第一章緒論臨床藥物治療學(xué)(Clinicalpharmacotherapy)是研究藥物預(yù)防、治療疾病的理論和方法的一門(mén)學(xué)科。任務(wù)：是運(yùn)用藥學(xué)相關(guān)學(xué)科(如藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等)基礎(chǔ)知識(shí)，針對(duì)疾病的病因和臨床發(fā)展過(guò)程，結(jié)合患者的病理、生理、心理和遺傳特征，研究疾病臨床治療實(shí)踐中藥物合理應(yīng)用的策略。目的：對(duì)患特定疾病的特定病人，制定和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風(fēng)險(xiǎn)。主要研究：影響藥物產(chǎn)生療效和不良反應(yīng)的因素，包括藥物方面的因素和機(jī)體方面的因素并利用這些研究結(jié)果來(lái)指導(dǎo)合理地選擇并正確地使用藥物第二章一般原則藥物治療的一般原則：藥物治療時(shí)，應(yīng)遵循必要性、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、規(guī)范性

藥物治療方案的制定的一般原則：安全、有效

、經(jīng)濟(jì)、方便為藥物治療創(chuàng)造條件：改善環(huán)境；改變生活方式（限鹽、禁酒）確定治療目標(biāo)，選擇合適藥物：消除病因；祛除誘因；預(yù)防發(fā)??；控制癥狀；治療并發(fā)癥；輔助治療選擇合適的用藥時(shí)機(jī)：早診斷，早治療選擇合適的劑型和給藥途徑：新生兒——靜脈給藥；夜間哮喘——控釋劑型哮喘——霧化吸入；劑量調(diào)整——依據(jù)年齡、身高、體重、肝腎功能等；合用藥物（食物）——注意相互作用選擇合理配伍用藥（聯(lián)合用藥）：療效協(xié)同或相加；ADR抵消或減弱；不增加用藥風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用；使用方便、依從性好確定合適的療程：依據(jù)病情、治療反應(yīng)、治療目標(biāo)等藥物與非藥物療法的結(jié)合——綜合治療：手術(shù)治療，康復(fù)治療，心理治療第三章藥物治療的基本過(guò)程：一、明確診斷二、確定治療目標(biāo)：從病人綜合結(jié)果去考慮三、確定治療方案：需要綜合考慮病人的情況和藥物的藥理學(xué)特征，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便的原則確定治療藥物、劑量和療程。四、開(kāi)始治療：向患者提供必要的信息和用藥指導(dǎo)五、評(píng)估和干預(yù)：在治療過(guò)程中，要監(jiān)測(cè)療效指標(biāo)和毒性反應(yīng)，以評(píng)估治療效果，進(jìn)行適度干預(yù)，決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療。?目前優(yōu)化藥物治療最實(shí)用的方法仍然是治療→監(jiān)測(cè)→治療的反復(fù)嘗試。藥物治療方案的制訂：標(biāo)準(zhǔn)劑量方案（standarddosageschedule）：藥物手冊(cè)和藥品說(shuō)明書(shū)所推薦，反映和針對(duì)一般患者的群體平均狀態(tài)，屬于群體模式化方案。治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）：?通過(guò)測(cè)定血藥濃度和觀察藥物臨床效果，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)原理調(diào)整給藥方案，從而使治療達(dá)到理想效果的一種方法。患者的依從性：廣義上依從性（compliance）是指患者的行為與醫(yī)療或保健建議相符合的程度。從藥物治療學(xué)的角度，依從性是指患者對(duì)藥物治療方案的執(zhí)行程度。改善方式：1、與患者建立良好的關(guān)系，贏得信任及合作。2、優(yōu)化藥物治療方案。3、向患者提供充分、通俗易懂的用藥指導(dǎo)。4、爭(zhēng)取家屬的積極配合監(jiān)督。第四章藥物不良反應(yīng)不良反應(yīng)：正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。包括：副作用，毒性反應(yīng)，依賴性，特異質(zhì)反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，三致作用不良事件：藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥物有因果關(guān)系。藥源性疾?。河伤幬镆鸬娜梭w功能或結(jié)構(gòu)的損害，并有臨床過(guò)程的疾病，是藥物不良反應(yīng)的延伸。與不良反應(yīng)的區(qū)別：不限于正常的用法和藥量，包括過(guò)量、誤用藥物非預(yù)期不良反應(yīng)：不良反應(yīng)的性質(zhì)和嚴(yán)重程度與藥品說(shuō)明書(shū)或上市批文不一致，或者根據(jù)藥物的特性無(wú)法預(yù)料的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)的類型：1.A型藥物不良反應(yīng)（量變型異常）：–由于藥物的藥理作用過(guò)強(qiáng)所致–與藥物的劑量有直接關(guān)系，其嚴(yán)重程度與劑量成正比與劑量有無(wú)關(guān)系–一般可以預(yù)測(cè)，發(fā)生率高，死亡率低與劑量有無(wú)關(guān)系如：鎮(zhèn)靜催眠藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性不良反應(yīng)隨劑量增加而加重2.B型不良反應(yīng)（質(zhì)變性異常）–與正常藥理作用無(wú)關(guān)，與藥物的劑量無(wú)關(guān)–不可預(yù)測(cè)，發(fā)生率低，但死亡率高如：氯霉素引起的再生障礙性貧血，青霉素引起過(guò)敏性休克3.C型ADR：劑量和時(shí)間依賴性不良反應(yīng)，該類反應(yīng)發(fā)生緩慢，與劑量逐漸累積有關(guān)，發(fā)生率低。4.D型ADR：時(shí)間依賴性的遲發(fā)性ADR，發(fā)生率低，與藥物劑量有關(guān)，隨著藥物的應(yīng)用其效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)。5.E型ADR：屬撤藥反應(yīng)，發(fā)生停藥后，發(fā)生率低。如嗎啡的戒斷癥狀。6.F型ADR：屬治療意外失敗型，與劑量有關(guān)，藥物之間的相互作用導(dǎo)致，發(fā)生率高。A型與B型藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)類型A型B型劑量依賴性相關(guān)不相關(guān)可預(yù)見(jiàn)性可不可發(fā)生率高低死亡率低高發(fā)現(xiàn)時(shí)期上市前上市后肝腎功能不全時(shí)毒性增加不影響治療減量或停用停用第五章藥物相互作用同時(shí)或相繼使用兩種或兩種以上藥物時(shí)，由于藥物之間的相互影響而導(dǎo)致其中一種或幾種藥物作用的強(qiáng)弱、持續(xù)時(shí)間甚至性質(zhì)發(fā)生不同程度改變的現(xiàn)象。藥動(dòng)學(xué)的相互作用：ADME1、影響藥物吸收的相互作用：胃腸道2、影響藥物分布的相互作用：競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位；改變組織分布量3、影響藥物代謝的相互作用：誘導(dǎo)/抑制肝微粒體酶活性，P-gp（為多藥耐藥基因的產(chǎn)物）4、影響藥物排泄的相互作用：藥物在腎臟的轉(zhuǎn)運(yùn)藥效學(xué)的相互作用：通過(guò)影響藥物與受體的作用，一種藥物改變了另一種藥物的藥理效應(yīng)?；拘问剑?競(jìng)爭(zhēng)受體：阿托品拮抗M膽堿受體激動(dòng)劑?敏感化現(xiàn)象：一種藥物可使組織或受體對(duì)另一種藥物的敏感性增強(qiáng)。?神經(jīng)遞質(zhì)的影響：?jiǎn)伟费趸敢种苿∕AOI）可引起腎上腺素在腎上腺素能神經(jīng)元內(nèi)積聚，使促腎上腺素釋放的藥物作用增強(qiáng)，發(fā)生高血壓危象?藥理效應(yīng)的協(xié)同、拮抗：效應(yīng)相同的兩藥合用時(shí)，它們的效應(yīng)可以協(xié)同，有可能中毒。藥理效應(yīng)相反的兩藥合用時(shí)，可產(chǎn)生拮抗作用。藥劑學(xué)的相互作用：藥物制劑進(jìn)入可利用狀態(tài)之前相互間發(fā)生化學(xué)或物理反應(yīng)，使藥物理化性質(zhì)發(fā)生改變，從而影響藥物作用。第六章疾病對(duì)臨床用藥的影響肝臟疾病時(shí)用藥注意：1、禁用或慎用：誘發(fā)/加重肝性腦病的藥物、損害肝臟的藥物（表6-2）、經(jīng)肝代謝活化后方能起效的藥物；2、慎用：經(jīng)肝代謝且不良反應(yīng)多的藥物（減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔，從小劑量開(kāi)始，謹(jǐn)慎地逐漸加量）;3、盡量選用不經(jīng)肝清除又對(duì)肝無(wú)毒的藥物；必須使用治療窗窄、毒性大的、或有肝毒性的藥物時(shí)，需進(jìn)行TDM及嚴(yán)密的生化監(jiān)護(hù)；4、評(píng)價(jià)用藥效益和風(fēng)險(xiǎn)，若風(fēng)險(xiǎn)大于效益則勿用。腎功不全時(shí)用藥注意：1、選用：在低濃度即可生效、療效易衡量判斷、或毒性較低、或毒副反應(yīng)易辨認(rèn)、經(jīng)腎外途徑消除的藥物。2、避免應(yīng)用：毒性較大的藥物，必須應(yīng)用時(shí)應(yīng)選擇t1/2短的藥物、或采用間歇療法。3、禁用或慎用：有直接腎毒性的藥物、易引起腎免疫性損傷的藥物、四環(huán)素類和皮質(zhì)類固醇等。腎功能衰退時(shí)，主要調(diào)整給藥間隔或維持量，一般不調(diào)整負(fù)荷量循環(huán)障礙疾病用藥注意：1、周圍循環(huán)衰竭時(shí)(心衰、休克等)，緊急用藥必須靜脈注射，但靜注速度要慢。2、嚴(yán)重心衰或休克時(shí)組織灌流量不足→Vd→重要器官及血藥濃度；肝腎血流量→藥物消除t1/2；3、心臟疾病會(huì)改變器官對(duì)藥物敏感性：心梗時(shí)心肌對(duì)氨茶堿、L-多巴、β激動(dòng)劑及三環(huán)類抗抑郁藥敏感性竇房結(jié)功能低下的患者對(duì)降低心肌自律性的藥物敏感性4、心衰患者對(duì)負(fù)性肌力藥物極其敏感，易導(dǎo)致心功能損害。第八章特殊人群的臨床用藥老年人用藥的原則（1）用藥應(yīng)有合理的指征；（2）藥物劑量個(gè)體化：衰老進(jìn)程和個(gè)體差異較大；（3）小劑量開(kāi)始治療（特別對(duì)于治療指數(shù)低的藥物），注意監(jiān)測(cè)血藥濃度；（4）警惕藥物相互作用，了解病人服用的其他藥物；（5）簡(jiǎn)化治療方案，設(shè)定合理的服藥時(shí)間并減少服藥次數(shù)。老年人用藥的注意點(diǎn)：有效性和安全性：老年人藥物治療的效益/風(fēng)險(xiǎn)比不理想，即不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加，必須用療效確切且毒性最低的藥物劑量：生物利用度伴隨年齡而增加，口服負(fù)荷劑量需降低。一般情況下，使用治療指數(shù)低（安全性差）的藥物時(shí)，老年人開(kāi)始劑量約為成人的1/3-1/2給藥方案：多藥合用、給藥次數(shù)頻繁及劑量變換會(huì)降低病人依從性，應(yīng)盡量減少老年人用藥的數(shù)目及用藥次數(shù)，以增加依從性；藥物價(jià)格：依賴固定收入的老年人的一項(xiàng)重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，優(yōu)先使用相對(duì)廉價(jià)藥品。病人依從性：用藥次數(shù)、劑量和間隔時(shí)間不能隨意變動(dòng)，更不能隨意加服其他藥。