第一某些安全管理制度一、護(hù)理安全管理制度(一)護(hù)士長(zhǎng)每年必要對(duì)護(hù)理人員安全有關(guān)內(nèi)容教誨及培訓(xùn)，從思想上注重護(hù)理安全。1.新護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士入院教誨內(nèi)容必要包括護(hù)理安全教誨。2.其她人員每年接受1-2次院內(nèi)或科內(nèi)組織有關(guān)內(nèi)容教誨或培訓(xùn)。(二)護(hù)士長(zhǎng)要注重安全管理工作貫徹，對(duì)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展必要遵守有關(guān)準(zhǔn)入制度，并在科內(nèi)護(hù)理人員中進(jìn)行廣泛培訓(xùn)后方可實(shí)行。(三)科室安全員應(yīng)定期對(duì)科室安全狀況進(jìn)行督察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除護(hù)理工作中不安全隱患；對(duì)違背護(hù)理工作規(guī)定、操作規(guī)程現(xiàn)象及行為，要及時(shí)進(jìn)行教誨及糾正，情節(jié)嚴(yán)重者從重解決。(四)安全員要及時(shí)將科室存在質(zhì)量安全問題進(jìn)行反饋，督促整治，并追蹤改進(jìn)效果。定期進(jìn)行護(hù)理缺陷分析，通過案例進(jìn)行安全教誨。(五)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作環(huán)境及護(hù)理用品進(jìn)一步考察及論證，從患者安全角度出發(fā)，為不斷完善環(huán)境建設(shè)、更新護(hù)理用品提出建議，為護(hù)患提供安全工作環(huán)境和治療休養(yǎng)環(huán)境。二、護(hù)理安全管理詳細(xì)實(shí)行細(xì)則(一)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，保證護(hù)理工作正常進(jìn)行。（二）科室安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時(shí)報(bào)告，采用辦法，及時(shí)改進(jìn)。護(hù)士長(zhǎng)為科室護(hù)理安全管理負(fù)責(zé)人。（三）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度，及時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀測(cè)病情變化，有狀況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生解決并做好護(hù)理記錄。對(duì)于有異常心理狀況患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故發(fā)生。（四）嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度、消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，保證病人安全。（五）對(duì)危重、昏迷、癱瘓老人、老年及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、約束帶，以防走失、墜床，定期翻身，防止褥瘡發(fā)生。（六）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院藥物管理制度，保證用藥安全。1、毒、麻、限、劇藥物做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，每班交接并登記。2、病房貴重藥物由專人保管，加鎖，做到帳物相符。3、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清晰，分別放置，以免誤服。（七）急救器材做到五定：定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理、定期檢查。三及時(shí)：及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充。急救器械保持性能良好，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，定期清點(diǎn)交接。無菌物品標(biāo)記清晰，保存符合規(guī)定，保證在有效期內(nèi)。（八）病房通道要暢通、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證病人通行安全。加強(qiáng)科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)既有損壞及時(shí)報(bào)告設(shè)備科維修。工作場(chǎng)合及病房?jī)?nèi)禁止患者使用非醫(yī)院配備各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，保證安全用電。（九）做好安全防盜及消防工作，加強(qiáng)陪人和探視人員管理，發(fā)既有可疑人員及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科。定期檢查消防器械有效期，保持備用狀態(tài)。（十）制定并貫徹突發(fā)事件應(yīng)急解決預(yù)案和危重患者急救護(hù)理預(yù)案。（十一）制定并貫徹護(hù)理人員職業(yè)暴露制度。（十二）對(duì)于所發(fā)生護(hù)理過錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論整治，并上報(bào)護(hù)理部。三、護(hù)理不良事件管理制度（一）．發(fā)生差錯(cuò)或事故后，要本著患者安全第一原則，迅速采用補(bǔ)救辦法，避免或減輕對(duì)患者身體健康損害，或?qū)p害降到最低限度。（二）．當(dāng)事人保證患者安全后要及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)要在最短時(shí)間內(nèi)弄清事件發(fā)生因素后及時(shí)安撫患者，逐級(jí)上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)、事故通過、因素、后果，并填寫“醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表”，在24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部，48小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告一份報(bào)醫(yī)療安全不良事件管理辦公室，一份報(bào)護(hù)理部。嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)或事故應(yīng)在事件發(fā)生后及時(shí)電話上報(bào)護(hù)理部，24小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告。周末及節(jié)假日?qǐng)?bào)告護(hù)理部值班人員。（三）．發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故各種關(guān)于記錄、檢查報(bào)告及導(dǎo)致事故藥物、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。（四）．差錯(cuò)或事故發(fā)生后，護(hù)士長(zhǎng)要組織護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析浮現(xiàn)差錯(cuò)因素，制定改進(jìn)辦法，提高結(jié)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)護(hù)理工作。（五）．依照差錯(cuò)或事故情節(jié)及對(duì)患者影響，擬定差錯(cuò)、事故性質(zhì)，提出解決意見。（六）．發(fā)生差錯(cuò)、事故護(hù)士故意隱瞞、不按規(guī)定報(bào)告，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅解決，并納入科室績(jī)效考核。（七）．對(duì)醫(yī)療護(hù)理安全隱患事件，護(hù)士要及時(shí)在護(hù)理安全分析討論記錄本上登記，每月進(jìn)行匯總分析討論，提出整治辦法，每季度進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)二、不良事件分級(jí)（一）.