中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識/專業(yè)實踐能力第1頁第三單元脾胃病證細(xì)目一胃痛

胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。要點一概述

“胃脘痛”之名最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹膜脹，胃脘當(dāng)心而痛?！辈⑹紫忍岢鑫竿吹陌l(fā)生與肝、脾有關(guān)，如《素問·六元正紀(jì)大論》說：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！?/p>

《蘭室秘藏》首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨立的病證。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學(xué)胃痛范疇，均可參考本節(jié)進行辨證論治，必要時結(jié)合辨病處理。

要點二病因病機

（一）胃痛的病因

1.外邪犯胃

2.飲食傷胃

3.情志不暢

4.素體脾虛

（二）胃痛的基本病機及轉(zhuǎn)化

胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。上述病因如寒邪、飲食傷胃等皆可引起胃氣阻滯，胃失和降而發(fā)生胃痛，正所謂“不通則痛”。胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關(guān)系極為密切。要點三診斷和類證鑒別

（一）胃痛的診斷要點

1.以上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。

2.常伴食欲不振、惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。

3.發(fā)病特點：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史。發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。（二）類證鑒別

1.胃痛與真心痛

真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，正如《靈樞·厥病》曰：“真心痛手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”其病變部位、疼痛程度與特征、伴有癥狀及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。

2.胃痛與脅痛

脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區(qū)別。

3.胃痛與腹痛

腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。要點四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別

（一）診斷

1.急性胃炎

（1）癥狀：上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀。

（2）體征：上腹壓痛、腸鳴音亢進等。

（3）實驗室及其他檢查：①幽門螺桿菌檢查陽性。②糞便隱血試驗陽性。③胃鏡檢查：發(fā)病后24～48小時內(nèi)胃鏡檢查，可明確診斷不同類型的胃炎。

2.慢性胃炎

（1）癥狀：可以出現(xiàn)上腹痛、飽脹不適，以餐后明顯；有時伴噯氣、反酸、惡心、嘔吐，少數(shù)患者有上消化道少量出血的表現(xiàn)。

（2）體征：慢性胃炎除了上腹可有輕壓痛外，一般無明顯的腹部體征。

（3）實驗室及其他檢查：①胃液分析：B型胃炎胃酸分泌正常，有時降低或升高。A型胃炎黏膜萎縮嚴(yán)重者，使壁細(xì)胞損傷、數(shù)目減少，胃酸分泌則減少，嚴(yán)重者胃酸缺如。②血清學(xué)檢查：慢性萎縮性胃體炎常表現(xiàn)為高胃泌素血癥，90%的病例抗壁細(xì)胞抗體陽性，約75%抗內(nèi)因子抗體陽性。萎縮性胃竇炎常表現(xiàn)胃泌素水平降低，約30%存在低滴度抗壁細(xì)胞抗體。③Hp檢測：檢測Hp有助于慢性胃炎的分類診斷和選擇治療措施。④胃鏡檢查：胃鏡檢查是診斷慢性胃炎最可靠的方法。3.消化性潰瘍

（1）癥狀：周期性上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

（2）體征：潰瘍發(fā)作期上腹部可有局限性壓痛，但并無特異性，對診斷幫助不大，若并發(fā)梗阻、穿孔、出血時則出現(xiàn)重要體征。

（3）實驗室及其他檢查：①X線鋇餐：潰瘍的X線鋇餐檢查有直接和間接兩種征象。直接征象為龕影，對潰瘍的診斷有確診意義。間接征象有局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及變形。

②胃鏡檢查和黏膜活檢：胃鏡檢查不但可以直接觀察胃腸黏膜的情況，確定病變的部位、大小、數(shù)目、表面狀態(tài)、有無活動出血及其他合并疾病的存在，同時可以取活組織做病理檢查和Hp檢測，是診斷消化性潰瘍最有價值的檢查方法。內(nèi)窺鏡下潰瘍可分為活動期（A期）、愈合期（H期）、瘢痕期（S期）三期。

③幽門螺桿菌檢測：快速尿素酶試驗、細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或切片鏡檢細(xì)菌、尿素呼氣試驗、血清學(xué)檢查及聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等。

④糞便隱血檢查：此方法主要用于確定潰瘍有無活動及合并活動出血，并可作為療效判斷的指標(biāo)。一般出血達5～10ml時，隱血試驗即可呈陽性。糞便隱血試驗呈陽性，提示潰瘍活動，為病灶慢性滲血所致，經(jīng)積極治療后多在1～2周內(nèi)轉(zhuǎn)陰。糞便隱血持續(xù)陽性者，應(yīng)注意癌變。（二）鑒別

1.慢性胃炎與消化性潰瘍

慢性胃炎表現(xiàn)為上腹部飽脹、噯氣、進食后脹痛、無消化性潰瘍節(jié)律性疼痛特點，但消化性潰瘍常合并慢性胃炎，使癥狀不典型，鑒別困難時可行胃鏡檢查確診。

2.功能性消化不良與消化性潰瘍

功能性消化不良又稱非潰瘍性消化不良?；颊叱Ｓ猩细固弁础聘?、反酸、噯氣、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，酷似消化性潰瘍，易與消化性潰瘍相混淆，但并無潰瘍病灶。鑒別診斷依靠X線鋇餐和胃鏡檢查。要點五辨證論治

（一）胃痛的辨證要點

1.辨寒熱

外受寒涼或過食生冷而發(fā)病或加重，胃中絞痛，得溫熨或飲熱湯則痛減，口淡不渴或渴飲而不欲咽者屬寒；胃中灼痛，痛勢急迫，得冷飲或冷熨而痛減，口干渴或口苦者屬熱。

2.辨虛實

凡屬暴痛，痛勢劇烈，病而拒按，食后痛甚或痛而不移，病無休止者屬實；若疼痛日久或反復(fù)發(fā)作，痛勢綿綿，痛而喜按，得食痛減，或勞倦加重、休息后減輕者屬虛。壯年新病者多實；年高久病者多虛。補而痛劇者為實，攻而痛甚者為虛。

3.辨氣血

從疼痛的性質(zhì)而言，若以脹痛為主，伴有噯氣者屬于氣滯；痛如針刺或刀割或伴吐血、黑便者屬于血瘀。從疼痛的部位而言，若以游走不定、攻沖作痛者為氣滯；痛處固定或捫之有積塊者為血瘀。從病程而論，初病多在氣，久病多入血。

4.辨在胃、在肝、在脾

在胃多屬胃病初發(fā)，常因外感、傷食所引起，癥見胃脘脹痛、悶痛，噯氣，痛無休止，大便不爽，脈滑等。

在肝多屬反復(fù)發(fā)作，每與情志不遂有關(guān)，胃脘脹痛連及脅肋，竄走不定，太息為快，脈弦等。

在脾多屬久病，胃中隱痛，饑時為甚，進食可緩，勞倦則重，休息則輕，面色萎黃，疲乏無力，大便溏薄，脈緩等。（二）胃痛的治療原則

治法上常以理氣和胃止痛為基本原則，但須審癥求因，審因論治。邪實者以祛邪為急，正虛者以扶正當(dāng)先，虛實夾雜者又應(yīng)邪正兼顧。

（三）胃痛的分證論治

1.寒邪客胃證

胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫則痛減，遇寒則痛增，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。

治法：溫胃散寒，行氣止痛。

代表方：香蘇散合良附丸加減。

常用藥：高良姜、吳茱萸、香附、烏藥、陳皮、木香等。

2.飲食傷胃證

胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。

治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。

代表方：保和丸加減。

常用藥：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、制半夏、陳皮、連翹等。3.肝氣犯胃證

胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。

治法：疏肝解郁，理氣止痛。

代表方：柴胡疏肝散加減。

常用藥：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附、陳皮、枳殼、佛手、甘草等。

4.濕熱中阻證

胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清化濕熱，理氣和胃。

代表方：清中湯加減。

常用藥：黃連、梔子、半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草等。

5.瘀血停胃證

胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。

治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。

代表方：失笑散合丹參飲加減。

常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁等。6.胃陰虧耗證

胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消痩乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。

