2022腹部超聲在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎中的應(yīng)用進(jìn)展摘要壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizingenterocolitiNEC)是早產(chǎn)兒常見的一種腸道危重癥，難以早期發(fā)現(xiàn)、治療棘手且往往預(yù)后不良。隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒救治水平得以提高，NEC已成為嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生存率及生存質(zhì)量的主要并發(fā)癥之一。近年來，腹部超聲已廣泛應(yīng)用于NEC的早期診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后評估等方面，具有無創(chuàng)、實(shí)時、敏感性和特異性高等優(yōu)點(diǎn)。該文就腹部超聲在NEC的早期預(yù)測、診斷、病變程度評估及指導(dǎo)治療等方面的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizingenterocolitiNEC)是早產(chǎn)兒常見的一種腸道危重癥，發(fā)病率和病死率高，且預(yù)后不良，常伴有腸黏連狹窄、短腸綜合征、神經(jīng)發(fā)育障礙等并發(fā)癥［1,2,3］NEC的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為腸道黏膜促炎和抗炎失衡是NEC的主要發(fā)病機(jī)制［4LNEC臨床癥狀往往不具有特異性，臨床多借助影像學(xué)檢查來監(jiān)測及確診。腹部X線是NEC影像學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但靈敏度不高，很難在病變早期發(fā)現(xiàn)異常；腹部超聲可發(fā)現(xiàn)NEC的早期征象，具有方便、無創(chuàng)、實(shí)時檢測等優(yōu)點(diǎn)，且比X線呈現(xiàn)的內(nèi)容更加豐富［5］。目前腹部超聲已廣泛應(yīng)用于NEC的診斷及指導(dǎo)治療［6,7。本文就腹部超聲在NEC中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。1腹部超聲對NEC的早期預(yù)測NEC是新生兒期嚴(yán)重的消化道急癥，一旦確診往往即為重癥病例，治療困難且病死率高，故在NEC出現(xiàn)臨床癥狀之前即給予禁食或早期應(yīng)用抗生素等治療可改善其臨床結(jié)局。因此，早期預(yù)測NEC可以提高患兒生存率并改善預(yù)后，但目前尚未發(fā)現(xiàn)良好的NEC早期預(yù)測指標(biāo)，有研究指出腹部超聲可通過監(jiān)測腸系膜上動脈(superiormesentericartery，SMA)血流情況來預(yù)測NEC的發(fā)生。Guang等［8］對104例新生兒進(jìn)行前瞻性研究，于生后12h內(nèi)將超聲檢查探頭置于劍突正下方監(jiān)測SMA，得出SMA差異流速對于預(yù)測NEC具有較高的靈敏度和特異度差異流速臨界值為34.835cm/s)，該研究認(rèn)為SMA差異流速增加可能是NEC的早期預(yù)測指標(biāo)之一。Murdoch等［9］的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，生后第一天SMA搏動指數(shù)升高的新生兒NEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，而SMA舒張末期血流速度增加的新生兒NEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，調(diào)整胎齡等因素后得出NEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與SMA搏動指數(shù)呈正相關(guān)。