老年人常用藥物舉例：抗高血壓藥：利尿藥和長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑（如氨氯地平、非洛地平等）首選，應(yīng)注意利尿劑藥物帶來(lái)的低血鉀、高血糖及高尿酸血癥；抗凝血藥：老年人對(duì)華法林的敏感性增加，>75歲老年人使用華法林易發(fā)生腦出血，需降低負(fù)荷劑量（<7.5mg/d）和維持劑量（<5mg/d）；抗帕金森病藥：老年病人左旋多巴清除率降低，對(duì)直立性低血壓和意識(shí)模糊反應(yīng)敏感，建議早期使用多巴胺受體激動(dòng)藥并減少左旋多巴用量，從而避免和延緩并發(fā)癥。降血糖藥：磺脲類引起低血糖反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增加而增加。非甾體類抗炎藥：可引起老年人不可逆性腎損傷，監(jiān)測(cè)血清肌酐水平；COX-2抑制劑對(duì)老年病人較安全。妊娠期用藥原則：生育年齡：任何醫(yī)生對(duì)育齡婦女問(wèn)病史時(shí)需詢問(wèn)末次月經(jīng)及是否懷孕；用藥需有明確適應(yīng)癥，如非必要，盡量不用；明確妊娠周數(shù)，最好能在妊娠足4個(gè)月后開(kāi)始用藥；杜絕孕婦自服藥；孕婦患病，必須服藥時(shí)，應(yīng)選取有效且對(duì)胎兒安全的藥物，根據(jù)FDA分級(jí)ABCDX級(jí)；盡量避免使用新藥早孕期間服用過(guò)明顯致畸的藥物應(yīng)考慮終止妊娠用藥注意點(diǎn)：盡可能選擇A和B類藥，避免多個(gè)藥物處方不要只考慮到用藥，應(yīng)該把注意力集中到疾病上，因?yàn)榧膊】梢越o母親和胎兒帶來(lái)更多的危險(xiǎn)，如糖尿病、子宮內(nèi)膜感染、癲癇的驚厥發(fā)作也有致畸可能。要注意早期妊娠是胎兒身體各部分及器官的分化階段，藥物致畸容易發(fā)生在此階段，中、晚期妊娠用藥的安全性增加，但某些藥物，例如乙醇，對(duì)胎兒的危害特別是神經(jīng)系統(tǒng)，是貫穿妊娠整個(gè)階段的。哺乳期用藥原則關(guān)注嬰兒乳汁攝取藥量：如希望盡可能減少嬰兒吸收藥量，應(yīng)在哺乳后用藥，并盡可能推遲下次哺乳時(shí)間選擇適當(dāng)藥物注意可能引起過(guò)敏反應(yīng)藥物盡量避免使用新藥重視社會(huì)性藥物影響：酒精、尼古丁等；農(nóng)藥第九章循證醫(yī)學(xué)遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是一種科學(xué)思想和工作方法。是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和實(shí)踐模式的挑戰(zhàn)。已成為疾病診斷、藥物治療的思想指南和實(shí)踐工具。是在維護(hù)患者健康過(guò)程中，主動(dòng)地、明確地、審慎地應(yīng)用目前最佳的證據(jù)作出決策，為評(píng)價(jià)疾病治療效果和合理的藥物治療提供更加科學(xué)的依據(jù)。目的：保證臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化，有證可循，有證可及決策：將個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、最佳的研究證據(jù)與患者具體情況有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，做出科學(xué)決策。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟：提出Q(確定目標(biāo)）找準(zhǔn)臨床問(wèn)題是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的前提條件和起點(diǎn)。提出的問(wèn)題大多是圍繞患者診治的中心展開(kāi)，主要有：臨床概況、病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療方案、預(yù)后方面、預(yù)防方面獲取有關(guān)證據(jù)①4S證據(jù)評(píng)價(jià)服務(wù)系統(tǒng)（studies,summaries,synopses,systems)②證據(jù)的資源：英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志出版集團(tuán)的臨床證據(jù)（clinicalevidence)、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)、療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)、Medline等.如Q與服務(wù)相符，很快結(jié)果；不符，文獻(xiàn)系統(tǒng)檢索，如PubMed)評(píng)價(jià)證據(jù)分析評(píng)價(jià)篩選出最佳。應(yīng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、科學(xué)性、實(shí)用性。評(píng)價(jià)分五個(gè)等級(jí)。應(yīng)用證據(jù)（依證據(jù)做決策）醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者的具體病情以及個(gè)人意愿，與患者或家屬仔細(xì)討論，在知情同意的前提下，決定優(yōu)先處理的問(wèn)題，將獲得的最佳證據(jù)的結(jié)論應(yīng)用到患者的治療或者預(yù)防方案中效果評(píng)估（經(jīng)臨床實(shí)踐評(píng)估實(shí)施效果）應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的分析和評(píng)價(jià)，認(rèn)真總結(jié)，以達(dá)到豐富經(jīng)驗(yàn)，提高專業(yè)技能，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。用獲益/風(fēng)險(xiǎn)比來(lái)衡量。實(shí)際工作中，上述5個(gè)步驟并非涇渭分明或必須面面俱到的，通常有三種模式把證據(jù)整合到醫(yī)療實(shí)踐中：即完全實(shí)施、使用模式、復(fù)制模式。但都有4，即要與患者具體情況相結(jié)合。局限性：是一種歸納總結(jié)的思維，其結(jié)果和結(jié)論有一定的局限是一種思想方法的改進(jìn)，它本身不能提高預(yù)防和治療效果，只是對(duì)好的推廣。分析過(guò)程中往往忽視人種差異，忽視個(gè)體遺傳背景的差異（EBM與遺傳多態(tài)性結(jié)合）缺乏客觀指標(biāo)和證據(jù)者無(wú)法繼續(xù)循證實(shí)踐第十二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療中風(fēng)/腦卒中Cerebralstroke中風(fēng)又稱腦卒中、腦血管意外,是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性中風(fēng)/腦梗塞ischemicstroke(80%)【藥物治療】超早期1-3/6h超早期1-3/6h溶栓組織型纖溶酶原激活劑tPA：0.9mg/kg阿替普酶alteplase，0-3h和3-4.5h內(nèi)使用;尿激酶urokinase:6h內(nèi)使用;注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血壓，防止出血（腦出血，胃出血）；靜滴低分子右旋糖苷或20%甘露醇提高腦灌注壓；【藥物治療】急性期48h急性期48h（腦梗死周邊區(qū)）供血、控制并發(fā)癥血管擴(kuò)張：血管擴(kuò)張劑和鈣通道阻滯劑抗凝：肝素鈉、華法林抗血小板聚集：阿司匹林降纖：巴曲酶注意事項(xiàng)：并發(fā)癥的處理：腦水腫、出血轉(zhuǎn)化、癲癇、吞咽困難、肺炎、排尿障礙恢復(fù)期2天后恢復(fù)期2天后改善功能防止復(fù)發(fā)低劑量阿司匹林活血化瘀中藥注意事項(xiàng)：康復(fù)為主，護(hù)理很重要！出血性中風(fēng)/腦出血cerebralhemorrhageinducedstroke(20%)【藥物治療】控制腦水腫，改善腦血流1.脫水藥：甘露醇、復(fù)方甘油等（改善腦水腫）2.鈣通道阻滯劑：尼莫地平（逆轉(zhuǎn)血管痙攣，改善腦血流）3.大劑量VC（清除自由基，改善腦水腫）4.N-乙酰肝素（抑制補(bǔ)體，減輕腦水腫）適度降低血壓，防治進(jìn)一步出血1.降壓藥：利血平、硝普鈉、硝苯地平；2.抗纖溶酶原激活：6-氨基己酸人工冬眠療法，頭部降溫1.頭部置于冰帽內(nèi)2.冬眠合劑（氯丙嗪，異丙嗪，哌替啶）控制并發(fā)癥1.應(yīng)激性上消化道出血2.癲癇中風(fēng)治療中最重要的是什么：預(yù)防！低劑量阿司匹林&控制血壓癲癇Epilepsy：腦神經(jīng)元異常放電所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能短暫失常（驚厥）的慢性疾病。是一類多病因，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣的疾病。1.原發(fā)性癲癇（2/3患者致病因素不明，推測(cè)與遺傳相關(guān)）2.繼發(fā)性癲癇（疾病誘發(fā)的癲癇）【藥物治療原則】1.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；2.單一藥物治療為主（70%患者可以單藥控制癥狀）；3.低劑量開(kāi)始，緩慢加量至發(fā)作完全控制或產(chǎn)生毒性。在有效性與毒性間找到最佳平衡（如藥物確定有效）。4.個(gè)體化治療；5.替換藥物要逐步進(jìn)行；6.減量或停藥需謹(jǐn)慎；治療癲癇藥物分類：鈣通道調(diào)節(jié)劑：膜穩(wěn)定作用，阻止異常放電向正常腦組織擴(kuò)散。苯妥英鈉，卡馬西平，拉莫三嗪GABA效應(yīng)調(diào)節(jié)劑：增強(qiáng)GABA的抑制作用。苯巴比妥、撲米酮、丙戊酸、地西泮多作用機(jī)制：乙琥胺托吡酯帕金森病Parkinson’sdisease帕金森病是一種由遺傳、感染和中毒等原因引起的慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變疾病。常見(jiàn)癥狀為靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)遲緩。又稱震顫麻痹【藥物治療原則】1.早期物理治療，或輕度藥物治療；2.中晚期主要用左旋多巴類藥物控制癥狀，結(jié)合其他輔助治療；①擬多巴藥物①擬多巴藥物多巴胺前體藥：左旋多巴levodopa（中晚期）多巴胺受體激動(dòng)劑：溴隱亭、培高利特單胺氧化酶B抑制劑：司來(lái)吉蘭selegiline（早期）外周氨基酸脫羧酶抑制劑：卡比多巴carbidopa、芐絲肼多巴兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：托卡朋、硝替卡朋震顫顯著時(shí)促多巴胺釋放藥：金剛烷胺Amatadine震顫顯著時(shí)②抗膽堿藥物：苯海索（影響記憶和認(rèn)知）阿爾茨海默病Alzheimer’sdisease阿茲海默病或稱腦退化癥、老年癡呆癥，是一種持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，也是癡呆癥中最普遍的成因。[病因病機(jī)]神經(jīng)元進(jìn)行性壞死，神經(jīng)元和神經(jīng)突觸數(shù)量急劇減少；解剖發(fā)現(xiàn)：大腦嚴(yán)重萎縮，神經(jīng)元纖維纏結(jié)，神經(jīng)元附近淀粉樣斑塊。[臨床癥狀]記憶障礙、認(rèn)知障礙，行為障礙【藥物治療】1.改善記憶和認(rèn)知：中樞膽堿酯酶抑制劑：利斯的明、多奈哌齊、加蘭他敏M1受體激動(dòng)劑：占諾美林谷氨酸NMDA受體非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑：美金剛2.治療行為和心理癥狀，采用相應(yīng)抗精神病藥物對(duì)癥治療：抗抑郁：抑郁在癡呆患者中的患病率高達(dá)80%；抗焦慮抗精神分裂3.改善腦循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)：腦血管擴(kuò)張藥：二氫麥角堿、銀杏葉制劑等鈣通道阻滯劑：尼莫地平4.減少興奮性氨基酸含量，改善關(guān)鍵病理蛋白代謝：β、γ分泌酶抑制劑第十三章精神疾病/障礙的藥物治療

