第六章彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminatedintravascularcoagulation,DIC）

[目的要求]

掌握彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)病機(jī)理和機(jī)體的功能、化謝變化，了解其原因及影響發(fā)生發(fā)展的因素和分期。3/3/20241

DIC——是指以廣泛的微血栓形成以及相繼出現(xiàn)出血、凝血功能障礙為特征的綜合征。在多種致病因素的作用下，機(jī)體凝血系統(tǒng)和血小板被激活，在微循環(huán)內(nèi)有廣泛的微血栓形成，由此引起凝血因子和血小板大量消耗，以及繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)活躍，導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙。典型的DIC臨床表現(xiàn)有：廣泛出血、低血壓或休克、器官功能障礙，溶血性貧血等。

3/3/20242高近年來(lái)，由于對(duì)血液動(dòng)力學(xué)，血液凝固和微循環(huán)的深入研究，已知DIC是許多疾病發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，并可引起嚴(yán)重的后果，根據(jù)發(fā)生的急緩可將DIC分（急性，亞急性，慢性）三種類型，3/3/202433/3/20244一、DIC的原因和發(fā)生機(jī)理正常機(jī)體的血液呈液體狀態(tài)，在心血管內(nèi)流動(dòng)不止，同時(shí)也不發(fā)生凝血，這是由于機(jī)體存在著凝血、抗凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，它們處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。其中以凝血過(guò)程和纖維蛋白溶解過(guò)程最為重要，二者保持著極為密切的關(guān)系。

凡是能使凝血作用增強(qiáng)或抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性的各種因素均可引起血栓形成或DIC的發(fā)生，現(xiàn)分述如下：3/3/20245

1、

血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛的損傷：某些內(nèi)毒素，細(xì)菌（肺雙，葡萄球菌）、病毒、螺旋體（鉤端螺旋體）、抗原—抗體復(fù)合物、缺氧、高熱、酸中毒血管內(nèi)皮細(xì)胞受損暴露內(nèi)皮下膠原纖維激活凝血因子X(jué)II

可導(dǎo)致：（1）啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)高凝狀態(tài)血凝、血栓形成消耗凝血因子低凝狀態(tài)出血傾向

（2）XII或XIIa

XIIf

激活激肽釋放酶原激肽釋放酶加速XII活化3/3/202462、

組織嚴(yán)重?fù)p傷

3/3/202473、血小板被激活血小板在DIC的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

血小板內(nèi)含有多種與凝血過(guò)程有關(guān)的促凝物質(zhì)：磷脂膠?！獮槟干商峁┓磻?yīng)場(chǎng)所；血小板因子3——可激活因子X(jué)，又是凝血酶原激活的成分；血小板因子2———可促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白；血小板因子1——可能是吸附在血小板上的因子V；

血小板因子4——能中和肝素。

3/3/20248

內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物及其他原因——血管內(nèi)損傷、膠原纖維暴露——促進(jìn)血小板粘附、被激活，釋放功能增強(qiáng)。在一般DIC發(fā)病中，血小板大多起繼發(fā)作用。3/3/202494、血細(xì)胞破壞：

（1）紅細(xì)胞受損傷

紅細(xì)胞含“紅細(xì)胞素”——類似血小板因子3的作用，紅細(xì)胞釋放ADP——使血小板凝集。

當(dāng)惡性瘧疾、異型輸血、溶血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞大量破壞釋放出過(guò)多的紅細(xì)胞素和ADP、可促進(jìn)血液凝固。

（2）白細(xì)胞損傷：3/3/202410

①中性白C和單核細(xì)胞受內(nèi)毒素作用后，引起組織因子合成增加。②凝血因子VII和VIIa對(duì)內(nèi)毒素激活的單核細(xì)胞具有較大的親合力。

5、其他促凝物質(zhì)入血某些腫瘤細(xì)胞可表達(dá)TF，并分泌促凝蛋白。某些蛇毒含有凝血酶原激活物樣的水解蛋白使凝血酶原變成凝血酶，或直接作用于纖維蛋白原纖維蛋白而引起凝血。3/3/202411

羅氏（Russelll）蛇毒不需要因子X(jué)II即可激活因子X(jué)；異常的顆粒性物質(zhì)（羊水內(nèi)容物，脂肪栓子，癌細(xì)胞，抗原抗體復(fù)合物，細(xì)菌，病毒）可通過(guò)表面接觸，使XII因子激活啟動(dòng)內(nèi)源性凝血過(guò)程。葡萄球菌的凝固酶可直接激活凝血酶原。3/3/202412雖然各種因素引起播散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生環(huán)節(jié)不同，但上述各種因素不論是單獨(dú)作用，還是幾個(gè)因素綜合或相繼作用都有可出現(xiàn)相同的病理生理特征，即血液首先處于高凝階段，有微血栓形成，然后轉(zhuǎn)入低凝階段呈現(xiàn)多發(fā)性出血。

