研究表明：HD聯(lián)合HP對尿毒癥中、大分子毒素的清除更徹底，更能提高患者生存率！摘要《一種安全有效的人工腎模型-維持性血液透析聯(lián)合血液灌流》研究是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)，由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院腎內(nèi)科蔣更如團(tuán)隊(duì)開展。方法：100名維持性血液透析患者，經(jīng)過4周的“準(zhǔn)備期”至基線狀態(tài)一致后隨機(jī)分為兩組。第1組每周接受2次HD治療和1次HD+HP聯(lián)合治療；第2組每周接受3次HD治療；所有患者平均隨訪2年。主要終點(diǎn)是患者的死亡率，次要終點(diǎn)包括瘦素、高敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)、白介素6(IL-6)、β2微球蛋白(β2-MG)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和SF-36健康調(diào)查簡表指數(shù)。結(jié)果：兩年隨訪結(jié)束時(shí)，第1組指標(biāo)瘦素、hsCRP、iPTH、IL-6、β2-MG、TNF-α、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、心胸比率、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、EPO劑量和降壓藥使用種類數(shù)都小于第2組(p<0.05)。第1組有更高的血紅蛋白(Hb)、射血分?jǐn)?shù)(EF)和體重指數(shù)(BMI)(p<0.05)。兩組間在血清白蛋白、血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）、心輸出量（CO）、Kt/V方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)。此外，SF-36結(jié)果表明第1組的整體維度總分顯著高于第2組（p<0.05），第1組患者的生活質(zhì)量顯著優(yōu)于第2組。2年的Kaplan-Meier生存曲線顯示，第1組患者具有明顯的生存優(yōu)勢，p<0.05。HD+HP治療期間未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。結(jié)論：HD+HP在清除體內(nèi)蓄積的中、大分子尿毒癥毒素方面優(yōu)于HD。這些發(fā)現(xiàn)表明HD+HP在改善維持性血液透析患者的生活質(zhì)量和提高生存率方面具有潛在意義。實(shí)驗(yàn)具體情況如何？請看下方詳細(xì)文獻(xiàn)解讀患者選擇2007年2月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院血液凈化中心選取100名患者（均為中國人）作為研究對象，其中男性54例，女性46例，年齡均在38-61歲之間。患者選擇標(biāo)準(zhǔn)為臨床情況相對穩(wěn)定，接受了6到30個(gè)月的血液透析治療；HP無禁忌癥；平均尿量低于500毫升/天；無惡性腫瘤。以下表格詳細(xì)說明了兩組患者的基線臨床特征。具體方法將100名患者隨機(jī)分為2組，第1組接受維持性HD+HP；第2組單獨(dú)接受HD。試驗(yàn)期間，每位患者均接受尿毒癥常規(guī)對癥治療。同時(shí)，第1組患者每周接受2次HD，1次HD+HP。第1組使用聚砜膜透析器（Rexeed15L；AsahiKaseiCorporation，東京，日本）和中性大孔樹脂（HA130）治療，HD+HP治療第一步是HD+HP治療兩個(gè)小時(shí)，HP治療結(jié)束后將其取出（血流速度150-200ml/min）,后面兩小時(shí)單獨(dú)進(jìn)行HD（血流速度250ml/min）。第2組接受HD，每周3次，每次4小時(shí)，平均血流速度為250ml/min。兩組均使用流速為500ml/min的碳酸氫鹽透析液，每位患者的超濾取決于患者臨床水平衡情況，治療過程中患者根據(jù)出血和凝血情況調(diào)整低分子肝素劑量。結(jié)

果2年隨訪期內(nèi)，第1組4例失訪：其中3例腎移植成功，1例轉(zhuǎn)院HD；第2組5名患者失訪：2名腎移植成功，2名轉(zhuǎn)院HD，另一名患者轉(zhuǎn)為腹膜透析。試驗(yàn)開始第4周的準(zhǔn)備期結(jié)束時(shí)，統(tǒng)計(jì)分析表明兩組的基線值在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征（年齡、性別）以及因腎衰竭、透析血管通路、并發(fā)癥引起的疾病百分比、透析持續(xù)時(shí)間、SBP、DBP、HR和BMI等方面相似（詳見表II，p>0.05）。在2年隨訪期結(jié)束時(shí)，組1的SBP、DBP、HR、心胸比、LVMI、EPO劑量和降壓藥使用種類均低于組2，具體數(shù)據(jù)如下：136.2±28.6比159.5±60.8；71.4±15.6比90.6±32.4；71.1±9.8比79.1±19.8；0.42±0.028比0.48±0.052；101.38±14.95比175.61±51.88;

3232.91±109.15比4729.66±208.12；1.3±0.4比2.7±0.6,

均P<0.05第1組的血紅蛋白和EF值顯著高于第2組，具體數(shù)據(jù)如下：105.7±17.7比83.9±14.4;72.4±6.8比62.5±10.5;

均p<0.01，詳見下表。2年隨訪結(jié)束，第1組血清瘦素、hsCRP、iPTH、IL-6、β2-MG、TNF-α濃度分別下降31.34%、20.58%、12.77%、13.47%、13.88%和12.56%，第2組患者的這些指標(biāo)濃度水平分別上升了10.04%、19.38%、12.67%、14.86%、8.32%和6.67%。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具體數(shù)據(jù)如下：18.4±3.9比28.5±5.1;10.8±2.7比15.4±6.6;243.9±89.9比313.1±125.7;75.8±11.4比99.7±13.4;58.3±7.9比70.3±10.1；121.1±19.6比145.5±39.4,

均P<0.01（見下圖）在2年的隨訪期內(nèi)，第1組共有6名患者死亡（死亡率為12.77%），第2組共有14名患者死亡（死亡率為31.82%）。Kaplan-Meier生存曲線（見下圖）研究結(jié)果表明在比較組1中具有顯著的生存優(yōu)勢(p<0.01)。在研究期間，第1組患者沒有發(fā)生嚴(yán)重的其他不良事件，例如白細(xì)胞或血小板顯著減少。討

論尿毒癥毒素是導(dǎo)致尿毒癥癥狀、代謝紊亂和尿毒癥并發(fā)癥的主要原因。維持性血液透析患者并發(fā)癥的病理過程中除了蓄積的尿素氮和肌酐需要持續(xù)清除外，還有中大分子毒素、蛋白結(jié)合類毒素。例如晚期糖基化內(nèi)產(chǎn)物（AGEs）和同型半胱氨酸（Hcy）的增加是心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，瘦素的積累是導(dǎo)致ESRD患者營養(yǎng)不良和食欲不振的原因，β2-MG蓄積導(dǎo)致淀粉樣變和腕管綜合征，iPTH蓄積導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良和異位鈣化，腎素蓄積導(dǎo)致頑固性高血壓，IL-6等細(xì)胞因子蓄積導(dǎo)致慢性全身炎癥，這種炎癥與動脈粥樣硬化和營養(yǎng)不良有關(guān)。而這些毒素往往通過血液灌流能得到比較好的清除。本研究中，HP