精神疾?。夯蚍Q精神障礙、精神病、心理疾病等，主要是一組以行為、心理活動(dòng)上的紊亂為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多伴有痛苦體驗(yàn)和/或功能損害。精神分裂癥Schizophrenia精神分裂癥是一種以基本個(gè)性，思維、情感、行為的分裂，精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征的最常見(jiàn)重大精神疾病。全球發(fā)病率約為1.5%，且青壯年多發(fā)。精神分裂癥的治療：藥物治療，電休克治療（胰島素休克治療），心理治療社會(huì)康復(fù)治療【藥物治療原則】1.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；2.單一藥物治療；3.足劑量、足療程；（首發(fā)5年，復(fù)發(fā)終身）4.個(gè)體化治療；5.替換藥物要逐步進(jìn)行；6.減量或停藥需謹(jǐn)慎；藥物：第一代抗精神分裂癥藥物（典型、傳統(tǒng)抗精神病藥）:基于精神分裂癥的DA學(xué)說(shuō)，主要為腦內(nèi)多巴胺D2受體的阻斷劑。吩噻嗪類：氯丙嗪，奮乃靜，氟奮乃靜，硫利噠嗪硫雜蒽類：氯普噻噸丁酰苯類：氟哌啶醇其他類:五氟利多舒必利等第二代抗精神分裂癥藥物（非典型、新型抗精神病藥）：氯氮平除作用于腦內(nèi)多巴胺D2受體外，還作用于大腦前額葉皮層和邊緣系統(tǒng)，主要拮抗5-HT2A和多巴胺D3受體等(5-HT2A與多巴胺D2的高阻滯比）。多受體，多靶點(diǎn)?！舅幬镏委煛渴状伟l(fā)作用藥:幻覺(jué)、妄想為主：第二代藥物合并第一代長(zhǎng)效藥物合并ECT興奮、激越為主：首選氯丙嗪或氟哌啶醇合并ECT緊張為主：首選注射舒必利陰性癥狀：第二代藥物氯氮平陽(yáng)性癥狀伴情感障礙慢性/急性惡化用藥:適當(dāng)增加藥物劑量難治性精神分裂癥:首選氯氮平情感性精神障礙Affectivedisorders抑郁癥ClinicalDepression抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類型。抑制癥的發(fā)病率高達(dá)11%，心理學(xué)家賽利曼稱其為精神感冒。抑郁癥狀持續(xù)至少2周抑郁癥的治療（綜合治療）：藥物治療、心理治療、電休克治療、經(jīng)顱磁刺激[藥物治療原則]1.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；2.單一藥物治療；3.足劑量、足療程，抑郁癥易復(fù)發(fā)，提倡全程治療；4.個(gè)體化治療；5.替換藥物要逐步進(jìn)行；6.減量或停藥需謹(jǐn)慎；SSRIs特點(diǎn)：氟西?。ò賰?yōu)解）、帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）、舍曲林（左洛復(fù)）、氟伏沙明（蘭釋）、西酞普蘭（喜普妙）、艾司西酞普蘭（來(lái)士普）主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的。有效率均在40％左右；一年復(fù)發(fā)率在13％-26％之間。優(yōu)點(diǎn)：是抗膽堿能不良反應(yīng)小，對(duì)心血管等臟器影響小（安全），鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便。FDA批準(zhǔn)用于兒童及青少年。缺點(diǎn)：起效較慢；有胃腸反應(yīng)不良反應(yīng)及引起性功能障礙；誘導(dǎo)躁狂發(fā)作；價(jià)格昂貴；SNRIs特點(diǎn)：文法拉辛（怡諾思）、度洛西丁、米那普侖主要藥理作用：選擇性抑制5-HT/NE再攝取，使突觸間隙5-HT/NE含量升高達(dá)到治療目的有效率略高于SSRIs類（約高4-10%）。SSRI無(wú)效的首選藥物。優(yōu)點(diǎn)：起效較快；幾乎不存在抗膽堿能副反應(yīng)；對(duì)難治性病例可能也較好缺點(diǎn)：胃腸道癥狀；血壓升高。NaSSAs特點(diǎn)：米氮平（瑞美?。┲饕幚碜饔茫捍龠M(jìn)5-HT/NE釋放，使突觸間隙5-HT/NE含量升高而達(dá)到治療目的。有效率略高于SSRIs類（約高4-10%）。優(yōu)點(diǎn)：起效較快；抗膽堿能副反應(yīng)??；對(duì)性功能無(wú)影響；有鎮(zhèn)靜催眠左右；增加食欲。缺點(diǎn)：體重增加?！舅幬镏委煛?.伴激越：考慮有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥SSRIs的帕羅西汀、氟伏沙明；NaSSAs的米氮平、SNRIs的文法拉辛；TCAs的阿米替林等；或者抗抑郁藥+苯二氮卓類藥。2.伴強(qiáng)迫癥：SSRIs的氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明（劑量較大）或者TCAs的氯米帕明。3.伴精神分裂癥狀：抗抑郁藥物+第二代抗精神病藥4.伴軀體疾病：選擇安全性較高的SSRIs或SNRIs5.難治性抑郁癥majordepression（10-20%）A.增加劑量B.合并增效劑C.不同類型不同機(jī)制的抗抑郁藥合用躁狂癥Mania躁狂癥是以情感高漲或易激惹為主要臨床表現(xiàn)，伴隨精力旺盛、言語(yǔ)增多、活動(dòng)增多，嚴(yán)重時(shí)伴有幻覺(jué)、妄想、緊張癥狀等精神病性癥狀。)已將其列為雙相障礙的一種?！舅幬镏委煛靠乖昕袼巃nti-manicdrugs，又稱心境穩(wěn)定劑moodstabilizers碳酸鋰：治療躁狂的首選藥物抗癲癇藥（丙戊酸鈉、卡馬西平等）新一代的抗精神病藥（氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮）苯二氮卓類焦慮癥Anxietydisorders焦慮癥是以焦慮情緒體驗(yàn)為主要特征，表現(xiàn)為無(wú)明確客觀對(duì)象的緊張擔(dān)心，坐立不安，還有植物神經(jīng)癥狀心悸、手抖、出汗、尿頻等?？煞譃槁越箲]（廣泛性焦慮）和急性焦慮發(fā)作（驚恐障礙）兩種形式。治療藥物分類：苯二氮卓類新型抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮；坦度螺酮其他：抗抑郁藥；抗精神病藥；受體阻斷劑第十四章心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療原發(fā)性高血壓Hypertension血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)作用于血管壁的壓力，是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。由于血管分動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈，所以，也就有動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管壓和靜脈血壓。通常所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓。心室收縮，血液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對(duì)動(dòng)脈的壓力最高，稱為收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）。心室舒張，動(dòng)脈血管彈性回縮，血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）。動(dòng)脈血壓的形成：循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血液總量（形成血壓的前體）血流動(dòng)力：心室射血量外周阻力：血管彈性、血管直徑等；（高血壓主要成因外周阻力增加）動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)：神經(jīng)調(diào)節(jié)&體液調(diào)節(jié)高血壓：以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。原發(fā)性高血壓/高血壓病（90%）：遺傳易感性40%與環(huán)境因素60%共同作用的結(jié)果啟動(dòng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：CNS功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，一氧化碳濃度升高，阻力小動(dòng)脈和小靜脈收縮增強(qiáng)→BP↑；腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為最重要的效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體-使小動(dòng)脈收縮→BP↑-刺激醛固酮分泌→腎臟潴留過(guò)多水鈉→血容量增加→BP↑-刺激去甲腎上腺素分泌→BP↑腎性水鈉潴留-細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常（平滑肌反應(yīng)性增強(qiáng)）及血管內(nèi)皮功能損傷-鈉泵任何一處動(dòng)脈的血壓都是向前的壓力波與微小動(dòng)脈折返回的壓力的重疊，老年人微小動(dòng)脈無(wú)彈性，外周阻力落在收縮壓上-鉀離子通道任何一處動(dòng)脈的血壓都是向前的壓力波與微小動(dòng)脈折返回的壓力的重疊，老年人微小動(dòng)脈無(wú)彈性，外周阻力落在收縮壓上胰島素抵抗（超重患者，胰島素抵抗、代償性增多，交感活性增強(qiáng)）維持/代償機(jī)制：阻力小血管的病變和重構(gòu)：彈力層斷裂；膠原增生、纖維化；鈣質(zhì)沉積大動(dòng)脈：管腔外徑增大，管壁增厚300微米以下的阻力動(dòng)脈、10-100微米動(dòng)脈：管壁增厚、彈性降低、內(nèi)徑縮?。ū谇槐茸兇螅?；血管收縮反應(yīng)增高繼發(fā)性高血壓（10%）：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。主要病因：腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高癥、藥物（糖皮質(zhì)激素）原發(fā)性高血壓【一般治療原則】適度運(yùn)動(dòng)、控制體重合理膳食減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入戒煙限酒緩解壓力、精神放松【藥物治療】低劑量開(kāi)始，保證療效，逐步加量保持24小時(shí)血壓穩(wěn)定，防止靶器官損害單藥效果不佳，可聯(lián)合用藥常用的降壓藥物：利尿劑：包括噻嗪類、保鉀利尿劑、袢利尿劑等。適用于輕、中度高血壓。適用于老年單純性高血壓、心衰、合并糖尿病等血容量負(fù)荷高的患者；屬于基礎(chǔ)用藥，能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效。臨床藥師注意：噻嗪類利尿劑的主要不良反應(yīng)為低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用；保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用；袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)；β受體阻滯劑：包括選擇性β1、非選擇性β1與β2和兼有α受體阻滯三類；適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者；交感活性明顯升高，存在ACEI/ARB禁忌癥的患者。臨床藥師注意：不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷；禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管??