第一題：[學(xué)科]中醫(yī)兒科[系統(tǒng)]肺系疾病[病種]感冒[預(yù)測(cè)難度]難題干：女，3歲。發(fā)熱3天，頭暈頭痛，咳嗽不甚，喉中有痰少許。診前一小時(shí)，突發(fā)驚厥，意識(shí)喪失，面色發(fā)青，嘴唇發(fā)紺。急按人中穴后驚厥停止，但昏睡。T:39.4抱入診室，平臥位，昏睡，急性病容，面色欠華。咽充血，扁桃體無(wú)腫大，心率125次/分，心音有力，律齊，呼吸30次/分，肺呼吸音粗，可及少許痰鳴音，腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，無(wú)皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC4.7ｘ109/L,N46%,L48%。問(wèn)題：1.為對(duì)該患兒進(jìn)行正確的病例分析，您需要補(bǔ)充的資料可向考官詢(xún)問(wèn)？2.您將根據(jù)所得的資料主動(dòng)進(jìn)行規(guī)范化病例分析程序。3.最后您需回答4個(gè)本學(xué)科的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題。完整病例：李ｘｘ，女，3歲，夏日發(fā)熱已3天，身有微汗而熱不解，頭暈頭痛，咳嗽不甚，喉中有痰少許，身重困倦，胸悶欲嘔，口渴心煩，食欲不振，大便溏薄，小便短黃。診前一小時(shí)，嘔吐胃內(nèi)容物1次，非噴射狀。突發(fā)驚厥，意識(shí)喪失，眼球上翻，四肢陣攣性抽搐，面色發(fā)青，嘴唇發(fā)紺。急按人中穴，約1分鐘驚厥停止，但昏睡。平素體健。否認(rèn)近期外出史，否認(rèn)流感等傳染病接觸史。規(guī)范接種疫苗。足月順產(chǎn)兒。家族中無(wú)癲癇史。體檢：T:39.4抱入診室，平臥位，昏睡，急性病容，面色欠華。舌質(zhì)紅絳而干，脈數(shù)。咽充血，扁桃體無(wú)腫大，心率125次/分，心音有力，律齊，呼吸30次/分，肺呼吸音粗，可及少許痰鳴音，腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，無(wú)皮疹，皮膚彈性略差，頭頸軟，布氏征陰性，克氏征陰性，巴氏征陰性。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC4.7*109/L,N46%,L48%血電解質(zhì)：Na:142mmol/LK:4.2mmol/LCl:102mmol/LHCO3:15mmol/L；即刻血糖：9mmol/L大便常規(guī)：正常胸片：雙肺紋理增多、增粗（請(qǐng)結(jié)合臨床）；腦電圖正常；腦脊液檢查正常。得分要點(diǎn)：還需要詢(xún)問(wèn)哪些相關(guān)的病史？（10分）歸納病史特點(diǎn)。（10分）發(fā)熱的誘因：夏日發(fā)熱（1分）驚厥持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀：約1分鐘（1分）。眼球上翻，四肢陣攣性抽搐。（1分）。發(fā)熱以來(lái)伴隨癥狀：身有微汗而熱不解，頭暈頭痛，咳嗽不甚，喉中有痰少許，身重困倦，胸悶欲嘔，口渴心煩，食欲不振，（1分）嘔吐胃內(nèi)容物1次，非噴射狀。（1分）大便溏薄，小便短黃。（1分）既往病史：平素體健。否認(rèn)近期外出史，否認(rèn)流感等傳染病接觸史（1分）。規(guī)范接種疫苗（1分）。足月順產(chǎn)兒（無(wú)產(chǎn)傷等）（1分）。家族中無(wú)癲癇史（1分）。本病例的病史特點(diǎn)：①女，3歲；（1分）②夏日發(fā)熱3天，頭痛，身重困倦，食欲不振，診前一小時(shí)，突發(fā)驚厥；（2分）③急按人中穴約1分鐘驚厥停止；（2分）④否認(rèn)流感等傳染病接觸史；足月順產(chǎn)；家族中無(wú)癲癇史；（3分）⑤中醫(yī)舌、脈：舌質(zhì)紅絳而干，脈數(shù)（2分）還應(yīng)做哪些體格檢查？