PICC

置管護(hù)理——

趙婷PICC-置-管-護(hù)-理什么是PICC？

PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，其導(dǎo)管最佳的尖端位置是在上腔靜脈下1/3右心房入口處。用于為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。PICC-置-管-護(hù)-理PICC導(dǎo)管的特點(diǎn)：

PICC導(dǎo)管大多采用醫(yī)用高等級(jí)硅膠材料，總長(zhǎng)度通常為56~65cm，非常柔軟，有彈性，具有全長(zhǎng)放射顯影，可通過(guò)放射影像確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。導(dǎo)管上以厘米為單位的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管即準(zhǔn)確又容易。PICC-置-管-護(hù)-理

PICC的適應(yīng)癥：（1）有缺乏外周靜脈通道的傾向。（2）需輸注PH＞9或PH＜5，滲透壓＞600mmol/L的藥物。（3）全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（4）需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血。（5）需要使用微量泵。（6）需要長(zhǎng)期靜脈治療，如補(bǔ)液治療或疼痛治療。（7）同樣適用于兒童及家庭病床的患者。PICC-置-管-護(hù)-理PICC的禁忌癥：（1）確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、敗血癥。（2）預(yù)插管途徑有外傷史，血管外科手術(shù)史，放射治療史，靜脈血栓形成史，乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢、動(dòng)靜脈造瘺、肢體腫脹者。（3）預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定。（4）有嚴(yán)重的出血性疾病、嚴(yán)重凝血障礙者。（5）穿刺側(cè)有其他導(dǎo)管者。（6）患者順應(yīng)性差。（7）上腔靜脈壓迫綜合征。（8）確診患者或疑似對(duì)器材的材質(zhì)過(guò)敏者。PICC-置-管-護(hù)-理PICC的優(yōu)勢(shì)：（1）降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥，如血胸、氣胸。（2）可長(zhǎng)期留置，減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適。（3）保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期治療的血管通路。（4）減少靜脈炎，保護(hù)外周血管。（5）特別有助于高危和免疫抑制人群。（6）輸注高滲高刺激藥液，減少藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)。（7）感染發(fā)生率＜3%。（8）可由護(hù)士操作。（9）適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病需長(zhǎng)期輸液者。PICC-置-管-護(hù)-理PICC置管操作前準(zhǔn)備1.醫(yī)生的醫(yī)囑

2.正確評(píng)估患3.穿刺前病人教育：包括解釋操作過(guò)程及合作期望、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、日常護(hù)理及注意事項(xiàng)、穿刺過(guò)程、護(hù)理需要、潛在并發(fā)癥4.病人簽署同意書(shū)5.物品的選擇及準(zhǔn)備

6.心理準(zhǔn)備PICC-置-管-護(hù)-理PICC靜脈選：主要有肘部靜脈

1.首選——貴要靜脈

2.次選——肘正中靜脈

3.第三選擇——頭靜脈

皮膚消毒的標(biāo)準(zhǔn)

1.由內(nèi)向外環(huán)形消毒，用力摩擦皮膚

2.消毒范圍消毒8—10CM直徑

3.先用酒精清潔、消毒、待干

4.再碘伏消毒、待干PICC-置-管-護(hù)-理

穿刺后拍X光片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置后才能輸液

穿刺后記錄1.穿刺導(dǎo)管的名稱(chēng)及批號(hào)2.導(dǎo)管型號(hào)及長(zhǎng)度、臂圍3.所穿刺的靜脈4.穿刺過(guò)程描述5.抽回血的情況6.固定方法固定方法7.穿刺日期及穿刺者姓名8.胸片結(jié)果9.病人的主訴PICC-置-管-護(hù)-理

置管后的護(hù)理

1、觀察：第一個(gè)24小時(shí)觀察有無(wú)滲血滲液等。

2、敷料的更換時(shí)間：第一個(gè)24小時(shí)、每周（無(wú)菌原則：用碘酒酒精消毒針口，更換敷料及肝素帽，同時(shí)觀察傷口情況）。

3、特殊情況的處理：如脫出或縮進(jìn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，在無(wú)菌條件下處理，不可擅自插入；如滲血滲液、感染、出血傾向，應(yīng)遵醫(yī)囑拔除。PICC-置-管-護(hù)-理PICC置管后的并發(fā)癥及處理

靜脈炎：機(jī)械性、血栓性、藥物性感染血栓堵管

導(dǎo)管斷裂或破損局部皮疹肉芽組織增生PICC-置-管-護(hù)-理靜脈炎的臨床表現(xiàn)：沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛有時(shí)可以表現(xiàn)局限癥狀嚴(yán)重時(shí)觸及條索狀靜脈PICC-置-管-護(hù)-理靜脈炎分類(lèi)（按發(fā)生分類(lèi)）機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎血栓性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎PICC-置-管-護(hù)-理1、機(jī)械性靜脈炎原因：a.選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)；b.穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度；c.穿刺、置管過(guò)程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激；d.導(dǎo)管尖端位置；e.病人狀況等。處理：a.在局部給以濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，連續(xù)2-3天；b.抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀；c.抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意黃金撒，喜遼妥等；d.物理儀器的使用；e.若3天后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管。預(yù)防：a.穿刺前做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)；b.穿刺中保持與病人的良好交流；

c.穿刺中避免手套接觸導(dǎo)管

d.送管動(dòng)作輕柔，盡量勻速；

e.穿刺后常做握拳動(dòng)作。PICC-置-管-護(hù)-理2、化學(xué)性靜脈炎

原因：刺激性藥物、PH或滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時(shí)間與導(dǎo)管尖端位置