警告事件——非預(yù)期死亡，或非疾病自然進(jìn)展過程中導(dǎo)致永久性功能喪失。（二）.不良事件——在疾病醫(yī)療過程中因診斷活動(dòng)而非疾病自身導(dǎo)致患者機(jī)體與功能損害。（三）.未導(dǎo)致后果事件——雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能導(dǎo)致任何損害，或有輕微后果而不需任何解決可完全康復(fù)。（四）.隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。三、護(hù)理不良事件報(bào)告和解決程序迅速采用補(bǔ)救辦法，避免或減輕對(duì)患者身體健康損害，或?qū)p害降到最低限度。保證患者安全后要及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告24小時(shí)內(nèi)電話告知護(hù)理部，闡明不良事件發(fā)生通過事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)組織科室人員討論，科護(hù)士長(zhǎng)參加，分析發(fā)生因素，提出改進(jìn)辦法，并填寫醫(yī)療安全不良事件上報(bào)表48小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告一份報(bào)醫(yī)療安全不良事件管理辦公室，一份報(bào)護(hù)理部四、管理（一）.對(duì)于積極上報(bào)不良事件當(dāng)事人，應(yīng)采用必要保密辦法，并予以20元/次獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，杜絕護(hù)理不良事件發(fā)生者每次獎(jiǎng)勵(lì)50—100元。（二）.如發(fā)生護(hù)理不良事件后，不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)、不上報(bào)或不采用積極有效辦法減輕護(hù)理不良事件后果有關(guān)人員，科室將視情節(jié)嚴(yán)重限度對(duì)負(fù)責(zé)人處以扣罰獎(jiǎng)金100-300元，或送交護(hù)理部待崗解決。四患者跌倒(墜床)防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定制度為了更好地貫徹患者安全目的，最大限度減少墜床與跌倒發(fā)生，或患者在墜床與跌倒發(fā)生后將對(duì)其傷害減少到最小，特制定本制度。（一）做好患者墜床與跌倒防止1、護(hù)理人員應(yīng)本著防止為主原則，認(rèn)真評(píng)估患者與否存在跌倒(墜床)危險(xiǎn)因素，填寫“跌倒(墜床)高危因素評(píng)估表”。2、對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素患者，要及時(shí)制定防范籌劃與辦法，術(shù)后或長(zhǎng)期臥床患者第一次下床活動(dòng)需由責(zé)任護(hù)士協(xié)助，高?；颊邞覓臁胺赖埂被颉胺缐嫶病睒?biāo)記，做好交接班。3、及時(shí)告知患者及家屬，使其充分理解防止跌倒(墜床)重要意義，并積極配合。4、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)理解患者狀況并記好護(hù)理記錄，依照狀況安排家屬陪伴。(二)患者墜床與跌倒報(bào)告1、本著患者安全第一原則，迅速采用救濟(jì)辦法，避免或減輕對(duì)患者身體健康損害或?qū)p害降至最低。．2、值班護(hù)士要及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告?？剖野匆?guī)定填寫“護(hù)理不良事件上報(bào)表”，在24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)并電話告知護(hù)理部。周末及節(jié)假日?qǐng)?bào)告護(hù)理部值班人員。3、護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論，在“護(hù)理不良事件上報(bào)表”填寫改進(jìn)辦法，并貫徹整治。（三）傷情認(rèn)定及解決1.傷情認(rèn)定：一級(jí)：不需或只需稍微治療與觀測(cè)傷害限度。如擦傷、挫傷、不需要縫合皮膚小扯破傷等。二級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療解決、護(hù)理處置或病情觀測(cè)傷害限度。如扭傷、大或深扯破傷等。三級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診傷害限度。如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)變化等。此傷害限度會(huì)嚴(yán)重影響患者治療過程及導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)。2.解決：患者發(fā)生墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士及時(shí)到患者身邊，測(cè)量患者生命體征及檢查受傷狀況，告知醫(yī)師，同步加強(qiáng)巡視或告知家屬留陪護(hù)。依照患者受傷狀況，予以不同解決：一級(jí)：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測(cè)量血壓、脈搏，依照病情做進(jìn)一步檢查和治療。二級(jí)：依照傷情為患者實(shí)行冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助解決。三級(jí)：①對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷患者，依照受傷部位和傷情采用恰當(dāng)搬運(yùn)辦法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。②對(duì)于摔傷頭部，浮現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命狀況時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用對(duì)的搬運(yùn)辦法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格觀測(cè)病情變化，注意瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征變化，遵醫(yī)囑迅速采用相應(yīng)急救辦法。(四)發(fā)生患者跌倒(墜床)科室故意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅解決，并納入科室績(jī)效考核。(五)護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范辦法，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。五、跌倒、墜床等意外事件處置預(yù)案與工作流程（一）處置預(yù)案1.值班醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者不慎跌倒、墜床等意外事件發(fā)生時(shí)應(yīng)及時(shí)采用急救辦法并告知科室負(fù)責(zé)人，及時(shí)聯(lián)系家屬；2.對(duì)患者受傷狀況，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)做初步判斷，測(cè)量生命體征、判斷意識(shí)及有無皮膚擦傷、骨折等；3.科室負(fù)責(zé)人到場(chǎng)后，應(yīng)問清事件發(fā)生詳細(xì)狀況，對(duì)此作出相應(yīng)應(yīng)急解決，同步向上級(jí)主管部門報(bào)告；4.記錄事件通過及患者狀況并填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》；5．科室負(fù)責(zé)人及時(shí)組織討論，查找因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采用針對(duì)性整治辦法，減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。