22023年中華護理學(xué)會團體標準風(fēng)險評估評估時機

、評估工具

、術(shù)前評估

、術(shù)中評估預(yù)防措施根據(jù)術(shù)前

、術(shù)中風(fēng)險評估結(jié)果采取

動態(tài)的預(yù)防措施。適用范圍及術(shù)語2個適用范圍，

7個術(shù)語基本要求2個基本要求2023-01-31發(fā)

布

2023-05-01實

施前言

一

、

范圍評估術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperative

acquired

pressure

injuryIAPI）

風(fēng)險因素，

界定手術(shù)患者IAPI的風(fēng)險級別，

為預(yù)防IAPI提供精準護理措施，

降低IAPI發(fā)生率

。適用范圍1

、本文件規(guī)定了術(shù)中獲得性壓力性損傷的風(fēng)險評估和預(yù)防措施

。2

、本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)部(室)

、介入手術(shù)室

、

日間手術(shù)室的注冊護士

。皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，

由壓力或壓力合并剪切力作用所致，通常發(fā)生在骨隆突處部位，也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。

二

、術(shù)語1

、壓力性損傷

pressure

injury,

PI2019年版國際指南更加明確壓力和剪切力的作用。仰臥位：

枕部

、肩胛部

、肘部

、骶骨

、尾骨

、臀部

、

足跟俯臥位：

前額

、下頜

、面頰

、胸部

、生殖器

、膝蓋

、鼻等截石位：

仰臥位的受力點，

但特別是骶骨

、尾骨

、腘窩患者在實施手術(shù)過程中發(fā)生的壓力性損傷。一種術(shù)后72小時內(nèi)發(fā)生的組織損傷，與術(shù)中體位相關(guān)。

