./阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者圍手術(shù)期管理的專家共識〔2014〕中華醫(yī)學會麻醉學分會于布為

王俊科

鄧小明

葉鐵虎

吳新民〔共同執(zhí)筆人/負責人〕

X炳熙〔執(zhí)筆人〕

薛X綱目

錄一、QSAHS的發(fā)病率二、OSAHS的病理生理三、OSAHS的診斷四、OSAHS患者的術(shù)前準備五、OSAHS患者的麻醉六、術(shù)后管理

阻塞性睡眠呼吸暫停〔OSA〕系指患者睡眠時周期性地出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道梗阻。而部分的上少吸道梗阻導致低通氣,所以此概念稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征〔obstruetivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS〕。由于此類患者圍手術(shù)期潛在有發(fā)生上呼吸道梗阻的危險,且多伴有肥胖、高血壓或心臟病,故不論所施行的手術(shù)是否與矯正OSAHS有關(guān),該類患者應(yīng)被列為麻醉的高?；颊摺Ｒ虼?為降低發(fā)生不良結(jié)局的可能性,提高OSAHS患者的圍術(shù)期管理質(zhì)量,特提出OSAHS患者麻醉和圍手術(shù)期管理的專家共識。一、OSAHS的發(fā)病率

美國OSAHS的發(fā)病率約為5%～25%。我國尚缺乏大樣本的流行病學資料,但根據(jù)已有數(shù)據(jù)估算,OSAHS的發(fā)病率約為4%。隨著中國人口老齡化和肥胖化程度的不斷提高,其發(fā)病率會大幅增加。不幸的是,約有80%～95%的OSAHS患者在手術(shù)前并沒有能夠被診斷出來。因此,麻醉科醫(yī)師必須掌握OSAHS的診斷標準?！惨姳竟沧R第三部分：OSAHS的診斷標準〕二、OSAHS的病理生理

成人的上呼吸道是咽腔,其前壁和側(cè)壁沒有骨性組織支撐,僅靠咽腔壁上的肌肉X力保持其開放。睡眠時由于肌肉松弛,舌后墜,可不同程度地使咽腔變窄。如果咽腔顯著變窄,則吸氣時因氣流迅速通過懸雍垂、舌根和會厭,而產(chǎn)生鼾聲和低通氣狀態(tài)。當咽腔壁肌肉完全失去X力時,咽腔塌陷,由于舌完全后墜,形成上呼吸道完全梗阻,出現(xiàn)雖用力通氣、但無氣流通過、無聲音的窒息狀態(tài)。

窒息時間如超過10s,就將引起低氧和高碳酸血癥。低氧和高碳酸血癥會觸發(fā)用力通氣和氣道負壓進一步增加,并導致患者睡眠減淺和微覺醒,腦電呈現(xiàn)睡眠減淺的相應(yīng)變化,出現(xiàn)肢體活動、翻身、憋醒,咽部肌肉X力增加、咽腔部分開放、伴有鼾聲?；颊邭獾篱_放后緩解了低氧血癥和高碳酸血癥,復又進入深睡狀態(tài)。如此循環(huán)反復。

睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂和反復發(fā)生的憋醒可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,造成深睡不足,白天困倦嗜睡,晨起頭痛,記憶力減退,個性和認知改變。睡眠時反復出現(xiàn)不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥,可引起肺動脈高壓、肺心病、高血壓〔晨起高血壓、晚上臨睡前血壓較低,單純的抗高血壓藥物療效差,血壓波動大〕、心絞痛、心律失常、甚至夜間猝死。窒息時呼吸道負壓增加,可引起輕度負壓性肺水腫。缺氧刺激促紅細胞生成素增高,可產(chǎn)生紅細胞增多癥,使血液粘滯性增高,促發(fā)或加重血栓形成。三、OSAHS的診斷標準1、在睡眠過程中,間斷的上呼吸道部分完全阻塞,周期性發(fā)生的睡眠覺醒和低氧血癥、高碳酸血癥,心血管功能紊亂,白天哮睡。具體是指,成人于7h的夜間睡眠過程中,在努力通氣的情況下,如如呼吸氣流停止〔較基線水平下降≥90%〕,持續(xù)時間≥10s/次；或呼吸氣流較基線水平下降≥30%,并伴有脈搏血氧飽和度〔SpO2〕下降≥4%且持續(xù)時間≥10s；或者呼吸氣流較基線水平下降≧50%并伴有SpO2下降≧3%或微覺醒,且持續(xù)時間≥10s。當睡眠期間以上各呼吸暫停和低通氣每小時發(fā)作≥5次,即可診斷為OSAHS。2、兒童睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)〔OAI〕≥1次/h或呼吸暫停-低通氣指數(shù)<AHI>≥5次/h,每次持續(xù)時間≥2個呼吸周期；最低脈搏血氧飽和度<92%；兒童滿足以上兩者即可診斷OSAHS。3、目前多以多導睡眠記錄〔PSG〕的結(jié)果作為OSHS的診斷金標準,尤其是其中的指標,呼呼暫停-低通氣指數(shù)〔AHI〕?！惨姳?,表2〕4、PSG是準確性很高的診斷方法,但是由于費時與檢查的成本,因此不可能對每一位患者均進行該項檢查,。而通連過病史和體格檢查,結(jié)合OSAHS的診斷參考〔見表3〕,STOP-Bang評分〔見表4〕,以與Berlin問卷〔見表17-5〕等也可做出臨床診斷。并依據(jù)各自調(diào)查結(jié)果將患者分為OSAHS高危和低危。當患者睡眠時鼾聲大〔超過60分貝〕、門外可聞與,睡眠時常出現(xiàn)體動、憋醒,并有人面察到其睡眠時出現(xiàn)呼吸停止,晨起頭痛,白天困倦,在安靜環(huán)境中極易睡著,可能患者有高血壓,臨床便可診斷為OSAHS。打鼾和缺氧為最空出的臨床表現(xiàn)。5、OSAHS需要與中樞型睡眠呼吸暫停,甲狀腺功能低下、肢端肥大癥等疾病鑒別。四、OSAHS患者的術(shù)前準備

1、對OSAHS的嚴重性和其圍手期風險的評估

麻醉科醫(yī)師應(yīng)當與外科醫(yī)師合作,在術(shù)前對疑似OSAHS的患者進行詳細的評估,包括：病史回顧、與患者或家屬了解患者睡眠情況、體格檢查等,必要時應(yīng)進行PSG睡眠監(jiān)測。應(yīng)根據(jù)臨床印象〔夜間打鼾、頻繁體動、多次憋醒、白天嗜睡〕和睡眠研究確定存在OSAHS的嚴重程度、致病原因、以與手術(shù)部位、創(chuàng)傷程度和術(shù)后鎮(zhèn)痛等情況,來確定其圍手術(shù)期風險性,制定詳細的麻醉、監(jiān)測和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。重度OSAHS患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手術(shù)以與氣道手術(shù)時,術(shù)后均需要有效鎮(zhèn)痛,使圍手術(shù)期風險顯著增加,對此應(yīng)明確告知患者、家屬與手術(shù)醫(yī)師。對手術(shù)當日才進行的術(shù)前評估,并做出臨床診斷或疑似的高危OSAHS患者,麻醉醫(yī)師需與手術(shù)科醫(yī)師共同決定是否推遲手術(shù)進行睡眠呼吸監(jiān)測分析,以與接受必要的術(shù)前治療干預。

2、困難氣道的評估

OSAHS患者圍手術(shù)期的最主要危險是不能確保呼吸道通暢,麻醉誘導后插管困難、通氣困難,甚至不能維持有效通氣；拔管后立即出現(xiàn)呼吸道部分或完全梗阻；術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥和/或鎮(zhèn)靜藥后加重原有的OSAHS,導致嚴重缺氧和高碳酸血癥、腦缺氧性損害,甚至死亡。