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二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素（誘因）許多因素可誘發(fā)DIC的發(fā)生，并可影響病情嚴(yán)重程度，在臨床上應(yīng)提高警惕，加以防止。

1、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙正常情況下，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)具有清除血液中大分子物質(zhì)（如凝血酶，纖溶物，凝血酶原激活物，纖維蛋白，纖維蛋白降解產(chǎn)物及其他促凝物質(zhì)），從而防止凝血過(guò)程的進(jìn)一步發(fā)展。如長(zhǎng)期服用大量腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)，可使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能降低，清除能力降低，使凝血物質(zhì)在血內(nèi)增多，促發(fā)DIC或使其更加嚴(yán)重。3/3/202414

2、肝功能障礙正常肝能合成某些凝血因子，又能合成抗凝血酶，纖溶酶原等抗凝或促纖溶物質(zhì)。對(duì)已被激活的凝血因子（XIIa,Xa）有滅活作用。當(dāng)重型肝炎（大塊壞死），肝硬變時(shí)，肝功能下降，上述因子的清除減少，以致血內(nèi)增多，凝血和纖溶作用嚴(yán)重紊亂，易促進(jìn)DIC發(fā)生。3/3/202415

3、血液的高凝狀態(tài)（1）妊娠婦女血中，血小板增加，血漿凝血因子（I,II,VII,VIII,IX,X等）增加，而抗凝血物質(zhì)（抗凝血酶III），纖溶性物質(zhì)（纖溶酶原活化素，尿中尿激酶等）均下降，來(lái)自胎盤的纖溶抑制物卻又增多。妊娠四個(gè)月以后，孕婦血液開(kāi)始趨于高凝狀態(tài)。到妊娠末期最明顯。因此，產(chǎn)科意外（如宮內(nèi)死胎，胎盤早剝，羊水栓塞）時(shí)，DIC的發(fā)生率高。3/3/202416（2）嚴(yán)重酸中毒患者，酸化的血液凝固性增加，血小板聚集性加強(qiáng)，血液常處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生DIC。

4、微循環(huán)障礙：休克嚴(yán)重微循環(huán)障礙，常有血流淤滯，紅細(xì)胞聚集——甚至血液可呈淤泥狀（Sludging）；巨大血管瘤時(shí)，毛細(xì)血管中血流極慢，出現(xiàn)渦流。二者均有利于DIC發(fā)生。3/3/202417

5、其它：纖溶系統(tǒng)的功能狀態(tài)對(duì)DIC的發(fā)生有一定的影響。任何因素纖溶系統(tǒng)的活性受抑制或血液滯性增加等DIC形成加重。（使已形成的微血栓不易分解，加重DIC）臨床上，如不恰當(dāng)?shù)貑为?dú)大劑量應(yīng)用6—氨基乙酸等，可促進(jìn)DIC，導(dǎo)致病情加重。3/3/202418此外，DIC的發(fā)生發(fā)展還與促凝物質(zhì)進(jìn)入血液的數(shù)量，速度和途徑有關(guān)。促凝物入血少而慢時(shí)——機(jī)體代償（吞噬功能增加）健全，可不發(fā)生或僅表現(xiàn)輕型，慢性型DIC。促凝物入血多而快時(shí)——超過(guò)機(jī)體代償能力——急性DIC

促凝物入血途徑——與DIC的定位關(guān)系。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1、股V注入凝血酶——DIC病

變分布以肺為主。

2、主A注入凝血酶——DIC病變分布主要在腎。3/3/202419

三、DIC的分期：典型者分三期。

1、

高凝期：各種原因——凝血系統(tǒng)被激活——凝血酶含量增加——微循環(huán)形成微血栓

2、

消耗性低凝期：微血栓形成后，使血小板和凝血因子大量消耗而明顯減少,纖溶系統(tǒng)被激活血凝性降低出血。

3/3/202420

3、繼發(fā)性纖溶期：纖溶系統(tǒng)被激活纖溶酶增多；此時(shí)又有FDP的形成，它們均有很強(qiáng)的纖溶及抗凝作用出血更加明顯。

DIC分期不一定都那樣清楚，各期可以相互交叉出現(xiàn)，一般來(lái)說(shuō)，急性DIC：高凝期短暫，不易發(fā)現(xiàn)，很快進(jìn)入后二期；慢性，亞急性DIC：高凝期易于發(fā)現(xiàn)。3/3/202421

DIC的分型：

由于DIC的原因很多，發(fā)生速度也不同，因此又將DIC分為以下各型：（一）按發(fā)生的快慢分：急性，亞急性，慢性型。

1、急性型：DIC在幾小時(shí)或者1~2天內(nèi)發(fā)生：常見(jiàn)于：嚴(yán)重感染（G陰性菌敗血癥性休克），異型輸血，嚴(yán)重創(chuàng)傷等。臨床表現(xiàn)明顯，常以休克和出血為主，病情迅速變化，分期不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明顯異常。3/3/202422