2

、術(shù)中獲得性壓力性損傷

intraoperative

acquired

pressure

injury,

IAPI側(cè)臥位：

臉和耳

、肘部

、肩部

、腋下

、手臂

、踝骨

、

彎曲的下肢

、膝部

、足踝二

、術(shù)語評估內(nèi)容程度分級評分值A(chǔ)SA麻醉風(fēng)險

分級根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險性分Ⅴ級

∶Ⅰ級:體格健康

、發(fā)育營養(yǎng)良好，

各器官功能正常1分Ⅱ級:有外科疾病外，

有輕度并存病，

功能代償健全2分Ⅲ級:并存病情嚴重，

體力活動受限，

尚能應(yīng)付日?；顒?。3分Ⅳ級及以上：

合并嚴重系統(tǒng)疾病，

喪失日?；顒幽芰?，

威脅生命甚至死亡。4分麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行的分類，

常分為

5級。

二

、術(shù)語3

、麻醉風(fēng)險分級

anesthesia

risk

rating術(shù)前評估---ASA麻醉風(fēng)險分級核心體溫＜36℃

,是最常見的手術(shù)綜合并發(fā)癥之一?？芍苯訐p害免疫功能，

同時還減少皮膚血流，

減少皮膚

組織的氧供，使皮膚處于相對

缺氧狀態(tài)，

皮膚抵抗力下降

，

更易形成壓瘡

。>麻醉藥物>環(huán)境溫度低>手術(shù)固有熱量流失>

沖洗

、輸注液體未加溫>其他因素

二

、術(shù)語4

、低體溫

hypothermia

二

、術(shù)語5

、器械相關(guān)性壓力性損傷

medical

device-related

pressure

injury,

MDRPI以使用診斷或治療為目的的器械所致的，

或非醫(yī)療器械（如床上雜物

、家居）

持續(xù)接觸皮膚和皮下組織造成的壓力性損傷，

通常與器械的樣式或形狀符合

。由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷

。因這些損傷組織的解剖特點，無法進行分期。

二

、術(shù)語6

、黏膜壓力性損傷

Mucosal

pressure

injury在手術(shù)室外發(fā)生的，

帶入到手術(shù)室護理單元的患者壓力性損傷。7

、帶入壓力性損傷

pressure

injury

existed二

、術(shù)語

二

、術(shù)語8

、手術(shù)體位微調(diào)整

micromovement

of

the

operative

position在手術(shù)許可前提下，術(shù)中對患者體位受壓部位實施的局部減壓護理，如采用抬高頭面部

、懸浮肢體

、微調(diào)手術(shù)床角度等措施變換受壓部位。1

、應(yīng)對所有手術(shù)患者進行壓力性損傷風(fēng)險評估

。2

、應(yīng)根據(jù)術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險級別，

采用分級預(yù)防措施

。什么人需要評估用什么工具評估后如何預(yù)防如何評估三

、基本要求1

、

評估時機1

）應(yīng)在擇期手術(shù)的術(shù)前一

日或入手術(shù)間時

、急診手術(shù)接診時進行壓力性損傷風(fēng)險評估；2

）術(shù)中應(yīng)結(jié)合患者手術(shù)進程動態(tài)評估。>

可建立量表信息模塊；>

數(shù)據(jù)提取自動化；>

根據(jù)風(fēng)險等級提示人員分級防護；>

根據(jù)手術(shù)時間長短動態(tài)提醒；四

、風(fēng)險評估

四

、風(fēng)險評估2

、

評估工具1

）應(yīng)使用

CORN術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表進行風(fēng)險評估。

組織：

CORN（中華護理學(xué)會手術(shù)室專委會）

時間：

發(fā)布于2021年全國手術(shù)室護理學(xué)術(shù)年會（

12月27日）

．

在全國七大區(qū)域（華北

、華南

、華中

、華東

、西北

、東北

、西南）

進行臨床多中心研究，

樣本量達8622例患者

CORN

評估量表包括2個維度，

10個風(fēng)險因素

。

是國內(nèi)外第一個學(xué)術(shù)團體發(fā)布的《術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表》

，

也填補了術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估的空白，

為手術(shù)室護理人員提供具有特異性和敏感性的專業(yè)評估工具

。

考慮可能存在個體的易感性和耐受力

、生理機能和修復(fù)能力等相關(guān)的問題

，而導(dǎo)致?lián)p傷閾值偏低，

進而容易發(fā)生新的壓力性損傷

損傷部位完全減壓，這樣就會讓其他身體部位分擔更多的力和時間，進而帶來其他身體部位發(fā)生

壓力性損傷的風(fēng)險上升

已經(jīng)愈合部位的皮膚和組織的韌性與強度通常不及正常皮膚，再次受壓時會面臨較高風(fēng)險。

四

、風(fēng)險評估2

、

評估工具2

）風(fēng)險評估分值賦分應(yīng)遵循量表評定細則。評估內(nèi)容程度分級評分值帶入壓瘡納入壓力性損傷危險患者9分1

、考慮已發(fā)生的壓傷造成額外的壓傷風(fēng)險的影響；2

、考慮壓力點壓傷皮膚狀態(tài)的改變及壓力點疼痛對壓力性損傷風(fēng)險的潛在影響術(shù)前壓力性損傷危險因素評估（在口內(nèi)打√

,

總分

∶___分

）項目及評估1分2分3分4分麻醉分級I級II級III級≥

Ⅳ級體重指數(shù)18.5-23.924.0-27.9≥28<18.5受壓部位皮狀態(tài)完好紅斑

、潮濕瘀斑

、水皰重度水腫術(shù)前肢體活動不受限輕度受限部分受限完全受限預(yù)計手術(shù)時（h）<3≥3且<3.5≥3.5且<4≥4基礎(chǔ)疾?。?/p>

糖尿病有注：

術(shù)前評估總分>14分為高風(fēng)險患者；

9～

14分為中風(fēng)險患者；

<9分為低風(fēng)險患者

四

、風(fēng)險評估3

、

術(shù)前評估與風(fēng)險界定1

）風(fēng)險因素包括麻醉分級

、身體質(zhì)量指數(shù)（

BMI）

、受壓部位皮膚狀態(tài)

、術(shù)前肢體活動

、預(yù)計手術(shù)時間

、糖尿病

6項。2

）總分＜9分為低風(fēng)險，

9～14分為中風(fēng)險，＞14分為高風(fēng)險。術(shù)中壓力性損傷危險因素動態(tài)評估（在□內(nèi)打

√

,

總分：

___分）項目及評估1分2分3分4分體溫丟失因素淺部組織冷稀釋深部組織冷稀釋體腔/器官冷稀釋低體溫/降溫治療手術(shù)出血量（

ml）<200≥200且<400400-800>800術(shù)中壓力剪切力改變輕度增加中度增加重度增加極重度增加實際手術(shù)時間(h)<3≥3且<3.5≥3.5且<4≥4術(shù)中評估>12分為高風(fēng)險患者；

