Chapter26DrugsUsedintheTreatmentofHeartFailure治療心力衰竭的藥物2學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：強(qiáng)心苷類(lèi)藥的藥理作用、作用機(jī)制、應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治;ACEI治療心力衰竭的作用機(jī)制及特點(diǎn)。熟悉：血管擴(kuò)張藥及利尿藥在心功能不全中的應(yīng)用及應(yīng)用注意事項(xiàng)。了解：強(qiáng)心苷的來(lái)源、化學(xué)結(jié)構(gòu)及非強(qiáng)心苷藥的種類(lèi)及現(xiàn)狀。3一HeartFailure,HF心衰

多種原因→心泵功能衰竭→動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足、靜脈系統(tǒng)淤血→一系列臨床癥狀。（一）definition定(義)充血性心衰

CongestiveHeartFailure,CHF§1

Introduction(概述)4心肌收縮力↓心輸出量↓心臟排空↓靜脈淤血↑肺循環(huán)淤血↑咳嗽、咯血呼吸困難體循環(huán)淤血↑頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血等腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑靜脈壓↑醛固酮↑心衰臨床表現(xiàn)567Prognosis(預(yù)后)1、CHFmortality

死亡率3year–30%5year–50%1year–50-70%(severe)2、deathreason50%pumpfailure泵衰竭50%arrhythmia

心律失常8Pathophysiologychange（心衰病生改變）Functionalteration

（心臟功能變化）

1)cardiaccontractility

（心收縮力）

↓2)heartload心負(fù)荷↑3)heartrate↑Structurealteration

（心臟結(jié)構(gòu)變化）

1)myocardialcellapoptosis（心肌細(xì)胞凋亡）

2)↑extracellularmatrix（細(xì)胞外基質(zhì)）3）remodeling（重構(gòu)）9forceofmyocardialcontraction

(心肌收縮力)：HR(心率)preload(前負(fù)荷)

：舒張末期壓力或容積

(與靜脈回流量有關(guān)

)afterload(后負(fù)荷)

：Peripheralresistance(外阻)影響心輸出量的因素FactorsaffectingthecardiacoutputCardiacoutput(每分輸出量)CO=strokevolume(每搏輸出量)×HR10心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化Excitementofsympatheticnervoussystem交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：

forceofmyocardialcontraction(收縮力)↑

heartrate(HR)↑

Peripheralresistance(外周阻力)↑bloodpressure(BP)↑112.RAAS（+）ACEAngⅡ促心肌細(xì)胞生長(zhǎng)心肌肥厚、心室重構(gòu)收縮血管醛固酮↑水腫血管緊張素原AngⅠrenin123.

精氨酸加壓素分泌↑:收縮血管4.

內(nèi)皮素釋放↑：收縮血管、促生長(zhǎng)5.

NO↓

：擴(kuò)血管↓

CHF時(shí)心肌β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化交感神經(jīng)長(zhǎng)期激活可致：β1受體下調(diào)β1受體與興奮性Gs蛋白脫耦聯(lián)或減敏G蛋白耦聯(lián)受體激酶活性增加13Compensated（代償）preserveCODecompensated（失代償）failtopreserveCOearlyLongterm14心功能不全（心縮力↓）CO↓代償機(jī)制交感NS活性↑激活RAAS血管收縮水、鈉潴留心前、后負(fù)荷↑耗氧↑久失代償循環(huán)衰竭A灌注不足V淤血正性肌力藥

↓心臟負(fù)荷藥（利尿藥、ACEI、擴(kuò)血管藥、等）其他β-RblockersCO↓RAAS抑制藥RAA：腎素-血管緊張素-醛固酮：CA：兒茶酚胺；①正性肌力藥；②減后負(fù)荷藥；③減前負(fù)荷藥；④抗RAA系統(tǒng)的藥；⑤利尿藥；⑥改善心血管病理重構(gòu)的藥物；⑦β受體阻斷藥；⑧改善舒張功能的藥物