（二）工作流程加強(qiáng)觀測(cè)不存在危險(xiǎn)因素存在危險(xiǎn)因素評(píng)估住院患者加強(qiáng)觀測(cè)不存在危險(xiǎn)因素存在危險(xiǎn)因素評(píng)估住院患者貫徹各項(xiàng)護(hù)理辦法告知醫(yī)生護(hù)士及時(shí)趕到發(fā)生墜床貫徹各項(xiàng)護(hù)理辦法告知醫(yī)生護(hù)士及時(shí)趕到發(fā)生墜床、跌倒時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，科主任上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，科主任協(xié)助醫(yī)生查看受傷狀況，判斷病情,配合急救或解決護(hù)士長(zhǎng)依照狀況逐級(jí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)依照狀況逐級(jí)上報(bào)護(hù)士遵醫(yī)囑治療，加強(qiáng)病情觀測(cè)和心理護(hù)理護(hù)士遵醫(yī)囑治療，加強(qiáng)病情觀測(cè)和心理護(hù)理組織科內(nèi)討論，將討論成果及改進(jìn)方案報(bào)送護(hù)理部組織科內(nèi)討論，將討論成果及改進(jìn)方案報(bào)送護(hù)理部告知家屬，做好安撫工作告知家屬，做好安撫工作由護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織分析及整治由護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織分析及整治做好交接班、據(jù)實(shí)記錄事件通過做好交接班、據(jù)實(shí)記錄事件通過六、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度壓瘡評(píng)估積極評(píng)估病人狀況是防止壓瘡核心一步，因而應(yīng)對(duì)病人發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素作定性、定量綜合分析，預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。1.評(píng)估流程：患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)或病情變化→依照醫(yī)院《住院患者壓瘡高危因素評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)分→評(píng)分≤16分者，采用防止辦法并每周評(píng)估1次；評(píng)分≤12分者，積極采用防止辦法并上報(bào)護(hù)理部，每3天評(píng)估1次→總分＞16分可報(bào)護(hù)理部撤銷壓瘡預(yù)報(bào)。2.難免壓瘡界定如下狀況可擬定為難免壓瘡：基本條件：逼迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身；同步存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。（二）壓瘡報(bào)告程序1.發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來，科室均要在24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)并電話告知護(hù)理部。周末及節(jié)假日?qǐng)?bào)告時(shí)間順延。2.填寫“壓瘡評(píng)估上報(bào)表”：（1）按照表中所列項(xiàng)目逐條填寫，如表中未列出可補(bǔ)充闡明。（2）在“壓瘡來源”一欄中，科外發(fā)生要填寫發(fā)生科室，科內(nèi)發(fā)生要填寫發(fā)生日期。（3）密切觀測(cè)皮膚變化，積極采用護(hù)理辦法，增進(jìn)壓瘡初期恢復(fù)，并精確記錄。（4）經(jīng)評(píng)估患者屬于壓瘡危險(xiǎn)人群或患者已經(jīng)發(fā)生壓瘡，但為了防止其她部位繼續(xù)發(fā)生壓瘡，均應(yīng)按規(guī)定填寫《住院病人壓瘡評(píng)估上報(bào)表》。（5）患者轉(zhuǎn)科時(shí)《住院病人壓瘡評(píng)估上報(bào)表》交接到新科室繼續(xù)記錄。（6）發(fā)生患者皮膚壓瘡科室故意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅解決，并納入科室績(jī)效考核。（7）護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。（三）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告流程新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)或病情變化新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)或病情變化病人全面護(hù)理評(píng)估患者皮膚狀況全身皮膚完好高?；颊哂涗涀o(hù)理記錄單上《住院病人壓瘡評(píng)估上報(bào)表》評(píng)分≤12分預(yù)測(cè)手術(shù)超過4小時(shí)以上高?；颊咧攸c(diǎn)防止及護(hù)理病人發(fā)生壓瘡或收治壓瘡病人，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，必要時(shí)請(qǐng)傷口造口管理小組會(huì)診，科室在24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)并電話告知護(hù)理部非難免壓瘡發(fā)生，視為護(hù)理缺陷護(hù)理部定期開展壓瘡發(fā)生率和治愈、好轉(zhuǎn)率調(diào)查，加強(qiáng)防止和效果跟蹤新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)或病情變化新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)或病情變化病人全面護(hù)理評(píng)估患者皮膚狀況全身皮膚完好高?；颊哂涗涀o(hù)理記錄單上《住院病人壓瘡評(píng)估上報(bào)表》評(píng)分≤12分預(yù)測(cè)手術(shù)超過4小時(shí)以上高?；颊咧攸c(diǎn)防止及護(hù)理病人發(fā)生壓瘡或收治壓瘡病人，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，必要時(shí)請(qǐng)傷口造口管理小組會(huì)診，科室在24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)并電話告知護(hù)理部非難免壓瘡發(fā)生，視為護(hù)理缺陷護(hù)理部定期開展壓瘡發(fā)生率和治愈、好轉(zhuǎn)率調(diào)查，加強(qiáng)防止和效果跟蹤七、防止壓瘡護(hù)理規(guī)范及辦法壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓發(fā)生持續(xù)缺血，缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死，防止壓瘡在于去除其發(fā)生因素，對(duì)此要做到如下護(hù)理內(nèi)容：（一）觀測(cè)要點(diǎn)1.依照患者不同臥位，觀測(cè)骨突出和受壓部位。2.理解患者皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺等。3.理解患者受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅，壓紅消退時(shí)間、水泡、破潰、感染等。4.理解患者軀體活動(dòng)能力：有無肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)狀態(tài)。5.理解患者全身狀態(tài)：高熱、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁動(dòng)、疼痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素。6.對(duì)患者壓瘡分期進(jìn)行判斷：淤血紅潤(rùn)期、炎癥浸潤(rùn)期、潰瘍期（淺度潰瘍期、壞死潰瘍期）。（二）護(hù)理要點(diǎn)1．依照“壓瘡評(píng)估上報(bào)表”，評(píng)估和擬定患者發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)限度，采用防止辦法。2．