二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)臨床管理-----------護(hù)理管理總分85分得分統(tǒng)計(jì)評(píng)審內(nèi)容分值(分)一、醫(yī)療質(zhì)理管理

(三)護(hù)理管理與愛(ài)嬰醫(yī)院1、護(hù)理管理172、護(hù)理理論、技術(shù)水平83、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)404、愛(ài)嬰醫(yī)院20合計(jì)85一、護(hù)理管理(17分)(一)建立健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確(8分)

評(píng)審要點(diǎn)

1、領(lǐng)導(dǎo)重視護(hù)理管理。

2、實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任(總護(hù)士長(zhǎng))---護(hù)士長(zhǎng)兩級(jí)護(hù)理管理。

3、各級(jí)護(hù)理管理人員滿(mǎn)足護(hù)理管理的需要，職責(zé)明確，無(wú)混崗。

4、各級(jí)護(hù)理人員具有相應(yīng)的資質(zhì)。

5、保健院各級(jí)有護(hù)理質(zhì)量管理組織，并實(shí)行目標(biāo)管理；各級(jí)護(hù)理管理組織有計(jì)劃和總結(jié)(質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理部和病房有質(zhì)量控制小組)。

6、護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作制度健全，各級(jí)人員知曉其崗位職責(zé)、制度等。(二)護(hù)理人力資源管理(9分)

評(píng)審要點(diǎn)

1、對(duì)各級(jí)護(hù)理人員上崗有明確的規(guī)定，各類(lèi)護(hù)理人員持證上崗(護(hù)士、助產(chǎn)士)2、有護(hù)理人力資源配備與調(diào)配的規(guī)定，滿(mǎn)足臨床需要。

床護(hù)比根據(jù)床位的使用情況進(jìn)行配備

普通病房：1：0.4母嬰同室1：0.55以上

NICU：1：2

3、有各級(jí)人員培訓(xùn)的制度，計(jì)劃。處出培訓(xùn)達(dá)20%以上

4、病房護(hù)理單元各級(jí)護(hù)理人員按職上崗。

5、聘用護(hù)士與在編護(hù)士同工同酬。二、護(hù)理理論、技術(shù)水平(8分)評(píng)審要點(diǎn)

1、有各種操作規(guī)程、疾病常規(guī)、制度等。

2、護(hù)理人員熟練各種護(hù)理操作技術(shù)、搶救技術(shù)、疾病常規(guī)等。

3、病人護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員熟悉與疾病相關(guān)的理論知識(shí)，技術(shù)操作規(guī)范。

4、每年對(duì)各級(jí)人員護(hù)理技術(shù)操作、理論進(jìn)行考核，信息完整，三基達(dá)標(biāo)≥90%(80分合格)。

5、在公開(kāi)雜志上發(fā)表護(hù)理論文數(shù)2篇/年。

考核時(shí)要說(shuō)得出來(lái)，做得規(guī)范

心肺復(fù)蘇醫(yī)生和護(hù)士都要考操作三、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(40分)(一)護(hù)理質(zhì)量考核體系健全，并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控(5分)

評(píng)審要點(diǎn)

1、護(hù)理質(zhì)量管理組織健全，定期開(kāi)展工作。

2、健全護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系(包括：各種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、評(píng)價(jià)方法等)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

3、各種質(zhì)量考核達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)

4、建立不良事件報(bào)告制度，對(duì)護(hù)理缺陷及時(shí)處理，有分析、措施評(píng)價(jià)。

5、各級(jí)護(hù)理管理人員對(duì)護(hù)理質(zhì)量有監(jiān)控。(二)提供以病人為中心的護(hù)理服務(wù)(15分)評(píng)審要點(diǎn)

1、護(hù)理體現(xiàn)以“病人或家庭為中心”服務(wù)，護(hù)士實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，并體現(xiàn)分工合作。

2、護(hù)理過(guò)程中體現(xiàn)為患者提供醫(yī)學(xué)照顧、協(xié)助治療、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理支持等護(hù)士職責(zé)，基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理及等級(jí)護(hù)理到位。

3、重點(diǎn)病人(危重病人、高風(fēng)險(xiǎn)病人、一級(jí)護(hù)理病人)有評(píng)估、針對(duì)個(gè)體制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并按計(jì)劃對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理。特殊用藥的病人

4、建立完善的護(hù)理查房、會(huì)診、病案討論制度，體現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)病人做到護(hù)理到位

5、定期收集病人對(duì)護(hù)理工作狀況的評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。

6、各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)達(dá)標(biāo)

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥100%(90分)：基礎(chǔ)護(hù)理全面規(guī)范特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率≥95%(90分)

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥95%(90分)

急救藥品、物品齊備完好率100%

專(zhuān)科護(hù)理合格率≥95%(90分)(三)安全管理(5分)評(píng)審要點(diǎn)

1、各護(hù)理單元、病人規(guī)范化管理，布局合理，有保證病人安全的措施(如：過(guò)敏標(biāo)記、腕帶、氧氣標(biāo)示、有防墜床、防滑措施等)。病員身份識(shí)別：兩種以上的標(biāo)識(shí)(床號(hào)不能作為識(shí)別病人的標(biāo)識(shí))2、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證病人安全。