心功障礙(收縮功能↓①，舒張功能↓⑧)輸出量↓神經(jīng)激素↑(RAA↑④，CA↑)水鈉潴留⑤血容量↑靜脈淤血血管收縮阻抗↑順應(yīng)性↓后負(fù)荷↑②血管肥厚、重構(gòu)⑥心肌β1受體↓⑦心收縮力↓順應(yīng)性↓心肌肥大、重構(gòu)⑥回心血量↑前負(fù)荷↑③心功不全的病理生理學(xué)及藥物作用的環(huán)節(jié)正性肌力藥強(qiáng)心苷類(lèi)非苷類(lèi)：磷酸二酯酶抑制藥降低心負(fù)荷藥擴(kuò)血管藥利尿藥RAAS抑制藥ACEIAT1-R拮抗藥抗醛固酮藥β-RblockersClassificationofdrugsusedforCHF17§1RAASinhibitors(RAAS抑制藥)AngⅡ強(qiáng)烈收縮血管醛固酮↑→水腫促進(jìn)心室肥厚及構(gòu)型重建一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)促進(jìn)NA釋放ACEI（-）ACE18心室重構(gòu)（ventricularremodeling）

CHF時(shí)，心肌細(xì)胞肥大增生，伴有左室形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變和機(jī)械效能的減退，稱(chēng)～。心肌重量↑、心室容量↑心室形狀改變（橫徑增加呈球型）。19【作用機(jī)制】（-）ACE(1)AngⅡ↓收縮血管↓(3)醛固酮↓→血容量↓(2)

緩激肽失活↓→NO↑、PG↑→

擴(kuò)血管↑1.Decreasepreloadandafterload.減輕心臟的前后負(fù)荷NA↓202.Inhibitmyocardialandvesselsremodeling.

抑制心肌及血管重構(gòu)3.Inhibitsympatheticnervoussystemactivity.

抑制交感神經(jīng)活性4.改善血流動(dòng)力學(xué)

dilateperipheralvessels舒張外周血管

preloadandafterload

↑CO，

LVEDP,↑

renalblood

醛固酮

Na+、H2Oretention21臨床應(yīng)用：CHF

ACEI

isusedincombinationwith

diuretics、digoxin.TheyarebasicdrugstotreatCHF.臨床評(píng)價(jià)

消除、緩解CHF癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率，延緩CHF進(jìn)程。

prolongthesurvival（生存率）ofCHFpatientsp254

22二、AT1-Rblockers:氯沙坦，纈沙坦三、抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯（spironolacton）醛固酮（aldosterone）：（1）引起水鈉潴留→水腫；（2）使K+丟失，誘發(fā)心律失常和猝死；（3）加強(qiáng)NA致心律失常的作用；（4）促進(jìn)心血管重構(gòu)。螺內(nèi)酯+ACEIAngⅡ↓醛固酮↓螺內(nèi)酯23actionsanduses（藥理作用及臨床應(yīng)用）

excretion

of

Na+、H2O↑→bloodvolume↓→降低心臟前負(fù)荷vasodilation擴(kuò)血管

§2Diuretics(利尿藥)

thiazides（噻嗪類(lèi)）furosemide（呋塞米）spironolactone（螺內(nèi)酯）24Selectionofdiuretics輕度CHF:poThiazides噻嗪類(lèi)

中度CHF：poThiazides噻嗪類(lèi)orfurosemide

+spironolactone螺內(nèi)酯

嚴(yán)重CHF：ivfurosemide（呋塞米）+spironolactone螺內(nèi)酯

recommend:

diuretics+digoxin+ACEI,-R㈠drugs

（利尿藥+地高辛+ACEI,β受體阻斷藥）25長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)心衰病人使用β受體阻斷藥存在顧慮，認(rèn)為心衰病人交感神經(jīng)的激活是一重要的代償機(jī)制，使心肌收縮力加強(qiáng)，并有助于維持血壓，如阻斷上述機(jī)制必是有害的。交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活，對(duì)心臟的有害效應(yīng)遠(yuǎn)超過(guò)其短期激活的有利效應(yīng)?！?β–Rblockers26卡維地洛【MechanismoftreatmentofCHF】

1.

Inhibitsympatheticnervoussystemactivity

抑制交感神經(jīng)活性

(1)防止高濃度NA對(duì)心肌的損害；

(2)減慢心率，↓耗氧量；

(3)改善心肌能量代謝。血中NA濃度高者，預(yù)后不佳，生存期縮短。27ClinicalUsage擴(kuò)張性心肌病，缺血性CHF2.

抑制心衰時(shí)RAAS的激活：3.

抗心律失常及抗心肌缺血;4.