處理：通知醫(yī)生，拔管

預(yù)防：確定導(dǎo)管尖端位置；充分血液稀釋?zhuān)缓侠硭幬锵♂專(zhuān)粸V器使用PICC-置-管-護(hù)-理3、血栓性靜脈炎

原因：穿刺時(shí)血管的內(nèi)膜損傷（血管內(nèi)膜形成血栓）；選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)（導(dǎo)管外周形成血栓）；封管技術(shù)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）

處理：通知醫(yī)生，靜脈造影尿激酶溶栓拔管（醫(yī)囑）PICC-置-管-護(hù)-理4、細(xì)菌性靜脈炎原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無(wú)菌技術(shù)；穿刺時(shí)污染導(dǎo)管；敷料護(hù)理不良處理：通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)；抗生素；拔除導(dǎo)管預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)PICC-置-管-護(hù)-理導(dǎo)管斷裂或破損原因：

體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或換藥不當(dāng)

體內(nèi)部分：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管處理：體外斷裂予以修復(fù)。

體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動(dòng)，通知醫(yī)生，必要時(shí)靜脈切開(kāi)/血管介入取出斷裂的導(dǎo)管。PICC-置-管-護(hù)-理感染原因：長(zhǎng)期住院無(wú)菌操作，洗手病人的狀況（如免疫力低下病人）護(hù)理措施（敷料更換頻率？皮膚消毒？）處理：預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

1、局部及隧道感染的處理:加強(qiáng)換藥，穿刺點(diǎn)涂百多邦，酌情口服抗生素。

2、全身感染的處理：停止從該管道輸液,通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。拔除導(dǎo)管，靜脈用抗生素。

PICC-置-管-護(hù)-理堵管原因：藥物性、血栓性、導(dǎo)管尖端貼到靜脈壁表現(xiàn):液體不滴，不暢或輸液泵報(bào)警；回抽血液困難或無(wú)法見(jiàn)回血；沖管時(shí)阻力大或無(wú)法沖管處理：溶栓（藥物沉積引起除外）或拔管PICC-置-管-護(hù)-理局部皮疹原因：皮膚過(guò)敏、天氣炎熱使局部出汗。處理：暫時(shí)用紗布及彈力繃帶固皮膚科會(huì)診。PICC-置-管-護(hù)-理局部肉芽組織增生原因：穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作。處理：通常不需處理，拔管后酌情切除。PICC-置-管-護(hù)-理PICC管的維護(hù)（一）更換肝素帽目的：把由于過(guò)度使用肝素帽而引起的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：1.每周一次2.肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)3.每次經(jīng)由肝素帽取過(guò)血后4.不管什么原因取下肝素帽后更換步驟：1.使用無(wú)菌技術(shù)打開(kāi)肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充肝素帽2.把原來(lái)的肝素帽去掉3.消毒接頭的橫切面及外圍頭的2次4.連接新的肝素帽，消毒肝素帽3次5.連接無(wú)菌注射器連接無(wú)菌注射器，緩慢回抽，見(jiàn)回血，以脈充方式用10ML生理鹽水沖洗導(dǎo)管PICC-置-管-護(hù)-理（二）沖洗導(dǎo)管、封管目的：保持導(dǎo)管通暢，減少藥物之間的配伍微粒控制血液回流標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：1.治療間歇期每3—7天一次2.在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液血制品血制品以及輸注TPN后封管和沖管方法：1.沖管方法：推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦，加強(qiáng)沖管效果2.沖管、封管護(hù)理的正確步驟：沖管SAS（等生理鹽水10ML）S生理鹽水A給藥S生理鹽水

封管SASH（稀釋肝素液2-5ML)S生理鹽水A給藥S生理鹽水H稀釋肝素液注意:1.選擇10ML以上注射器2.選用脈沖方式充管,不可使用重力靜滴方式3.封管時(shí)用含有2-3ML肝素稀釋液的針筒在注射器還有最后0.5ML封管時(shí)以邊推注藥液邊退針的方法拔注射器或同時(shí)夾閉導(dǎo)管夾子4.抽血，輸血或輸注其他粘滯性藥物，即先用20ML生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液PICC-置-管-護(hù)-理（三）更換敷料目的:預(yù)防感染常規(guī)更換頻率：1.穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次2.以后每周更換兩次3.敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換4.忌用膠帶直接粘在導(dǎo)管上更換步驟:

1.從導(dǎo)管的遠(yuǎn)端向近心端除去敷貼2.洗手或手消毒劑消毒手3.檢查局部有無(wú)紅腫，滲液及導(dǎo)管置入深度4.消毒：a用酒精棉簽由內(nèi)向外螺旋式擦拭穿刺點(diǎn)周?chē)つw三次，直徑至少10cm以上，避開(kāi)穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管；b用PVP棉簽消毒導(dǎo)管上面三次；c用PVP棉簽消毒穿刺點(diǎn)及周?chē)つw三次直徑10cm以上；d用PVP棉簽消毒導(dǎo)管下面三次5.等待消毒劑自然干燥6.以穿刺點(diǎn)為中心貼上新的無(wú)菌敷貼，固定好三條膠帶，并在最后一條膠帶上注明穿刺/更換日期、時(shí)間、簽名7.觀察病人情況8.整理用物，洗手，記錄

PICC-置-管-護(hù)-理PICC病人的健康教育穿刺后24小時(shí)內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動(dòng).傷口