腸道血供主要來源于SMA，其血流異?？赡軙绊懩c道供血導(dǎo)致腸道缺血性損傷，繼而引發(fā)NEC。臨床醫(yī)生可以通過腹部超聲監(jiān)測SMA差異流速和搏動指數(shù)來預(yù)測NEC，以便早期做出臨床診治決策、改善患兒預(yù)后。但目前關(guān)于SMA差異流速和搏動指數(shù)的確切參考范圍尚不清楚，期待將來大樣本前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步完善這一早期預(yù)測體系。2腹部超聲診斷NEC的研究進(jìn)展2.1腹部超聲指導(dǎo)NEC早期診斷NEC診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)檢查來完成。自1984年首例NEC患兒行超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣以來，越來越多的研究表明腹部超聲可通過評估內(nèi)臟循環(huán)或觀察腸管擴(kuò)張、腸壁厚度、腸壁積氣、門靜脈積氣、腹腔積液、腹腔游離氣體及腸道蠕動等情況早期診斷NEC。腸管擴(kuò)張為NEC的非特異性表現(xiàn)［10］。一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)在對新西蘭白兔注射脂多糖誘導(dǎo)NEC1~2h后顯示，腸道呈穩(wěn)定擴(kuò)張狀態(tài)［11］。Gao等［10］對111例確診NEC和102例正常新生兒行超聲檢查發(fā)現(xiàn)分別有85例和31例新生兒存在腸管擴(kuò)張，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正常兒童小腸厚度為0.8~1.9mm，結(jié)腸厚度為1.0~1.9mm［12］。NEC患兒超聲可見腸壁厚度改變，一項(xiàng)前瞻性研究顯示腸壁增厚(＞2.5mm)是診斷NEC的獨(dú)立因素，對于NEC的診斷比值比(oddsratioOR)為1.246［13］。Gao等［10］也發(fā)現(xiàn)NEC患兒較正常新生兒腸壁增厚(P＜0.01)。此外，Cuna等［14］Meta分析表明新生兒腸壁變薄也與NEC相關(guān)，對于診斷NEC具有高特異度(0.96)和低敏感度(0.22)。腹部超聲評估內(nèi)臟循環(huán)可作為NEC的早期診斷方法［15］。兩項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)表明NEC組SMA阻力指數(shù)明顯高于對照組［11,16］Urboniene等［17］研究表明SMA阻力指數(shù)＞0.75(OR:260.0)、搏動指數(shù)＞1.85(OR:29.7)、門靜脈血流速度＜37ml/min(OR:11.76)有助于NEC的早期診斷。此外，腹部超聲顯示門靜脈血流明顯減少對于NEC早期診斷具有意義［18］°Akin等［19］病例對照研究顯示，NEC患兒門靜脈血流和肝血流比顯著下降，其診斷NEC的臨界值為0.66。門靜脈血流反映腹部器官血流灌注，其顯著下降表明可能存在腸道缺血或損傷。NEC患兒超聲檢查時可見腸壁積氣，超聲圖像顯示為腸壁高亮回聲點(diǎn)或致密顆粒回聲群［5,10,13,20。腸壁積氣可能是腸內(nèi)氣體通過損傷的腸間隙進(jìn)入腸壁或產(chǎn)氣微生物產(chǎn)生氣體后積于腸壁內(nèi)所致，但超聲往往難以區(qū)分腸腔內(nèi)氣體和腸壁積氣，需要檢查者調(diào)整探頭壓力或患兒體位來分辨。此外，超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣也是早期診斷NEC的征象之一，表現(xiàn)為門靜脈血流中呈連續(xù)流動的及肝臟內(nèi)散在的回聲點(diǎn)［10,13,21L門靜脈積氣可能是產(chǎn)氣菌感染或腸管內(nèi)壓力增加所致，這種征象往往是一過性的，需結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)來確診NEC，兩項(xiàng)前瞻性研究表明，超聲發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣診斷NEC具有高特異性，但敏感度較低［21,22］。