；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI年輕的患者，沒(méi)有明顯的并發(fā)癥，首先的藥物是：ACEI,ARB,CCB年輕的患者，沒(méi)有明顯的并發(fā)癥，首先的藥物是：ACEI,ARB,CCB擴(kuò)張外周血管，外周阻力下降；不影響主要器官血流量，不干擾交感神經(jīng)反射功能特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者；方案：限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效更迅速和作用增強(qiáng)臨床藥師注意點(diǎn)：不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫血管緊張素II受體阻滯劑ARB起效緩慢，6～8周達(dá)最大作用；作用持久而平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上；相對(duì)其他藥物出現(xiàn)晚，臨床經(jīng)驗(yàn)不足?；颊唔槕?yīng)性強(qiáng)。對(duì)重要器官有保護(hù)作用：逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，降低蛋白尿，對(duì)糖尿病患者的腎臟保護(hù)方案：低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效臨床藥師注意點(diǎn)：治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳鈣離子通道阻滯劑CCB：分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)；劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小方案：與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用CCB+ARB臨床藥師注意點(diǎn)：水腫開(kāi)始治療階段可反射性使交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫。存在并發(fā)癥和合并癥時(shí)的降壓治療并發(fā)腦血管?。阂蠼祲壕徛⑵椒€(wěn)；可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開(kāi)始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合用藥；并發(fā)冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；盡可能選用長(zhǎng)效制劑；并發(fā)心力衰竭：小劑量開(kāi)始；無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI；方案：癥狀明顯的心力衰竭應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療；并發(fā)慢性腎功能衰竭：方案：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)合使用；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化；臨床藥師注意點(diǎn)：ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超過(guò)3mg/dl可反而使腎功能惡化；并發(fā)糖尿病：積極控糖、降壓；方案：ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑；ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease/CHD)，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病(ischemicheartdisease)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化CoronaryAtherosclerosis(95%)冠狀動(dòng)脈痙攣coronaryarteryspam(5%)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病因多因素共同作用：血脂異常；高血壓；糖尿??；吸煙；體力活動(dòng)減少；遺傳因素；年齡；性別發(fā)病機(jī)制：內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)：慢性內(nèi)皮損傷為動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)原因。脂質(zhì)沉積學(xué)說(shuō)：在內(nèi)皮損傷的前提下，血液中的脂質(zhì)成分在內(nèi)皮損傷處沉積。炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)：內(nèi)皮損傷后啟動(dòng)的損傷-修復(fù)的炎癥反應(yīng)過(guò)程。冠心病現(xiàn)代分型簡(jiǎn)化的分型，根據(jù)是否有冠脈的血栓事件發(fā)生：不穩(wěn)定性心絞痛非S-T段抬高心梗不穩(wěn)定性心絞痛非S-T段抬高心梗急性冠脈綜合征：冠脈未完全閉塞冠脈完全閉塞：S-T段抬高心梗穩(wěn)定性冠心病/心絞痛【藥物治療】治療目標(biāo)改善癥狀，改善預(yù)后長(zhǎng)效硝酸鹽鈣拮抗劑β長(zhǎng)效硝酸鹽鈣拮抗劑β受體阻滯劑阿司匹林他汀類RASS系統(tǒng)阻斷劑改善癥狀治療方法改善癥狀發(fā)作期治療：速效硝酸鹽制劑藥物治療介入治療手術(shù)治療藥物治療介入治療手術(shù)治療（四大金剛）改善預(yù)后穩(wěn)定期治療（四大金剛）改善預(yù)后硝酸酯類制劑：硝酸甘油，硝酸異山梨酯；基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.鈣通道阻滯劑：維拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地爾硫卓抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌供血3.β-B：普萘洛爾，阿替洛爾，美托洛爾HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓：4.抗凝、抑制血小板聚集,改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成：aspirin，氯吡格雷5.調(diào)脂治療：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊：6.RAAS系統(tǒng)阻斷劑：擴(kuò)張血管，降低外周阻力；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善側(cè)支循環(huán)，為缺血心肌供血【急性冠脈綜合征治療】治療目標(biāo)藥物治療介入治療藥物治療介入治療手術(shù)治療抗缺血：硝酸鹽，鈣拮抗劑抗栓：抗血小板，抗凝溶栓血管重建/血管再通預(yù)防嚴(yán)重不良后果：心肌梗死和死亡治療方法急性期治療二級(jí)預(yù)防：長(zhǎng)期藥物治療急性心肌梗死病因和發(fā)病機(jī)制-冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上-不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞【治療方案】及時(shí)對(duì)癥處理，防止猝死控制心律失常：易導(dǎo)致猝死，必須及時(shí)消除用于控制快速型心律失常：利多卡因/Vf:非同步直流電除顫用于控制慢速型心律失常：阿托品/人工起搏器溶栓解除疼痛:嗎啡/度冷丁控制(心源性）休克：補(bǔ)液/升壓藥物/血管擴(kuò)張劑/其他：皮質(zhì)激素，洋地黃等治療心力衰竭：?jiǎn)岱?利尿劑/血管擴(kuò)張劑/多巴胺心力衰竭HeartFailure心力衰竭是指心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要。通常是由于心肌收縮力下降即心肌衰竭所致的一種臨床綜合征。1.原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌收縮功能障礙：病因心肌病變：心肌梗死病因心肌代謝障礙：嚴(yán)重貧血心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）【綜合治療】病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管心衰進(jìn)展治療：ACEI（ARB）、-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑介入或外科治療：三腔起搏器、心臟移植【藥物治療原則】改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重防治臨床綜合征進(jìn)展----糾正血流動(dòng)力學(xué)心力衰竭藥物作用和機(jī)制減輕心臟負(fù)荷：減負(fù)利尿劑：機(jī)制：減少血容量；減輕周圍組織及內(nèi)臟水腫；降低心臟前負(fù)荷；減輕肺淤血鉀利尿劑：呋塞米（furosemide，速尿）：快速、強(qiáng)效，口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d適用于急性和重度心功能不全臨床藥師注意點(diǎn)：注意低鉀、低血壓氫氯噻嗪（DHCT，雙氫克尿塞）：口服，25～50mg，2～3次/d，藥效緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人臨床藥師注意點(diǎn)：注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）：口服，20mg，3次/d，更緩慢臨床藥師注意點(diǎn)：注意高血鉀血管擴(kuò)張劑機(jī)制：擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷分類：硝普鈉：均衡擴(kuò)張動(dòng)、靜脈硝酸酯類：擴(kuò)張靜脈>動(dòng)脈ACEI&ARB:普利&沙坦類藥物增加心排血量：增排洋地黃類藥物機(jī)制：抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)減慢心率，負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證：急慢性心衰：急性心衰：毒毛花苷K慢性心衰：地高辛室上性快速性心律失常心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物受體激動(dòng)劑：多巴胺，2-受體擴(kuò)張周圍動(dòng)脈磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)，cAMP↑→Ca2+↑醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯，抑制心血管的重構(gòu)受體阻滯劑：美托洛爾，受體上調(diào)，減少鈣內(nèi)流，緩逆心肌重塑心力衰竭非藥物治療：心臟移植第十五章呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療上呼吸道感染典型癥狀：–普通感冒：卡他癥狀（鼻塞、流涕、打噴嚏、流淚等），嚴(yán)重可發(fā)熱、咳嗽、頭痛、全身乏力等。