護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范管理一、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求（一）護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（二）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)采用藍(lán)黑墨水，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，記錄者簽全名。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（三）護(hù)理書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上（上級(jí)護(hù)士審查修改下級(jí)護(hù)士記錄時(shí)用紅色墨水筆畫(huà)雙橫線(xiàn)），保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。如使用電子護(hù)理記錄，由信息科設(shè)定修改權(quán)限，對(duì)下級(jí)護(hù)士出現(xiàn)的錯(cuò)字或記錄不當(dāng)?shù)膬?nèi)容，只有科室護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控人員可以修改。（四）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)由帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由科室根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際能力進(jìn)行認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。（五）因搶救急危重患者未及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。（六）護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。二、進(jìn)入病歷的護(hù)理文書(shū)1.體溫單2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單3.臨時(shí)醫(yī)囑單4.手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單5.護(hù)理記錄單6.新生兒護(hù)理記錄單7.ICU護(hù)理記錄單三、體溫單：體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、住院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。（一）體溫單的書(shū)寫(xiě)要求1、體溫單楣欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)。數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，字跡清晰。2、住院日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：2010—03—26）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如03-26），其余只填寫(xiě)日期。3、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。4、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天（如1天內(nèi)進(jìn)行2次手術(shù)也按此書(shū)寫(xiě)）；若手術(shù)結(jié)束時(shí)間跨日，則跨日為手術(shù)當(dāng)日，次日開(kāi)始計(jì)數(shù)；若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)，以此類(lèi)推。例如“1/4”（1代表第二次手術(shù)第1天，4代表第一次手術(shù)第4天），例如“1/4/10”（1代表第三次手術(shù)第1天，4代表第二次手術(shù)第4天，10代表第一次手術(shù)第10天）。（二）體溫、脈搏、呼吸描記欄的記錄要求1、體溫：（1）40℃—42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃—42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，寫(xiě)入就近時(shí)間欄內(nèi)。如同一時(shí)間有多項(xiàng)內(nèi)容，可順序?qū)懭胂噜彆r(shí)間欄內(nèi)。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。（急診科送“綠色通道”病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接收科室按照手術(shù)護(hù)理記錄單入室時(shí)間填寫(xiě)“急診入院手術(shù)”及時(shí)間）（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃—42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線(xiàn)相連。（4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線(xiàn)以下。（5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線(xiàn)與降溫前溫度相連。（如患者高熱經(jīng)過(guò)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，體溫仍超過(guò)39℃向上畫(huà)，并將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中）。（6）新入院病人每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，連續(xù)三天，測(cè)量時(shí)間為8-16-20；體溫在38.5℃以上者（腋溫）或低于35℃，每4小時(shí)測(cè)量一次；體溫在38.4—37.5℃，每日測(cè)量3次，測(cè)量時(shí)間為8-16-20，直至正常；正常后連續(xù)測(cè)三天。一般患者每日普測(cè)一次體溫、脈搏、呼吸，測(cè)量時(shí)間在14：00---16：30之間。并詢(xún)問(wèn)大便次數(shù)，特殊情況應(yīng)根據(jù)病情或醫(yī)囑定時(shí)或及時(shí)測(cè)量。（7）患者因外出進(jìn)行診療活動(dòng)、請(qǐng)假及私自外出等原因未測(cè)體溫，在35--36℃之間用紅鋼筆縱寫(xiě)“外出或請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連接，外出回病房后一定要補(bǔ)測(cè)。2、脈搏：（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線(xiàn)相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線(xiàn)相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。（如脈搏、心率超過(guò)180次/分，一律畫(huà)在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫(huà)一向上箭頭）。3、呼吸：（1）用阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以eq\o\ac(○,R)表示，在體溫單相應(yīng)表格中用黑筆畫(huà)eq\o\ac(○,R)。