歸納本病例查體特點(diǎn)（5分）（1）補(bǔ)充體檢：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、斑疹及出血點(diǎn)，皮膚彈性略差，頭頸軟，布氏征陰性，克氏征陰性，巴氏征陰性。（1分）（2）本病例的查體特點(diǎn)為：①T:39.4℃；（1分）②咽充血，扁桃體無(wú)腫大；（1分）③肺呼吸音粗，可及少許痰鳴音；（1分）3.需要做哪些輔助檢查？（5分）（1）胸片：雙肺紋理增多、增粗（請(qǐng)結(jié)合臨床）；（1分）（2）腦電圖正常；（1分）（3）腦脊液檢查正常。（1分）（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血電解質(zhì)：Na:142mmol/LK:4.2mmol/LCl:102mmol/LHCO3:15mmol/L；即刻血糖：9mmol/L（1分）大便常規(guī)：正常（1分）該患者可能的診斷是什么（中、西醫(yī)）？并陳述診斷依據(jù)（10）和鑒別診斷要點(diǎn)。（10分）中醫(yī)診斷：署濕感冒夾驚（2分）西醫(yī)診斷：上感，高熱驚厥（1分）診斷依據(jù)：①女，3歲；無(wú)流感等傳染病接觸史；足月順產(chǎn)；家族中無(wú)癲癇史；（1分）②夏日發(fā)熱3天，身重困倦，診前一小時(shí)，突發(fā)驚厥；（1分）③體檢：T:39.4℃；咽充血，扁桃體無(wú)腫大；肺呼吸音粗，可及少許痰鳴音；（1分）④血常規(guī)：WBC4.7*10/L,N46%,L48%；胸片：雙肺紋理增多、增粗（請(qǐng)結(jié)合臨床）；腦電圖正常；腦脊液檢查正常。（1分）本病發(fā)于夏季，署濕傷表，衛(wèi)表失和。小兒神氣怯弱，肝氣未盛，感邪之后，熱擾心肝，易導(dǎo)致心神不寧，發(fā)為驚惕抽風(fēng)。證屬感冒夾驚，外邪犯肺，熱擾心肝。舌、脈皆為佐證。（2分）鑒別診斷要點(diǎn)：(1)急性傳染病早期：多種急性傳染病的早期都有類(lèi)似感冒的癥狀，如麻疹、百日咳、水痘、幼兒急疹、傳染性非典型肺炎、流行性腦脊髓膜炎等，可根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室資料及其演變特點(diǎn)等加以鑒別（1分）。本病例無(wú)近期外出史，否認(rèn)流感等傳染病接觸史（1分）。無(wú)皮疹（1分）。腦脊液檢查正常（1分）。故可予以鑒別。(2)急性感染性喉炎(急喉喑)：初起僅表現(xiàn)發(fā)熱、微咳（1分），當(dāng)患兒哭叫時(shí)可聞及聲音嘶?。?分），病情較重時(shí)可聞犬吠樣咳嗽及吸氣性喉鳴（1分）。本病例不符合急性感染性喉炎診斷。(3)癲癇、敗血癥、中毒型菌痢、中毒性肺炎、低血糖、水電解質(zhì)紊亂等引起的驚厥，驚厥發(fā)作常反復(fù)多次，可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室資料及其演變特點(diǎn)等加以鑒別。（1分）本病例無(wú)意識(shí)異常，腦脊液檢查、腦電圖檢查（1分）、電解質(zhì)檢查、血糖檢查均無(wú)異常。（1分）可予以鑒別。陳述該患者的治療原則和具體措施（中醫(yī)：10分，西醫(yī)：10分）。中醫(yī)：理法方藥辨析：本案發(fā)于夏季，署濕傷表，衛(wèi)表失和。小兒神氣怯弱，肝氣未盛，感邪之后，熱擾心肝，易導(dǎo)致心神不實(shí)，發(fā)為驚惕抽風(fēng)。證屬暑濕感冒夾驚，舌、脈皆為佐證。治擬清熱祛濕解表鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。（2分）方用銀翹散合加味小承氣湯加減。（2分）鉤藤5，僵蠶5，青蒿8，柴胡8，枳實(shí)5，厚樸5，蟬蛻5，生大黃5，連翹8，銀花8，黃芩8，香薷8，桔梗5，生甘草3，1劑，水煎沸，分飲頻服（2分）本案治療關(guān)鍵是急挫熱勢(shì)，截?cái)嗖⌒皞髯?，?qū)邪為要。“急則治其標(biāo)”。