–流感：起病急驟，畏寒、高熱、頭痛、全身酸痛、乏力、咽痛，卡他癥狀，也可嘔吐、腹痛、腹瀉。?血象：白細(xì)胞總數(shù)——病毒感染偏低，細(xì)菌感染升高。性上呼吸道感染治療原則：對(duì)癥處理、休息、多喝水、保持室內(nèi)空氣流通，避免勞累和受涼，防治繼發(fā)細(xì)菌感染。?病毒感染是自限性疾病，且抗病毒藥的作用無(wú)特異性，目前不主張常規(guī)使用抗病毒治療。?流感確診者應(yīng)隔離治療。?預(yù)防流感的有效手段是流感疫苗。肺炎由病原微生物或其他因素引起的肺實(shí)質(zhì)（終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)）炎癥。機(jī)制：1宿主防御功能障礙2病原體侵入下呼吸道肺炎的分類：按解剖分類：?大葉性肺炎（肺泡性肺炎）：炎癥經(jīng)肺泡間孔→肺泡→肺段→肺葉，支氣管一般不受累?小葉性肺炎（支氣管肺炎）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡?間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，多見(jiàn)于病毒、支原體和過(guò)敏因素按病因分類：?細(xì)菌性肺炎：G+：肺炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈球菌G-：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌厭氧菌：棒狀桿菌、梭狀桿菌?真菌性肺炎：念珠菌、隱球菌、曲霉菌?病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒?非典型病原體肺炎：軍團(tuán)菌、衣原體、支原體按獲病方式分類?社區(qū)獲得性肺炎–在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。–病原菌：肺炎鏈球菌（40-70%），流感嗜血桿菌、卡他莫拉桿菌、金葡菌?醫(yī)院獲得性肺炎–患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。–病原菌：革蘭染色陰性桿菌（70%），其次為金葡菌治療原則：抗感染治療–經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)本地區(qū)流行病學(xué)，選覆蓋廣、低毒副作用藥物–特異性病原學(xué)治療：經(jīng)驗(yàn)治療前取樣進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果確定用藥方案支持治療–臥床休息、物理降溫、退熱藥、補(bǔ)充水分，維持電解質(zhì)和酸堿平衡–祛痰止咳–老年人或合并慢性阻塞性肺病患者：支氣管擴(kuò)張劑–缺氧：吸氧–重癥病例，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止器官功能障礙綜合征支氣管哮喘慢性阻塞性肺?。–OPD）具有氣流阻塞特點(diǎn)的慢性支氣管炎和肺氣腫，可伴有氣道高反應(yīng)性的小氣道疾病。?發(fā)病機(jī)制–支氣管不完全阻塞–彈性蛋白酶及其抑制因子的失衡【治療原則】急性期：控制感染、祛痰止咳、解痙平喘，防止反復(fù)感染或感染遷延不愈。緩解期：扶正固本、增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力和抗病能力?！局饕委熕幬铩恐箍褥钐邓帹C可待因、氯化銨、乙酰半胱氨酸?支氣管舒張藥–β2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、茶堿類?糖皮質(zhì)激素–布地奈德、丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松、潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松?抗菌藥物肺結(jié)核由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。【治療原則】化療是控制結(jié)核病最重要的手段。?結(jié)核病化療的原則是：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。?在化療的同時(shí)予以免疫治療并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可以提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。第十八章內(nèi)分泌及代謝性疾病的藥物治療糖尿病由遺傳和環(huán)境因素相互作用，使胰島素分泌缺陷或胰島素抵抗，導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪、和電解質(zhì)等一系列物質(zhì)的代謝紊亂，引起以高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病。臨床分類I型糖尿病（胰島素依賴型糖尿?。篵細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足?II型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿?。┄C胰島素抵抗為主，伴相對(duì)胰島素不足–胰島素分泌不足為主，伴胰島素抵抗?特殊類型糖尿病–胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷、胰島素作用的遺傳缺陷、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病感染、藥物或化學(xué)物質(zhì)作用等?妊娠糖尿?。涸谌焉锲诎l(fā)病的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)–糖尿病癥狀（如：多尿、多食、不明原因的消瘦）+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)–空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)–餐后或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2h血糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)【治療目的】?控制空腹和餐后血糖在正常范圍（空腹4.4~6.1mmol/L；餐后2h<7.8mmol/L）?糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀?防止或延緩并發(fā)癥?維持良好健康和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力?改善生活質(zhì)量?延長(zhǎng)壽命，降低病死率甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是指由多種病因?qū)е录谞钕偌に兀═H）（包括三碘甲腺原氨酸T3、四碘甲腺原氨酸T4）合成過(guò)多，導(dǎo)致氧化過(guò)程加快，代謝率增高的一組常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病。?臨床最常見(jiàn)：毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┓弦韵?個(gè)指標(biāo)的即可確診為甲亢：?高代謝癥狀和體征（如疲乏無(wú)力，怕熱多汗，皮膚潮濕，多食善饑，體重下降）?甲狀腺腫伴或不伴血管雜音?血清游離FT4、FT3升高，促甲狀腺激素下降【治療措施】?內(nèi)科治療：藥物治療、生活治療?同位素治療：放射碘（131I）破壞甲狀腺組織?甲狀腺部分手術(shù)切除：切除部分的甲狀腺組織骨質(zhì)疏松癥是一種全身代謝性骨病、骨形成及骨吸收不平衡的疾病表現(xiàn);骨量減少;骨組織微結(jié)構(gòu)破壞;骨骼脆性增加;易骨折骨質(zhì)疏松癥的防治1改變生活方式:戒煙,少飲酒,少喝咖啡和碳酸飲料,體力活動(dòng),營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)2藥物治療促進(jìn)骨礦化藥物:1鈣制劑2維生素D類抑制骨吸收藥物:1雙膦酸鹽2降鈣素3選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑4性激素類促進(jìn)骨形成藥物:1甲狀旁腺素2氟化物【藥物治療選擇】I型骨質(zhì)疏松癥（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松），絕經(jīng)早期，有絕經(jīng)癥狀?生活方式：補(bǔ)充鈣劑+維生素D，是骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療方案的基礎(chǔ)?性激素治療、雙磷酸鹽、降鈣素?甲狀旁腺素II型骨質(zhì)疏松癥患者（老年性骨質(zhì)疏松癥）?首先補(bǔ)充鈣劑+維生素D?加用促進(jìn)骨質(zhì)形成藥物包括氟制劑、雄激素第十六章消化系統(tǒng)疾病的藥物治療糜爛、潰瘍？糜爛、潰瘍？病變超過(guò)黏膜肌層胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)病因和發(fā)病機(jī)制保護(hù)因素黏液保護(hù)因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長(zhǎng)因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門(mén)螺桿菌（Hp）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基GU：自身防御修復(fù)因素減弱為主DU：侵襲因素增強(qiáng)為主一. 損傷因素增強(qiáng)胃酸/胃蛋白酶分泌增加幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）感染服用非甾體類抗炎藥：NSAID抑制環(huán)氧合酶，導(dǎo)致胃腸粘膜生理性前列腺素E合成不足。二.保護(hù)因素減弱三.其他因素胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常應(yīng)激和心理因素飲食病毒感染：I型單純皰疹病毒吸煙遺傳：PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍臨床表現(xiàn)節(jié)律性、周期性的慢性輕至中度持續(xù)性的上腹痛10%消化性潰瘍病人以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀：出血，穿孔，幽門(mén)梗阻，癌變疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—?jiǎng)ν幌抡谢蚱螅珼U—上腹正中或偏右診斷方法：胃鏡檢查（最有效）；X線鋇餐檢查治療原則：一般治療：應(yīng)盡可能地消除可除去的致病因素：勞累、精神緊張、飲食不當(dāng)、Hp感染、服NSAID、吸煙飲酒等藥物治療原則：抑酸、保護(hù)消化道黏膜、根除幽門(mén)螺桿菌活動(dòng)期：首選抑酸類藥物。合并出血等并發(fā)癥及其他治療失?。簝?yōu)先使用質(zhì)子泵抑制劑PPI治療。胃潰瘍患者：抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用。腹痛明顯者：治療開(kāi)始階段使用抗酸藥，迅速緩解疼痛。伴Hp感染：必須用抗菌藥根除Hp。抑酸藥抑酸藥是目前消化性潰瘍治療最主要的藥物。