圍術(shù)期輕度低體溫及防治山東大學(xué)第二醫(yī)院李克忠輕度低體溫的概念體溫調(diào)節(jié)全麻對(duì)體溫的影響區(qū)域麻醉對(duì)體溫的影響輕度體溫降低的后果及處理哺乳動(dòng)物需要保持幾乎恒定的體內(nèi)溫度，假如機(jī)體內(nèi)部溫度嚴(yán)重偏離正常，則整個(gè)代謝功能破壞。人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持機(jī)體核心溫度在37℃左右。而在圍術(shù)期，人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到麻醉劑的抑制，且病人暴露于低溫環(huán)境中，因此，圍手術(shù)期體溫降低很常見(jiàn)。概念核心體溫正常值36.5~37.5℃核心體溫低于36℃(96.8℉)稱(chēng)為低溫癥核心體溫在34~36℃為輕度低體溫概念發(fā)病率：收入到術(shù)后監(jiān)護(hù)室的病人（60-85）%為低溫癥。60%Vaughn,198185%Stewart,198177%(ICU病人)Slotman,198560%(病人25到55歲)Ackley,198590%(病人55歲以上)Ackley,1985美國(guó)每年26,00萬(wàn)例手術(shù),其中60%-85%為低溫癥，也就是說(shuō)每年有15,00-22,00萬(wàn)病人為低溫癥而需保溫療法。正常溫度調(diào)節(jié)溫度調(diào)節(jié)過(guò)程由三部分組成：傳入溫度感覺(jué)、中樞調(diào)節(jié)、傳出反應(yīng)。三部分協(xié)調(diào)工作，保持機(jī)體正常的核心體溫。核心體溫可在肺動(dòng)脈、鼓膜、食管遠(yuǎn)端或鼻咽部測(cè)到。閾值正常閾值間距0.2℃理想狀態(tài)時(shí)，深部與體表的溫度均為37℃(98.6℉)。實(shí)際上，體表溫度受環(huán)境的影響經(jīng)常發(fā)生變化，而體溫控制機(jī)制精確地將深部體溫保持在37℃，變化一般不超過(guò)0.5℃。

熱反應(yīng)下丘腦下丘腦腦的其它部位主動(dòng)性血管舒張皮膚表面調(diào)定閾值出汗脊髓36.5℃37.5℃深部組織血管收縮非寒戰(zhàn)性產(chǎn)熱(NST)寒戰(zhàn)

冷反應(yīng)