70%～90%的OSAHS患者體形肥胖<BMI>30>,且可伴有上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常,給氣管插管操作帶來很大困難。全麻誘導與給予肌松藥后可使肌X力下降,上呼吸道塌陷,導致聲門暴露非常困難,使氣道管理的困難程度進一步加劇。對此必須有充分的認識。麻醉醫(yī)師在麻醉前需對OSAHS患者氣道進行全面細致地評估,了解有無困難氣道；有無顏面部畸形,如小下頜畸形、下頜后縮畸形、舌骨位置異常等；有無上呼吸道解剖異常,如口咽腔狹小、扁桃體腺樣體肥大、舌體肥大等,并注意結(jié)合Mallampati分級、直接或間接喉鏡檢查、影像學檢查等結(jié)果綜合判斷。

從嚴格意義上講,對所有OSAHS患者,均應(yīng)將其視為困難氣道患者。對擬行氣管插管全身麻醉的患者,應(yīng)精心設(shè)計氣道處理方案,了解雙側(cè)鼻腔的通暢情況,并準備好相應(yīng)的氣道管理器具〔經(jīng)鼻異型氣管導管、視頻喉鏡、纖維喉鏡、喉罩、特殊氣管插管設(shè)備、緊急氣管切開裝置等〕。術(shù)前會診時應(yīng)做好充分地解釋,讓患者理解和配合可能要在清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成氣管內(nèi)插管。

3、重要臟器功能評估

OSAHS患者病情越重,心、腦、腎等重要臟器受累的可能性與嚴重程度越大,圍手術(shù)期的潛在危險也越大。應(yīng)注意對心、腦血管系統(tǒng)〔合并高血壓、心律失常、冠心病與腦動脈疾病等〕、呼吸系統(tǒng)〔呼吸儲備功能下降,右心室肥厚、肺動脈高壓等〕和腎臟功能等租寶馬碰瓷累的嚴重程度進行評估,同時進行相應(yīng)的治療,使受損器官達到最佳功能狀態(tài)。

對重度OSAHS患者,應(yīng)考慮于術(shù)前即開始睡眠時經(jīng)鼻罩持續(xù)氣道正壓〔CPAP〕輔助呼吸,也可以考慮在患者可耐受下術(shù)前使用下頜前移矯正器、口腔矯治器或減輕體重。對CPAP反應(yīng)不佳的患者,可考慮睡眠時使用經(jīng)鼻罩無創(chuàng)正壓通氣〔NIPPV〕或雙水平正壓通氣〔BIPAP〕。通常經(jīng)三個月的CPAP或NIPPV治療,就能夠緩解OSAHS導致的心血管功能紊亂和代謝異常。

4、術(shù)前用藥

OSAHS患者對各類中樞抑制藥均較敏感,使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后有發(fā)生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等危險,故術(shù)前應(yīng)慎用,通常靜注東莨菪堿0.3mg或鹽酸戊乙奎醚〔長托寧〕0.5mg即可。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)在已做好氣管插管準備后,給予小劑量〔如咪達唑侖每次靜注1mg〕且需密切監(jiān)測SpO2和通氣狀態(tài)。

5、麻醉監(jiān)測設(shè)備

術(shù)前必須準備好完成困難插管的各種設(shè)備,備好麻醉機、具有監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、血壓和心電圖的監(jiān)測儀,同時還應(yīng)備有血氣分析儀、轉(zhuǎn)運呼吸機以與必要的血流動力學監(jiān)測儀。五、OSAHS患者的麻醉

鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥均能夠加重上呼吸道梗阻,甚至引起呼吸暫停。此外這些藥物能抑制低氧和高碳酸血癥誘發(fā)的通氣反應(yīng),從而加重OSAHS,抑制OSAHS患者對窒息的喚醒能力,使患者可能遭受生命危險。