保證病房環(huán)境舒服，定期消毒通風(fēng)。3.減少患者局部受壓：（1）對(duì)易發(fā)生壓瘡住院病人避免局部長(zhǎng)期受壓，勉勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換體位，依照病情及局部受壓狀況，普通2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)1小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身卡，受壓皮膚局部按摩，增進(jìn)血液循環(huán)。（2）受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)當(dāng)縮短翻身時(shí)間。（3）長(zhǎng)期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采用局部減壓辦法。（4）保護(hù)好臥床病人骨隆突出和支持身體空隙處，將病人體位安頓妥當(dāng)后，在身體空隙處墊軟和海綿墊等，并做好皮膚護(hù)理。（5）對(duì)使用石膏、夾板、牽引病人，襯墊予以平整，松軟適度，規(guī)定護(hù)理人員巡回時(shí)仔細(xì)觀測(cè)局部皮膚和肢端皮膚顏色變化狀況。（6）避免摩擦力和剪力作用，病人取半臥時(shí)，注意防止身體下滑協(xié)助病人翻身，更換床單和衣物時(shí)，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，保持床單之清潔、平整、無碎屑、不可給病人使用磨損便盆。4．皮膚保護(hù)：（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液。（2）肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。（3）對(duì)大小便失禁患者及時(shí)清理，保持清潔干燥。5．對(duì)感覺障礙患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷。6．加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，依照患者狀況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)，少食多餐。7．交接班時(shí)認(rèn)真交接皮膚及護(hù)理辦法執(zhí)行狀況，對(duì)于QUOTE度壓瘡病人壓紅部位禁止按摩，以防加重局部組織損傷。8．與病人及家屬進(jìn)行溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理健康指引。（三）指引要點(diǎn)1.教會(huì)患者及家屬防止壓瘡辦法。2.指引患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增長(zhǎng)皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。3.指引功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。4.協(xié)助患者選取恰當(dāng)辦法，防止壓瘡，增進(jìn)愈合。八、壓瘡診斷及護(hù)理規(guī)范（一）定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要因素是壓力，故當(dāng)前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。（二）好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺少脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處，并與臥位有密切關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，特別好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：

好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。（三）高危患者高?；颊撸ㄖ匚！㈤L(zhǎng)期臥床、活動(dòng)不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預(yù)報(bào)和防范辦法，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。（四）診斷1.瘀血紅潤(rùn)期：瘀血紅潤(rùn)期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位浮現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚體現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2.炎性浸潤(rùn)期：炎性浸潤(rùn)期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改進(jìn)，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，體現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具備疼痛感。3.潰瘍期：

潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。依照組織壞死限度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

（1）淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。（2）

壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周邊及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。（五）治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。1.全身治療：積極治療原發(fā)病，增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。2.局部治療：局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范辦法，增進(jìn)愈合，減輕患者痛苦淤血紅潤(rùn)期：a.去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生b.防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增長(zhǎng)翻身次數(shù)c.保持皮膚及床單位清潔干燥平整d.局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)e.增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)攝入，給與高蛋白、易消化食物炎性浸潤(rùn)期：a.保護(hù)皮膚，無感染發(fā)生b.用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋c.未破小水泡應(yīng)減少磨檫和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染d.大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎e.翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作f.依照狀況選取紅（紫）外線照射治療增進(jìn)上皮組織修復(fù)淺度潰瘍期：局部瘡面清潔（瘡面覆蓋保濕敷料，促其愈合），創(chuàng)面噴灑貝復(fù)劑，每日換藥壞死潰瘍期：a.瘡面清潔，無壞死組織，局部引流暢通b.感染瘡面解決辦法對(duì)的，1-2天更換敷料1次，局部敷料清潔，每周1次做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)c.局部吸氧法用法對(duì)的（用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min大面積深達(dá)骨骼壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織1.瘀血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等辦法，但按摩力量要輕柔，防止導(dǎo)致新皮膚損害。