體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)傳出反應(yīng)行為是最有效的熱調(diào)節(jié)反應(yīng)，正是行為的調(diào)節(jié)才使人能夠在極端的環(huán)境下生活和工作。溫度不適立即引起行為的變化，如多加衣服或調(diào)整環(huán)境溫度。熱反應(yīng)的主要自主反應(yīng)是出汗和主動(dòng)皮膚血管擴(kuò)張。多數(shù)成人，最大出汗速度可在每小時(shí)0.5L以上，而訓(xùn)練有素運(yùn)動(dòng)員的最大出汗速度可達(dá)此值的2~3倍。每克汗液蒸發(fā)可吸收584卡熱量。這樣在干燥環(huán)境中，出汗就能很容易地使基礎(chǔ)代謝所產(chǎn)生熱量逸散。血管擴(kuò)張大大增加了皮膚血流，從而促進(jìn)了熱量從機(jī)體核心到皮膚的轉(zhuǎn)移，最終散失到環(huán)境。溫度調(diào)節(jié)性血管收縮主要發(fā)生在手指和腳趾的動(dòng)靜脈分流處，這些動(dòng)靜脈分流主要受α1腎上腺素能受體控制，α2腎上腺素能受體所誘導(dǎo)的局部低溫協(xié)同加強(qiáng)了血管收縮。開(kāi)放的動(dòng)靜脈分流的直徑大約是100μm，這樣可以攜帶相同長(zhǎng)度毛細(xì)血管（正常直徑，10μm）的1萬(wàn)倍的血液。非寒戰(zhàn)性生熱是嬰兒的重要溫度調(diào)節(jié)防御方式。但這種方式對(duì)成人幾乎不起作用。寒戰(zhàn)是一種不自主的肌肉活動(dòng)，它能使基礎(chǔ)代謝率增加到正常值的2~3倍下丘腦是哺乳動(dòng)物的主要溫度調(diào)節(jié)控制中樞，本方塊表示下丘腦。皮膚表面、深腹部和胸腔組織、脊髓、除下丘腦以外的大腦其它部份，各部位大約提供20%的傳人信號(hào)，這些信號(hào)經(jīng)下丘腦整合，從而進(jìn)行自主溫度調(diào)節(jié)。下丘腦中，被整合的體溫如高于溫度閾值（如出汗）或低于冷反映閾值（如血管收縮和寒戰(zhàn)）時(shí)將觸發(fā)相應(yīng)的防御反應(yīng)。在出汗和血管收縮閾值之間的體溫值則位于內(nèi)部閾值區(qū)間中。正常情況下，內(nèi)部閾值區(qū)間僅0.2℃.溫度調(diào)節(jié)反映通常很有效，人體體溫很少偏移下丘腦設(shè)置目標(biāo)值的十分之幾度。出汗閾值、血管收縮及寒戰(zhàn)閾值來(lái)自lopez等,(6)且為均數(shù)±SD，非寒戰(zhàn)性生熱閾值是估計(jì)值。全身麻醉的影響全身麻醉使病人喪失了通過(guò)行為調(diào)節(jié)體溫的能力，所以只有通過(guò)自主防御反應(yīng)來(lái)調(diào)節(jié)溫度的變化。溫度調(diào)節(jié)麻醉劑以劑量依賴(lài)方式抑制溫度調(diào)節(jié)，它抑制血管收縮和寒戰(zhàn)的程度是抑制出汗的3倍。全麻藥增加熱反應(yīng)閾值，增加的程度與麻醉藥劑量呈線(xiàn)性關(guān)系。鴉片類(lèi)和靜脈用麻醉劑propofol都同樣降低血管收縮和寒戰(zhàn)的閾值。而揮發(fā)性麻醉劑如導(dǎo)氟烷和地氟烷以非線(xiàn)性能形式降低冷反應(yīng)的溫度閾值。閾值間距約是正常的20倍=4℃無(wú)論成人或嬰兒在全麻時(shí)都不發(fā)生非寒戰(zhàn)性生熱。麻醉劑所誘導(dǎo)的溫度調(diào)節(jié)抑制通常是決定核心體溫的主要因素。本圖顯示了使用地氟烷和導(dǎo)氟烷，丙泊酚和阿芬他尼，所產(chǎn)生的濃度依賴(lài)性溫度調(diào)節(jié)抑制。在皮膚平均溫度為34℃時(shí)，用核心體溫表示了出汗（三角形），血管收縮（圓圈）和寒戰(zhàn)（方塊）的閾值。麻醉輕度增加出汗閾值，并與濃度呈線(xiàn)性關(guān)系；麻醉使血管收縮和寒戰(zhàn)的閾值呈線(xiàn)性或非線(xiàn)性的顯著降低。這樣，通常濃度的麻醉劑增加了正常內(nèi)部閾值區(qū)間0.2℃的20倍。除非體溫超出內(nèi)部閾值區(qū)間，否則自主溫度調(diào)節(jié)不被激活，這樣外科手術(shù)病人的體溫將在3℃—5℃的范圍內(nèi)隨環(huán)境溫度變化而變化。以上數(shù)據(jù)來(lái)自Annadata、（17）Xiong等、（19）Matsukawa（21）andKurz等。（20麻醉劑增大閾值區(qū)間，環(huán)境溫度影響病人的體溫，核心溫度變動(dòng)范圍大約在4℃以?xún)?nèi)。不同種類(lèi)的麻醉劑都有相同的溫度調(diào)節(jié)抑制作用，全麻劑的溫度調(diào)節(jié)抑制效應(yīng)是中樞性的。熱平衡麻醉期間非故意性體溫降低是圍手術(shù)期非常常見(jiàn)的現(xiàn)象，它是由于體溫調(diào)節(jié)功能受損和手術(shù)室低溫環(huán)境共同作用的結(jié)果。正常情況下，體內(nèi)的熱量并不是平均分配的。持續(xù)性的溫度調(diào)節(jié)性血管收縮維持機(jī)體核心和外周的溫度梯度在2℃—4℃之間。全麻降低血管收縮閾值到正常體溫以下水平才開(kāi)放動(dòng)靜脈短路。這樣，在全麻期間的第1小時(shí)，由于熱量的重新分布使核心體溫降低1℃——1.5℃。熱量從機(jī)體散失到環(huán)境中對(duì)這種最初的體溫下降并無(wú)太大關(guān)系（圖3）。小時(shí)數(shù)圖3全身麻醉前后體內(nèi)熱量及熱量分布的變化全麻1小時(shí)以后，核心體溫降低速度減慢，原因是因?yàn)闊崃康纳⑹С^(guò)了代謝產(chǎn)熱。大約90%的熱量是從皮膚散失的，在這種熱量散失中，輻射和對(duì)流的作用通常比蒸發(fā)和傳導(dǎo)的作用大得多。全麻后3—4小時(shí)，核心體溫通常停止降低，形成溫度平臺(tái)。這個(gè)溫度平臺(tái)可能僅反映了機(jī)體產(chǎn)熱和散熱處于平衡狀態(tài)在進(jìn)行有效加溫的病人中，這種體溫穩(wěn)定狀態(tài)可能在早期就出現(xiàn)。