代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當(dāng)歸、川楝子、芍藥、甘草等。

7.脾胃虛寒證

胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。

治法：溫中健脾，和胃止痛。

代表方：黃芪建中湯加減。

常用藥：黃芪、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗等。

速記：胃痛寒良食保柴，瘀失虛寒黃建中，濕熱清中陰虛貫。要點六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療

（一）急性胃炎

首先應(yīng)立即祛除病因，停用非甾體消炎藥，給予流質(zhì)或軟食，嚴(yán)重嘔吐者應(yīng)禁食。腹痛明顯應(yīng)肌注阿托品解痙止痛，嘔吐次數(shù)較多者可肌注胃復(fù)安，并積極補液，糾正失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。細(xì)菌性胃炎或胃腸炎可予相應(yīng)抗菌藥治療。糜爛性胃炎在驅(qū)除病因的同時，給予胃酸分泌抑制藥如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，胃黏膜保護劑如膠體鉍劑和硫糖鋁等。胃出血者按上消化道出血原則止血治療。（二）慢性胃炎

1.一般措施

盡量避免刺激胃黏膜的食物，如煙酒、濃茶、咖啡等，多食水果、蔬菜，飲食規(guī)律，保持心情舒暢。

2.抗菌治療

對于Hp感染引起的慢性胃炎，尤其是活動性者，應(yīng)采用聯(lián)合用藥方案予根除治療。目前臨床上的根除方案多以質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑等或膠體鉍劑為主，配合兩種或三種抗菌藥物如阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮，一個療程1～2周。

3.保護胃黏膜

氫氧化鋁凝膠、復(fù)方氫氧化鋁片、硫糖鋁等保護胃黏膜不受NSAID和膽汁的侵害；A型胃炎不宜用抗酸藥，對于低胃酸分泌的B型胃炎、不宜提倡攝入醋類酸性飲食，反而要應(yīng)用抗酸藥以減少H+的反彌散。

4.對癥處理

胃腸動力藥如多潘立酮或西沙必利對于腹脹、惡心、嘔吐、腹痛具有明顯的療效；惡性貧血者應(yīng)予維生素B12注射。補充多種維生素及微量元素對于逆轉(zhuǎn)黏膜腸化生和不典型增生有一定效果；出現(xiàn)重度不典型增生時宜手術(shù)治療。（三）消化性潰瘍

1.一般治療

適當(dāng)休息，合理飲食，注意調(diào)節(jié)情緒。

2.根除幽門螺桿菌（Hp）

目前推薦方案有三聯(lián)療法和四聯(lián)療法。三聯(lián)療法為一種質(zhì)子泵抑制劑或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的2種。四聯(lián)療法由鉍劑三聯(lián)療法加一種質(zhì)子泵抑制劑組成。療程一般為7天，根據(jù)不同情況可延長至14天。

3.抑制胃酸分泌

（1）H2受體拮抗劑常用有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

（2）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：常用有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等。

4.保護胃黏膜

藥物有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺類藥物如米索前列醇等。

5.非甾體類抗炎藥相關(guān)潰瘍的治療

首先應(yīng)暫?；驕p少非甾體類抗炎藥的劑量，然后按上述方案治療。若病情需要繼續(xù)服用非甾體類抗炎藥，可合用質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇。

6.外科治療

大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效、急性穿孔、器質(zhì)性幽門梗阻、胃潰瘍懷疑有癌變。例題解析胃痛的主要病變臟腑在胃，但與胃痛關(guān)系最密切的臟腑是

A.脾、腎

B.脾、肝

C.肺、脾

D.脾、腎

E.心、肝

『正確答案』B

『答案解析』胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關(guān)系極為密切。胃痛總的治療原則是

A.理氣和胃止痛

B.溫胃理氣止痛

C.疏肝理氣止痛

D.通絡(luò)理氣和胃

E.健脾和胃止痛

『正確答案』A

『答案解析』理氣和胃止痛為胃痛總的治療原則。治療胃痛寒邪客胃證，應(yīng)首選的方劑是

A.吳茱萸湯

B.良附丸

C.桂枝人參湯

D.小建中湯

E.當(dāng)歸建中湯

『正確答案』B

『答案解析』寒邪客胃證治法：溫胃散寒，行氣止痛。代表方：香蘇散合良附丸加減。陸某，男，45歲。反復(fù)胃脘疼痛10年，近2天，胃脘疼痛，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，黑便，舌質(zhì)紫暗，脈澀。其治療應(yīng)首選的方劑是

A.血府逐瘀湯

B.失笑散合丹參飲

C.桃核承氣湯

D.身痛逐瘀湯

E.復(fù)元活血湯

『正確答案』B

『答案解析』瘀血停胃證

胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。

治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。

代表方：失笑散合丹參飲加減。細(xì)目二痞滿

痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本節(jié)主要討論以胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。

要點一概述

痞滿病名首見于《傷寒論》，張仲景在《傷寒論》中明確指出：“滿而不痛者，此為痞。”而且還說：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之?！睂⑵M與結(jié)胸作了鑒別，并創(chuàng)諸瀉心湯治療，一直為后世醫(yī)家所效法。

根據(jù)痞滿的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性胃炎（包括淺表性胃炎和萎縮性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹脹滿不舒為主癥時，可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。要點二病因病機

（一）痞滿的病因

1.感受外邪

2.內(nèi)傷飲食

3.情志失調(diào)

（二）痞滿的基本病機及轉(zhuǎn)化

脾胃同居中焦，脾主運化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調(diào)暢。肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃氣機。肝氣條達，則脾升胃降，氣機順暢。上述病因均可影響到胃，并涉及脾、肝，使中焦氣機不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿。

痞滿的基本病位在胃，與肝、脾的關(guān)系密切。中焦氣機不利，脾胃升降失職為導(dǎo)致本病發(fā)生的病機關(guān)鍵。病理性質(zhì)不外虛實兩端，實即實邪內(nèi)阻（食積、痰濕、外邪、氣滯等），虛為脾胃虛弱（氣虛或陰虛），虛實夾雜則兩者兼而有之。要點三診斷和類證鑒別

（一）痞滿的診斷要點

1.臨床以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點。

2.發(fā)病緩慢，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，病程漫長。

3.多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)。

（二）類證鑒別

1.痞滿與胃痛

兩者病位同在胃脘部，且常相兼出現(xiàn)。然胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢多急，壓之可痛，而胃痞起病較緩，壓無痛感，兩者差別顯著。

2.痞滿與鼓脹

兩者均為自覺腹部脹滿的病證，但鼓脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主癥；胃痞則以自覺滿悶不舒，外無脹形為特征；鼓脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘；鼓脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。如《證治匯補·痞滿》曰：“痞與脹滿不同，脹滿則內(nèi)脹而外亦有形，痞滿則內(nèi)覺滿塞而外無形跡?！?/p>

3.痞滿與胸痹

胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹不舒。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹氣急脹滿，胸背痛，短氣”。而胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)。

4.痞滿與結(jié)胸

兩者病位皆在脘部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；痞滿則在心下胃脘，以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點。要點四辨證論治

（一）痞滿的辨證要點

1.辨虛實

外邪所犯，食滯內(nèi)停，痰濕中阻，濕熱內(nèi)蘊，氣機失調(diào)等所成之痞皆為有邪，有邪即為實痞；脾胃氣虛，無力運化，或胃陰不足，失于濡養(yǎng)所致之痞，則屬虛痞。痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，伴便秘，舌苔厚膩，脈實有力者為實痞；饑飽均滿，食少納呆，大便清利，脈虛無力者屬虛痞。

2.辨寒熱

痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀者屬寒；而痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)者為熱。臨證還要辨虛實寒熱的兼夾。