3、病區(qū)藥品按要求管理(病區(qū)內(nèi)不得有高危藥品)(四)特殊區(qū)域管理(手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、ICU/NICU、急診、供應(yīng)室等)(15分)評(píng)審要點(diǎn)

1、各區(qū)域認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)

《重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與管理指南》《急診科建設(shè)與管理指南》《醫(yī)院手術(shù)部位管理規(guī)范》《新生兒病室建設(shè)與管理指南》《消毒供應(yīng)中心兩歸一標(biāo)》

2、有完善的特殊區(qū)域工作制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)等。

3、有各類(lèi)突發(fā)事情的工應(yīng)急預(yù)案，并保證實(shí)施。

4、各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

5、有完善質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制與實(shí)施。四、愛(ài)嬰醫(yī)院(20分)(一)有負(fù)責(zé)愛(ài)嬰工作的主要領(lǐng)導(dǎo)和職能部門(mén)，有愛(ài)嬰醫(yī)院相關(guān)組織機(jī)構(gòu)和制度，職責(zé)明確，有效實(shí)施，并建立了監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制(2分)評(píng)審要點(diǎn)

1、工作領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)指導(dǎo)小組分管領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)組成文件、職責(zé)、年度工作計(jì)劃、總結(jié)等資料。

2、有實(shí)施和促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的相關(guān)規(guī)定，

“規(guī)定”與“國(guó)際雙十條”最新的循證依據(jù)一致并在產(chǎn)科門(mén)診、兒科(兒保)門(mén)診、產(chǎn)科病房等處展示

3、母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定納入入院告知書(shū)、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制等內(nèi)容。(二)積極倡導(dǎo)和促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，院內(nèi)無(wú)母乳代用品的宣傳和銷(xiāo)售(3分)評(píng)審要點(diǎn)：

1、孕婦學(xué)校開(kāi)展母乳喂養(yǎng)的健康教育，發(fā)放宣傳材料。

2、院內(nèi)不銷(xiāo)售六個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒奶粉。院內(nèi)提供的母乳代用品是通過(guò)正規(guī)途徑購(gòu)買(mǎi)的。查看商品及購(gòu)買(mǎi)發(fā)票。詢(xún)問(wèn)孕、產(chǎn)婦在產(chǎn)科門(mén)診、孕婦學(xué)校、住院期間是否收到過(guò)母乳代用品銷(xiāo)售資料、樣品、優(yōu)惠劵、禮品等。

3、住院期間至少80%足月正常新生兒純母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)科、新生科病房中除非有醫(yī)學(xué)指征，不應(yīng)有奶粉、奶瓶、奶嘴。(三)掌握人工喂養(yǎng)指征(3分)評(píng)審要點(diǎn)：

1、母嬰分室新生兒是否有醫(yī)學(xué)指征，有醫(yī)囑及相關(guān)記錄。

2、規(guī)范配奶間管理，確保嬰兒食品衛(wèi)生與安全。

⑴配奶間安裝紗窗，有冷、熱水系統(tǒng)、空調(diào)、空氣消毒設(shè)施。清洗池(分洗奶具池、洗滌池)及衛(wèi)生處置池；配有冰箱、食具消毒柜、操作臺(tái)、暖水瓶或電開(kāi)水器、配奶粉容器、盛奶頭容器，不銹鋼小杯與小湯勺等。⑵乳品、奶具管理符合消毒保潔要求，做到現(xiàn)配現(xiàn)食用。

(四)對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，使其能實(shí)施有關(guān)規(guī)定(4分)評(píng)審要點(diǎn)：

1、醫(yī)護(hù)人員接受母乳喂養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)資料齊全(培訓(xùn)方案、教材、試卷等)。

有醫(yī)護(hù)人員接受“HIV”陽(yáng)性等傳染病母乳喂養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)。

2、80%產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)規(guī)定。

詢(xún)問(wèn)5名產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員回答相關(guān)問(wèn)題。母乳喂養(yǎng)好處、促進(jìn)措施、方法、技巧、非母乳喂養(yǎng)指征等知識(shí)。傳染病母乳喂養(yǎng)知情選擇指導(dǎo)。

3、至少80%的新生兒生后1小時(shí)內(nèi)實(shí)行母嬰皮膚接觸及早吸吮。鼓勵(lì)按需哺乳。

查看分娩記錄、詢(xún)問(wèn)產(chǎn)婦(五)孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)掌握情況(3分)評(píng)審要點(diǎn)：

1、孕產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)(好處、早接觸、早開(kāi)奶、早吸吮的重要性、按需哺乳等)及正確的抱奶體位和含接姿勢(shì)。

查5名孕產(chǎn)婦

2、所有孕產(chǎn)婦知道出院后母乳喂養(yǎng)求助熱線電話(huà)。(六)產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量(3分)評(píng)審要點(diǎn)：

1、母嬰同室病房布局中、設(shè)置符合相應(yīng)要求每床單元使用面積≥9m2分娩床