質(zhì)子泵抑制劑：使H/K-ATP酶不可逆失活代表藥物：奧美拉唑，泮托拉唑，蘭索拉唑（起效慢，藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異大，與其他藥物作用多）雷貝拉唑：抑酸活性是奧美拉唑的2-10倍，不經(jīng)P450同功酶，藥物之間的相互作用少埃索美拉唑：奧美拉唑左旋體，首過(guò)效應(yīng)少適應(yīng)癥：活動(dòng)期消化性潰瘍治療的首選藥物，尤其是疼痛嚴(yán)重、合并出血或其他治療失敗的患者首選PPI。PPI治療DU總療程2~4周，治療GU總療程4~8周。PPI與抗生素協(xié)同根除幽門(mén)螺桿菌的療效比H2RA好，是根除Hp治療方案中的基礎(chǔ)藥物。組胺H2受體拮抗藥H2RA：選擇性競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合胃壁細(xì)胞膜上的H2受體代表藥物：第一代：西咪替?。浊柽潆遥┑诙豪啄崽娑。ㄟ秽醢罚┑谌悍娑?、尼扎替丁、羅沙替丁價(jià)格較便宜，適用根除幽門(mén)螺桿菌療程完成后的后續(xù)治療及用半量作長(zhǎng)程維持治療?？鼓憠A能藥物（M受體阻斷劑）：哌倫西平4.胃泌素受體拮抗藥：丙谷胺二.抗酸藥:鋁碳酸鎂咀嚼片（達(dá)喜）主要用于消化性潰瘍的輔助治療，尤其是腹痛癥狀嚴(yán)重者的早期治療階段的聯(lián)合用藥。三.胃黏膜保護(hù)劑:胃黏膜保護(hù)劑主要通過(guò)增加碳酸氫鹽分泌、改善黏膜血流或在黏膜表面形成保護(hù)層增加黏膜抵抗力。GU患者多數(shù)黏膜屏障功能下降，單用抑酸劑療效不如DU，應(yīng)考慮抑酸劑胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用。1.前列腺素衍生物作用機(jī)理：抑制胃酸分泌、增加黏液/碳酸氫鹽分泌，增加粘膜血流。代表藥物：米索前列醇,價(jià)格昂貴，2線用藥，主要用于防治NSAIDs導(dǎo)致的潰瘍。不良反應(yīng)：腹痛、腹瀉，可引起子宮收縮，引起痛經(jīng)或陰道出血，孕婦禁用。2.硫糖鋁作用機(jī)理：粘覆在潰瘍面上，阻止胃酸/胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面；促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成，以及激活巨噬細(xì)胞，促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)等。3.鉍劑作用機(jī)理：除了具有硫糖鋁類似的作用機(jī)制外，還有較強(qiáng)的抗Hp作用。代表藥物：枸櫞酸鉍鉀、枸櫞酸鉍適應(yīng)癥：特別適合于合并Hp感染的消化性潰瘍患者四.抗Hp感染的藥物無(wú)論消化性潰瘍初發(fā)還是復(fù)發(fā)、活動(dòng)與否，有無(wú)并發(fā)癥，Hp陽(yáng)性的消化性潰瘍患者均須使用抗Hp治療。常用的抗Hp感染的藥物有抑酸劑、鉍劑、抗生素等。單一用藥療效差，目前提倡聯(lián)合治療:PPI：雷貝拉唑、埃索美拉唑等抗生素：阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮等鉍劑：枸櫞酸鉍鉀、枸櫞酸鉍一線方案一線方案根除Hp療效判斷：用于明確Hp是否被根除的復(fù)查在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，選用非侵入性的尿素呼氣實(shí)驗(yàn)或糞便抗原檢查。五.維持治療Hp陰性或根除Hp后仍反復(fù)發(fā)作、伴出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的消化性潰瘍、重度吸煙或伴隨其他疾病必須長(zhǎng)期服用NSAIDs或抗凝藥物的消化性潰瘍患者。方案：H2受體拮抗藥或PPI，標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的半量睡前服用，療程可長(zhǎng)達(dá)半年或一年。消化性潰瘍藥物治療策略：第十九章泌尿系統(tǒng)的藥物治療腎單位：腎臟的基本功能單位，包括腎小體和腎小管）濾過(guò)膜：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的血漿經(jīng)濾過(guò)進(jìn)入腎小囊，其間的結(jié)構(gòu)稱為濾過(guò)膜。急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis,AGN）簡(jiǎn)稱急性腎炎，是以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組比較常見(jiàn)的疾病。病因：1、病原菌：β溶血性鏈球菌A組鏈球菌12型2、致病抗原：內(nèi)鏈素、腎炎株伴隨蛋白等治療原則：主要以休息和對(duì)癥治療為主，糾正其鈉水潴留、血容量過(guò)大、循環(huán)充血等病理生理過(guò)程，防治急性期并發(fā)癥，保護(hù)腎功能。對(duì)急性腎衰竭病例給予透析治療，待其自然恢復(fù)。本病為自限性疾病，無(wú)需特殊治療，一般也不宜使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療。一般基礎(chǔ)治療休息：急性期應(yīng)臥床休息2～3周，待肉眼血尿消失，水腫消退及血壓恢復(fù)正常后，逐漸增加活動(dòng)量。飲食：急性期予以低鹽飲食，每日3克以下。對(duì)腎功能正常者不需要限制蛋白質(zhì)攝入量，但對(duì)腎功能不全患者應(yīng)考慮限制蛋白質(zhì)攝入治療感染灶對(duì)以往主張的在疾病之初，注射10～14天青霉素（過(guò)敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）的必要性目前尚有爭(zhēng)議。藥物治療原則：對(duì)癥治療為主，利尿消腫、降血壓、預(yù)防心腦并發(fā)癥的發(fā)生消腫利尿：一般通過(guò)限制水鈉的攝入即可達(dá)到消腫的目的，對(duì)于明顯的浮腫，可考慮應(yīng)用利尿藥物。（1）噻嗪類利尿劑：作用與髓袢升支皮質(zhì)部，中效利尿藥代表藥：氫氯噻嗪（2）袢利尿劑：作用與髓袢升支髓質(zhì)部，高效利尿藥代表藥：呋塞米，布美他尼，托拉塞米（耳毒性低）（3）保鉀利尿劑：作用與遠(yuǎn)曲小管后段，適用于低鉀血癥患者，單獨(dú)使用利尿作用不顯著，一般與噻嗪類和袢利尿劑合用代表藥：螺內(nèi)酯，氨苯蝶啶，阿米洛利降低血壓減少尿蛋白降低血壓減少尿蛋白延緩腎功能惡化2.控制血壓：休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時(shí)，可加用降壓藥物（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：卡托普利，依那普利，貝那普利（2）血管緊張素II受體拮抗劑：氯沙坦，纈沙坦（3）鈣通道阻滯劑：降低心肌收縮力、擴(kuò)張血管、保護(hù)血管內(nèi)皮完整代表藥：氨氯地平，硝苯地平嚴(yán)重并發(fā)癥治療：嚴(yán)重循環(huán)充血1、糾正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，呋塞米靜注2、表現(xiàn)有肺水腫者除一般治療外可加用硝普鈉對(duì)難治病例可采用腹膜透析或血液濾過(guò)治療高血壓腦?。涸瓌t為選用降壓效力強(qiáng)而迅速的藥物，首選硝普鈉急性腎功能衰竭：少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析治療以幫助患者度過(guò)急性期。因本病具有自愈傾向，腎功能多可以逐漸恢復(fù)，一般不需要長(zhǎng)期維持透析腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）是由不同原因造成各種腎臟病理?yè)p害的一組腎小球疾病，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d或>3.5g/1.73m2·24h）、低蛋白血癥（血漿清蛋白﹤30g/L）、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。一般治療休息：NS時(shí)以臥床休息為主，以增加腎血流量，有利于利尿，減少外界交叉感染，但應(yīng)適當(dāng)保持適度床旁活動(dòng)，預(yù)防血栓形成，腎綜緩解后逐步增加運(yùn)動(dòng)量。飲食：鈉鹽的攝入：水腫時(shí)應(yīng)進(jìn)低鹽飲食，每日攝入食鹽1.7-2.8g（根據(jù)水腫程度而定）。蛋白的攝入：根據(jù)病情而定，一般腎綜的早期、極期可適當(dāng)給予較高的高質(zhì)量蛋白飲食（1-1.5g/（Kg.d）），在慢性、非極期的腎綜病人應(yīng)攝入少量高質(zhì)量蛋白（0.7-1g/（Kg.d））低脂飲食及增加食物中可溶性纖維有助于降脂。藥物治療腎病綜合征的原發(fā)病的治療：抑制炎癥與免疫反應(yīng)糖皮質(zhì)激素代表藥：潑尼松（強(qiáng)的松）、甲潑尼龍、地塞米松激素使用原則：起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持不良反應(yīng)：撤藥綜合癥；長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的不良反應(yīng)甲潑尼龍沖擊療法：適應(yīng)癥：急進(jìn)性腎炎、重癥狼瘡性腎炎、難治性腎病綜合征（微小病變腎病、膜性腎?。?duì)膜增生性腎炎、重癥系膜增生性腎炎療效不顯著其他免疫抑制劑環(huán)磷酰胺：用于“激素依賴型”和“激素抵抗型”，常與激素合用環(huán)孢素：強(qiáng)效免疫抑制劑，不作為NS的常規(guī)治療藥物嗎替麥考酚酯：治療狼瘡性腎炎對(duì)癥治療1、利尿消腫：（1）限水、限鈉后可達(dá)到利尿消腫目的。（2）第一階段：噻嗪類利尿藥（如氫氯噻嗪）與保鉀利尿藥（如螺內(nèi)酯）合用；第二階段：低分子右旋糖酐，代血漿；第三階段：輸全血、血漿白蛋白。2、高脂血癥治療：降脂（1）低脂飲食（2）降脂藥物：*羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑：——洛伐他汀、辛伐他丁、普伐他丁——主要降低血膽固醇苯氧乙酸類：非諾貝特、吉非貝齊膽酸螯合劑：考來(lái)烯胺減少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：通過(guò)降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性而達(dá)到不同程度的減少尿蛋白的作用并發(fā)癥治療（1）感染：一般不主張常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)選擇敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性抗生素進(jìn)行治療；（2）血栓及栓塞：及早使用尿激酶或鏈激酶溶栓治療，并配合應(yīng)用肝素等抗凝劑。（3）急性腎衰竭：利尿無(wú)效且達(dá)到透析指征時(shí)應(yīng)進(jìn)行透析治療。惡性腫瘤的治療藥物化學(xué)藥物治療形式;根治性化療(curativechemotherapy):單純或主要通過(guò)細(xì)胞毒藥物治愈腫瘤的治療適用于化療敏感性腫瘤或血液腫瘤：急性淋巴性白血病、惡性淋巴瘤、睪丸癌、絨癌包括誘導(dǎo)緩解、強(qiáng)化治療、鞏固治療三個(gè)階段輔助化療(adjuvantchemotherapy)在采取有效的局部治療后，主要針對(duì)可能存在的微轉(zhuǎn)移灶，為防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而進(jìn)行的治療。