（二）痞滿的治療原則

痞滿的基本病機是中焦氣機不利，脾胃升降失宜。所以，治療總以調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿為基本法則。根據(jù)其虛、實分治，實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補消并用。扶正重在健脾益胃，補中益氣，或養(yǎng)陰益胃。祛邪則視具體證候，分別施以消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。（三）痞滿的分證論治

1.實痞

（1）飲食內(nèi)停證

脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。

治法：消食和胃，行氣消痞。

代表方：保和丸加減。

常用藥：山楂、神曲、萊菔子、制半夏、陳皮、茯苓、連翹等。

（2）痰濕中阻證

脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦?，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。

治法：除濕化痰，理氣和中。

代表方：二陳平胃湯加減。

常用藥：制半夏、蒼術(shù)、藿香、陳皮、厚樸、茯苓、甘草等。（3）濕熱阻胃證

脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱化濕，和胃消痞。

代表方：瀉心湯合連樸飲加減。

常用藥：大黃、黃連、黃芩、厚樸、石菖蒲、制半夏、蘆根、梔子、豆豉等。

（4）肝胃不和證

脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

治法：疏肝解郁，和胃消痞。

代表方：越鞠丸合枳術(shù)丸加減。

常用藥：香附、川芎、蒼術(shù)、神曲、梔子、枳實、白術(shù)、荷葉等。2.虛痞

（1）脾胃虛弱證

脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：補氣健脾，升清降濁。

代表方：補中益氣湯加減。

常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、升麻、柴胡、當(dāng)歸、陳皮等。

（2）胃陰不足證

脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。

代表方：益胃湯加減。

常用藥：生地、麥冬、沙參、玉竹、香櫞等。

速記：痞滿食保濕二中，熱瀉肝柴陰益胃例題解析痞滿的治療原則為

A.疏肝理氣

B.健脾益氣

C.降逆和胃

D.調(diào)理脾胃升降，行氣除痞消滿

E.下氣通腑

『正確答案』D

『答案解析』痞滿治療以調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿為基本法則。老年患者，有胃炎多年，脘腹不舒，痞塞，喜溫喜按，體倦乏力，少氣懶言，大便溏。舌淡苔白，脈沉弱。治療可用

A.保和丸

B.四逆散

C.大黃黃連瀉心湯

D.平胃散合二陳湯

E.補中益氣湯

『正確答案』E

『答案解析』脾胃虛弱證

脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：補氣健脾，升清降濁。

代表方：補中益氣湯加減。A.保和丸

B.四逆散

C.大黃黃連瀉心湯

D.二陳平胃湯

E.補中益氣湯

痰濕中阻之痞滿當(dāng)選

飲食內(nèi)停之痞滿當(dāng)選

『正確答案』D、A

『答案解析』痰濕中阻證治法：除濕化痰，理氣和中。代表方：二陳平胃湯加減。

飲食內(nèi)停證治法：消食和胃，行氣消痞。代表方：保和丸加減。細(xì)目三嘔吐

嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，臨床嘔與吐常同時發(fā)生，故合稱為嘔吐。

要點一概述

嘔吐的病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，并對其發(fā)生的原因論述甚詳。

漢·張仲景在《金匱要略》中，對嘔吐的脈證治療闡述詳盡，制定了行之有效的方劑，如小半夏湯、大半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯等，并且認(rèn)識到嘔吐有時是人體排出胃中有害物質(zhì)的保護性反應(yīng)。治療不應(yīng)止嘔，當(dāng)因勢利導(dǎo)，祛邪外出。

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，嘔吐可以出現(xiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種疾病之中，如神經(jīng)性嘔吐、急性胃炎、胃黏膜脫垂癥、幽門痙攣、幽門梗阻、賁門痙攣、十二指腸壅積癥等。例如腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、尿毒癥、心源性嘔吐、顱腦疾病，表現(xiàn)以嘔吐為主癥時，亦可參考本節(jié)辨證論治，同時結(jié)合辨病處理。要點二病因病機

（一）嘔吐的病因

1.外邪犯胃

2.飲食不節(jié)

3.情志失調(diào)

4.病后體虛

（二）嘔吐的基本病機及轉(zhuǎn)化

嘔吐的發(fā)病機理總屬胃失和降，胃氣上逆。其病理表現(xiàn)不外虛實兩類，實證因外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調(diào)，氣逆作嘔；虛證為脾胃氣陰虧虛，運化失常，不能和降。其中又有陽虛、陰虛之別。一般初病多實。若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實轉(zhuǎn)虛。亦有脾胃素虛，復(fù)因飲食所傷，而出現(xiàn)虛實夾雜之證。要點三診斷和類證鑒別

（一）嘔吐的診斷要點

1.初病嘔吐量多，吐出物有酸腐氣味，久病嘔吐，時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。

2.新病邪實，嘔吐頻頻，常伴有惡寒，發(fā)熱，脈實有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴有精神萎靡，面色萎黃，脈弱無力等。

3.本病常有飲食不節(jié)，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。（二）類證鑒別

1.嘔吐與噎膈

嘔吐與噎膈，皆有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食哽噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預(yù)后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預(yù)后欠佳。

2.嘔吐與反胃

嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。但反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢。嘔吐是以有聲有物為特征，因胃氣上逆所致，有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，臨診之時，是不難分辨的。

3.嘔吐物的鑒別

嘔吐病證有寒、熱、虛、實之別，根據(jù)嘔吐物的性狀及氣味，也可以幫助鑒別。若嘔吐物酸腐量多，氣味難聞?wù)?，多屬飲食停滯，食積內(nèi)腐；若嘔吐出苦水、黃水者，多由膽熱犯胃，胃失和降；若嘔吐物為酸水、綠水者，多因肝熱犯胃，胃氣上逆；若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻，氣逆犯胃；若嘔吐清水，量少，多因胃氣虧虛，運化失職。要點四辨證論治

（一）嘔吐的辨證要點

1.辨虛實

如《景岳全書·嘔吐》指出：“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實?！睂嵶C多由感受外邪、飲食停滯所致，發(fā)病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內(nèi)傷，有氣虛、陰虛之別，嘔吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力等癥。

2.辨嘔吐物

嘔吐物的性質(zhì)常反映病變的寒熱虛實、病變臟腑等。如酸腐難聞，多為食積內(nèi)腐；黃水味苦，多為膽熱犯胃；酸水綠水，多為肝氣犯胃；痰濁涎沫，多為痰飲中阻；泛吐清水，多屬胃中虛寒，或有蟲積；黏沫量少，多屬胃陰不足。

（二）嘔吐的治療原則

嘔吐總的病機因胃氣上逆所致，故治以和胃降逆為原則，結(jié)合具體癥狀辨證論治。偏于邪實者，治宜祛邪為主，邪去則嘔吐自止。分別采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虛者，治宜扶正為主，正復(fù)則嘔吐自愈。分別采用健運脾胃、益氣養(yǎng)陰等法。虛實兼夾者當(dāng)審其標(biāo)本緩急主次而治之。（三）嘔吐的分證論治

1.實證

（1）外邪犯胃證

突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。

治法：疏邪解表，化濁和中。

代表方：藿香正氣散加減。

常用藥：藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、生姜等。

（2）食滯內(nèi)停證

嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實。

治法：消食化滯，和胃降逆。

代表方：保和丸加減。

常用藥：山楂、神曲、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、連翹等。

（3）痰飲內(nèi)阻證

嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。

治法：溫中化飲，和胃降逆。

代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。

常用藥：半夏、生姜、茯苓、白術(shù)、甘草、桂枝等。

（4）肝氣犯胃證

嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。

治法：疏肝理氣，和胃降逆。

代表方：四七湯加減。

常用藥：蘇葉、厚樸、半夏、生姜、茯苓、大棗等。2.虛證

（1）脾胃氣虛證

食欲不振，食入難化，惡心嘔吐，脘部痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。

治法：健脾益氣，和胃降逆。

代表方：香砂六君子湯加減。

常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁等。

（2）脾胃陽虛證

飲食稍多即吐，時作時止，面色（白光）白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。

治法：溫中健脾，和胃降逆。

代表方：理中湯加減。

常用藥：人參、白術(shù)、干姜、甘草等。

（3）胃陰不足證

嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)。

治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。

代表方：麥門冬湯加減。

常用藥：人參、麥冬、粳米、甘草、半夏、大棗等。

速記：嘔邪藿香食保和，痰夏肝氣四七煎，脾香陽理胃陰麥。例題解析嘔吐總的發(fā)病機理是

A.中焦氣機不利，脾胃升降失職

B.胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛

C.胃失和降，膈間氣機不利

D.胃失和降，胃氣上逆

E.痰飲內(nèi)停，中陽不振，胃氣上逆

『正確答案』D

『答案解析』嘔吐的發(fā)病機理總屬胃失和降，胃氣上逆。王某，男，55歲。反復(fù)嘔吐1月，嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。治療應(yīng)首選的方劑是

