闌尾炎Appendicitis

學習要求1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方法3.熟悉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥4.了解特殊類型闌尾炎解剖Anatomy第一節(jié)解剖生理概要解剖位置：闌尾位于右髂窩，為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口于盲腸，大體附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁。長約5-10cm，直徑0.5-0.7cm。闌尾位置多變，但由于與盲腸位置關(guān)系恒定，所以隨盲腸位置而變異。一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔內(nèi)，甚至越過中線至左側(cè)。闌尾基底部體表投影約在麥氏點（臍與髂前上棘連線中外1/3），是選擇闌尾手術(shù)切口的標記點。闌尾尖端指向大致有6種類型：①回腸前位；②盆位；③盲腸下位；④盲腸外側(cè)位；⑤盲腸后位；⑥回腸后位（如下圖所示）本圖顯示5個指向，黑點所包圍位置模擬盲腸外側(cè)位

第一節(jié)解剖生理概要闌尾系膜：闌尾系膜為雙層腹膜包繞闌尾形成的一個三角形皺襞，內(nèi)含血管、神經(jīng)和淋巴管。血管由闌尾動靜脈組成：闌尾動脈為回結(jié)腸動脈分支，營養(yǎng)闌尾，當血運障礙時，易導致闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動脈伴行，最終回流入門靜脈。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓節(jié)段在T11、T12（約平臍），故當急性闌尾炎發(fā)作時，常表現(xiàn)為臍周牽涉痛。闌尾是一淋巴器官，參與B淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟。

解剖急性闌尾炎炎

第二節(jié)急性闌尾炎

急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)病人能及時就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時診斷相當困難，處理不當時可發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。

病因：

【病因】

（一）闌尾管腔的阻塞淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。糞石阻塞：約占35％，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。

其它異物：如食物中的殘渣，寄生蟲的蟲體和蟲卵，均可引起闌尾腔阻塞（二）細菌感染：㈢其它：胃腸道功能紊亂、飲食習慣、遺傳（畸形、系膜短）4、臨床病理型：（1）急性單純性闌尾炎：

（病變早期，闌尾管腔出現(xiàn)梗阻因素，闌尾各層均有水腫和中性粒細胞侵潤，粘膜表面有小潰瘍和出血點?！掣雇?、無發(fā)熱或低熱、WBC<15,000/mm3；（2）急性化膿性闌尾炎：

（此時炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。）腹痛劇烈、發(fā)熱、WBC>16,000/mm3；（3）急性壞疽性闌尾炎伴闌尾穿孔：（病變進一步加劇時，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫黑色或黑色，可發(fā)生穿孔，引起急性腹膜炎。）腹痛范圍廣、劇烈、發(fā)熱、WBC>16,000/mm3、（4）闌尾周圍膿腫：（急性闌尾炎化膿壞疽時，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形連，出現(xiàn)炎性包塊或形成闌尾周圍膿腫）急性闌尾炎病程超過3天（短者可于8小時后），持續(xù)高熱，腹痛持續(xù)存在，但不劇烈，右下腹可觸及有壓痛的包塊，WBC居高不下。

急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸①炎癥消退.②炎癥局限化.③炎癥擴散.

（二）轉(zhuǎn)歸

1、炎癥消退：單純性闌尾炎

2、炎癥局限化：化膿壞疽或穿孔性，闌尾周圍膿腫

3、炎癥擴散：彌漫性腹膜炎門靜脈炎，中毒性休克

2、臨床表現(xiàn)：

㈠癥狀：⑴、腹痛：約70%-80%有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛（6-8小時后）。部分病例開始既出現(xiàn)右下腹痛、不同類型的闌尾炎有差異。⑵、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐腹瀉便秘⑶、全身癥狀：早期有乏力、頭痛等；炎癥加重時可有出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等。全身感染中毒癥狀；腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱；如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。㈡體征：

體征①右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。②腹膜刺激征.③右下腹包塊.④其他體征.⒈結(jié)腸充氣試驗.⒉腰大肌試驗.⒊閉孔內(nèi)肌試驗.⒋直腸指診（3）輔助檢查：①、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、便潛血②、尿妊娠反應(yīng)③、腹部X線：局部氣液平面、右下腹軟組織影、穿孔導致氣腹④、BUS、CT3、診斷和鑒別診斷

診斷依據(jù)：包括：癥狀和體征（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：（2）胃腸道癥狀：（3）全身癥狀：（4）右下腹有固定的壓痛區(qū)⑸腹膜刺激征：