適用于：骨肉瘤、乳腺癌、結(jié)直腸癌等新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy)用于手術(shù)或放療局部治療前,使局部腫瘤縮小，減少手術(shù)或放療造成的損傷適用腫瘤：肛管癌、膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤、軟組織肉瘤等姑息化療(palliativechemotherapy)用于無(wú)法治療的癌癥，以減輕患者痛苦、提高其生存質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命為目的治療形式：全身性化療胸腔內(nèi)、腹腔內(nèi)、心包內(nèi)給藥治療癌性積液肝動(dòng)脈介入化療治療晚期肝癌抗腫瘤藥物：根據(jù)藥物作用的周期或相對(duì)特異性：1、細(xì)胞周期非特異性藥物如烷化劑、抗腫瘤抗生素、鉑類配合物等。2、細(xì)胞周期特異性藥物如干擾核酸生物合成藥，抗代謝藥，長(zhǎng)春堿類藥物等。一、干擾核酸生物合成的藥物稱抗代謝藥，結(jié)構(gòu)與正常代謝物類似，干擾核酸合成。此類藥物主要作用于S期，是細(xì)胞周期特異性藥物。（一）二氫葉酸還原酶抑制藥甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)甲氨蝶呤對(duì)二氫葉酸還原酶有強(qiáng)大而持久的抑制作用，能干擾DNA和蛋白質(zhì)的合成。用于兒童急性白血病和絨毛膜上皮癌。不良反應(yīng)較多：消化道反應(yīng)如口腔炎、胃炎、腹瀉、便血；骨髓抑制；（二）胸苷酸合成酶抑制藥5-氟尿嘧啶（fluorouracil，5-FU）/替加氟（tegafur)抑制脫氧胸苷酸合成酶，阻止脫氧尿苷酸甲基化為脫氧胸苷酸，從而影響DNA的合成；5-氟尿嘧在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶核苷，以偽代謝產(chǎn)物摻入RNA中，干擾蛋白合成。對(duì)多種腫瘤有效，特別是對(duì)消化道癌癥和乳腺癌療效較好；對(duì)卵巢癌、宮頸癌、絨毛膜上皮癌、膀胱癌、頭頸部腫瘤等也有效。不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)，重者血性下瀉而死。骨髓抑制、脫發(fā)、共濟(jì)失調(diào)等。（三）DNA多聚酶抑制藥阿糖胞苷【藥理作用】體內(nèi)經(jīng)脫氧胞苷激酶催化成二或三磷酸胞苷，進(jìn)而抑制DNA多聚酶的活性而影響DNA合成；摻入DNA中干擾其復(fù)制，使細(xì)胞死亡。S期細(xì)胞對(duì)之最敏感，屬周期特異性藥物。【臨床應(yīng)用】成人急性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞白血病。【不良反應(yīng)】骨髓抑制、胃腸反應(yīng)，靜脈注射可致靜脈炎，對(duì)肝功有一定影響。二、直接影響DNA結(jié)構(gòu)與功能的藥物（一）烷化劑定義：分子中具有活潑的烷化基團(tuán)，能與細(xì)胞中的功能基團(tuán)如DNA堿基或蛋白質(zhì)分子中的氨基、巰基、羥基等起作用，以其本身的烷基取代這些基團(tuán)的氫原子而起烷化作用氮介【藥動(dòng)學(xué)】局部刺激性強(qiáng)，必須靜脈給藥.【臨床應(yīng)用】與丙卡巴肼或潑尼松合用于何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤，尤其是縱隔壓迫癥狀明顯的的惡性淋巴瘤病人?！静涣挤磻?yīng)】胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)、黃疸、月經(jīng)失調(diào)、耳鳴、聽(tīng)力喪失、男性不育及藥疹等。環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide,CTX）抗癌作用強(qiáng)、抗癌譜廣，對(duì)多種腫瘤有效。惡性淋巴溜（療效顯著）多發(fā)性骨髓溜、急性淋巴細(xì)胞白血病、卵巢癌、乳癌有效噻替哌Thio-TEPA特點(diǎn)：選擇性高，抗癌譜廣主要用于乳腺癌、巢癌、肝癌、惡性黑色素瘤和膀胱瘤不良反應(yīng)為骨髓抑制。(二)破壞DNA的鉑類配合物：順鉑（DDP、順氯氨鉑）：二價(jià)含伯復(fù)合物，能破壞DNA結(jié)構(gòu)。屬周期非特異性藥物?？ㄣK：為第二代鉑類配合物，作用機(jī)制與順鉑相似，但抗惡性腫瘤作用較強(qiáng)，毒性較低。（三）破壞DNA的抗生素：絲裂霉素C，放線菌素D（更生霉素）第二十章自身免疫性疾病的藥物治療免疫(Immunity)：意為“免于疾患”。機(jī)體免疫系統(tǒng)“識(shí)別”和“排除”非己抗原的一種生物學(xué)應(yīng)答過(guò)程，以維持體內(nèi)的生理平衡。免疫功能：免疫防御：防止外源病原微生物入侵及將其清除。免疫監(jiān)視：監(jiān)視機(jī)體內(nèi)突變細(xì)胞和腫瘤，將其清除，防止腫瘤發(fā)生和抑制腫瘤發(fā)展。自身免疫機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)自身抗原成分發(fā)生免疫應(yīng)答，形成特異性自身抗體或致敏淋巴細(xì)胞。自身免疫性疾病自身免疫反應(yīng)達(dá)到一定強(qiáng)度，導(dǎo)致組織損傷和器官功能障礙引發(fā)臨床癥狀的疾病狀態(tài)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?，雙手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，可致關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)表現(xiàn)：僵，痛，腫，畸，障晨僵：關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺(jué)。–水腫液積聚在關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)痛與壓痛：受累關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎癥和關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起疼痛。關(guān)節(jié)腫：由關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及增厚的滑膜所致關(guān)節(jié)畸形：由關(guān)節(jié)的半脫位及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損所致關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛及結(jié)構(gòu)破壞均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙-主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變治療目標(biāo)：發(fā)病機(jī)制未明，故尚無(wú)根治的方法1.緩解或減輕癥狀，特別是解除關(guān)節(jié)的疼痛；2.控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關(guān)節(jié)的破壞；3.保持關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)功能；4.維持正常生活和勞動(dòng)能力，提高患者的生活質(zhì)量。藥物治療：NSAIDs(非甾體類抗炎藥)：避免同時(shí)服用2種及以上-傳統(tǒng)一線抗風(fēng)濕藥，改善關(guān)節(jié)炎癥狀的首選-起效快，能在短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，不能阻止疾病的發(fā)展抗炎藥的新目標(biāo)：COX-2COX-1抑制劑：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1為主非選擇性COX抑制劑：雙氯芬酸，布洛芬等對(duì)COX-1和COX-2的作用相近選擇性COX-2抑制劑：萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等對(duì)COX-2作用比較強(qiáng)特異性COX-2抑制劑：西爾公司的Celecoxib（塞來(lái)昔布）改變病情抗風(fēng)濕藥及早使用能減緩或阻止關(guān)節(jié)的侵蝕破壞，但起效緩慢，用藥1～6月后才出現(xiàn)明顯的臨床療效甲氨蝶呤：肝臟毒性柳氮磺吡啶，氯喹，硫唑嘌呤，青霉胺糖皮質(zhì)激素治療“雙刃劍”：用法得當(dāng)可有效減輕炎癥、緩解病情，否則引起明顯不良反應(yīng)生物制劑：抑制TNF-α和IL-1依那西普Etanercept：目前療效最為肯定的生物制劑聯(lián)合治療策略NSAID+DMARD–NSAID提供迅速的抗炎和有效的鎮(zhèn)痛–DMARD抑制或延緩疾病病程RA診斷頭3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始使用DMARD治療聯(lián)合不同作用機(jī)制的DMARDMTX占有很重要的地位，用于所有聯(lián)合方案，療效肯定，服用方便，價(jià)格便宜，是首選藥物。MTX占有很重要的地位，用于所有聯(lián)合方案，療效肯定，服用方便，價(jià)格便宜，是首選藥物。RA聯(lián)合方案中必有MTX–MTX+SSZ–MTX+HCQ–MTX+SSZ+HCQ–MTX+HCQ+青霉胺系統(tǒng)性紅斑狼瘡一種病因不明的、慢性炎癥性自身免疫病，具有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)。好發(fā)于生育年齡女性，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，“雷諾現(xiàn)象”，對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛，狼瘡性腎炎【藥物治療】不典型SLE：NSAIDS類藥物（塞來(lái)昔布）治療關(guān)節(jié)疼痛，或加用羥氯喹抑制免疫反應(yīng)無(wú)重要臟器損傷的SLE：小量強(qiáng)的松30mg/d無(wú)效者可加用環(huán)磷酰胺CTX2mg/d/kg，qod或2次/W輕型SLE：皮損或關(guān)節(jié)痛為主：羥氯喹（HCQ）+NSAIDs;如治療無(wú)效：加激素潑尼松0.5mg/kg重型SLE：誘導(dǎo)緩解&鞏固治療糖皮質(zhì)激素：具有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療SLE的基礎(chǔ)藥免疫抑制劑：有利于更好控制SLE活動(dòng)，減少SLE的爆發(fā)，減少激素用量環(huán)磷酰胺–其對(duì)體液免疫的抑制作用較強(qiáng)，能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一。副作用：骨髓抑制，生殖系統(tǒng)毒性環(huán)孢素A–為器官移植的常用免疫抑制劑。副作用：腎臟損害霉酚酸酯【鞏固維持治療】目的：防止病情復(fù)發(fā)，減少藥物的副作用。治療藥物：強(qiáng)的松5-10mg/d；硫唑嘌呤0.1g/d；CTX沖擊治療痛風(fēng)是由于遺傳性引起嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所致血尿酸增加而引起機(jī)體組織損傷的一組疾病。高尿酸血癥是痛風(fēng)最主要的生化標(biāo)志，發(fā)病多為男性病因原發(fā)性痛風(fēng)：酸排泄減少：腎小管分泌尿酸功能障礙，尿酸排泄不足，血尿酸增高尿酸生成增加：尿酸代謝的酶活性異常，嘌呤代謝增強(qiáng)，尿酸生成增多，血尿酸增高繼發(fā)性痛風(fēng)遺傳性疾病，自出生就有高尿酸癥腎臟疾病和骨髓增生性疾病外源性尿酸增加：如高嘌呤飲食、大量啤酒和應(yīng)用了抑制腎小管排泌的藥物臨床中藥學(xué)試題及答案A型題（最佳選擇題）共20題，每題1分。每題的備選答案中只有一個(gè)最佳答案。