〔一〕監(jiān)測

1、呼吸功能

誘導過程、術(shù)中、拔管過程和術(shù)后早期均須持續(xù)監(jiān)測SpO2,確保氧合正常。氣管插管后須持續(xù)監(jiān)測PETCO2,以確保導管在氣管內(nèi)并通氣正常。

2、循環(huán)功能

圍手術(shù)期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電圖,與時診斷和處理心肌缺血,并常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓。全身麻醉下施行復雜手術(shù),應(yīng)考慮行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。必要時可考慮行持殊血流動力學監(jiān)測和SVV等。

〔二〕麻醉方法

1、OSAHS患者行非OSAHS相關(guān)的矯治術(shù)

與全身麻醉相比,區(qū)域阻滯〔包括局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯〕如鎮(zhèn)痛效果佳,則可避免術(shù)中和術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥或降低其用量,易于保持呼吸道通暢,增加患者的安全性。如可滿足手術(shù)需要,應(yīng)列為首選。使用區(qū)域阻滯時,如需合并給予鎮(zhèn)靜藥,應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的通氣和氧合狀態(tài)。區(qū)域阻滯復合深度鎮(zhèn)靜對OSAHS患者帶來的危險遠高于氣管內(nèi)插管全身麻醉,對此必須有足夠的認識。對于手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復雜、出血多、伴有大量體液丟失與轉(zhuǎn)移的手術(shù)以與對患者呼吸、循環(huán)功能影響大的手術(shù)〔如心、胸和神經(jīng)外科手術(shù)〕,仍以選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。

2、OSAHS患者行顎咽成形手術(shù)〔UPPP〕

應(yīng)首選氣管內(nèi)插管全身麻醉。

〔三〕氣管插管技術(shù)

OSAHS患者均應(yīng)考慮存在困難氣道。關(guān)于困難氣道的處理請參閱《困難氣道管理指南〔2014〕》。1、

清醒經(jīng)鼻插管

清醒鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻腔氣管插管在安全性與術(shù)野暴露方面對OSAHS患者行UPPP手術(shù)優(yōu)點比較突出。完善的表面麻醉〔鼻腔、口咽和氣管內(nèi)表面麻醉〕是順利施行經(jīng)鼻腔氣管插管的關(guān)鍵。應(yīng)選擇患者感覺通氣較好一側(cè)的鼻腔施行此操作,如兩側(cè)通氣相同則以左側(cè)為首選。所用導管應(yīng)使用管徑較細﹑質(zhì)地較軟的經(jīng)鼻異型導管。適時的伸屈頸部,旋轉(zhuǎn)導管使導管斜面朝向咽后壁有利于其通過鼻道與減少組織損傷。導管通過后鼻孔后,囑患者閉口用鼻深呼吸,根據(jù)導管內(nèi)的氣流聲,分次推進以接近聲門,當氣流聲最大時,表明導管口已對準聲門口,隨即在吸氣期順勢將導管送入氣管內(nèi)。氣管導管進入氣管內(nèi)的重要標志之一是導管未端驟然增大的呼氣氣流,以與患者可能伴隨的嗆咳反應(yīng)。此時應(yīng)立即推注丙泊酚使患者意識消失,連接麻醉機的呼吸回路和PETCO2監(jiān)測,如有肺泡平臺壓力波形出現(xiàn),即可肯定氣管導管位置在氣管內(nèi),然后方可根據(jù)手術(shù)需要使用非去極化肌肉松弛藥。