對(duì)瘀血時(shí)間過長(zhǎng)難以恢復(fù)患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必要在皮膚充分清潔前提下使用，由于容易導(dǎo)致過于潮濕環(huán)境，導(dǎo)致新皮膚損害2.炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，防止感染，防止感染是本期核心治療。（1）減少摩擦，防止水泡破裂，增進(jìn)水泡自行吸取；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。（2）創(chuàng)面無感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀測(cè)創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)及時(shí)停用，防止?jié)B出過多引起創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。（3）創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用成果，是正常反映。3.淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，增進(jìn)愈合。（1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等增進(jìn)創(chuàng)面愈合、防止感染。（2）在無感染狀況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀測(cè)創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)及時(shí)停用，防止?jié)B出過多引起創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。（3）創(chuàng)面有感染時(shí),在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用成果，是正常反映。4.壞死潰瘍期：去除壞死組織，增進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)?？捎蒙睇}水或1：洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥解決。感染創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，依照成果選用藥物。某些中藥制劑（長(zhǎng)皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡治療。對(duì)大面積深達(dá)骨骼壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。(六)護(hù)理規(guī)范1.壓瘡防止皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。防范辦法貫徹到位床單位清潔干燥平整高危患者建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實(shí)際狀況相符；翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作患者處在各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其她設(shè)施墊于骨突處依照病情給與患者使用氣墊床平臥需抬高床頭時(shí)，普通不高于30°，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行積極或被動(dòng)全范疇關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置對(duì)的，舒服安全，肢體處在功能位2.壓瘡監(jiān)控：實(shí)行三級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診斷常規(guī)實(shí)行護(hù)理部---護(hù)士長(zhǎng)---傷口，造口護(hù)士三級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記錄，病區(qū)24h內(nèi)“褥瘡預(yù)報(bào)表”上報(bào)護(hù)理部。每班護(hù)士在貫徹防止辦法后在護(hù)理病程記錄中應(yīng)有描述。護(hù)士長(zhǎng)每周有監(jiān)控記錄，并指引和督促防止辦法貫徹，跟蹤并記錄.高?；颊哂蓄A(yù)報(bào)和防范辦法，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)，各班人員填寫壓瘡上報(bào)表并登記，傷口造口護(hù)士進(jìn)行審核（查看信息精確性）,護(hù)士長(zhǎng)審核評(píng)估與實(shí)際狀況，如實(shí)上報(bào)。每月護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)上對(duì)防止、發(fā)生、治療壓瘡狀況有登記分析。護(hù)理部每月下科室檢查，對(duì)疑難問題應(yīng)組織護(hù)理專家會(huì)診，并有記錄。難免壓瘡必要有預(yù)報(bào)單，經(jīng)護(hù)理部評(píng)估確認(rèn)，護(hù)理辦法到位，有監(jiān)控和記錄。3.健康教誨：患者及家屬理解壓瘡發(fā)生、發(fā)展防止知識(shí)和護(hù)理辦法（1）告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展防止知識(shí)和護(hù)理辦法（2）指引患者自我護(hù)理，采用有效防止辦法（經(jīng)常變化體位、定期翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥清潔衛(wèi)生等），指引患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食營(yíng)養(yǎng)指引：良好營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合重要條件，應(yīng)予以平衡飲食，增長(zhǎng)蛋白質(zhì)、維生素和微量元素?cái)z入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)予以充分營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師指引下予以鼻飼，或采用支持療法。保持對(duì)的體位：增長(zhǎng)翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采用被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)變化體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必要保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選取無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊沿墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正的確施按摩；患者處在各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其她設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，普通不高于30°，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕；長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行積極或被動(dòng)全范疇關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置對(duì)的，舒服安全，肢體處在功能位；依照病情給與患者使用氣墊床。遵醫(yī)囑實(shí)行抗感染治療，防止敗血癥。加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，勉勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。