A.半夏白術(shù)天麻湯

B.平胃散合甘草干姜茯苓白術(shù)湯

C.實脾飲

D.小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯

E.藿香正氣散

『正確答案』D

『答案解析』痰飲內(nèi)阻證

嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。

治法：溫中化飲，和胃降逆。

代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。細(xì)目四噎膈

噎膈是指吞咽食物哽噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之時哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨出現(xiàn)，而又每為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱。

要點一概述

膈之病名，首見于《內(nèi)經(jīng)》。

噎膈的病機朱丹溪在《脈因證治·噎膈》中指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”，并提出“潤養(yǎng)津血，降火散結(jié)”的治療大法。

葉天士《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》又明確指出噎膈的病機為“脘管窄隘。”

根據(jù)噎膈的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的食道癌、賁門癌、賁門痙攣、食道賁門失弛緩癥、食管憩室、食道炎、食道狹窄、胃神經(jīng)癥等，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。

要點二病因病機

（一）噎膈的病因

1.飲食不節(jié)

2.七情內(nèi)傷

3.久病年老

（二）噎膈的基本病機及轉(zhuǎn)化

噎膈的基本病變與發(fā)病機理總屬氣、痰、瘀交結(jié)，阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道，屬胃所主。病變臟腑與肝、脾、腎三臟有關(guān)，因三臟之經(jīng)絡(luò)皆與食道相連，從而影響食道的功能。七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、年老腎虛可致肝、脾、腎三臟功能失常。

病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實。本病初期，以標(biāo)實為主，痰、氣、瘀三者交互搏結(jié)。久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病由標(biāo)實轉(zhuǎn)為正虛為主，病情由輕轉(zhuǎn)重。

要點三診斷和類證鑒別

（一）噎膈的診斷要點

1.輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。

2.重癥患者見持續(xù)性、進行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，嚴(yán)重時伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進行性消痩。

3.病人常有情志不暢、酒食不節(jié)、年老腎虛等病史。（二）類證鑒別

1.噎膈與反胃

兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《醫(yī)學(xué)讀書記·噎膈反胃之辨》說：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則并不反矣。其反胃之病，則全不噎食，或遲或速，自然吐出，與膈病何相干哉?”

2.噎嗝與梅核氣

二者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無形之氣，無吞咽困難及飲食不下的癥狀。如《證治匯補·噎膈·附梅核氣》所說：“梅核氣者，痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，狀如梅核?！奔囱手杏泄Ｈ皇娴母杏X，無食物哽噎不順，或吞咽困難，食入即吐的癥狀。

要點四辨證論治

（一）噎膈的辨證要點

本病早期輕癥僅有吞咽之時哽噎不順，全身癥狀不明顯，病情嚴(yán)重則吞咽困難呈進行性加重，食常復(fù)出，甚則胸膈疼痛，滴水難入。臨床應(yīng)辨標(biāo)本主次。標(biāo)實當(dāng)辨氣結(jié)、痰阻、血瘀三者之不同。本虛多責(zé)之于陰津枯槁為主，發(fā)展至后期可見氣虛陽微之證。

1.辨明虛實

因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜，而致氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻者為實；因熱飲傷津，房勞傷腎，年老腎虛，而致津枯血燥，氣虛陽微者屬虛。新病多實，或?qū)嵍嗵撋?；久病多虛，或虛中夾實。吞咽困難，梗塞不順，胸膈脹痛者多實；食道干澀，飲食難下，或食入即吐者多虛。然而臨證時，多為虛實夾雜之候，尤當(dāng)詳辨。

2.分別標(biāo)本

噎膈以正虛為本，夾有氣滯、痰阻、血瘀等標(biāo)實之證。初起以標(biāo)實為主，可見梗塞不舒，胸膈脹滿，噯氣頻作等氣郁之證；胸膈疼痛，痛如針刺，痛處不移等瘀血之候；胸膈滿悶，泛吐痰涎等痰阻的表現(xiàn)。后期以正虛為主，出現(xiàn)形體消瘦，皮膚干枯，舌質(zhì)紅少津等津虧血燥之候；面色白（光）白，形寒氣短，面浮足腫等氣虛陽微之證。臨證時應(yīng)仔細(xì)辨明標(biāo)本的輕重緩急。（二）噎膈的治療原則

本病的治療應(yīng)權(quán)衡本虛標(biāo)實的程度，酌情處理。初期重在治標(biāo)，宜理氣、化痰、消瘀、降火為主；后期重在治本，宜滋陰潤燥，或補氣溫陽為主。然噎膈之病，病機復(fù)雜，虛實每多兼夾，當(dāng)區(qū)別主次兼顧。（三）噎膈的分證論治

1.痰氣交阻證

吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時稍可減輕，情志抑郁時則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。

治法：開郁化痰，潤燥降氣。

代表方：啟膈散加減。

常用藥：郁金、砂仁、丹參、沙參、貝母、茯苓、杵頭糠、荷葉蒂等。

2.瘀血內(nèi)結(jié)證

飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。

治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。

代表方：通幽湯加減。

常用藥：生地、熟地、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、三七、五靈脂、乳香、沒藥、蜣螂蟲、海藻、昆布、貝母等。3.津虧熱結(jié)證

食入格拒不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰養(yǎng)血，潤燥生津。

代表方：沙參麥冬湯加減。

常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、烏梅、蘆根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝蓮等。

4.氣虛陽微證

水飲不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足腫，面色白（光）白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

治法：溫補脾腎。

代表方：補氣運脾湯加減。

常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗等。

速記：痰啟津沙淤通幽，氣虛陽微補運脾。例題解析

指出噎嗝的基本病理改變是食道狹窄的醫(yī)家是

A.張仲景

B.李東垣

C.朱丹溪

D.張景岳

E.葉天士

『正確答案』E

『答案解析』葉天士《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》又明確指出噎膈的病機為“脘管窄隘?！睔馓撽栁⑿鸵踔委熆蛇x用

A.啟膈散

B.通幽湯

C.沙參麥冬湯

D.補氣運脾湯

E.理中湯

『正確答案』D

『答案解析』噎膈之氣虛陽微證治法：溫補脾腎。代表方：補氣運脾湯加減。吞咽梗阻，胸膈痞滿，情志抑郁時加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑，病機為

A.肝氣郁結(jié)，痰濕交阻，胃氣上逆

B.蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)

C.氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤降

D.脾腎陽虛，中陽衰微，溫煦失職，氣不化津

E.食積內(nèi)停，氣機受阻

『正確答案』A

『答案解析』噎膈痰氣交阻證的病機為肝氣郁結(jié)，痰濕交阻，胃氣上逆。男，57歲。近半年吞咽困難，飲食難下，嘔吐，嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。治療可選用

A.啟膈散

B.通幽湯

C.沙參麥冬湯

D.補氣運脾湯

E.理中湯

『正確答案』B

『答案解析』噎膈之瘀血內(nèi)結(jié)證

飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。

治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。

代表方：通幽湯加減。

細(xì)目五呃逆

呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病證。

要點一概述

《內(nèi)經(jīng)》無呃逆之名，其記載的“噦”即指本病，如《素問·宣明五氣》說：“胃為氣逆，為噦。”該書已認(rèn)識本病的病機為胃氣上逆，還認(rèn)識到呃逆發(fā)病與寒氣及胃、肺有關(guān)。