除此之外，腹部超聲檢查時發(fā)現(xiàn)復(fù)雜腹水、局灶游離液體、游離氣體和腸蠕動減少（＜10次/min）或消失均可作為NEC的影像學(xué)證據(jù)［5,10,13,20］當(dāng)二維灰階超聲和彩色多普勒超聲檢查存在爭議或患兒進(jìn)行高頻振蕩通氣時，可應(yīng)用對比增強(qiáng)超聲診斷NEC。對比增強(qiáng)超聲是一項(xiàng)安全有效的新技術(shù)，對于評估NEC患兒的腸壁積氣、門靜脈積氣、腸穿孔有很高的靈敏度，也可用于評估NEC相關(guān)并發(fā)癥，如膿腫、痿管或狹窄等［23,24］。目前對比增強(qiáng)超聲診斷NEC的相關(guān)研究較少，需要更多研究來明確其在NEC診斷方面的應(yīng)用價值。2.2腹部超聲指導(dǎo)NEC的鑒別診斷多數(shù)NEC患兒的臨床表現(xiàn)不典型，需與自發(fā)性腸穿孔、食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征等疾病相鑒別，腹部超聲可為其提供證據(jù)。Bohnhorst等［25］發(fā)現(xiàn)超聲檢測出門靜脈積氣可作為鑒別NEC與其他腸道疾病的重要依據(jù)，尤其是自發(fā)性腸穿孔°Guo等［26］對304例患兒進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，NEC患兒的腸壁積氣、門靜脈積氣、腸壁增厚、腸動力減弱或消失等陽性率顯著高于食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征。由于NEC患兒常表現(xiàn)為整個腹部的腸動力減弱或消失，而食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征往往只涉及到某個孤立的腸段，因此病變腸段外的腸蠕動減弱概率分別為1%和0，這是超聲檢查鑒別NEC與食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征的主要依據(jù)。3腹部超聲評估NEC的嚴(yán)重程度NEC患兒腹部超聲顯示腸壁變薄出現(xiàn)在NECHb期和NECIII期，此時易發(fā)生腸穿孔，應(yīng)積極預(yù)防［27］。腸壁血流可反映NEC的嚴(yán)重程度，NECI期和H期的腸壁血流增加，NECI期則為多節(jié)段腸壁血流缺失［28］，這可能與NEC的病理改變一一腸道缺血性或凝固性壞死相關(guān)。另外，Aliev等［27］發(fā)現(xiàn)腸蠕動消失只出現(xiàn)在NECI期，故認(rèn)為腸蠕動消失為NEC的晚期表現(xiàn)。Kim等［29］對NEC兔模型行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，腸壁積氣表現(xiàn)為致密顆?；芈暼夯蚋吡粱芈朁c(diǎn)，隨后的腸壁病理檢查發(fā)現(xiàn)前者的腸壁損傷較后者更加嚴(yán)重，故認(rèn)為腸壁積氣能夠反映腸道缺血損傷的嚴(yán)重程度。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腹部超聲顯示腸壁積氣與NEC術(shù)后腸狹窄存在顯著相關(guān)性，這提示腸壁積氣患兒應(yīng)注意術(shù)后的隨診復(fù)查［30］。Koike等［31］對實(shí)驗(yàn)鼠進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)超聲評估胃排空可以預(yù)測NEC的嚴(yán)重程度，且兩者之間存在正相關(guān)，從而提出超聲評估胃排空可能是監(jiān)測NEC患兒病情變化的一種潛在方法。腹部超聲可通過檢測腸壁厚度、腸壁血流、腸壁積氣等情況來評估NEC的嚴(yán)重程度，但目前沒有超聲評估NEC嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，期望將來可以建立這方面的診療指南或?qū)＜夜沧R，以便更好地指導(dǎo)NEC患兒的臨床診治。