改善心肌重構(gòu)。對(duì)心功能的影響：

初期：惡化長(zhǎng)期：明顯改善28§5

Cardiacglycosides(強(qiáng)心苷類(lèi))

Cardiacglycosidesareagroupofsteroid

(甾類(lèi))compoundsthatexertapositiveinotropic

(正性肌力)effectontheheart.Theyareusedprincipallyforthetreatmentofcongestiveheartfailureandcertainarrhythmias

(心律失常).29洋地黃內(nèi)酯環(huán)甾核苷元糖30【Pharamacokinetics】31【Pharmacologicalactions】一、effectsontheheart（對(duì)心臟的作用）1.

Positiveinotropicaction

(正性肌力作用

)

Characteristics(特點(diǎn))

(1)Increasetheforceofmyocardialcontractiondirectlyandshortenthesystolicphase.

（直接加強(qiáng)心肌收縮力,縮短收縮期）加快心肌纖維縮短速度，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)

32(2)IncreasethecardiacoutputinpatientswithCHF.(增加心衰病人的CO)強(qiáng)心苷

forceofcontraction(收縮力)↑Peripheralresistance(外阻)↑COnormalheart

COCO不變Vasoconstriction

血管收縮33強(qiáng)心苷CO↑Sympatheticactivity(交感活性)↓forceofcontraction(收縮力)↑CO↑Vasodilation血管擴(kuò)張Peripheralresistance(外阻)↓failingheart

CO↑Vasoconstriction

血管收縮>34(3)Decreasethemyocardialoxygenconsumption(降低衰竭心臟的耗氧量)衰竭心臟強(qiáng)心苷兒茶酚胺類(lèi)心肌收縮力↓↑↑HR↑↓↑室壁張力↑↓總耗氧量

擬腎上腺素藥如AdrorIsop能否治療CHF？Question強(qiáng)心苷↑↑↓(Na+-K+交換模式)強(qiáng)心苷正性肌力作用的機(jī)制心肌收縮增強(qiáng)36mechanismofaction㈠

Na+-K+-ATPase

→Na+-K+exchange↓→intracellular[Na+]↑→Na+-Ca2+

exchange↑→intracellular[Ca2+]↑→theforceofcardiac

contraction↑NKANCE3Na+2K+digoxin㈠

Na+

Ca2+

Ca2+Na+37適度：therapeuticeffect重度：

toxicity細(xì)胞內(nèi)失K+→自律性↑、傳導(dǎo)↓細(xì)胞內(nèi)Ca2+

↑→

后除極強(qiáng)心苷（-）心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)Na+↑→Na+-Ca2+交換

↑→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑→心肌收縮力↑心律失常38(2)

Increasethemyocardialsensitivitytovagusnerve.(↑心肌對(duì)迷走N的敏感性)2.Negativechronotropicaction

(負(fù)性頻率作用)(1)

Reflexeffect(反射作用):HR↑心衰心肌收縮力↓CO↓交感活性↑迷走功能↓竇房結(jié)（+）強(qiáng)心苷（-）393.Effectsontheelectrophysiologicalpropertiesoftheheart(對(duì)心臟電生理的影響)p.236-237負(fù)性傳導(dǎo)（減慢傳導(dǎo)）自律性傳導(dǎo)性ERP竇房結(jié)心房房室結(jié)普肯野纖維40Othereffects1.興奮催吐化學(xué)感受區(qū)→嘔吐（中毒量）；↓CHF患者血漿腎素活性→（-）RAASDiureticeffect(利尿)(-)腎小管Na+-K+-ATP酶→↓Na+重吸收。3.Vasoconstriction(直接收縮血管)41Clinicaluses臨床應(yīng)用1.

CHF伴房顫或心室率快的CHF療效最佳瓣膜病、高心、風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致CHF---效好肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、心肌炎所致CHF—效差縮窄性心包炎、二尖瓣狹窄所致CHF---無(wú)效42心肌收縮力↑心輸出量↑心臟排空↑靜脈淤血↓肺循環(huán)淤血↓體循環(huán)淤血↓腎血流量↑水鈉潴留↓血容量↓靜脈壓↓醛固酮↓強(qiáng)心苷432.心律失常arrhythmias(1)

Atrialfibrillation(房顫)

：心房各部位發(fā)出的極快而細(xì)弱的纖維性顫動(dòng)（300–600次/分）。atrialrate300~600time/min→ventricularrate100~200time/min→CO↓digoxineffectsontheA-Vnode→↑c(diǎn)oncealedconduction（隱匿性傳導(dǎo)）→↓ventricularrate（心室率）→CO↑