⑹右下腹包塊.⑺必要的輔助檢查：5、鑒別診斷：

鑒別診斷⒈胃、十二指腸潰瘍病穿孔：發(fā)病突然，腹痛劇烈，可有類似轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但腹膜炎嚴重，有板狀腹，查體可有肝濁音界消失或縮小，腹平片可見膈下游離氣；⒉右側(cè)輸尿管結(jié)石：可有右下腹痛，但亦有右側(cè)腰痛，劇烈，右下腹壓痛不明顯，腎區(qū)叩痛明顯，常規(guī)及BUS有助于鑒別；⒊婦產(chǎn)科疾病：①、宮外孕破裂：腹痛位置低，病人可有貧血表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)休克，病史上有停經(jīng)史，及陰道不規(guī)則流血，婦科檢查有助于鑒別；②、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：突發(fā)右下腹痛，壓痛位置低，有時可觸及右下腹包塊，婦科檢查有助于鑒別；⒋急性腸系膜淋巴結(jié)炎、兒童多見，并發(fā)于上呼吸道感染，腹痛無轉(zhuǎn)移，發(fā)熱早，壓痛不局限，無腹膜炎表現(xiàn)；⒌其他Mechel憩室炎：兒童多見，腹痛無轉(zhuǎn)移，壓痛位置偏內(nèi)側(cè)；Crohn‘s?。憾嘤蟹磸透雇窗l(fā)作及腹瀉史，一般狀態(tài)差，發(fā)熱、貧血；急性膽囊炎：體征多在右上腹，BUS可助鑒別；

治療原則⒈手術(shù)治療：一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)⑴不同類型闌尾炎的手術(shù)方法有差異。⑵闌尾切除術(shù)的技術(shù)要點。①麻醉、②切口選擇、③尋找闌尾、④處理闌尾系膜、⑤處理闌尾根部、⑶特殊情況下闌尾切除術(shù).2.非手術(shù)治療：（1）診斷即為手術(shù)指征；（2）病程>3天，原則上不積術(shù)，因多已形成闌尾周圍膿腫；（3）闌尾周圍膿腫原則上保守治療；（4）單純性闌尾炎可暫觀察治療，原則上不超過24小時。（5）非手術(shù)治療：臥床、禁食、靜脈營養(yǎng)、對癥處理，抗生素治療為廣譜加抗厭氧菌

急性闌尾炎診療常規(guī)：（1）詳細詢問病史，提出疑問；（2）仔細查體，明確診斷傾向；（3）化驗血、尿、便常規(guī)及便潛血有條件可做BUS；（4）女性病人做尿妊娠反應(yīng)試驗（尿bHCG）；（5）可疑女性病人應(yīng)做婦科檢查；（6）積極手術(shù)同時，應(yīng)禁食、給予抗生素治療。并發(fā)癥及其處理⒈急性闌尾炎的并發(fā)癥：⑴腹腔膿腫：⑵內(nèi)、外瘺形成：⑶門靜脈炎：⒉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：⑴出血、⑵切口感染、⑶粘連性腸梗阻、⑷闌尾殘株炎、⑸糞瘺。小兒急性闌尾炎1、誤診率高、穿孔率高、死亡率高；2、解剖：小兒闌尾腔大壁薄，肌層組織少，易穿孔；大網(wǎng)膜未發(fā)育完善，短而薄，感染不易局限；3、小兒不能表達，易耽誤診斷；4、手術(shù)為首選。老年急性闌尾炎1、老年人的臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重。2.老年人的臟器退化，闌尾腔窄壁薄，加之動脈硬化，易栓塞，出現(xiàn)穿孔；（加之老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復雜、嚴重。）3、老年人反應(yīng)能力差，壓痛和腹肌緊張不明顯；4、積極手術(shù)妊娠合并急性闌尾炎1、闌尾位置被增大的子宮推擠而向外上移位，疼痛及壓痛位置不典型；2、大網(wǎng)膜被子宮推擠及阻擋，不易下移包裹局限感染，而使感染不易控制，易擴散；3、妊娠使盆腔充血，感染發(fā)展快，易出現(xiàn)壞疽和穿孔；感染刺激，可導致早產(chǎn)和流產(chǎn)，也可導致胎兒缺氧死亡；4、妊娠應(yīng)用抗生素及其它藥物應(yīng)慎重，甲硝唑禁用；5、積極手術(shù)治療，<3個月