當(dāng)病人體溫低至一定程度時(shí)，溫度調(diào)節(jié)性血管收縮被激活，從而減少皮膚散熱，保留機(jī)體內(nèi)部代謝熱。因而，術(shù)中的血管收縮通過(guò)抑制代謝所產(chǎn)熱量從核心向外周發(fā)散，重新建立正常的核心至外周溫度梯度。臨床角度看，通過(guò)血管收縮實(shí)現(xiàn)的第二個(gè)核心體溫平臺(tái)具有潛在的危險(xiǎn)性。即使核心體溫保持穩(wěn)定，而平均體溫和體內(nèi)的總熱量在繼續(xù)減少。全麻影響體溫的特點(diǎn)小結(jié)中樞性的體熱再分布

●第一小時(shí)體溫下降1~1.5℃核心室外周室

●第二小時(shí)體溫下降緩慢90%熱量喪失經(jīng)皮膚以輻射和對(duì)流方式

●三小時(shí)后核心體溫停止下降，但平均體溫繼續(xù)下降很少產(chǎn)生寒顫

區(qū)域麻醉的影響局部麻醉同時(shí)損害中樞和外周溫度調(diào)節(jié)，結(jié)果，在脊髓或硬膜外麻醉中，病人經(jīng)常出現(xiàn)體溫降低。當(dāng)體溫低至一定程度時(shí)，病人就發(fā)生寒戰(zhàn)—一個(gè)經(jīng)常困擾病人和醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)題。溫度調(diào)節(jié)所有溫度調(diào)節(jié)都是在神經(jīng)系統(tǒng)的參與下進(jìn)行的（除非發(fā)熱時(shí)，通常循環(huán)因素對(duì)溫度的調(diào)節(jié)作用很小）。神經(jīng)阻滯抑制了正常的局部溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)如出汗、血管收縮、寒戰(zhàn)。脊髓和硬膜外麻醉阻斷了身體一半以上的神經(jīng)傳導(dǎo)。這種溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)的末梢抑制是局麻體溫降低的主要原因。局麻藥沒(méi)有直接的中樞性作用，但局麻劑也損害中樞性溫度調(diào)節(jié)。這種作用在脊髓麻醉和硬膜外麻醉都是相似的，并不單純是局部麻醉劑經(jīng)循環(huán)入腦的結(jié)果，由于溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)錯(cuò)誤地判斷了被阻滯區(qū)的皮膚溫度，即它所判斷的皮膚溫度高于實(shí)際皮膚溫度。這種被阻滯區(qū)皮膚溫度的“貌似升高”誤導(dǎo)了溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而使其耐受比正常情況低的核心體溫而不觸發(fā)冷反應(yīng)典型情況下，血管收縮和寒戰(zhàn)閾值大約降低0.5℃，出汗閾值大約升高0.3℃。這種變化導(dǎo)致內(nèi)部閾值區(qū)間增大到正常值的3—4倍。雖然局麻常引起核心體溫降低，但麻醉后的病人常有溫暖的感覺(jué)。由于溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)阻滯區(qū)皮膚溫度錯(cuò)誤判斷，脊髓麻醉和硬膜外麻醉時(shí)醫(yī)務(wù)人員很少檢測(cè)核心體溫，以及病人通常不感覺(jué)發(fā)冷，因而，局麻時(shí)體溫降低不被察覺(jué)是很常見(jiàn)的。熱平衡和寒戰(zhàn)在局麻時(shí)，這種重新分布主要是由于外周溫度調(diào)節(jié)性持續(xù)血管收縮受抑制，而不是中樞抑制的結(jié)果。動(dòng)靜脈短路的擴(kuò)張局限在身體的下半部，但雙下肢動(dòng)靜脈短路擴(kuò)張足以導(dǎo)致嚴(yán)重的核心體溫降低。隨后的體溫降低是由于機(jī)體散熱多于產(chǎn)熱。因?yàn)槟┥已苁湛s機(jī)制受到損害，行脊髓或硬膜外麻醉的病人不能重新建立核心體溫平衡。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，核心體溫呈持續(xù)下降趨勢(shì)。行脊髓或硬膜外麻醉的病人，出現(xiàn)嚴(yán)重體溫下降時(shí)，將發(fā)生寒戰(zhàn)。這種寒戰(zhàn)雖然給病人和醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)很多麻煩，產(chǎn)熱卻很少。椎管內(nèi)麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響小結(jié)干擾神經(jīng)傳入阻斷正常體溫調(diào)節(jié)的防御反應(yīng)抑制中樞的體溫調(diào)控a冷防御閾值降低0.5℃b熱防御閾值升高0.3℃C閾值間距是正常的3~4倍寒戰(zhàn)的處理寒戰(zhàn)可以通過(guò)皮膚表面升溫、使用可樂(lè)定（75μg靜脈用藥，成人）、或哌替啶（25mg靜脈用藥，成人）曲馬多等。哌替啶的效果要比同劑量的其他類(lèi)鴉片止痛藥效果好，它特有的抗寒戰(zhàn)作用可能是由k類(lèi)鴉片受體所介導(dǎo)