健康教誨：向患者及家屬解說壓瘡各期進(jìn)展規(guī)律、臨床體現(xiàn)以及治療、護(hù)理要點(diǎn)，使之能注重和參加壓瘡初期各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。九、患者管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管路滑脫重要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC）導(dǎo)管等管路脫落。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及合伙限度，擬定患者與否存在管路滑脫危險(xiǎn)。（三）對(duì)有管路患者均按照《管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)》進(jìn)行評(píng)估，總分值≥8分時(shí)，有管路滑脫高度危險(xiǎn)，須實(shí)行防導(dǎo)管滑脫辦法并記錄。（四）管路有增減或病情變化時(shí)，應(yīng)再次評(píng)估。管路滑脫報(bào)告制度1．及時(shí)報(bào)告醫(yī)生迅速采用辦法，避免或減輕對(duì)患者身體損害或?qū)p害降至最低。2．值班護(hù)士要及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。科室按規(guī)定填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，在24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)并電話告知護(hù)理部。周末及節(jié)假日?qǐng)?bào)告護(hù)理部值班人員。3．護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。4.發(fā)生患者管路滑脫科室故意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅解決，并納入科室績(jī)效考核。5.護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范辦法，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。三、管路滑脫護(hù)理規(guī)范1.當(dāng)班護(hù)士依照患者神志狀況、認(rèn)知狀況、煩燥限度、合伙限度等進(jìn)行評(píng)估。2.各導(dǎo)管應(yīng)做好有效固定，并留有適當(dāng)長(zhǎng)度以利患者翻身。3.告知患者放置導(dǎo)管目及注意事項(xiàng)，使其養(yǎng)成積極保護(hù)意識(shí)。4.胸腔閉式引流者每次更換引流瓶或外出檢查時(shí)，應(yīng)先用兩把大血管鉗對(duì)夾后操作。5.護(hù)士每次巡視病房及交接班時(shí)均要檢查與否妥善固定以及引流液色、質(zhì)、量。四、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告流程有管路患者有管路患者全面護(hù)理評(píng)估患者病情、意識(shí)及管路狀況評(píng)分＜8分評(píng)分≥8分記錄在評(píng)估單上采用防管路滑脫辦法并記錄在護(hù)理記錄單上若發(fā)生管路滑脫及時(shí)報(bào)告醫(yī)生迅速采用辦法，避免或減輕對(duì)患者身體損害或?qū)p害降至最低護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告并填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)并電話告知報(bào)告護(hù)理部。周末及節(jié)假日?qǐng)?bào)告護(hù)理部值班人員。護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范辦法，不斷改進(jìn)護(hù)理工作十、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度（一）科室應(yīng)設(shè)立突發(fā)事件應(yīng)急解決領(lǐng)導(dǎo)小組，科室領(lǐng)導(dǎo)（科主任和護(hù)士長(zhǎng)）擔(dān)任總指揮，負(fù)責(zé)對(duì)科室在治療用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急狀況進(jìn)行管理。（二）科室在護(hù)理工作中核心環(huán)節(jié)管理中，應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格規(guī)章制度，規(guī)范急救流程，在突發(fā)重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急解決中，科室應(yīng)當(dāng)實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮、責(zé)任追究。（三）科室應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)當(dāng)由科室有關(guān)負(fù)責(zé)人構(gòu)成，進(jìn)行責(zé)任分管，組織應(yīng)急梯隊(duì)。科室各部門在各自職責(zé)范疇內(nèi)做好應(yīng)急解決有關(guān)工作。（四）對(duì)于護(hù)理工作中重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理應(yīng)當(dāng)遵守防止為主、常備不懈方針，貫徹依托科學(xué)、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、反映及時(shí)、辦法堅(jiān)決、加強(qiáng)合伙原則。（五）科室應(yīng)建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)尋常監(jiān)測(cè)，做好各個(gè)班次交接班工作?？剖覒?yīng)依照事件核心環(huán)節(jié)管理浮現(xiàn)問題，組織有關(guān)人員分析、討論，認(rèn)真總結(jié)因素，對(duì)實(shí)行中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修訂、補(bǔ)充、改進(jìn)工作。（六）科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)士急救能力訓(xùn)練，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士安全意識(shí)教誨。做好護(hù)士培訓(xùn)及演習(xí)，采用護(hù)士考核達(dá)標(biāo)上崗管理辦法，做到人人知曉科室應(yīng)急上報(bào)流程及應(yīng)急預(yù)案，保證監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)正常運(yùn)營(yíng)。（七）任何個(gè)人對(duì)突發(fā)事件不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意她人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。（八）科室突發(fā)事件應(yīng)急解決領(lǐng)導(dǎo)小組接到報(bào)告后應(yīng)當(dāng)組織力量對(duì)報(bào)告事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核算、取證、采用必要控制辦法，及時(shí)報(bào)告調(diào)查狀況并決定與否啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。久突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后科室人員必要及時(shí)到達(dá)規(guī)定崗位，服從統(tǒng)一指揮、調(diào)動(dòng)。十一、危重患者轉(zhuǎn)交接制度（一）凡危重、大手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)檢查，必要由醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)。（二）依照轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評(píng)估患者，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)單，電話告知轉(zhuǎn)入科室。