醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理實(shí)施細(xì)則XXX,aclicktounlimitedpossibilitiesYOURLOGO匯報(bào)時(shí)間：20X-XX-XX匯報(bào)人：XXX目錄01醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理概述02醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理組織架構(gòu)03醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理內(nèi)容04醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理流程05醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理監(jiān)督與考核06醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理信息化醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理概述01管理目的和意義提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障患者權(quán)益控制醫(yī)療費(fèi)用促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置管理原則和要求公平公正：確保醫(yī)保新農(nóng)合政策的公平性和公正性規(guī)范管理：建立健全醫(yī)保新農(nóng)合管理制度和流程信息公開(kāi)：及時(shí)公開(kāi)醫(yī)保新農(nóng)合政策、報(bào)銷比例等信息監(jiān)督考核：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保新農(nóng)合工作的監(jiān)督和考核，確保政策執(zhí)行到位管理范圍和對(duì)象添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題管理對(duì)象：包括新農(nóng)合參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、醫(yī)?；鸸芾砣藛T等管理范圍：包括醫(yī)院、診所、藥店等醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理內(nèi)容：包括醫(yī)?；鸸芾?、醫(yī)療服務(wù)管理、藥品管理、醫(yī)療費(fèi)用管理等管理目標(biāo)：確保醫(yī)?；鸢踩?、合理使用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員權(quán)益。醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理組織架構(gòu)02組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)：負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理的全面工作副院長(zhǎng)：協(xié)助院長(zhǎng)開(kāi)展醫(yī)保新農(nóng)合管理工作醫(yī)保辦主任：負(fù)責(zé)醫(yī)保新農(nóng)合管理的具體工作醫(yī)保辦副主任：協(xié)助醫(yī)保辦主任開(kāi)展醫(yī)保新農(nóng)合管理工作醫(yī)保辦工作人員：負(fù)責(zé)醫(yī)保新農(nóng)合管理的具體事務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)及職責(zé)醫(yī)保辦：負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的制定和執(zhí)行，協(xié)調(diào)各部門工作財(cái)務(wù)部：負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的管理和核算，確保資金安全信息部：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)，保障數(shù)據(jù)安全醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)的提供和監(jiān)管，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量護(hù)理部：負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)的護(hù)理和監(jiān)管，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量藥學(xué)部：負(fù)責(zé)醫(yī)保藥品的采購(gòu)和管理，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)監(jiān)督機(jī)構(gòu)及職責(zé)監(jiān)督機(jī)構(gòu)：醫(yī)保局職責(zé)：監(jiān)督醫(yī)保基金預(yù)算、撥付、使用情況，確保醫(yī)?；鸢踩O(jiān)督機(jī)構(gòu)：財(cái)政部門職責(zé)：制定醫(yī)保政策、監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂们闆r、處理醫(yī)保違規(guī)行為職責(zé)：監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)督機(jī)構(gòu)：衛(wèi)生局醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理內(nèi)容03參保登記管理參保對(duì)象：農(nóng)村居民參保信息：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等參保流程：提交申請(qǐng)、審核、繳費(fèi)、登記參保條件：符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定醫(yī)保費(fèi)用審核管理審核標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)保政策、醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核審核流程：提交申請(qǐng)、審核、反饋、支付審核內(nèi)容：醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等審核結(jié)果：通過(guò)、退回、修改、補(bǔ)充等醫(yī)保報(bào)銷管理報(bào)銷范圍：包括門診、住院、大病等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：根據(jù)不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同疾病等因素確定報(bào)銷流程：患者提交報(bào)銷申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，醫(yī)保部門審批報(bào)銷時(shí)限：患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交報(bào)銷申請(qǐng)，醫(yī)保部門在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審批醫(yī)保結(jié)算管理醫(yī)保結(jié)算流程：患者就診、醫(yī)生診斷、醫(yī)保結(jié)算、患者支付醫(yī)保結(jié)算方式：現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)?？?、電子支付等醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)保政策、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等確定醫(yī)保結(jié)算時(shí)間：患者就診后及時(shí)結(jié)算，特殊情況可延遲結(jié)算醫(yī)保結(jié)算監(jiān)督：醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督、醫(yī)保部門監(jiān)督、患者監(jiān)督等醫(yī)保結(jié)算爭(zhēng)議處理：協(xié)商解決、仲裁、訴訟等醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理流程04參保登記流程添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題醫(yī)保中心工作人員核對(duì)參保人員信息，確認(rèn)無(wú)誤后，為其辦理參保登記手續(xù)參保人員攜帶身份證、戶口本等相關(guān)證件到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)參保人員繳納醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保中心為其開(kāi)具繳費(fèi)憑證醫(yī)保中心將參保人員信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，完成參保登記流程醫(yī)保費(fèi)用審核流程患者提交醫(yī)保費(fèi)用申請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)保部門審核申請(qǐng)材料醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