輕度體溫降低的后果及處理輕度體溫降低也可以通過(guò)直接損害免疫功能（尤其是中性白細(xì)胞的氧化殺傷作用）和減少皮膚血流，減少流經(jīng)皮膚組織的氧量而降低機(jī)體對(duì)傷口感染的抵抗力。圍手術(shù)期低溫癥也與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有關(guān)。這些因素共同作用，在擇期結(jié)腸切除術(shù)中出現(xiàn)體溫降低的病人，其傷口感染率增加2倍，并且病人住院時(shí)間延長(zhǎng)約20%。輕度體溫降低降低血小板功能，降低凝血物質(zhì)的活性。在一項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)中，也發(fā)現(xiàn)了與上述觀點(diǎn)相同的結(jié)果，即在擇期原發(fā)髖關(guān)節(jié)成形手術(shù)中，體溫降低明顯增加失血量和對(duì)輸血的需要。核心體溫低于正常值1.5℃時(shí)，室速和心臟異常增多輕度體溫降低降低了大所數(shù)藥物的代謝速度，包括丙泊酚和肌松劑維庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨等。輕度體溫降低明顯延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)期。在全麻恢復(fù)過(guò)程中，未作有效加溫的病人，寒戰(zhàn)發(fā)生率大約是40%，同時(shí)伴有嚴(yán)重腎上腺功能增強(qiáng)和不適感（表1)。有些病人訴說(shuō)寒戰(zhàn)和發(fā)冷的不適感要比手術(shù)時(shí)的疼痛嚴(yán)重得多。

已發(fā)表的輕度低溫的影響

研究人病人數(shù)量核心體溫變化℃測(cè)定項(xiàng)目正常體溫病人低體溫病人P值Kurzetal2001.9住院時(shí)間12.1±4.4天14.7±6.5天＜0.01傷口感染6%19%＜0.01Schmiedetal601.6術(shù)中血液丟失1.7±0.3升2.2±0.5天＜0.001輸血量1單位8單位＜0.05Franketal3001.3心臟異常1%6%＜0.05術(shù)后室速2%8%＜0.05Carlietal121.5尿液中氮質(zhì)728±2541240±558＜0.05Heieretal202.0維庫(kù)溴銨作用時(shí)間28±4分62±8分＜0.001Leslieetal63.0阿曲庫(kù)銨作用時(shí)間44±4分68±7分＜0.05Justetal142.3術(shù)后寒戰(zhàn)+141±24269±159＜0.05Lenhardtetal1501.9術(shù)后恢復(fù)時(shí)間53±36分94±65分＜0.001Franketal741.5腎上腺素能活性++330±182480±425＜0.05Kurzetal742.6溫度不適§50±10mm18±9mm＜0.001