1．《本草經(jīng)集注》新增的藥物不可能見(jiàn)于（）

A．神農(nóng)本草經(jīng)B．新修本草C．證類本草

D．本草綱目E．本草綱目拾遺

2．解表藥的藥味多為（）

A．苦味B．甘味C．辛味D．咸味E．酸味

3．既能祛風(fēng)解表，又能解痙的藥物是（）

A．荊芥B．白芷C．羌活D．防風(fēng)E．藁本

4．具利水通淋、通乳作用的藥物是（）

A．萆薢B．木通C．石韋D．地膚子E．澤瀉

5．治水腫日久，脾腎陽(yáng)虛者，用利水滲濕藥必須配用的藥物是（）

A．溫腎壯陽(yáng)藥B．健脾利水藥C益脾滋腎藥

D．滋補(bǔ)脾腎藥E．溫補(bǔ)脾腎藥

6．枳實(shí)除治療食積脾胄氣滯外，還常用治（）

A．肝氣郁滯之脅痛B．水濕停滯之水腫

C．瀉痢腹痛、里急后重D．腎不納氣之氣喘

E．肝郁月經(jīng)不調(diào)

7．具溫腎納氣作用的藥物是（）

A．沉香B．木香C．干姜D．吳茱萸E．橘皮

8．萊菔子的功效是（）

A．消食和中、化痰除痞B．消食化積、積血祛瘀

C．消食導(dǎo)滯、疏肝下氣D．消食化積、降氣化痰

E．行氣導(dǎo)滯、澀精止遺

9．雷丸用于驅(qū)蟲(chóng)，宜（）

A．研末服從B．與其他藥同煎C．另燉D．先煎E．后下

10．地榆與白茅根均能涼血止血，地榆又能

A．解毒斂瘡B．活血止痛C．清熱利尿D．化瘀止血E．祛痰止咳

11．性味辛溫的活血祛瘀藥是（）

A．丹參B．艾葉C．半夏D．川穹E．郁金

12．治肺癰胸痛、咳吐膿血、痰黃腥臭之證，應(yīng)選用（）

A．桔梗B．半夏C．昆布D．白芥子E．白附子

13．內(nèi)臟不可持續(xù)服用，且忌“火鍛”的藥物是（）

A．龍骨B．磁石C．牡蠣D．朱砂E．石決明

14．旋覆花配伍代赭石同用，可增強(qiáng)（）

A．消痰行水之功B．涼血止血之功C．平肝潛陽(yáng)之功

D．重鎮(zhèn)安神之功E．降逆下氣之功

15．地龍可用于（）

A．冒寒嘔吐B．心悸失眠C．肝郁脅痛D．痰鳴喘息E．腎虛尿頻

16．具有退虛熱功效的藥物是（）

A．黃連B．黃柏C．黃芩D．梔子E．龍膽草

17．具有清熱利濕、涼血解毒功效的藥物是（）

A．石膏B．知母C．生地D．玄參E．梔子

18．具燥濕健脾、祛風(fēng)濕功效的藥物是（）

A．蒼術(shù)B．獨(dú)活C．厚樸D．薏苡仁E．藿香

19．白術(shù)不能（）

A．補(bǔ)氣B．健脾C．發(fā)汗D．利水E．燥濕

20．痰熱內(nèi)郁癲癇發(fā)狂可用（）

A．鉛丹B．硼砂C．明礬D．硫黃E．爐甘石

二、B型題（配伍選擇題）共25題，每題0.5分。備選答案在前，試題在后。每組若干題。每組題均對(duì)應(yīng)同一組備選答案，每題只有一個(gè)正確答案。每個(gè)備選答案可重復(fù)選用，也可不選用。

［21－23］

A．四氣B．五味C．升降浮沉D．歸經(jīng)E．有毒與無(wú)毒

21．反映藥物對(duì)機(jī)體臟腑選擇性作用的性能是

22．反映藥物作用趨向性的性能是

23．反映藥物安全性的性能是

［24－26］

A．發(fā)汗、平喘B．祛風(fēng)解表、透疹C．溫肺止咳

D．祛風(fēng)燥濕、消腫排膿E．解痙

24．荊芥的功效是25．白芷的功效是

26．麻黃的功效是

［27－29］

A．瀉肝火B(yǎng)．退虛熱C．安胎D．養(yǎng)陰清熱E．清心火

27．黃芩的功效是

28．黃柏的功效是

29．龍膽草的功效是［30－31］

A．蛔蟲(chóng)腹痛、吐蛔B．氣血虛衰證C．腎陽(yáng)不足陽(yáng)萎

D．肝腎不足眩暈E．寒飲伏肺咳喘

30．細(xì)辛主治的病證是

31．附子主治的病證是

32．干姜主治的病證