遇經(jīng)鼻氣管插管困難時,應(yīng)盡早使用纖維光導喉鏡或氣管鏡引導。為減輕患者的緊X和恐懼心理,常輔用適當?shù)逆?zhèn)靜劑。但此類患者對鎮(zhèn)靜藥比較敏感,用量一定要控制,建議咪達唑侖〔0.5～1mg〕分次給藥,保持清醒鎮(zhèn)靜水平,同時可輔助適量芬太尼〔1μg/kg〕。如患者使用鎮(zhèn)靜藥后出現(xiàn)缺氧、掙扎、牙關(guān)緊閉,應(yīng)立即給予丙泊酚、非去極化肌肉松弛藥控制患者,同時使用視可尼喉鏡或喉罩,盡快建立人工通氣道,必要時應(yīng)與時行快速氣管造口〔切開〕術(shù)。切忌猶豫不決、抱僥幸心理等待患者蘇醒。

2、快速誘導經(jīng)口插管

對行非OSAHS矯正手術(shù)、且無通氣困難和插管困難的OSAHS患者,可行快速誘導經(jīng)口插管,必要時配合使用先進的輔助插管設(shè)備,以確?；颊呗樽碚T導過程中的安全和舒適。

3、快速誘導經(jīng)鼻插管

在有條件且技術(shù)熟練的單位,對于行OSAHS矯正術(shù),確保無通氣困難的OSAHS患者,在借助纖維支氣管鏡下可進行快速誘導經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管,以保證患者麻醉誘導過程中更安全和舒適。

〔四〕麻醉管理

1、麻醉藥物

全身麻醉時可選用起效迅速、作用時間短的強效吸入麻醉藥〔如七氟烷、地氟烷〕,靜脈麻醉藥丙泊酚和麻醉性鎮(zhèn)痛藥〔瑞芬太尼〕,輔助中作用時間非去極化肌肉松弛藥維持麻醉。手術(shù)結(jié)束時,要確?；颊吲c時清醒,各項反射恢復正常。

2、呼吸道管理

麻醉中的呼吸管理非常重要。深度鎮(zhèn)靜需要確保呼吸道通暢,潮氣量滿意。OSAHS患者行OSAHS矯正術(shù)時可選擇鋼絲加強氣管導管,但需注意開口器可能擠壓氣管導管,頭部的移位也可能導致氣管導管扭曲、移位。特別是氣管導管出鼻孔處極易打折梗阻,表現(xiàn)為氣道壓明顯升高,須與時與術(shù)者溝通,調(diào)整導管位置,共同管理好氣道。手術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測PETCO2。

OSAHS患者矯正術(shù)后,因麻醉藥的殘留作用、口腔內(nèi)的分泌物、創(chuàng)面滲出、出血和水腫,導致拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險性很高,尤其是鼻部手術(shù)后局部包裹的患者,更應(yīng)注意。

拔管時〔無論是在手術(shù)室、PACU或ICU〕以采用頭高位為宜,患者應(yīng)該定向力完全恢復、對指令有反應(yīng)〔不可將患者不自主的活動如反射性地抓氣管內(nèi)導管、突然要坐起等誤認為患者已完全意識恢復〕,嗆咳和吞咽反射恢復和神經(jīng)肌肉傳導功能完全恢復〔T4/T1>0.9、抬頭實驗＞5s、VT>8ml/kg、最大吸氣峰壓<-25cmH2O和PETCO2<45mmHg〕。對于OSA矯正術(shù)患者,在拔管前還必須吸盡咽喉部的分泌物和殘留血,且確保手術(shù)野無活動性出血。

拔管時應(yīng)準備好合適的口咽或鼻咽通氣道,并做好面罩通氣的準備。如果不能確定患者在拔管后是否能良好地通氣且對重新插管沒有把握時,應(yīng)預先放置氣管插管引導導管再行拔管。如拔管早期患者自主呼吸欠佳,可考慮采用CPAP通氣以確保上呼吸道開放,逐步降低吸入氧氣濃度直至過渡到吸入空氣維持。對此類患者,均應(yīng)常規(guī)做好再次氣管插管的準備。