（三）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀(guān)察和記錄的內(nèi)容。1、血壓：（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位:毫米汞柱（mmHg）。2、入量：（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（2）單位：毫升（ml）。3、出量：（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（2）單位：毫升（ml）。4、大便：（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（2）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)（入院當(dāng)日，每周第一天記錄）。（3）單位：次/日。5、體重：（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。6、身高：（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日根據(jù)病情需要測(cè)量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。7、空格欄：可作為需觀(guān)察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。四、醫(yī)囑和醫(yī)囑單：結(jié)合《息烽縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)通字[2013]04號(hào)醫(yī)院電子醫(yī)囑管理規(guī)定》，有關(guān)醫(yī)囑要求如下：（一）醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫(xiě)在“長(zhǎng)期醫(yī)囑單”、“臨時(shí)醫(yī)囑單”上，或直接輸入微機(jī)，然后由執(zhí)行者簽名和注明時(shí)間，同時(shí)打印相關(guān)執(zhí)行醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明醫(yī)囑起始和停止的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（四）醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽上姓名、日期和時(shí)間。（五）長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑：1、長(zhǎng)期醫(yī)囑：指醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行期間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后實(shí)效。2、臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)。執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，并在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明執(zhí)行人和時(shí)間。有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行（ST），一般只執(zhí)行一次。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）指自醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑起，24小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。（六）醫(yī)囑記錄單：醫(yī)囑記錄單包括“長(zhǎng)期醫(yī)囑單”和“臨時(shí)醫(yī)囑單”。1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)生填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚龋蓤?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。長(zhǎng)期醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)順序?yàn)樽o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病?；虿≈亍⒏綦x種類(lèi)、飲食、體位，肌肉或皮下注射，靜脈注射，靜脈輸液、口服藥物治療，一般治療（如換藥、保留導(dǎo)尿、膀胱沖洗、專(zhuān)科治療等），特殊護(hù)理（如:測(cè)血壓、心率、重點(diǎn)觀(guān)察項(xiàng)目）等。2、臨時(shí)醫(yī)囑單：內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。（七）藥物過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果，由醫(yī)生在臨時(shí)醫(yī)囑單開(kāi)具醫(yī)囑，護(hù)士將皮試結(jié)果填寫(xiě)在該醫(yī)囑后的括弧內(nèi)，陽(yáng)性以紅色“十”表示，陰性以黑色“-”表示，簽具時(shí)間為執(zhí)行時(shí)間。藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果為“十”，需在病人床頭標(biāo)記。（八）轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑由醫(yī)生開(kāi)具于臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)并注明時(shí)間，同時(shí)停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑。死亡醫(yī)囑用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)心跳、呼吸停止時(shí)間。同時(shí)轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑應(yīng)用紅墨水筆縱行在體溫單40℃以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)。（九）醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求。1、醫(yī)囑應(yīng)緊靠醫(yī)囑欄左側(cè)線(xiàn)書(shū)寫(xiě)，不得空格。2、同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同時(shí)，醫(yī)師、護(hù)士均需在首條和尾條醫(yī)囑簽名，余項(xiàng)用點(diǎn)作標(biāo)記；醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。（十）醫(yī)囑的處理方法1、開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間每日上午8至10時(shí)，醫(yī)師應(yīng)按時(shí)開(kāi)出醫(yī)囑，并將醫(yī)囑聯(lián)系本及時(shí)送回護(hù)士辦公室，便于及時(shí)處理。臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)好后應(yīng)口頭通知護(hù)士，新病人及搶救病人不受醫(yī)囑時(shí)間的限制。