用核算醫(yī)保部門與患者確認(rèn)費(fèi)用醫(yī)保部門支付費(fèi)用醫(yī)院醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)管醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用審計(jì)醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用評(píng)估醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用調(diào)整醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)管醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用審計(jì)醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用評(píng)估醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用調(diào)整醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)管醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用審計(jì)醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用評(píng)估醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用調(diào)整醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)管醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用審計(jì)醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用評(píng)估醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用調(diào)整醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)管醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用審計(jì)醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用評(píng)估醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用調(diào)整醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)管醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用審計(jì)醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用評(píng)估醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用調(diào)整醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)管醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用審計(jì)醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用評(píng)估醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用調(diào)整醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)管醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用審計(jì)醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用評(píng)估醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用調(diào)整醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用監(jiān)管醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用審計(jì)醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用評(píng)估醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用調(diào)整醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算52.52.醫(yī)保報(bào)銷流程醫(yī)院醫(yī)?？茖?bào)銷信息上傳至醫(yī)保中心，完成報(bào)銷流程患者收到報(bào)銷費(fèi)用后，到醫(yī)院財(cái)務(wù)科領(lǐng)取報(bào)銷款患者將處方、藥費(fèi)收據(jù)、身份證等材料提交給醫(yī)院醫(yī)保科醫(yī)院醫(yī)?？茖徍瞬牧希_認(rèn)符合報(bào)銷條件后，將報(bào)銷費(fèi)用轉(zhuǎn)入患者賬戶患者在醫(yī)院就診，醫(yī)生開(kāi)具處方患者持處方到藥房取藥，并支付藥費(fèi)醫(yī)保結(jié)算流程患者入院：患者持醫(yī)?？ㄈ朐?，醫(yī)院進(jìn)行登記醫(yī)保報(bào)銷：患者持醫(yī)?？ê唾M(fèi)用清單到醫(yī)保中心進(jìn)行報(bào)銷治療過(guò)程：醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行治療，開(kāi)具處方費(fèi)用支付：醫(yī)保中心根據(jù)報(bào)銷政策進(jìn)行費(fèi)用支付費(fèi)用結(jié)算：患者出院時(shí)，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)院收到醫(yī)保中心支付的費(fèi)用，進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理監(jiān)督與考核05管理監(jiān)督機(jī)制考核標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)?；鹗褂寐省⑨t(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)等監(jiān)督機(jī)構(gòu)：醫(yī)保局、衛(wèi)生局、醫(yī)院等監(jiān)督內(nèi)容：醫(yī)保基金使用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等考核結(jié)果：獎(jiǎng)懲措施、改進(jìn)措施等考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法考核指標(biāo)：包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、費(fèi)用控制等方面考核方式：采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)核查、患者滿意度調(diào)查等方式考核結(jié)果：根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲，如獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)院、處罰違規(guī)醫(yī)院等考核周期：定期進(jìn)行考核，如每季度、半年或全年獎(jiǎng)懲措施及改進(jìn)建議獎(jiǎng)懲措施：對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)院給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰改進(jìn)建議：加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制：建立完善的監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)保新農(nóng)合政策的執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)：制定明確的考核標(biāo)準(zhǔn)，確保考核結(jié)果的公正性和準(zhǔn)確性醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理信息化06信息化管理建設(shè)目標(biāo)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高醫(yī)保新農(nóng)合管理效率降低管理成本保障患者權(quán)益信息化管理平臺(tái)及功能平臺(tái)架構(gòu)：基于云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和信息互通功能模塊：包括患者信息管理、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策查詢等數(shù)據(jù)安全：采用加密技術(shù)，確保數(shù)據(jù)安全可靠便捷服務(wù)：提供在線預(yù)約、繳費(fèi)、查詢等服務(wù)，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)信息化管理數(shù)據(jù)安