（三）保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具功能完好，保證患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中安全，酌情準(zhǔn)備應(yīng)急物品及藥物。（四）轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科告知后，護(hù)士及時(shí)備好備用床及必須物品。（五）患者入科時(shí)，護(hù)士應(yīng)積極迎接并妥善安頓患者。（六）認(rèn)真評(píng)估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必要做到六交清：患者治療要交清，患者檔案資料要交清，患者生命體征要交清，患者身上各種導(dǎo)管要交清，患者使用各種儀器要交清，患者皮膚狀況要交清。（七）據(jù)實(shí)填寫轉(zhuǎn)接單，并告知醫(yī)生診治患者。十二、患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程由病房主管醫(yī)生確認(rèn)轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑告知患者或家屬收拾用物。轉(zhuǎn)出前，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者普通狀況、生命體征，有專人陪伴，危重患者由醫(yī)護(hù)人員陪送。值班護(hù)士將轉(zhuǎn)出患者病歷按轉(zhuǎn)出規(guī)定書寫，并交于新病人值班護(hù)士。轉(zhuǎn)至新病房后，為患者安頓床位，由醫(yī)生交代病情，護(hù)士交代患者皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等。交代病歷、患者皮膚狀態(tài)，病情、生命體征、輸液、引流等；患者客觀狀況記錄在護(hù)理單上；特殊問題做好交接班。責(zé)任護(hù)士向患者簡(jiǎn)介信病房關(guān)于規(guī)定、環(huán)境、醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等狀況，獲得患者配合。手術(shù)患者返回病房后，責(zé)任護(hù)士記錄返回時(shí)間，測(cè)患者生命體征、觀測(cè)意識(shí)狀態(tài)、傷口、引流、輸液以及皮膚狀況，連同麻醉方式、手術(shù)名稱一并記錄在護(hù)理單上。十三、接受“危急值報(bào)告"規(guī)定（一）護(hù)士接到臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值報(bào)告”電話，及時(shí)告知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接聽電話。（二）若醫(yī)生不在，接聽電話護(hù)士記錄報(bào)告內(nèi)容和報(bào)告者姓名，并與報(bào)告者重復(fù)記錄內(nèi)容進(jìn)行再確認(rèn)。（三）及時(shí)將危急值報(bào)告內(nèi)容告知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，若不在，應(yīng)告知二線值班醫(yī)生或科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處。（四）護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者巡視和病情觀測(cè)，有異常變化及時(shí)報(bào)告，并做好記錄。第二某些護(hù)理工作核對(duì)制度（一）基本規(guī)定：1．護(hù)士在執(zhí)行任何一項(xiàng)護(hù)理、治療工作時(shí)都必要思想集中，全神貫注，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范和核對(duì)制度。2．執(zhí)行任何操作、治療都必要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。即操作前、中、后各核對(duì)1次，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間，有效期，并注意用藥前過敏史、配伍禁忌和用藥后反映。3．使用藥物前要檢查藥物有否變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，查看標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合規(guī)定，不得使用。（二）核對(duì)制度：1．醫(yī)囑核對(duì)制度(1)凡用于患者各類藥物、各類檢查和操作項(xiàng)目，醫(yī)師均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑。護(hù)士轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑必要精確、及時(shí)。(2)護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生核對(duì)后再執(zhí)行。在緊急急救患者時(shí)，護(hù)士可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但必要復(fù)述，無誤后執(zhí)行，并保存所用安瓿，經(jīng)2人核對(duì)后棄之。事后督促醫(yī)師及時(shí)、據(jù)實(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。(3)醫(yī)囑必要及時(shí)解決、核對(duì)并訂立全名。護(hù)士交接班時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)囑與否解決完畢，值班期間隨時(shí)查看有無新開醫(yī)囑。醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄整頓后，須經(jīng)另一護(hù)士核對(duì)。(4)緊急醫(yī)囑應(yīng)在15min內(nèi)執(zhí)行，規(guī)定先執(zhí)行、后訂立姓名和執(zhí)行時(shí)間。凡需下一班執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)交待清晰，并做好記錄。(5)病區(qū)應(yīng)每班核對(duì)醫(yī)囑1次，護(hù)士長(zhǎng)每周總核對(duì)醫(yī)囑1次。及注意事項(xiàng)。特殊藥物如心律失常藥、利尿藥、激素、抗菌素等，必要看患者服用。(6)注意觀測(cè)患者用藥后效果及不良反映。3．皮下、肌肉注射核對(duì)制度(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。(2)認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。(3)核對(duì)注射單與醫(yī)囑一致性，核對(duì)患者床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。(4)備齊藥物再次核對(duì)安瓿上藥名、劑量、濃度、有效期、批號(hào)，安瓿有無裂痕，藥物有無變質(zhì)、混濁等。(5)到患者床邊操作前再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法。(6)同步應(yīng)用兩種以上藥物時(shí)，注意有無配伍禁忌，并應(yīng)先注射刺激性小藥物。(7)選定對(duì)的注射部位和適當(dāng)注射用品。(8)注射后再次核對(duì)床號(hào)、姓名、藥物等，密切觀測(cè)用藥后反映。4．靜脈用藥核對(duì)制度(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。(2)認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”和操作規(guī)程。(3)認(rèn)真核對(duì)藥物(藥名、劑量、濃度和有效期)，檢查藥液質(zhì)量(藥瓶有無破裂，藥液有無混濁、絮狀物等)。(4)加入藥液先后必要按操作規(guī)程再次核對(duì)、檢查。(5)為患者實(shí)行先后再次核對(duì)。(6)應(yīng)用特殊藥物使用醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)記，如硝酸甘油等應(yīng)在輸液瓶上懸掛特殊藥物標(biāo)記。