處理和預(yù)防術(shù)中低溫癥--物理療法·暖棉毯·暖條帶·液體加熱器·濕熱交換器·熱加濕器·紅外線(xiàn)·水墊電熱毯·較熱的手術(shù)室處理和預(yù)防術(shù)中低溫癥

呼吸道散失的熱量小于代謝熱的10%，所以主動(dòng)或被動(dòng)的氣道加溫或加溫對(duì)圍手術(shù)期體溫維持作用不大未經(jīng)加溫的液體攝入可明顯降低機(jī)體體溫。成人靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或約每輸入1個(gè)單位4℃的血液，可降低平均體溫約0.25℃，。將液體加溫至37℃，可預(yù)防體溫降低，尤其是輸入大量液體時(shí)，此措施更合適處理和預(yù)防術(shù)中低溫癥大的手術(shù)切口蒸發(fā)是熱量散失的重要因素，但是皮膚仍然是熱量散失的主要部位。足夠高的環(huán)境溫度可以保持術(shù)中病人正常體溫。經(jīng)常保持室內(nèi)溫度內(nèi)溫度在25℃以上，對(duì)身著手術(shù)衣的醫(yī)生將是很不舒適的。通過(guò)覆蓋皮膚可減少皮膚熱量散失，單個(gè)絕熱層大約可減少30%的熱量散失。但多覆蓋層并不能成比例地減少熱量散失。處理和預(yù)防術(shù)中低溫癥多數(shù)情況下，需要進(jìn)行一些主動(dòng)加溫措施來(lái)預(yù)防術(shù)中體溫降低。充氣升溫是最有效的可行方法。任何一種方法或多種方法相結(jié)合，只要維持核心體溫有36℃以上就足夠了。例如，對(duì)于溫暖環(huán)境中進(jìn)行小手術(shù)的病人，不需要主動(dòng)加溫措施。通常情況下，行單純充氣升溫或同時(shí)對(duì)輸入的液體進(jìn)行升溫是維持術(shù)中正常核心體溫所需要的。TheBairHugger?充氣升溫裝置505型討論臨床麻醉常見(jiàn)的幾個(gè)問(wèn)題討論—?dú)夤墚愇锶〕鲂g(shù)的麻醉問(wèn)題1、氯胺酮2、氯胺酮+r-OH3、丙泊酚4、丙泊酚+阿片類(lèi)5、七氟醚6、七氟醚+丙泊酚……………….討論—?dú)夤墚愇锶〕鲂g(shù)的麻醉問(wèn)題通氣問(wèn)題1、鏡子本身2、插管討論--術(shù)前用藥的幾個(gè)問(wèn)題術(shù)前針…..目的：我們達(dá)到目的了？安全？？？？討論--術(shù)前用藥的幾個(gè)問(wèn)題魯米那鈉：意義？抗膽堿藥：阿托品N1N1N1M2M2M2M2M2N2α2關(guān)注:M2受體、N1受體部位及作用M2M1、M3M1、M3目前常用的抗膽堿藥的特點(diǎn)阿托品山莨菪堿東莨菪堿長(zhǎng)托寧外周M1、3、5受體作用強(qiáng)中中偏強(qiáng)強(qiáng)外周N受體作用弱中弱中中樞M受體作用強(qiáng)弱最強(qiáng)強(qiáng)中樞N受體作用弱弱弱中M2、M4受體作用強(qiáng)中中偏強(qiáng)弱半衰期(h)3.750.42.910.34分子量694.84386.29438.32351.92作用部位長(zhǎng)托寧東莨菪堿阿托品周?chē)芙獐d，皮膚血管擴(kuò)張同左同左大腦皮層普遍抑制同左部分抑制調(diào)溫中樞無(wú)明顯作用極大量抑制大劑量興奮呼吸中樞強(qiáng)度興奮興奮中度興奮心臟無(wú)明顯作用阻斷迷走控制同左支氣管平滑肌解痙作用很強(qiáng)較強(qiáng)解痙胃腸道平滑肌較弱抑制蠕動(dòng)同左膀胱逼尿肌松弛松弛同左膀胱括約肌緊張（較弱）緊張同左眼擴(kuò)瞳（較弱）擴(kuò)瞳，喪失調(diào)節(jié)能力同左喉抑制迷走神經(jīng)對(duì)抗痙攣同左同左氣管腺體強(qiáng)度抑制抑制同左唾液腺?gòu)?qiáng)度抑制抑制同左常用的三種抗膽堿藥作用比較應(yīng)激狀態(tài)交感與副感神經(jīng)處于高水平對(duì)抗?fàn)顟B(tài)腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)N1乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿N1腎上腺髓質(zhì)N1