2、每晨交班前，由主班護(hù)士用黑墨水筆在醫(yī)囑聯(lián)系本上畫(huà)兩條橫線(xiàn)，并在橫線(xiàn)間寫(xiě)“日間醫(yī)囑”及日期。術(shù)后、轉(zhuǎn)入、分娩醫(yī)囑由醫(yī)師在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上用紅鋼筆劃兩條橫線(xiàn)，并在橫線(xiàn)間寫(xiě)明術(shù)后、轉(zhuǎn)入、分娩醫(yī)囑及日期。3、處理醫(yī)囑時(shí)，主班護(hù)士查對(duì)電子醫(yī)囑后，先將需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑交給有關(guān)護(hù)士執(zhí)行，然后逐一處理，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)查詢(xún)清楚后執(zhí)行。4、醫(yī)囑處理后在聯(lián)系本的標(biāo)記欄內(nèi)打藍(lán)鉤。需交班的長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑要在護(hù)理日志相應(yīng)標(biāo)記欄內(nèi)記錄并交班。醫(yī)囑聯(lián)系本除交班醫(yī)囑可用紅鋼筆填寫(xiě)外，所有欄目?jī)?nèi)均用黑鋼筆填寫(xiě)。在同一時(shí)間內(nèi)該患者的醫(yī)囑開(kāi)出后，仍有空項(xiàng)時(shí)，應(yīng)從該空格的左下至右上劃一斜線(xiàn)以示該欄無(wú)醫(yī)囑。醫(yī)囑查對(duì)欄要班班查對(duì)簽全名。5、醫(yī)囑聯(lián)系本的“本班執(zhí)行時(shí)間、簽名”由處理醫(yī)囑的護(hù)士簽名，臨時(shí)醫(yī)囑實(shí)行誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字。6、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑及特殊治療醫(yī)囑由主班護(hù)士通知并打印各治療卡，查對(duì)無(wú)誤后交治療護(hù)士處理。輸液完畢，巡視卡按規(guī)定保存。7、護(hù)士每班要查對(duì)本班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。并在醫(yī)囑查對(duì)本上簽名。五、手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單：手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理及物品清點(diǎn)記錄單內(nèi)容包括患者一般項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后病人交接、所用器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)等。（一）入室時(shí)間：指病人進(jìn)入手術(shù)間的時(shí)間；手術(shù)時(shí)間：指手術(shù)醫(yī)生開(kāi)始切皮膚時(shí)間到手術(shù)醫(yī)生完成皮膚縫合時(shí)間；按實(shí)際時(shí)間填寫(xiě)，記錄時(shí)間為24小時(shí)制，具體到分鐘。（二）術(shù)前巡回護(hù)士和洗手護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料名稱(chēng)、數(shù)量、并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。檢查無(wú)菌物品是否合格（標(biāo)識(shí)）。并將合格的標(biāo)識(shí)貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄后面。（三）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。（四）術(shù)中須交接班時(shí)，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士要共同清點(diǎn)臺(tái)上臺(tái)下的器械敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤后告訴醫(yī)生。（五）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生拒絕或找不到，則記錄于麻醉記錄單保存聯(lián)，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。（六）記錄完畢，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄上簽全名。（七）送手術(shù)病人回病房時(shí)，病房護(hù)士接病人并簽名。六、護(hù)理記錄單：（一）護(hù)理記錄單適用范圍1、醫(yī)囑告知“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。2、新入院病人、圍手術(shù)期病人觀(guān)察和護(hù)理的記錄。3、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)和觀(guān)察的患者；4、一般病人根據(jù)醫(yī)囑要求需要觀(guān)察某些癥狀、體征的患者，或某些特殊治療需要重點(diǎn)觀(guān)察某些癥狀、體征或其他特殊情況的病人。（二）護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明1、護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、科室可根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)、患者病情需要選擇“表格式護(hù)理記錄單”，原則上只記錄病情觀(guān)察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。3、根據(jù)醫(yī)囑要求和相關(guān)專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)容,要記錄患者出入液量，詳細(xì)記錄入液量名稱(chēng)、方式和實(shí)際入液量,包括藥物、血、飲食等，詳細(xì)記錄液體出量,大小便量、引流量、嘔吐量、滲出液量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)詳細(xì)記錄于病情觀(guān)察欄內(nèi)，24小時(shí)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)。4、當(dāng)天上午7:00以前（不含7：00）至次日上午7:00以前（不含7：00）為24小時(shí)出入液量總結(jié)時(shí)間。24小時(shí)出入量由夜班護(hù)士在7：00用紅墨水筆匯總。填入所劃兩道紅線(xiàn)之間,未滿(mǎn)24小時(shí)要具體寫(xiě)明時(shí)數(shù),如“16小時(shí)出入量總結(jié)”，并將出入量填入體溫單相應(yīng)部位。5、一般項(xiàng)目欄：（1）日期欄：以月-日格式填寫(xiě)（11-04），跨年填寫(xiě)年-月-日（2010-01-01）。（2）時(shí)間欄：以24小時(shí)制填寫(xiě)（18：35）。（3）護(hù)理級(jí)別：以羅馬數(shù)字填寫(xiě)（特、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。（4）意識(shí)：參照備注欄填寫(xiě)。（5）瞳孔：以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)，光反射參照備注欄填寫(xiě)。