元代朱丹溪始稱之為“呃”，明代張景岳把呃逆病名確定。

呃逆相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的單純性膈肌痙攣，而其他疾病如胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴張、胸腹腔腫瘤、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥，以及胸腹手術(shù)后等所引起的膈肌痙攣之呃逆，均可參考本節(jié)辨證論治。

要點二病因病機

（一）呃逆的病因

1.飲食不當(dāng)

2.情志不遂

3.體虛病后

（二）呃逆的基本病機及轉(zhuǎn)化

呃逆之病位在膈，病變的關(guān)鍵臟腑在胃，還與肝、脾、肺、腎諸臟腑有關(guān)。

基本病機是胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈。

病理性質(zhì)有虛實之分，實證多為寒凝、火郁、氣滯、痰阻，胃失和降；虛證每由脾腎陽虛，或胃陰耗損等正虛氣逆所致。

要點三診斷和類證鑒別

（一）呃逆的診斷要點

1.呃逆以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主癥，其呃聲或高或低，或疏或密，間歇時間不定。

2.常伴有胸膈痞悶，脘中不適，情緒不安等癥狀。

3.多有受涼、飲食、情志等誘發(fā)因素，起病多較急。

（二）類證鑒別

1.呃逆與干嘔

兩者同屬胃氣上逆的表現(xiàn)，干嘔屬于有聲無物的嘔吐，乃胃氣上逆，沖咽而出，發(fā)出嘔吐之聲。呃逆則氣從膈間上逆，氣沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自制。

2.呃逆與噯氣

兩者均為胃氣上逆，噯氣乃胃氣阻郁，氣逆于上，沖咽而出，發(fā)出沉緩的噯氣聲，常伴酸腐氣味，食后多發(fā)，故張景岳稱之為“飽食之息”，與喉間氣逆而發(fā)出的呃呃之聲不難區(qū)分。

要點四辨證論治

（一）呃逆的辨證要點

1.分清生理、病理

若一時性氣逆而作呃逆，且無明顯兼證者，屬暫時生理現(xiàn)象，可不藥而愈。若呃逆持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，兼證明顯，或出現(xiàn)在其他急慢性病證過程中，可視為呃逆病證，需服藥治療才能止呃。

2.分清虛、實、寒、熱

如呃逆聲高，氣涌有力，連續(xù)發(fā)作，多屬實證；呃聲洪亮，沖逆而出，多屬熱證；呃聲沉緩有力，得寒則甚，得熱則減，多屬寒證；呃逆時斷時續(xù)，氣怯聲低乏力，多屬虛證。

（二）呃逆的治療原則

呃逆一證，總由胃氣上逆動膈而成，所以理氣和胃、降逆止呃為基本治法。止呃要分清寒熱虛實，分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法，因此，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上和胃降逆止呃。對于重危病證中出現(xiàn)的呃逆，治當(dāng)大補元氣，急救胃氣。（三）呃逆的分證論治

1.胃中寒冷證

呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒更甚，進食減少，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔白潤，脈遲緩。

治法：溫中散寒，降逆止呃。

代表方：丁香散加減。

常用藥：丁香、柿蒂、高良姜、干姜、蓽茇、香附、陳皮等。

2.胃火上逆證

呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜冷飲，脘腹?jié)M悶，大便秘結(jié)，小便短赤，舌苔黃燥，脈滑數(shù)。

治法：清胃泄熱，降逆止呃。

代表方：竹葉石膏湯加減。

常用藥：竹葉、生石膏、沙參、麥冬、制半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂等。3.氣機郁滯證

呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，噯氣納減，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。

治法：順氣解郁，和胃降逆。

代表方：五磨飲子加減。

常用藥：木香、烏藥、枳殼、沉香、檳榔、丁香、代赭石等。

4.脾胃陽虛證

呃聲低長無力，氣不得續(xù)，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色白（光）白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：溫補脾胃止呃。

代表方：理中丸加減。

常用藥：人參、白術(shù)、甘草、干姜、吳茱萸、丁香、柿蒂等。5.胃陰不足證

呃聲短促而不得續(xù)，口干咽燥，煩躁不安，不思飲食，或食后飽脹，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)胃生津，降逆止呃。

代表方：益胃湯合橘皮竹茹湯加減。

常用藥：沙參、麥冬、玉竹、生地、橘皮、竹茹、枇杷葉、柿蒂等。

速記：呃逆寒丁火竹葉，氣五陽理陰益胃。例題解析熱病之后，胃陰耗傷所致呃逆者，其特點為

A.呃聲沉緩，得寒則去

B.呃聲洪亮，沖逆而出

C.呃逆連聲，遇怒加重

D.呃聲低弱，氣難接續(xù)

E.呃聲短促，常不連續(xù)

『正確答案』E

『答案解析』呃逆之胃陰不足證

呃聲短促而不得續(xù)，口干咽燥，煩躁不安，不思飲食，或食后飽脹，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)胃生津，降逆止呃。

代表方：益胃湯合橘皮竹茹湯加減。治療呃逆氣機郁滯證，應(yīng)首選

A.丁香散

B.益胃湯

C.五磨飲子

D.竹葉石膏湯

E.橘皮竹茹湯

『正確答案』C

『答案解析』呃逆之氣機郁滯證

呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，噯氣納減，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。

治法：順氣解郁，和胃降逆。

代表方：五磨飲子加減。男，48歲。因飲用冰鎮(zhèn)啤酒后出現(xiàn)呃逆，呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒更甚，進食減少，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔白潤，脈遲緩。治療可選用

A.丁香散

B.竹葉石膏湯

C.五磨飲子

D.理中丸

E.益胃湯

『正確答案』A

『答案解析』呃逆之胃中寒冷證

呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒更甚，進食減少，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔白潤，脈遲緩。

治法：溫中散寒，降逆止呃。

代表方：丁香散加減。細(xì)目六腹痛

腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。

腹部分大腹、小腹和少腹。臍以上為大腹，屬脾胃，為足太陰、足陽明經(jīng)脈所主；臍以下為小腹，屬腎、大小腸、膀胱、胞宮，為足少陰、手陽明、手足太陽經(jīng)脈及沖、任、帶脈所主；小腹兩側(cè)為少腹，屬肝、膽，為足厥陰、足少陽經(jīng)脈所過。

要點一概述

《內(nèi)經(jīng)》最早提出腹痛的病名，《素問·氣交變大論》說：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛。”并提出腹痛由寒熱之邪所致。

《仁齋直指方》對不同腹痛提出分類鑒別。

王清任、唐容川對腹痛有進一步的認(rèn)識，唐氏在《血證論》中曰：“血家腹痛，多是瘀血?！辈⒅赋鲳鲅谥薪梗捎醚痧鰷?，瘀血在下焦，應(yīng)以膈下逐瘀湯治療，對腹痛辨治提出新的創(chuàng)見。

腹痛是臨床上極為常見的一個癥狀，內(nèi)科腹痛常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸系膜和腹膜病變、腹型過敏性紫癜、泌尿系結(jié)石、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲等，以腹痛為主要表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。凡外科、婦科疾病及內(nèi)科疾病中的痢疾、積聚等出現(xiàn)的腹痛應(yīng)參考相關(guān)科目及本書有關(guān)章節(jié)。

要點二病因病機

（一）腹痛的病因

1.外感時邪

2.飲食不節(jié)

3.情志失調(diào)

4.陽氣素虛

（二）腹痛的基本病機及轉(zhuǎn)化

腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱、胞宮等臟腑，并為足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處，上述諸病因，皆可導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào)，使氣血郁滯，脈絡(luò)痹阻，不通則痛。

腹痛發(fā)病涉及臟腑與經(jīng)脈較多，病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實四端。

本病的基本病機為臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則痛”，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。