4腹部超聲指導(dǎo)NEC的治療腹部超聲發(fā)現(xiàn)腸壁增厚和腸壁血流增加是NEC的早期征象，一般進(jìn)行保守治療。腸壁增厚出現(xiàn)在NEC早期，由于炎癥刺激腸黏膜充血水腫從而導(dǎo)致炎癥性腸壁增厚［5,10］。腸壁血流增加是NEC的另一早期征象，多普勒超聲表現(xiàn)為"Y型"、"環(huán)狀"、"斑馬型"血流［28,32］。此外，Hosokawa等［33］研究認(rèn)為腸壁積氣與良性結(jié)局相關(guān)，建議僅表現(xiàn)為腸壁積氣的NEC患兒行內(nèi)科保守治療。一項(xiàng)針對309例NEC患兒的研究顯示，腸壁積氣可隨病情進(jìn)展，從肌層發(fā)展到漿膜層，超聲顯示腸壁積氣達(dá)肌層的患兒可采取保守治療，而腸壁積氣達(dá)漿膜層的患兒則應(yīng)行手術(shù)治療［34］。NEC患兒的最佳手術(shù)時機(jī)應(yīng)為腸道嚴(yán)重壞死后、穿孔尚未發(fā)生時，但臨床上很難精確監(jiān)測這個時間窗。有研究發(fā)現(xiàn)腹部超聲檢查可以在腸穿孔前發(fā)現(xiàn)腸壞死，在患兒臨床癥狀惡化前盡早行手術(shù)干預(yù)，及時切除壞死腸管以改善NEC患兒預(yù)后并降低病死率［27］。目前多數(shù)研究表明超聲報(bào)告有局灶積液或腹腔游離氣體為腸穿孔表現(xiàn)，與手術(shù)結(jié)局顯著相關(guān)［35,36］。Cuna等［37］對11篇研究進(jìn)行Meta分析得出：局灶積液、復(fù)雜腹水、腸蠕動缺失、腹腔游離氣體、腸壁回聲增強(qiáng)、腸壁增厚或變薄、腸壁血流缺失等與NEC手術(shù)相關(guān)；腸壁積氣、門靜脈積氣、腸壁血流增加、單純腹水等與NEC手術(shù)無關(guān)。但目前對于腸壁積氣和門靜脈積氣與NEC手術(shù)是否相關(guān)仍存在爭議。Yikilmaz等［38］認(rèn)為腸壁積氣和門靜脈積氣是腸壞死的征象，需進(jìn)行手術(shù)治療；Janssen等［39］也發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣與NEC手術(shù)治療顯著相關(guān)（OR：2.01），而有學(xué)者認(rèn)為門靜脈積氣并不是危及生命的標(biāo)志，與手術(shù)無相關(guān)性［40］。另外，新近的一項(xiàng)研究采用腸道蠕動減弱、腹腔積液深度、腹腔積液透聲差3個圖像特征聯(lián)合預(yù)測NEC手術(shù)，結(jié)果具有高靈敏度和特異度分別為95.2%和85.1%）［41］。超聲的不同征象對NEC的不同治療方式選擇具有一定的指導(dǎo)價值，但研究結(jié)論尚不統(tǒng)一，這與研究的樣本量、超聲的人為操作及臨床醫(yī)生對患兒病情的評估等多方面因素有關(guān)，目前的研究多為回顧性研究且樣本量較少，可能存在一定的偏倚。5腹部超聲與X線片的比較超聲檢查在預(yù)測和診斷新生兒NEC方面比臨床表現(xiàn)和腹部X線檢查更準(zhǔn)確［28,42］。與腹部平片相比，超聲檢查的優(yōu)勢在于可以對腸祥進(jìn)行橫切面成像，并實(shí)時動態(tài)評估腸壁厚度、腸蠕動和腸壁血流灌注情況，從而綜合判斷NEC患兒的病變進(jìn)展。研究表明，超聲早期發(fā)現(xiàn)腸穿孔優(yōu)于腹部X線檢查［35］。沈鐵柱等［43］對48例腸穿孔患者采用腹部超聲和X線檢查腹腔游離氣體，超聲檢查發(fā)現(xiàn)44例（91.7%），而X線檢查僅發(fā)現(xiàn)35例（72.9%）。在嚴(yán)重NEC伴腸壞死的情況下，腹部X線檢查游離氣體作為陽性信號的敏感性僅為40%，而彩色多普勒超聲檢查無血流的敏感性為1%［28］。床旁腹部超聲對腸壁積氣、門靜脈積氣、腸穿孔、腹腔積液的檢出率均高于腹部X線檢查［44］。目前一致認(rèn)為聯(lián)合腹部X線和超聲預(yù)測手術(shù)治療的準(zhǔn)確性優(yōu)于單一成像方式。近年來，超聲多用于輔助X線診斷NEC，但在監(jiān)測NEC病變程度和指導(dǎo)臨床決策時，兩種影像檢查不能相互替代［35］。超聲檢查在NEC的臨床應(yīng)用中也存在一定的局限性，比如超聲檢測結(jié)果受檢查醫(yī)師操