當(dāng)激動(dòng)到達(dá)某區(qū)域時(shí)，該區(qū)域正處在由絕對(duì)不應(yīng)期向相對(duì)不應(yīng)期過(guò)渡的邊緣狀態(tài)、興奮性較低，此時(shí)該區(qū)域動(dòng)作電位的0相上升速率和整體振幅均較低，從而使興奮不能向周邊正常擴(kuò)散而形成正常除極，但是由于該激動(dòng)已興奮這一區(qū)域，使得接踵而至下一激動(dòng)不能正常下傳（傳導(dǎo)中斷或傳導(dǎo)延遲）44(2)

Atrialflutter(房撲)

：

心房發(fā)出的快而有規(guī)則的異位節(jié)律，使心室率↑↑（250–300次/分）

強(qiáng)心苷→縮短心房不應(yīng)期→房撲轉(zhuǎn)為房顫→心室率↓(3)Paroxysmalsupraventriculartachycardia(陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速)45Adversereactions＆treatment1.

中毒原因：

(1)narrowmarginofsafety(安全范圍小)

(2)remarkableindividualvariation(個(gè)體差異大)

(3)缺乏中毒早期診斷的敏感指標(biāo)

(4)usedincombinationwithdiuretics

(與排鉀利尿藥合用)

：造成低血鉀，誘發(fā)中毒462.Toxicreactions(毒性反應(yīng))

(1)Cardiactoxicity(心臟毒性)快速型心律失常：

ventricularprematurebeat(室性早搏)ventriculartachycardia(室性心動(dòng)過(guò)速)ventricularfibrillation(室顫)

緩慢型心律失常：

atrioventricularconductionblock(房室傳導(dǎo)阻滯)

sinusbradycardia(竇性心動(dòng)過(guò)緩)47(2)GIreactions

(胃腸道反應(yīng))

Theearliestsignoftoxicity.Anorexia(厭食),nausea(惡心)，

vomiting(嘔吐),diarrhea(腹瀉)Notes：

（1）區(qū)別中毒與用量不足

（2）劇烈嘔吐、腹瀉→失K+→

誘發(fā)、加重中毒

48(3)CNS（中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）

(CNSreactions＆heteroptics視覺(jué)異常)CNS

：fatigue(眩暈)

、headache(頭痛)

、

insomnia(失眠)

visual(視覺(jué))disturbances：

黃視、綠視、復(fù)視等

------停藥指征之一

493.preventionof

toxicsymptoms

（中毒預(yù)防）

1）avoidthefactorsalteredthesensitivitytocardiacglycoside（避免危險(xiǎn)因素）

plasma[K+]、[Mg2+]↓

plasma

[Ca2+]↑pH↓

Myocardialischemia（心肌缺血）Druginfluence…502)Observetheindicationsforwithdrawalthedrug（停藥指征）:Prematureventricularbeats（室早）Sinusbradycardia（竇性心動(dòng)過(guò)緩）HR﹤60times/minAbnormalcolorperception

（色視異常）3）measuration

ofserumconcentration：(血藥濃度監(jiān)測(cè))digoxin﹥3mg/ml

istoxiclevel（中毒水平）514.

Treatmentofintoxication(中毒救治)(1)

Cessationofusingthedrugs（停藥）supplyKCl（補(bǔ)鉀）po.orivgtt.noticesevereA-Vblockisnotgiven!嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯不用52(2)antiarrhythmicdrugs(抗心律失常藥)ventriculararrhythmia(室性心律失常)

phenytoinsodium(苯妥英鈉，首選)

lidocaine(利多卡因

)Atropine阿托品sinusbradycardia(竇緩)andvariousdegreesofA-Vblock（房室傳導(dǎo)阻滯）.53(3)地高辛抗體

(digoxin-specificantibody)Question

Canisoprenaline(異丙腎上腺素)beusedfortheA-Vblock

causedby

cardiacglycosides？

Inveryseverecardiacglycosidesintoxication,thebesttreatmentistousedigoxinantibody.54Administration

1.

全效量后再給維持量全效量：短期內(nèi)給予的、能產(chǎn)生最大效的劑量，又稱(chēng)洋地黃化量。

2.

每日維持量療法：digoxin

0.25mg.d-1→after6~7d

（4~5t1/2）→Css(steady-state)

55強(qiáng)心苷三大作用正性肌力負(fù)性頻率負(fù)性傳導(dǎo)二大用途CHF心律失常三大毒性心臟毒性GI毒性NS毒性及視覺(jué)障礙三大防治措施停藥補(bǔ)鉀抗心律失常地高辛抗體§6