要點三診斷和類證鑒別

（一）腹痛的診斷要點

1.凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進一步辨病。

2.注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；寒凝肝脈痛在少腹，常牽引睪丸疼痛；膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；少陽表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。

3.根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等情況，起病經(jīng)過，其他伴發(fā)癥狀，鑒別何臟何腑受病，明確病理性質(zhì)。（二）類證鑒別

1.腹痛與胃痛

胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。

2.腹痛與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀

許多內(nèi)科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，此時的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征等。而腹痛病證，當(dāng)以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。

3.腹痛與外科、婦科腹痛

內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂等，應(yīng)及時進行婦科檢查，以明確診斷。

要點四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別

（一）診斷

1.急性胰腺炎

大量飲酒，原有膽石癥、膽道蛔蟲、膽囊炎、高脂血癥等在暴飲暴食后，易誘發(fā)急性胰腺炎的產(chǎn)生。急性重癥胰腺炎由于胰組織壞死、血管破裂出血、病情迅速加重，常引起死亡。

（1）臨床表現(xiàn)：起病十分突然，常在飽餐或飲酒后1～2小時起病，以腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)。腹痛：上腹痛是急性胰腺炎最常見的癥狀，多數(shù)患者感到腹部劇烈而持續(xù)的疼痛，上腹痛多數(shù)在進餐后加重，進食油膩食物也會加劇腹痛。嘔吐：約2/3的急性胰腺炎患者有嘔吐，嘔吐次數(shù)多少不等。腹脹：在重型者中由于腹腔內(nèi)滲出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起腹脹。發(fā)熱：有無發(fā)熱或發(fā)熱高低與胰腺炎的嚴(yán)重程度相關(guān)，高熱者表示病情偏重。急性重癥胰腺炎還可見低血壓休克、急性腎衰竭、呼吸窘迫綜合征、心律失常、心衰、消化道出血、高血糖等。

（2）體征：腹部壓痛，并有反跳痛，腹脹，腸鳴音消失。

（3）實驗室和其他檢查：外周血白細(xì)胞增高；血、尿淀粉酶測定均增高，血淀粉酶升高大于3倍正常值；B超可見胰腺腫大；CT檢查見胰腺腫大、炎癥改變。2.慢性胰腺炎

（1）臨床表現(xiàn)：最常見腹痛和消化不良綜合征、腹瀉等。腹痛：持續(xù)性疼痛，多位于中上腹部，疼痛可偏左或偏右，為鈍痛或隱痛，常放射到背部，腹痛劇烈時伴惡心、嘔吐，飲酒及高脂、高蛋白飲食可誘發(fā)癥狀，疼痛嚴(yán)重患者喜蜷曲臥位、坐位或前傾位，平臥位或直立時腹痛加重（稱為胰腺疼痛性體位）。消化不良綜合征：脂肪吸收不良最早出現(xiàn)，輕癥患者僅有腹脹、噯氣、不耐受油膩食物等。

腹瀉：每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光澤和氣泡，惡臭，脂肪瀉（糞中有過多未經(jīng)消化的脂肪）。還可伴有腹脹、食欲下降、惡心、乏力、消痩等，約10%有明顯的糖尿病癥狀。少數(shù)患者可出現(xiàn)胰性腹水、上消化道出血、胰腺假性囊腫等。

（2）體征：腹部輕微壓痛，或無特異性體征。

（3）實驗室和其他檢查：血淀粉酶輕度升高，在急性發(fā)作時顯著升高。胰腺外分泌功能檢測陽性，糞脂肪檢測顯著升高，血糖升高，血漿胰島素降低，胰多肽降低。腹部超聲、腹部CT等檢查可明確診斷。3.結(jié)核性腹膜炎

由結(jié)核桿菌感染腹膜引起，繼發(fā)于肺或其他部位結(jié)核病變。可由腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延或血行播散而來，如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核等。分為滲出型、粘連型、干酪型。

（1）臨床表現(xiàn)：常見發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹脹、倦怠，亦有畏寒、高熱驟然起病者。在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見。

（2）體征：腹壁有柔韌感，由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥造成。腹部壓痛一般輕微，粘連型及干酪型患者的腹部常可觸及腫塊，多位于中下腹部。

（3）實驗室及其他檢查：白細(xì)胞計數(shù)多正?；蚱撸t細(xì)胞沉降率增快和結(jié)核菌素試驗陽性。部分患者有輕度至中度貧血，后者多見于病程較長而病變活動的患者，特別是干酪型或有并發(fā)癥者。腹水為滲出性，腹水腺苷脫氨酶活性增高。胃腸X線鋇餐檢查如發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等現(xiàn)象，對本病診斷有輔助價值；腹部平片有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結(jié)鈣化。腹腔鏡檢查對診斷困難者有價值。（二）鑒別

1.急性胰腺炎與其他急腹癥

急性胰腺炎以腹痛、嘔吐、腹脹等為主，白細(xì)胞增高，血、尿淀粉酶測定均增高，血淀粉酶升高大于3倍正常值，B超可見胰腺腫大，CT檢查胰腺腫大、炎癥改變。

胃穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、急性腸梗阻、闌尾炎或闌尾穿孔、腸系膜血管栓塞、脾破裂、異位妊娠破裂等都會出現(xiàn)劇烈腹痛。借助于相關(guān)血液化驗檢查、B超、腹部CT等檢查可以明確診斷。胃穿孔、嚴(yán)重膽石癥、急性腸梗阻、闌尾炎或闌尾穿孔、脾破裂、異位妊娠破裂等需要外科和婦科進行相關(guān)鑒別。

2.慢性胰腺炎與結(jié)核性腹膜炎

慢性胰腺炎以腹痛和消化不良、腹瀉、脂肪瀉為主，血淀粉酶輕度升高，在急性發(fā)作時顯著升高，胰腺外分泌功能檢測陽性，糞脂肪檢測顯著升高。結(jié)核性腹膜炎以發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹脹等為主，腹壁有柔韌感，紅細(xì)胞沉降率增快和結(jié)核菌素試驗陽性，胃腸X線鋇餐檢查如發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等現(xiàn)象，對本病診斷有輔助價值；腹部平片有時可見到鈣化影，多系腸系膜淋巴結(jié)鈣化。借助腹部超聲、腹部等檢查可鑒別。

要點五辨證論治

（一）腹痛的辨證要點

1.辨腹痛性質(zhì)

腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減者，為寒痛；痛在臍腹，痛處有熱感，時輕時重，或伴有便秘，得涼痛減者，為熱痛；腹痛時輕時重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或矢氣則脹痛減輕者，屬氣滯痛；少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加劇，伴面色晦暗者，為血瘀痛；因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減者，為傷食痛；暴痛多實，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛，痛勢綿綿，喜揉喜按。

2.辨腹痛部位

脅腹、兩側(cè)少腹痛多屬肝經(jīng)病證；大腹疼痛，多為脾胃病證；臍腹疼痛多為大小腸病證；臍以下小腹痛多屬腎、膀胱、胞宮病證。

（二）腹痛的治療原則

治療腹痛多以“通”字立法，應(yīng)根據(jù)辨證的虛實寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。在通法的基礎(chǔ)上，結(jié)合審證求因，標(biāo)本兼治。屬實證者，重在祛邪疏導(dǎo)；對虛痛，應(yīng)溫中補虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。對于久痛入絡(luò)，綿綿不愈之腹痛，可采取辛潤活血通絡(luò)之法。（三）腹痛的分證論治

1.寒邪內(nèi)阻證

腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長，大便清稀，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。

治法：散寒溫里，理氣止痛。

代表方：良附丸合正氣天香散加減。

常用藥：高良姜、干姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮等。

2.濕熱壅滯證

腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。

治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。

代表方：大承氣湯加減。

常用藥：大黃、芒硝、厚樸、枳實等。3.飲食積滯證

脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，厭食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑。