（2分）小承氣湯通腑瀉熱，增鉤藤，僵蠶，蟬蛻鎮(zhèn)靜熄風(fēng)，香薷祛濕解表。諸藥合用，標(biāo)本兼施，奏效迅速。（2分）西醫(yī)：對(duì)癥治療：吸氧（1分）；退熱（1分）；止痙（1分）；建立靜脈通路（1分）。用10％水合氯醛直腸給藥或用安定、苯巴比妥靜脈注射。（用藥指南：根據(jù)病情選擇用藥，肌注安乃近針5-10mg/kg；肌注魯米那針5-7mg/kg）（1分）(2)病因治療：抗病毒治療（利巴韋林10mg/kg加入5%GS100ml中靜滴）（1分）。合并細(xì)菌感染者可選用適當(dāng)?shù)目股兀?分）。(3)支持療法（1分）：靜滴VitC、VitB6注射液。有脫水癥狀者補(bǔ)液治療。(4)加強(qiáng)病情觀察，防止各種并發(fā)癥（2分）：注意觀察小兒神志，體溫，血壓，尿量，大便，預(yù)防并發(fā)癥，并積極救治。專(zhuān)業(yè)提問(wèn)：20分（1）小兒感冒常見(jiàn)之兼夾證及機(jī)理（8分）。小兒感冒常見(jiàn)夾驚、夾痰、夾滯之兼夾證。（2分）由于小兒神氣怯弱，肝氣未盛，感邪之后，熱擾心肝，引動(dòng)肝風(fēng)，擾亂心神，易致睡臥不寧，驚惕抽風(fēng)，此為感冒夾驚。（2分）小兒肺臟嬌嫩，感邪之后，失于宣肅，氣機(jī)不利，津液不得敷布而內(nèi)生痰液，常見(jiàn)痰壅氣道，則咳嗽加劇，喉間痰鳴，此為感冒夾痰。（2分）小兒脾常不足，感邪之后，脾運(yùn)失司，若不能相應(yīng)調(diào)節(jié)飲食，則易致乳食停滯，阻于中焦，產(chǎn)生脘腹脹滿(mǎn)，不思乳食，或伴嘔吐、泄瀉，此為感冒夾滯。（2分）（2）驚厥的病因（5分）。根據(jù)原發(fā)疾病大體可分為感染性和非感染性疾病兩大類(lèi)。（1分）感染性疾病多為發(fā)熱驚厥，可分為顱內(nèi)和顱外感染性疾病兩大類(lèi)。顱內(nèi)感染性疾?、俑鞣N細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、結(jié)核、顱內(nèi)靜脈竇炎等；②各種病毒性腦炎、腦膜炎；③各種腦寄生蟲(chóng)病；④霉菌性腦膜炎。（1分）顱外感染性疾?、俸粑栏腥荆荷虾粑栏腥?、急性扁桃體炎、各種重癥肺炎；②消化道感染；③泌尿道感染：④全身性感染和傳染病。（1分）非感染性病癥多為無(wú)熱驚厥。顱內(nèi)非感染性疾?、侔d癇；②顱腦創(chuàng)傷：包括產(chǎn)傷、手術(shù)；③顱內(nèi)出血；④顱內(nèi)腫瘤；⑤中樞神經(jīng)畸形；⑥中樞神經(jīng)遺傳、變性、脫髓鞘疾病。（1分）顱外非感染性疾?、僦卸荆虎诟鞣N原因的腦缺氧；包括心源性腦缺氧綜合征；③代謝性腦病。（1分）（3）小兒發(fā)生高熱驚厥時(shí)，您對(duì)家長(zhǎng)護(hù)理的建議（7分）1．保持呼吸道通暢（1分）。將孩子放平，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔內(nèi)的分泌物、嘔吐物，以免吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎。要鎮(zhèn)定，保持安靜，禁止給孩子一切不必要的刺激。2．可按壓人中、合谷，注意不要太用力，避免損傷皮膚，給孩子帶來(lái)不必要的痛苦（1分）。驚厥嚴(yán)重發(fā)生紫紺時(shí)，應(yīng)立即吸氧，以減少缺氧性腦損傷。3．復(fù)雜型驚厥應(yīng)送醫(yī)院診治（1分）。初次高熱驚厥以后，約有40％的患兒會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有：（1）起病歲數(shù)??；（2）親屬有高熱驚厥或癲癇史；（3）第一次發(fā)作就有復(fù)雜型高熱驚厥的表現(xiàn)。孩子反復(fù)抽搐發(fā)作對(duì)大腦有很大損害，所以要避免反復(fù)驚厥而引起的腦損傷致智力障礙。（1）盡量避免發(fā)熱因素。