腫瘤醫(yī)院2015第一季度全院性護(hù)理查房化療科1可編輯課件PPT查房內(nèi)容1.病情介紹2.護(hù)理計劃3.護(hù)理措施2可編輯課件PPT病情介紹278床張方云，女，52歲，住院號：9087，因右肺癌腦轉(zhuǎn)移化療后十月，氣急加重一天來院，門診擬“右肺腺癌IV期化療后腦轉(zhuǎn)移放化療后，左頸內(nèi)深靜脈血栓形成，高血壓病2級”收住入院。入院予吸氧，平喘化痰，抗凝治療，予心電監(jiān)護(hù)。03-02查白細(xì)胞2.8×10^9/L,中性細(xì)胞比率80.4%，淋巴細(xì)胞比率12.1%，淋巴細(xì)胞數(shù)0.34×10^9/L，白蛋白32.8g/l，C反應(yīng)蛋白18.3mg/l，凝血酶原時間34.9sec，部分凝血酶原時間50.4sec，纖維蛋白原5.4g/l，D二聚體1836ng/ml，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.4，癌胚抗原408.99ng/ml，CA125147.1，CA15397.4U/ml,，3可編輯課件PPT病情介紹CT:示雙側(cè)胸腔積液，心包少量積液，肺部病灶進(jìn)展。心電圖：竇性心動過速，偶發(fā)房性早搏，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，T波改變。03-04血常規(guī):白細(xì)胞:6.6×10^9/L;中性細(xì)胞比率:91.4%↑;中性細(xì)胞數(shù):6.00×10^9/L;紅細(xì)胞:3.94×10^12/L;血紅蛋白:113g/L03-05咽拭子培養(yǎng)：卡他布蘭漢菌:菌落計數(shù)：+++;草綠色鏈球菌:菌落計數(shù)：++?，F(xiàn)予地高辛口服減慢心率，監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度，吸氧PRN，予中成藥抗腫瘤，平喘、護(hù)胃等治療，予清開靈口服抗病毒，華法林等治療。4可編輯課件PPT護(hù)理診斷1.氣體交換受損-與胸腔積液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)2.疼痛-與癌細(xì)胞浸潤、腫瘤壓迫及淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)3.清理呼吸道無效-與患者胸痛、咳嗽無力有關(guān)4.有出血的危險-與使用抗凝藥物有關(guān)5.心輸出量減少-與心包積液及心率增快有關(guān)6.感染-與肺部炎癥有關(guān)5可編輯課件PPT護(hù)理診斷7.有腦疝的危險-與腦轉(zhuǎn)移有關(guān)8.知識缺乏-缺乏胸腔置管、口服華法林及地高

辛相關(guān)知識9.睡眠型態(tài)紊亂-與被迫坐位及疼痛有關(guān)10.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量-與進(jìn)食少有關(guān)11.自理能力下降-與長期臥床有關(guān)12.焦慮-與擔(dān)心治療效果有關(guān)6可編輯課件PPT1.氣體交換受損1.給氧：缺氧情況給予中、低流量的持續(xù)吸氧2.減少氧耗：注意休息，避免疲勞3.促進(jìn)呼吸功能①協(xié)助醫(yī)生抽胸水，減輕肺組織受壓程度，做好胸腔置管相關(guān)護(hù)理，監(jiān)測病人穿刺后的反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。②體位：取半臥或患側(cè)臥位，減少胸水對健側(cè)的壓迫③呼吸鍛煉：指導(dǎo)腹式呼吸④病情觀察:注意觀察病人胸痛及呼吸困難的程度。監(jiān)測血氧飽和度。7可編輯課件PPT2.疼痛1.評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度及止痛效果，疼痛加重或減輕的因素，影響病人對表達(dá)疼痛因素，疼痛對進(jìn)食、睡眠、活動等日常生活的影響程度2.避免加重疼痛的因素，隨咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽時，以手壓迫疼痛部位，必要時給與止咳劑3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑與止痛藥物應(yīng)用，注意觀察用藥的效果，預(yù)防藥物的不良反應(yīng)4.心理護(hù)理：傾聽病人的訴說，教會病人轉(zhuǎn)移疼痛注意力的方法和技巧，與病人家屬配合做好病人的心理護(hù)理，調(diào)整病人情緒8可編輯課件PPT3.