治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。

代表方：枳實導(dǎo)滯丸加減。

常用藥：大黃、枳實、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、白術(shù)、茯苓等。

4.肝郁氣滯證

腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

治法：疏肝解郁，理氣止痛。

代表方：柴胡疏肝散加減。

常用藥：柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎等。5.瘀血內(nèi)停證

腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。

治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。

代表方：少腹逐瘀湯加減。

常用藥：當(dāng)歸、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黃、五靈脂、肉桂、干姜、小茴香等。

6.中虛臟寒證

腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

治法：溫中補虛，緩急止痛。

代表方：小建中湯加減。

常用藥：桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗、黨參、白術(shù)等。

速記：腹痛寒良濕熱承，臟寒小建食導(dǎo)滯，滯柴血瘀少腹逐。

要點六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療

（一）急性胰腺炎

1.一般治療

監(jiān)護，吸氧，禁食，輸液補充熱量、水分及維持電解質(zhì)平衡。病情較重，嘔吐頻繁時，行胃腸減壓，以減少胃液刺激胰腺，有利于胰腺的恢復(fù)。

2.藥物治療

解痙止痛藥如阿托品、654－2等肌注；抑制胃酸藥如雷尼替丁、法莫替丁等靜脈點滴；抑制胰腺分泌藥如生長抑素等靜脈點滴；可選用適當(dāng)品種的抗生素。

3.手術(shù)

急性出血壞死型胰腺炎時，應(yīng)迅速進行手術(shù)治療。（二）慢性胰腺炎

1.一般治療

戒酒和治愈膽結(jié)石、膽囊炎等。

2.抑酸劑或質(zhì)子泵抑制劑

抑酸劑如雷尼替丁、法莫替丁，或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑等。

3.胰酶

補充胰酶，如胰酶制劑（每片含脂肪酶16000單位、淀粉酶70000單位、蛋白酶70000單位），每次8片，每天3次，飯后口服。

4.生長抑素

生長抑素是具有廣泛保護作用的一種胃腸激素，也能抑制胰腺分泌。奧曲肽是生長抑素的長效制劑，奧曲肽通常用量100μg，皮下注射，每天3次，療程2周～1個月。

5.止痛劑

解痙劑顛茄、山莨菪堿可與強痛定、曲馬多等同用。

6.降糖藥

慢性胰腺炎患者若合并糖尿病，則應(yīng)使用胰島素或相應(yīng)降糖藥。7.營養(yǎng)素

短鏈或中鏈脂肪酸，分子小，口服可直接吸收，用以補充脂肪。長期脂肪瀉，脂溶性維生素缺乏，應(yīng)補充維生素A、D、K、E等，同時注意補充維生素B12、葉酸、鐵、鈣、鉀等。病情嚴(yán)重的患者，最好通過靜脈補充較全面的營養(yǎng)物質(zhì)。

8.外科治療

腹痛嚴(yán)重、阻塞性黃疸等可以采取手術(shù)治療。（三）結(jié)核性腹膜炎

1.一般治療

在發(fā)熱期，應(yīng)臥床休息，注意營養(yǎng)。

2.抗結(jié)核藥物治療

一般采用異煙肼和對氨基水楊酸鈉及鏈霉素聯(lián)合治療。但腹膜結(jié)核系漿膜病變，療程應(yīng)適當(dāng)加長，并宜聯(lián)合用藥。如細(xì)菌已經(jīng)耐藥或應(yīng)用第一線藥物療效不顯著者，可用利福平、乙胺丁醇等與異煙肼聯(lián)合使用。聯(lián)合用藥為期6個月。其中鏈霉素在治療前3個月每月肌注0.75～1.0g，后3個月可改為每周2～3g然后繼續(xù)應(yīng)用異煙肼和對氨基水楊酸鈉治療，總療程1～2年。例題解析大腹疼痛的病變臟腑主要是

A.肝、膽

B.大小腸

C.腎、膀胱

D.脾、胃

E.胞宮

『正確答案』D

『答案解析』脅腹、兩側(cè)少腹痛多屬肝經(jīng)病證；大腹疼痛，多為脾胃病證；臍腹疼痛多為大小腸病證；臍以下小腹痛多屬腎、膀胱、胞宮病證。治療腹痛濕熱壅滯證，首選的方劑是

A.大承氣湯

B.正氣天香散

C.枳實導(dǎo)滯丸

D.小建中湯

E.大黃附子湯

『正確答案』A

『答案解析』腹痛濕熱壅滯證

腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。

治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。

代表方：大承氣湯加減。治療腹痛瘀血內(nèi)停證，首選的方劑是

A.通幽湯

B.丹參飲

C.溫經(jīng)湯

D.少腹逐瘀湯

E.柴胡疏肝散

『正確答案』D

『答案解析』腹痛瘀血內(nèi)停證

腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。

治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。

代表方：少腹逐瘀湯加減。細(xì)目七泄瀉

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。古有將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。

要點一概述

本病首載于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣交變大論》中有“鶩溏”、“飧泄”、“注下”等病名。并對其病因病機等有較全面論述，如《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素問·至真要大論》曰：“暴注下迫，皆屬于熱?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有“濕盛則濡泄”，“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”，指出風(fēng)、寒、濕、熱皆可致瀉，并有長夏多發(fā)的特點。同時指出病變部位，如《素問·宣明五氣》謂：“大腸小腸為泄。”《素問·臟氣法時論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！薄端貑枴っ}要精微論》曰：“胃脈實則脹，虛則泄。”為后世認(rèn)識本病奠定了基礎(chǔ)。張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為下利。至隋代《諸病源候論》始明確將泄瀉與痢疾分述之。宋代以后才統(tǒng)稱為泄瀉。陳無擇在《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中提出：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄。”認(rèn)為不僅外邪可導(dǎo)致泄瀉，情志失調(diào)亦可引起泄瀉。

李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出了著名的治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)上的里程碑。

泄瀉可見于多種疾病，凡屬消化器官發(fā)生功能或器質(zhì)性病變導(dǎo)致的腹瀉，如急性腸炎、炎癥性腸病、腸易激綜合征、吸收不良綜合征、腸道腫瘤、腸結(jié)核等，或其他臟器病變影響消化吸收功能以泄瀉為主癥者，均可參照本節(jié)進行辨證論治。

要點二病因病機

（一）泄瀉的病因

1.感受外邪

2.飲食所傷

3.情志失調(diào)

4.病后體虛

5.稟賦不足

（二）泄瀉的基本病機及轉(zhuǎn)化

泄瀉病因雖然復(fù)雜，但其基本病機變化為脾虛與濕盛，致腸道功能失司而發(fā)生泄瀉。病位在腸，主病之臟屬脾，同時與肝、腎密切相關(guān)。病理因素主要是濕，但可夾寒、夾熱、夾滯。

病理性質(zhì)有虛實之分。一般來說，暴瀉以濕盛為主，多因濕盛傷脾，或食滯生濕，壅滯中焦，脾為濕困所致，病屬實證。久瀉多偏于虛證，由脾虛不運而生濕，或他臟及脾。

急性泄瀉，經(jīng)及時治療，絕大多數(shù)在短期內(nèi)痊愈，有少數(shù)病人，暴泄不止，損氣傷津耗液，可成痙、厥、閉、脫等危證，特別是伴有高熱、嘔吐、熱毒甚者尤然。急性泄瀉因失治或誤治，可遷延日久，由實轉(zhuǎn)虛，轉(zhuǎn)為慢性泄瀉。日久脾病及腎，腎陽虧虛，脾失溫煦，不能腐熟水谷，可成命門火衰之五更泄瀉。

要點三診斷和類證鑒別

（一）泄瀉的診斷要點

1.以大便糞質(zhì)稀溏為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞如水樣，大便次數(shù)增多，每日三五次甚至十?dāng)?shù)次以上。

2.常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。

3.起病或急或緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發(fā)時止者，常由外邪、飲食或情志等因素誘發(fā)。（二）類證鑒別

1.泄瀉與痢疾

兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，或無腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。