（6）生命體征：開(kāi)始、停止時(shí)間以月-日時(shí)：分（11-0416：35）（7）生命體征測(cè)量時(shí)間：以Qxh格式(Q1/2h、Q4h),如果是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以Q1h表示。（8）吸氧：參考備注欄填寫(xiě)吸氧方式，格式以吸氧方式氧流量（①2）。（9）入量名稱(chēng)：寫(xiě)明細(xì)，如稀飯、包子、水等；出量名稱(chēng)：寫(xiě)明細(xì)，如痰量、引流量、尿量等；顏色性狀根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。（10）臥位：參照備注欄填寫(xiě)。（11）管道護(hù)理：項(xiàng)目及情況參照備注欄填寫(xiě)。（12）安全措施：參照備注欄填寫(xiě)。（13）皮膚情況：參照備注欄填寫(xiě)。（14）病危、病重：開(kāi)始、停止時(shí)間以月-日時(shí)：分格式填寫(xiě)（11-0416：35）。病危、病重以“√”填寫(xiě)。（15）病情觀(guān)察及措施欄：記錄護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的病情變化及護(hù)理觀(guān)察、護(hù)理措施、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑，效果評(píng)價(jià)。如病情變化在前面欄目中已描述，不需重復(fù)記錄、只需寫(xiě)采取的措施，簽全名。6、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容：（1）新入院病人護(hù)理記錄，在本班次內(nèi)完成。①主訴不適癥狀；②入院時(shí)間、入院方式、通知醫(yī)師時(shí)間。③生命體征;(填在記錄單相應(yīng)欄內(nèi))。④護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征。⑤生活自理情況：(包括異常情況或殘疾)車(chē)禍病人一定要對(duì)四肢活動(dòng)進(jìn)行檢查。⑥醫(yī)囑飲食要求（普食可不記錄）。⑦治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果。⑧重要的告知項(xiàng)目、效果。⑵病情變化時(shí)的記錄：患者的主訴,發(fā)生變化的生命體征:護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征:針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果（突出專(zhuān)科重點(diǎn)）重要的健康教育內(nèi)容、效果。⑶圍手術(shù)期病人前后護(hù)理記錄內(nèi)容①、手術(shù)前記錄病人病情、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來(lái)潮等）。②、手術(shù)后重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、病人返回病室時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動(dòng)態(tài)觀(guān)察、記錄術(shù)后病情（排尿時(shí)間、禁食、進(jìn)食時(shí)間、拔引流管時(shí)間等）；病人思想、情緒變化和對(duì)護(hù)理需求等。⑷轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容：轉(zhuǎn)入時(shí)間、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入方式；診斷；是否帶有液體管道等；主訴、癥狀；生命征；護(hù)理級(jí)別；醫(yī)囑飲食要求；治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；重要的告知項(xiàng)目、效果。⑸轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容：記錄患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況：生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征，病人主訴不適癥狀（頭痛、惡心）患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療。將轉(zhuǎn)入的科室名稱(chēng)。七、入院病人護(hù)理評(píng)估表：1、住院患者入院評(píng)估單：⑴住院患者入院評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。⑵凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；病人不需作評(píng)估的項(xiàng)目在“□”劃“／”，在有橫線(xiàn)的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容。⑶其他：指在“住院患者入院護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無(wú)名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。⑷墜床、跌倒的危險(xiǎn)因素評(píng)估得分≥4分，為高危性傷害/跌倒/墜床，需向患者或家屬告知“預(yù)防病人跌倒∕墜床告知書(shū)”及高危跌倒、墜床的預(yù)防方法，并填寫(xiě)住院患者跌倒∕墜床風(fēng)險(xiǎn)防范評(píng)估表。⑸Branden評(píng)分≤18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，應(yīng)積極采取預(yù)防措施，并填寫(xiě)壓瘡危險(xiǎn)因素險(xiǎn)評(píng)估表(Braden)。⑹凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評(píng)估在手術(shù)回病房后完成，評(píng)估病人術(shù)畢回房病情況，如術(shù)后返ICU監(jiān)護(hù)，由ICU完成入院評(píng)估(復(fù)蘇病人除外)；⑺入院病人護(hù)理評(píng)估工作是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，評(píng)估表由科室存檔，專(zhuān)人管理，保存期限為1年，不進(jìn)入病歷檔案。八、住院病人健康教育評(píng)估表1、記錄一律采取黑色筆填寫(xiě)，楣欄項(xiàng)目填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。2、日期欄：填寫(xiě)月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫(xiě)明日期，中間用直線(xiàn)連接。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫(xiě)上日期。3、教育方式、對(duì)象、評(píng)價(jià)欄：在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容內(nèi)打“√”。4、護(hù)士及家屬簽名欄：縱行填寫(xiě)，簽全名，無(wú)法簽名者可按手印。九、護(hù)理電子病歷管理規(guī)定（一）護(hù)理電子病歷使用安全1、護(hù)理人員必須保管并及時(shí)更新自己的護(hù)士工作站操作密碼。2、護(hù)士需經(jīng)過(guò)護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病歷錄入。3、護(hù)理電子病歷錄入、保存、電子簽名處，均要本人的工號(hào)和密碼才能保存。4、護(hù)理電子病歷在病人出院時(shí)