腎上腺素去甲腎上腺素釋放量減少

腎上腺素去甲腎上腺素效應(yīng)器作用減弱乙酰膽堿M2M2M2阻斷N1保留M2M2α2作用于全身膽堿能受體阻滯劑長(zhǎng)托寧通過(guò)阻斷N1減少兒茶酚胺釋放量及保留M2的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用兩個(gè)環(huán)節(jié)減弱應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)也一定程度減弱交感及副交感的直接效應(yīng)。討論--術(shù)前用藥的幾個(gè)問(wèn)題長(zhǎng)托寧—戊乙奎醚的作用之一：抑制呼吸道腺體分泌之二：解除氣道高反應(yīng)狀態(tài)降低氣道壓之三：解除肺血管痙攣，降低肺動(dòng)脈壓之四：改善肺微循環(huán)，減輕SIRS防止急性肺損傷之五：使交感神經(jīng)恢復(fù)常態(tài),減少腎上腺素及去甲腎上腺素的釋放,減輕休克和應(yīng)激狀態(tài)下的不良反應(yīng)—不升心率、減少炎性反應(yīng)長(zhǎng)托寧麻醉的推薦劑量1、年齡對(duì)用量的影響

小兒：小兒用量要偏大，可按0.02～0.05mg/kg/次劑量給藥。新生兒可直接給0.2～0.4mg/次。

60歲以下成人：按0.01-0.02mg/kg/次劑量給藥；

65歲以上的老人：按0.01mg/kg/次或0.5mg/次劑量給藥。主要原因是由于神經(jīng)元的丟失，數(shù)量減少.且受體功能下降。

對(duì)急危重癥及體外循環(huán)病人：可按3～6mg一次性給藥。2、藥物相互作用長(zhǎng)托寧與其他抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿等）伍用時(shí)有協(xié)同作用?？梢酝瑫r(shí)應(yīng)用。

安全性及注意事項(xiàng)1、藥物安全性長(zhǎng)托寧的毒性小，各種實(shí)驗(yàn)表明除一些常見(jiàn)抗膽堿反應(yīng)（口干、瞻妄、燥動(dòng)、視物模糊）外，未見(jiàn)其他異常。致突變?cè)囼?yàn)陰性，未發(fā)現(xiàn)生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。

LD50：3.6mg/kgLD50/ED50=1202、孕婦及哺乳期婦女用藥長(zhǎng)托寧半衰期較長(zhǎng)，每次用藥間隔時(shí)間不宜過(guò)短，劑量不宜過(guò)大。3、禁忌：抗膽堿藥過(guò)敏及青光眼患者禁用；前列腺肥大者慎用

討論--術(shù)前用藥的幾個(gè)問(wèn)題血管活性藥的使用問(wèn)題1、β1受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑討論—圍術(shù)期容量管理問(wèn)題圍術(shù)期壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血壓、中心靜脈壓、右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛楔壓…..容量監(jiān)測(cè)？壓力≠

容量討論—圍術(shù)期容量管理問(wèn)題病列討論一般資料69歲，男性，82.5kg，1.78米。主訴：嚴(yán)重腹部不適，伴輕度的呼吸窘迫。既往史：有酒精濫用和依賴(lài)，不規(guī)范治療的可疑高血壓。現(xiàn)病史：血壓：190-210/100-110mmHg，心率：85次/分?；颊吒共科杰浀懈姑?。CT示：9cm的腹主動(dòng)脈瘤。收入重癥監(jiān)護(hù)病房。降壓處理觀察。第2天，患者病情惡化，疼痛加劇。CT顯示小腸缺血可能性大。乳酸水平達(dá)到2.7mmol/L。診斷：播散性小腸缺血性主動(dòng)脈瘤，決定手術(shù)治療?；颊呔芙^手術(shù)。