2.泄瀉與霍亂

霍亂是一種上吐下瀉并作的病證，發(fā)病特點是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。而泄瀉以大便稀溏，次數(shù)增多為特征，一般預(yù)后良好。

要點四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別

（一）診斷

腸易激綜合征（腹瀉型）

（1）癥狀：以腹部不適或腹痛、排便異常為主。發(fā)作和持續(xù)時間不定，常在排氣或排便后緩解。腹瀉多在晨起或餐后出現(xiàn)。常有消化不良癥狀。常伴有不同程度的精神癥狀。

（2）體征：可有腹部壓痛，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛門痙攣和痛感。

（3）實驗室及其他檢查：結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸，血、尿、糞常規(guī)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)，血生化，血沉，腹部B超等檢查以排除器質(zhì)性疾病。

（二）鑒別

主要應(yīng)與腸道炎癥、結(jié)直腸腫瘤相鑒別，觀察有無發(fā)熱、消痩、膿血便，并進行血常規(guī)、糞培養(yǎng)、結(jié)腸鏡等檢查加以明確。還應(yīng)與甲狀腺功能亢進相鑒別，進行甲狀腺功能（T3、T4、FT3、TSH）、甲狀腺B超等檢查加以明確。

要點五辨證論治

（一）泄瀉的辨證要點

1.辨暴瀉與久瀉

暴瀉者起病較急，病程較短，泄瀉次數(shù)頻多；久瀉者起病較緩，病程較長，泄瀉呈間歇性發(fā)作。

2.辨寒熱

大便色黃褐而臭，瀉下急迫，肛門灼熱者，多屬熱證；大便清稀，或完谷不化者，多屬寒證。

3.辨虛實

急性暴瀉，瀉下腹痛，痛勢急迫拒按，瀉后痛減，多屬實證；慢性久瀉，病程較長，反復(fù)發(fā)作，腹痛不甚，喜溫喜按，神疲肢冷，多屬虛證。

4.辨證候特征

外感泄瀉，多兼表證；食滯泄瀉，以腹痛腸鳴，糞便臭如敗卵，瀉后痛減為特點；肝氣乘脾之泄瀉，每因情志郁怒而誘發(fā)，伴胸脅脹悶，噯氣食少；脾虛泄瀉，大便時溏時瀉，伴神疲肢倦；腎陽虛衰之泄瀉，多發(fā)于五更，大便稀溏，完谷不化，伴形寒肢冷。（二）泄瀉的治療原則

泄瀉的治療大法為運脾化濕。急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，再根據(jù)寒濕和濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾有表邪者，佐以疏解；夾有暑邪者，佐以清暑；兼有傷食者，佐以消導(dǎo)。久瀉以脾虛為主，當(dāng)以健脾。因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾。因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾。中氣下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固澀。暴瀉不可驟用補澀，以免關(guān)門留寇；久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。若病情處于虛寒熱兼夾或互相轉(zhuǎn)化時，當(dāng)隨證而施治?！夺t(yī)宗必讀》中的治瀉九法，值得在臨床治療中借鑒。（三）泄瀉的分證論治

1.暴瀉

（1）寒濕內(nèi)盛證

泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴，或兼外感風(fēng)寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛，舌苔白或白膩，脈濡緩。

治法：芳香化濕，解表散寒。

代表方：藿香正氣散加減。

常用藥：藿香、蒼術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、厚樸、大腹皮、紫蘇、白芷、桔梗、木香等。

（2）濕熱傷中證

泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

治法：清熱燥濕，分利止瀉。

代表方：葛根芩連湯加減。

常用藥：葛根、黃芩、黃連、木香、甘草、車前草、茯苓等。

（3）食滯腸胃證

腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。

治法：消食導(dǎo)滯，和中止瀉。

代表方：保和丸加減。

常用藥：神曲、山楂、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、谷芽、麥芽等。2.久瀉

（1）脾胃虛弱證

大便時溏時瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒，稍進油膩食物，則大便次數(shù)增加，面色萎黃，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

治法：健脾益氣，化濕止瀉。

代表方：參苓白術(shù)散加減。

常用藥：人參、白術(shù)、茯苳、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁等。

（2）腎陽虛衰證

黎明前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。

治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

代表方：四神丸加減。

常用藥：補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、附子、炮姜等。

（3）肝氣乘脾證

泄瀉腸鳴，腹痛攻竄，矢氣頻作，伴有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張而發(fā)，舌淡紅，脈弦。

治法：抑肝扶脾。

代表方：痛瀉要方加減。

常用藥：白芍、白術(shù)、陳皮、防風(fēng)等。

速記：泄寒濕藿濕熱葛，食保肝痛脾參苓。

要點六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療

腸易激綜合征

1.一般治療

加強與患者溝通，也可給予心理療法，調(diào)整生活方式，減少容易引起腹瀉的食物攝入，如纖維素等。

2.藥物治療

①解痙劑：腹痛時選用，包括抗膽堿藥、平滑肌抑制藥、胃腸道選擇性鈣離子拮抗劑、外周阿片受體拮抗劑等；②止瀉劑：洛哌丁胺、復(fù)方苯乙哌啶、八面體蒙脫石等；③動力感覺調(diào)節(jié)劑：5－HT3受體拮抗劑等；④抗精神病藥物：抗抑郁劑；⑤益生菌：如整腸生、培裴康等。例題解析泄瀉的病理因素主要是

A.濕

B.虛火

C.痰

D.風(fēng)邪

E.寒邪

『正確答案』A

『答案解析』泄瀉的病理因素主要是濕。泄瀉與痢疾主要的鑒別點是

A.有無發(fā)熱

B.有無大便不成形

C.有無便下赤白膿血

D.有無腹瀉

E.有無腹痛

『正確答案』C

『答案解析』泄瀉與痢疾兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，或無腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。下列各項，不屬于《醫(yī)宗必讀》中治瀉九法的是

A.清涼

B.疏利

C.解表

D.酸收

E.燥脾

『正確答案』C

『答案解析』李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出了著名的治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)上的里程碑。泄瀉的辨證要點中，首先要辨別的是（）

A.辨瀉下之物

B.辨暴瀉與久瀉

C.辨有無腹痛

D.辨臟腑定位

E.辨外感內(nèi)傷

『正確答案』B

『答案解析』泄瀉的辨證要點中，首先要辨別的是暴瀉與久瀉。對于久瀉的治療上，不可以

A.驟用補澀

B.升提中氣

C.溫補脾腎

D.分利太過

E.甘緩和中

『正確答案』D

『答案解析』暴瀉不可驟用補澀，以免關(guān)門留寇；久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。治療泄瀉肝氣乘脾證，應(yīng)首選的方劑是

A.柴胡疏肝散

B.痛瀉要方

C.五磨飲子

D.四七湯

E.參苓白術(shù)散

『正確答案』B

『答案解析』肝氣乘脾證治法：抑肝扶脾。代表方：痛瀉要方加減。陸某，男，45歲。正值夏季盛暑之季，今日在戶外勞動后兩小時即出現(xiàn)泄瀉腹痛，瀉下急迫，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。其治療應(yīng)首選的方劑是

A.枳實導(dǎo)滯丸B.白頭翁湯

C.芍藥湯D.藿香正氣散

E.葛根芩連湯

『正確答案』E

『答案解析』濕熱傷中證

泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

治法：清熱燥濕，分利止瀉。

代表方：葛根芩連湯加減。細(xì)目八痢疾

痢疾是以大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏凍為主癥。是夏秋季常見的腸道傳染病。

要點一概述

《內(nèi)經(jīng)》稱本病為“腸澼”、“赤沃”，對其病因及臨床特點作了簡要的論述，指出感受外邪和飲食不節(jié)是兩個致病的重要環(huán)節(jié)。

張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中將痢疾與泄瀉統(tǒng)稱為“下利”，其有效方劑白頭翁湯等一直為后世沿用。

唐《千金要方·脾臟下》稱本病為“滯下”。

宋代嚴(yán)用和《濟生方·痢疾論治》正式啟用“痢疾”之