiàn)沖突,因為兒童過分的要求從來都不可能完全滿足,因此與重要人物的關(guān)系都成為愛和恨的混合物.兒童對重要人物對自己的反應(yīng)十分敏感.他人對自己的評價與兒童最初的自尊形成關(guān)系密切.肛門期人格的特點多數(shù)兒童在此期開始如廁訓(xùn)練，該訓(xùn)練的創(chuàng)傷會導(dǎo)致心理能量的固著，及肛門期人格的形成在此期如發(fā)展不順利，成年后可表現(xiàn)為缺乏主見，缺乏自信過分愛整潔、固執(zhí)或過于慷慨?；蛲ㄟ^反向形成，表現(xiàn)為喜好挑釁，作對或喜歡控制一切。Oedipus期3－5歲（１）兒童對生殖器官及性特別好奇,可從刺激生殖器官而產(chǎn)生快感,同時出現(xiàn)戀父(母)情結(jié).男孩戀母比較明顯,母親是其性依戀對象,而把父親看成情敵，另一方面又懼怕父親，因父親是強而有力的權(quán)威象征、害怕閹割。處理此沖突，必須經(jīng)過認同的過程，男孩仿效父親，結(jié)合父親的特質(zhì)，感覺自己也擁有這些能力，當他能夠像父親時，父親也就不會傷害他．Oedipus期3－5歲（２）家庭出現(xiàn)三角關(guān)系此階段的男孩經(jīng)常公開說：若爸爸在不辛中離開，他便與媽媽結(jié)婚．針對父親的主動攻擊還可表現(xiàn)在玩具的偏好（手槍）仿效兇悍角色的游戲方面．假如這種攻擊性遭到父母的呵斥和懲罰，潛意識中可能形成較強的閹割恐懼．Oedipus期3－5歲（3）父親介入母子關(guān)系的過程為俄狄浦斯沖突。沒有父親的介入，很可能躲在母親背后或永遠在母親溫暖的懷抱中不愿獨立。父親的介入，帶來孩子與母親分離的痛苦，讓孩子學(xué)會忍受痛苦，同時學(xué)會分享。父母可能犯的2個錯誤（1）跟孩子太疏遠包括空間距離和心理上忽視早年跟父母關(guān)系疏遠，以至于成年后沒有能力建立親密關(guān)系，跟心理醫(yī)生也會重復(fù)這樣的關(guān)系。六歲之前，是一個人的人格形成關(guān)鍵時期，在這個階段跟父母分離，其壞的影響怎么估計都不會過分。父母可能犯的2個錯誤（2）跟孩子距離過近，給孩子更多的關(guān)注和關(guān)愛關(guān)系過于親密，雙方缺少各自的空間，其危害成度不亞于疏遠。造成孩子沒有獨立性，換句話說，或使父母對孩子的愛變成對孩子的控制。自我界限不清，也許會試圖跟所有的人建立親密關(guān)系。主動性對內(nèi)疚(生殖器期)

兒童形成主動性的關(guān)鍵時期成功解決這一危機會促使雄心壯志產(chǎn)生和目標感的形成.隨著主動性的發(fā)展,體會到完成一項任務(wù)的喜悅.不能很好形成主動性的兒童,會產(chǎn)生內(nèi)疚感,缺乏主動性,總是依賴別人.

女孩通常在肛欲期即與母親有較大距離，將父親視為最理想的客體，母親則被視為其競爭對象。一方面女孩更容易直接地把力必多投注給父親，另一方面把攻擊沖動投注給母親。例如，兩個五歲的孿生姐妹告訴他們的父親，她們決定今后雙雙嫁給父親并生孩子，父親問道：“那媽媽怎么辦呢？”女兒答道：“她不就成了奶奶了嗎？’在這一階段，孩子還會試圖將父母間的親密分開，比如晚上跑到父母的床上來。Circleofsecurity

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