第3天，乳酸水平達(dá)到4mmol/L，2個(gè)小時(shí)尿量少于20ml。血壓105/60mmHg，停止降壓治療，給予患者補(bǔ)液及針對(duì)改善全身灌注的低劑量的升壓藥。病人被轉(zhuǎn)移到外科ICU。立即予咪達(dá)唑侖2mg，依托咪酯15mg，維庫(kù)溴銨10mg，芬太尼0.1mg，氣管插管，接呼吸機(jī)控制呼吸（潮氣量10ml/kg，呼吸頻率10次/分，氧濃度60%）。橈動(dòng)脈置管連FloTrac傳感器測(cè)CO為4.6L/min，CI為2.4l/min/m2，SVI=31ml/m2，SVV為18%，MAP82mmHg，SVR=767dynes-sec/cm5中心靜脈置管連PreSep導(dǎo)管測(cè)ScvO2為50％,CVP6cmH2O病人的尿量下降到小于20毫升/小時(shí)，24小時(shí)尿量210毫升，尿素氮和肌酐相應(yīng)增加到60和2.5，Hb=7g。Vigileo提供的參數(shù)標(biāo)簽參數(shù)正常范圍/單位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心靜脈血氧飽和度60－80%SvO2**混合靜脈血氧飽和度60－80%CI心指數(shù)2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指數(shù)33-47ml/beat/m2SVV每搏量變異度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指數(shù)1970－2390dn-s/cm5CO=4.6L/min，CI=2.4L/min/m2

？SVI=31ml/m2，SVV=18%

？ScvO2=50％？Hb=7g？24小時(shí)尿量210毫升？SVR=767dynes-sec/cm5?……？？？？怎么辦？M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007

SVV、PPV、CVP、PCWP的關(guān)系SVV和PPV能正確反應(yīng)前負(fù)荷變化CVP和PCWP的變化與輸液無(wú)明顯關(guān)系SVV和其它傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)－HR、MAP、CVP、PAOP相比能更早期和準(zhǔn)確的反映前負(fù)荷變化情況。左圖表比較了SVV、PPV、CVP、PCWP補(bǔ)液的前后變化。補(bǔ)液前SVV和PPV數(shù)值分別與補(bǔ)液后CO增加的百分比相比較（分別是r=0.61;P<0.05和r=0.63;P<0.05）都有明顯的相關(guān)性。而同樣情況下補(bǔ)液前CVP和PCWP數(shù)值與CO增加的百分比相比較（分別是r＝0.11;P=0.75和r=-0.44;P=0.17）則沒(méi)有明顯相關(guān)性。補(bǔ)液有反應(yīng)的SVV數(shù)值要明顯高于補(bǔ)液無(wú)反應(yīng)的SVV數(shù)值（18±4％vs4±1%;P<0.001），證實(shí)了SVV在預(yù)測(cè)補(bǔ)液反應(yīng)中的臨床價(jià)值。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科彭書(shū)崚index鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜氧療，提高PEEP輸血多巴酚丁胺輸液基于SvO2的臨床診療方案

MAP復(fù)蘇至65mmHg以上ScvO2SVV>12%<12%index13%13%氧療，提高PEEP輸血多巴酚丁胺輸液鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

MAP復(fù)蘇至65mmHg以上ScvO2SVVPLR*PassiveLegRaising>12%<12%*WhenSVVcannotbeused10%index氧療，提高PEEP輸血多巴酚丁胺輸液鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

MAP復(fù)蘇至65mmHg以上10%被動(dòng)抬腿當(dāng)SVV不能被應(yīng)用的時(shí)候△低ScvO2Hb?SaO2?CO是否合適

?SVV?CO對(duì)PLR或RFL有響應(yīng)?隨后的24小時(shí)：萬(wàn)汶1000ml，林格氏液1000ml，濃縮紅細(xì)胞3個(gè)單位，戊乙奎醚3mg，甲氧明1mg/h泵入計(jì)8mg，多巴酚丁胺3-5ug/min.kg-1，保溫。CO4.6to5.8升/分鐘，ScvO250to80％，Hb7to11.5g，SVV18to4-6%，CI2.4to3.2l/min/m2，SVI31to48ml/m2