2、亞急性型：DIC在數(shù)天內(nèi)逐漸形成，常見(jiàn)于，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，宮內(nèi)死胎等。臨床表現(xiàn)介于急性和慢性型之間。

3、慢性型：常見(jiàn)于惡性腫瘤、溶血性貧血、血管瘤等疾病，由于機(jī)體有一定代償能力，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能也較健全，所以各種表現(xiàn)均輕微而不明顯。臨床診斷較困難，常以某些臟器功能不全的表現(xiàn)為主，DIC往往在尸檢后作病理學(xué)檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。在一定條件下，可轉(zhuǎn)化為急性型。3/3/202423四、DIC的功能代謝變化與臨床表現(xiàn)

（一）、出血

1、出血是DIC的常見(jiàn)癥狀，也是診斷的重要依據(jù)之一，其主要臨床特點(diǎn)：（1）、發(fā)生率高，約80%DIC患者是以不同程度的出血為最初的癥狀。

（2）、出血原因不能用原發(fā)病解釋。（3）、出血形式多種多樣，即全身各部位都可有出血傾向，尤以皮膚、胃腸道、口腔粘膜、泌尿生殖道、創(chuàng)口及注射針眼處最常見(jiàn)。出血嚴(yán)重程度輕重不等，輕者可僅皮膚、粘膜有小出血點(diǎn)（瘀點(diǎn)），注射或針刺部位不斷滲血；嚴(yán)重者可多處大量出血不止，危及生命。腦、肺出血是常見(jiàn)致死原因。3/3/202424（4）、普通止血藥治療效果不佳。

2、出血發(fā)生的機(jī)理有：（1）由于微循環(huán)內(nèi)廣泛的血栓形成，凝血因子（I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII、XIII）和血小板被大量消耗，血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，故DIC又稱消耗性凝血病（consumptioncoagulopathy）（2）繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活。主要由于：

A、XII因子激活成XIIa因子時(shí)，會(huì)激活激肽系統(tǒng)，產(chǎn)生激肽釋放酶，后者使纖溶酶原纖溶酶激活纖溶系統(tǒng)。

B、微血栓某些組織、器官變性、壞死釋放纖溶酶原激活物激活纖溶系統(tǒng)。3/3/202425

C、內(nèi)皮細(xì)胞受損釋放纖溶酶原激活物激活纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生大量纖溶酶。纖溶酶使已形成的纖維蛋白凝塊溶解，同時(shí)還能水解凝血因子，凝血酶等，使凝血因子進(jìn)一步減少出血（3）FDP形成：纖維蛋白原和纖維蛋白溶解形成的降解產(chǎn)物（FDP）具有強(qiáng)烈的抗凝作用。

3/3/202426（4）、微血管壁損傷：

原始病因和繼發(fā)引起的缺氧、酸中毒、細(xì)胞因子、自由基等——可以引起血管壁損傷——毛細(xì)血管通透性增高，紅細(xì)胞外滲。2、微循環(huán)功能障礙——休克

DIC與休克有密切關(guān)系：DIC特別是急性DIC常伴有休克。重度及晚期休克又可促進(jìn)DIC的形成，二者互為因果，形成惡性循環(huán)。3/3/202427

DIC引起休克的發(fā)病機(jī)理有：（1）DIC時(shí)廣泛的微血栓形成后（特別是門V系統(tǒng)和肺循環(huán)）阻塞了微循環(huán)的通路——使回心血量嚴(yán)重不足，再加上心肌損傷，心功能障礙，及廣泛出血等引起的血容量下降——有效循環(huán)血量下降——心輸出量減少，出現(xiàn)全身微循環(huán)障礙。

3/3/202428（2）因子X(jué)II激活后激活補(bǔ)體系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)產(chǎn)生激肽、C3a、C5a使肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺。激肽、組胺微血管舒張，通透性增加外周阻力下降，回心血量減少。（3）出血——血容量減少，血壓下降。（4）DIC時(shí)，心冠狀A(yù)內(nèi)有微血栓形成———心肌缺血、缺O(jiān)2，導(dǎo)致心收縮力降低、心輸出量減少。3/3/202429

3、微血管病性溶血性貧血：臨床表現(xiàn)為：進(jìn)行性貧血、不同程度的發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿、血內(nèi)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、外周血涂片：可見(jiàn)變形紅細(xì)胞：多角形、芒刺（星形）、盔甲形、新月形等及紅細(xì)胞碎片。紅細(xì)胞大量破壞釋放出紅細(xì)胞素和ADP，又可加重DIC。3/3/202430溶血性貧血的發(fā)生機(jī)理：