3、循環(huán)管理

咽喉部的刺激和手術(shù)對交感神經(jīng)系統(tǒng)影響最大,極易引起血壓升高、心率增快與各種心律失常,術(shù)前高血壓患者更為明顯。氣管內(nèi)插管和咽喉部手術(shù)過程中,須保證足夠的麻醉深度,必要時給予壓寧定或尼卡地平、艾司洛爾等藥控制血壓和心率。瑞芬太尼能夠有效控制手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的交感興奮,有利于麻醉和術(shù)中血壓和心率的平穩(wěn)。但停止使用瑞芬太尼時,須與時給予患者有效鎮(zhèn)痛,以防止麻醉恢復期患者躁動、血壓升高和心率增快。六、術(shù)后管理

術(shù)后管理應(yīng)包括有效鎮(zhèn)痛、維持氧合正常、注意患者體位和必要的監(jiān)測。手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后疼痛將影響睡眠節(jié)律。術(shù)后早期快速動眼睡眠期減少,隨后代償性增加,并可持續(xù)數(shù)日,使得OSAHS患者更易出現(xiàn)氣道梗阻和致命性呼吸暫停,特別是OSAHS矯正術(shù)患者術(shù)后早期術(shù)野水腫將加重氣道梗阻的危險。因下線建議OSAHS患者至少手術(shù)當日宜在ICU或PACU過夜,尤其是接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、重度OSAHS患者或接受OSAHS矯正術(shù)者。

〔一〕術(shù)后者保留氣管內(nèi)導管患者

應(yīng)根據(jù)患者OSAHS的嚴重程度、BMI、麻醉誘導時面罩通氣和氣管插管的難易程度、手術(shù)時間和種類與手術(shù)結(jié)束時患者的恢復等來決定患者術(shù)后是否需要帶管進行一段時間的機械通氣。

凡重癥OSAHS患者,或輕中度OSAHS患者但具有明顯困難氣道表現(xiàn)、接受咽顎成型術(shù)或聯(lián)合正頜外科手術(shù)以與手術(shù)過程不順利的患者,術(shù)后可能出血或發(fā)生氣道梗阻的患者,均需保留氣管內(nèi)導管,直至患者完全清醒,并確保沒有活動性出血、大量分泌物和上呼吸道水腫等情況下,在側(cè)臥位、半坐位或其他非仰臥位下拔管,拔管后若有可能,應(yīng)保持半直立體位。

1、術(shù)后鎮(zhèn)痛

保留氣管內(nèi)導管患者,可給予足量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,如持續(xù)靜注右美托咪定0.2～0.7μg/〔kg·h〕,舒芬太尼0.1μg/〔kg·h〕,以緩解氣管內(nèi)導管的刺激,保證患者的舒適。但在拔除氣管內(nèi)導管前,應(yīng)停用鎮(zhèn)靜藥物使患者意識完全恢復,鎮(zhèn)痛藥物劑量也應(yīng)減小至術(shù)后鎮(zhèn)痛的最低有效劑量。

2、呼吸管理

多數(shù)保留氣管內(nèi)導管的患者,均可通過自主呼吸來維持通氣和氧合正常,但前提是氣管內(nèi)導管能保證呼吸道通暢,防止呼吸道梗阻和返流誤吸。重癥OSAHS患者術(shù)后在給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后,往往會出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制,需機械輔助呼吸,才能夠防止缺氧和二氧化碳潴留。當患者完全清醒、且可滿足拔出氣管內(nèi)導管的各項條件時,應(yīng)與時拔管。拔管后密切觀察30min,如患者無明顯不適與低氧血癥〔呼吸室內(nèi)空氣SpO2≥93%〕,即可在吸氧和監(jiān)測脈搏血氧飽和度下送返普通病房。如患者接受PCA鎮(zhèn)痛治療,必須在病房應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓與脈搏血氧飽和度。

應(yīng)注意在術(shù)后第三天或第四天,患者可能會再現(xiàn)術(shù)前病態(tài)睡眠模式,出