清理呼吸道無效1.維持適宜的溫濕度，避免塵埃與煙霧的刺激。2.適當(dāng)補(bǔ)充水分。3.教會病人正確咳嗽排痰的方法，定時翻身扣背，促進(jìn)排痰。4.密切觀察并記錄痰液的顏色、量與性質(zhì)，正確采集痰液標(biāo)本。5.遵醫(yī)囑與化痰藥物應(yīng)用，痰液黏稠時予霧化吸入，必要時吸痰。9可編輯課件PPT4.有出血的危險1嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防出血。檢查血紅蛋白、血小板及凝血功能，以確定停藥時間。定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。2.溶栓治療中密切觀察患者有無出血傾向：如穿刺點(diǎn)、皮膚牙齦等部位。增加對穿刺點(diǎn)的按壓時間，使用軟毛牙刷和溫水刷牙，觀察大小便的顏色，如有黑便血尿時應(yīng)及時報告醫(yī)生。3.準(zhǔn)確、及時、嚴(yán)格的執(zhí)行醫(yī)囑。10可編輯課件PPT5.心輸出量減少1監(jiān)測心電圖及生命體征。2.準(zhǔn)確記錄出入水量。3控制輸液速度。4.給予病人適當(dāng)體位，減輕心臟負(fù)擔(dān)。5．吸氧6.協(xié)助生活護(hù)理，避免情緒緊張，勞累，受涼，保持大便通暢，勿用腹壓。7.嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥。11可編輯課件PPT6.感染1.指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸,囑其多飲水,有痰及時咳出,保持口腔清潔2.密切監(jiān)測血象及體溫的變化3.病房經(jīng)常開窗通風(fēng),保持空氣流通4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，做好胸腔引流后的護(hù)理，保持置管口敷貼固定完好，清潔干燥。12可編輯課件PPT7.有腦疝的危險1.經(jīng)常巡視病房,密切觀察病人的生命體征及瞳孔變化,觀察病人有無頭痛頭暈惡心嘔吐等不適2.指導(dǎo)患者翻身時頭部勿劇烈震動，以防腦疝的發(fā)生3.囑病人保持大便通暢，勿用力排便4.保持病室安靜，避免不良刺激，保持患者情緒穩(wěn)定，護(hù)理操作集中進(jìn)行，巡房做到四輕，告知患者家屬腦疝的先兆。5.遵醫(yī)囑予降壓對癥治療。13可編輯課件PPT8.知識缺乏1.定時定量遵醫(yī)囑服藥，不能隨意更改服藥時間和劑量。2.避免食用富含維生素K的食物，如綠葉蔬菜、蛋黃、豬肝、胡蘿卜等，華法林地高辛同用時，注意加強(qiáng)監(jiān)測INR，3.口服地高辛每日時間固定，劑量準(zhǔn)確，每次服藥前測心率，成人心率低于60次/分立即報告醫(yī)生。4.

觀察有無地高辛中毒的表現(xiàn)：如惡心、嘔吐、室性早搏、頭痛、失眠、黃視或綠視等5.做好胸腔置管的護(hù)理，保持置管口敷貼固定完好，清潔干燥。指導(dǎo)胸腔灌注后左右翻身。14可編輯課件PPT9.睡眠型態(tài)紊亂1.為病人提供安靜、舒適的環(huán)境。2.有計劃地安排醫(yī)療、護(hù)理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。3.提供促進(jìn)睡眠的措施：熱水泡腳、足部按摩、緩解疼痛，給予舒適體位及止痛劑。(4)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、催眠藥物，并評價效果。15可編輯課件PPT10.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量1.鼓勵病人進(jìn)食清淡易消化的高蛋白、高維生素、高熱量的食物2.少量多餐，均衡進(jìn)食，指導(dǎo)家屬根據(jù)患者的飲食喜好增加食物的色香味，增加進(jìn)食量3.遵醫(yī)囑予能量組補(bǔ)液。4.定時監(jiān)測患者的血象16可編輯課件PPT11.自理能力下降1.正確指導(dǎo)使用床頭鈴2.加強(qiáng)巡視，將患者的生活用品放在順手可取處3.保持床單元整潔，有污損及時更換，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、會陰部清潔，無異味。17可編輯課件PPT12.焦慮1.經(jīng)常巡視病房，與家屬做好溝通，使其對醫(yī)護(hù)人員有信任感2.各種操作前做好解釋，使其能配合