8-12分為中風(fēng)險患者；

<8分為低風(fēng)險患者

四

、風(fēng)險評估4

、術(shù)中評估與風(fēng)險界定1

）風(fēng)險因素包括體溫丟失因素

、手術(shù)出血量

、壓力剪切力改變和實際手術(shù)時間4項，采用動態(tài)評估方法。2

）總分＜8分為低風(fēng)險，

8～12分為中風(fēng)險，＞12分為高風(fēng)險。——應(yīng)保持受壓部位皮膚清潔

、干燥，

避免床單位潮濕和皺褶；——宜使用具有記憶海綿手術(shù)床墊預(yù)防術(shù)中壓力性損傷，

彈性和支撐度良好，

無“觸底

”現(xiàn)象，避免手術(shù)床墊過硬；

五

、預(yù)防措施1

、術(shù)前1

）評定為低風(fēng)險（＜9分

）的患者，采取下列標準預(yù)防措施：——應(yīng)規(guī)范安置手術(shù)體位，

觀察手術(shù)體位受壓部位皮膚狀態(tài)，

保持肢體

、軀干處于功能位，

避免過度牽拉增加剪切力；

五

、預(yù)防措施1

）評定為低風(fēng)險（＜9分

）的患者，采取下列標準預(yù)防措施：——肢體部分宜使用棉質(zhì)/海綿/凝膠/流體等材質(zhì)體位墊托起，

仰臥位

、人字分腿位

、側(cè)臥位等手術(shù)患者足跟可采用肢體托起裝置，

保持懸浮狀態(tài)

。截石位手術(shù)患者擱腿架上可使用凝膠/泡沫墊增加支撐面，

分散膝部和小腿腓腸肌肢體壓力，

避免跟腱和腘靜脈受壓；

五

、預(yù)防措施1

）評定為低風(fēng)險（＜9分

）的患者，采取下列標準預(yù)防措施：

五

、預(yù)防措施1

）評定為低風(fēng)險（＜9分

）的患者，采取下列標準預(yù)防措施：——安置俯臥位時，

應(yīng)選擇合適的體位墊預(yù)防眼部

、男性生殖器和女性乳房等部位的壓力性損傷

。

五

、預(yù)防措施1

、

術(shù)前2

）評定為中風(fēng)險（

9～

14

分）

的患者，在低風(fēng)險預(yù)防措施基礎(chǔ)上，體位安置前可在手術(shù)床上使用凝膠/流體等材質(zhì)體位墊。

五

、預(yù)防措施1

、

術(shù)前3

）評定為高風(fēng)險（

＞14

分）

的患者，在中風(fēng)險預(yù)防措施基礎(chǔ)上，應(yīng)在各種手術(shù)體位的受壓部位使用預(yù)防性敷料。各類手術(shù)體位受壓部位見附錄3

。

五

、預(yù)防措施2

、

術(shù)中1

）評定為低風(fēng)險（

＜8分）

的患者，采取下列標準預(yù)防措施：——可采用蓋被

、肢體包裹

、沖洗液加溫

、環(huán)境溫度調(diào)節(jié)等綜合保溫措施，維持核心體溫在正常范圍內(nèi)?！獞?yīng)觀察術(shù)中出血量及血壓變化，遵醫(yī)囑選擇輸注液體或血制品類別，維持循環(huán)穩(wěn)定?！g(shù)中調(diào)整或變換手術(shù)體位時，應(yīng)在體位受壓部位增加棉質(zhì)/海綿/凝膠/流體等體位墊進行減壓預(yù)防，必要時實施手術(shù)體位微調(diào)整。

五

、預(yù)防措施2

、術(shù)中2

）評定為中風(fēng)險（

8～

12

分）

的患者，在低風(fēng)險預(yù)防措施基礎(chǔ)上，增加下列預(yù)防措施：——根據(jù)核心體溫變化，可采用體表加溫

、輸注液體和血制品加溫等主動升溫方法維持核心體溫穩(wěn)定；——術(shù)中大量出血發(fā)生低灌注事件時，應(yīng)遵醫(yī)囑及時建立多條靜脈通道，使用膠體

、晶體液體或血制品

等，調(diào)節(jié)速度，維持循環(huán)穩(wěn)定；——伴有極度肥胖（

BMI＞40）

，或手術(shù)時間＞6

h

，或年齡＞75

歲的患者，受壓部位皮膚應(yīng)采用預(yù)防性敷料。

五

、預(yù)防措施2

、

術(shù)中3

）評定為高風(fēng)險（＞12

分）

的患者，在中風(fēng)險預(yù)防措施基礎(chǔ)上，在手術(shù)允許情況下，術(shù)中應(yīng)針對受壓部位進行手術(shù)體位微調(diào)整：——受壓部位在頭枕部時，可左右側(cè)變換受壓部位；——受壓部位在頭面部時，可抬高受壓部位；——受壓部位在骶尾部或身體背側(cè)時，可適度調(diào)節(jié)手術(shù)床角度（如頭高腳低或左右傾斜角度），變換受壓部位。

五

、預(yù)防措施3

、其他1

）糖尿病手術(shù)患者，宜采用預(yù)防性敷料保護皮膚。2

）帶入壓力性損傷患者，應(yīng)根據(jù)壓力性損傷分期采用預(yù)防措施，宜在造口治療師指導(dǎo)下進行。

五

、預(yù)防措施3

、其他3

）器械相關(guān)性壓力性損傷和黏膜壓力性損傷的預(yù)防，應(yīng)采取下列措施：——定期監(jiān)測醫(yī)療器械松