(7)抗菌素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。(8)輸注化療藥物前應(yīng)用生理鹽水引導(dǎo)，注射后用生理鹽水沖洗。5．輸血核對(duì)制度輸血前必要經(jīng)兩人共同執(zhí)行“三查十對(duì)七注意”并簽名，嚴(yán)格執(zhí)行輸血規(guī)范和規(guī)定。三查：血有效期、血質(zhì)量和輸血裝置與否完好。十對(duì)：床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型(涉及RH因子)、血液成分劑量、有效期、交叉配血實(shí)驗(yàn)成果(獻(xiàn)血者和受血者)。七注意：(1)血制品從血庫中取出后30min內(nèi)輸入。(2)不能加溫和激烈搖晃。(3)輸血先后均應(yīng)輸入少量生理鹽水。(4)輸血開始，應(yīng)緩慢滴入，觀測(cè)患者5～15min無異常方可離開。(5)輸血過程中嚴(yán)密觀測(cè)，聽取患者主訴。(6)二袋血之間一定要輸入一定量生理鹽水，防止交叉反映等。(7)輸血完畢，輸血袋送血庫。第三某些、患者十大安全目的及實(shí)行細(xì)則目的一、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年患者身份、患者狀態(tài)、臨床危急指標(biāo)記別精確性。（一）、老年患者有效辨認(rèn)涉及身份辨認(rèn)、狀態(tài)辨認(rèn)和危急值辨認(rèn)等。要通過教誨不斷提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年患者有效辨認(rèn)重要性結(jié)識(shí)。（二）、科室有老年患者辨認(rèn)指引，新入院老年患者一律佩戴“腕帶”，住院期間“腕帶”一經(jīng)脫落，應(yīng)及時(shí)核對(duì)后補(bǔ)戴。（三）、按照《臨床護(hù)理文書規(guī)范》規(guī)定，對(duì)65歲以上新入院患者，使用老年患者安全評(píng)估單，對(duì)現(xiàn)存或潛在護(hù)理問題，辨認(rèn)老年患者健康限度，并依照成果采用相應(yīng)護(hù)理辦法。（四）、依照老年病科疾病特點(diǎn)，規(guī)范不同?？评夏昊颊摺拔＜敝怠眻?bào)告內(nèi)容。及時(shí)辨認(rèn)老年患者生命體征細(xì)微變化及需要，貫徹專科護(hù)理辦法。做好護(hù)理交接班，以便持續(xù)跟進(jìn)。（五）、責(zé)任護(hù)士在向上級(jí)護(hù)士或醫(yī)生報(bào)告患者病情時(shí)，除了報(bào)告如生化、血常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血酶原時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室“危急值”指標(biāo)，為患者整體護(hù)理和臨床治療提供預(yù)警信息，減少潛在安全風(fēng)險(xiǎn)。（六）、當(dāng)老年患者浮現(xiàn)護(hù)理疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織專科護(hù)理睬診，運(yùn)用醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源，發(fā)揮?？谱o(hù)士和臨床金狐貍專家作用，采用有效護(hù)理辦法。目的二、建立科學(xué)用藥流程，提高老年患者用藥安全。（一）、雙人核對(duì)醫(yī)生所開藥物名稱、劑量、用藥途徑、給藥時(shí)間，保證給藥。（二）、對(duì)的指引患者用藥并監(jiān)督服藥后才干離開。對(duì)于認(rèn)知障礙或記憶力衰退患者，給藥時(shí)需第三者在場(chǎng)。（三）、純熟掌握靜脈穿刺技術(shù)，有籌劃保護(hù)外周血管。對(duì)于高滲藥物或細(xì)胞毒性藥物，一方面留置針，嚴(yán)防藥物滲出而導(dǎo)致不良反映。未經(jīng)醫(yī)生批示，不要同步使用不同類型藥物，以免藥物互相干擾。（四）、口服給藥方式盡量簡(jiǎn)樸，規(guī)劃恰當(dāng)用藥時(shí)間，配合患者能力及生活形態(tài)?？诜o藥物標(biāo)簽清晰易讀，對(duì)于藥名相似、包裝相似、讀音相似藥物，分開存儲(chǔ)并做好標(biāo)記。（五）、科室藥物儲(chǔ)存辦法對(duì)的，給藥流程合理，給藥前認(rèn)真核對(duì)藥物質(zhì)量、劑量和有效期。給藥時(shí)要減少對(duì)護(hù)士干擾，保證精力集中，神情專注。（六）、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物作用和副作用，用藥后如有不適或異常，應(yīng)及時(shí)停止用藥，并報(bào)告醫(yī)生。（七）、依照病情和藥物副作用及時(shí)向醫(yī)生反饋，建議調(diào)節(jié)用藥劑量及間隔時(shí)間或更改藥物。目的三提高安全意識(shí)，減少老年患者跌倒事件發(fā)生（一）、收治老年患者科室均有防跌倒工作指引、防范辦法以及報(bào)告制度。（二）、對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年患者，啟用《跌倒護(hù)理單》，評(píng)估老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)限度（涉及患者意識(shí)、生活自理能力和肌力等），制定有效辦法。（三）、向有跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年患者及家屬、陪護(hù)簡(jiǎn)介病室環(huán)境及安全辦法，床頭懸掛“跌倒風(fēng)險(xiǎn)”警示牌。（四）、步態(tài)不穩(wěn)、視力障礙患者必要專人陪護(hù)；意識(shí)不清病人，必要時(shí)經(jīng)家屬批準(zhǔn)使用約束帶。指引病人穿衣褲，勿穿滑底鞋。（五）、保證行人通道沒有障礙物，病室內(nèi)燈光明亮及地板干燥，樓梯、洗手間、廁座有穩(wěn)實(shí)扶手以便進(jìn)出。（六）、給有跌倒風(fēng)險(xiǎn)臥床病人加床欄，病人慣用物品（如：水杯、尿壺、助行器等）應(yīng)放置在患者便于拿到地方。（七）、坐輪椅時(shí)系上安全帶，使用平車時(shí)系上安全帶及上床欄。目的四提高防范意識(shí)，保持老年患者皮膚完整（一）、使用《老年綜合征護(hù)理單》篩選出發(fā)生壓瘡高危人群，依照《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》評(píng)估內(nèi)容和護(hù)理辦法，對(duì)有危險(xiǎn)患者采用防護(hù)辦法。（二）、患者使用合理防護(hù)辦法，如：變換體位、減壓、減少潮濕、摩擦力、剪切力、皮膚護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持。（三）、易發(fā)生壓瘡高?；颊?，至少每2小時(shí)協(xié)助患者變換體位1次。不適當(dāng)翻身患者，予以氣墊床、水墊等減壓用品。經(jīng)患者變換體位時(shí)，使用討人單，以減少對(duì)患者皮膚直接摩擦。使用便器時(shí)避免拉、拽、刮傷皮膚。（四）、對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差患者，使用皮膚保護(hù)劑，如醋酸軟膏、凡士林，改進(jìn)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以提高其皮膚抗壓能力。（五）、對(duì)皮膚經(jīng)常潮濕患者，及時(shí)擦拭、更換衣物床單、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，保持皮膚干爽。（六）、對(duì)尿便失禁患者，注意保持皮膚清潔，積極控制失禁狀況，并使用油劑或貼膜類材料保護(hù)會(huì)陰部皮膚。（七）、對(duì)感覺障礙患者，禁止使用熱水袋、烤爐等取暖用物。（八）、告知患者和照顧者皮膚評(píng)估成果，提高其對(duì)防止壓瘡和變換體位重要性結(jié)識(shí)，危重病人必要由護(hù)士協(xié)助患者翻身。（九）、通過培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)壓瘡實(shí)行護(hù)理原則掌握，提高臨床護(hù)士對(duì)壓瘡傷口分析和解決能力，提高對(duì)各類新型壓瘡換藥材料結(jié)識(shí)。目的五對(duì)的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年患者意識(shí)障礙（一）、建立和完善意識(shí)障礙患者解決流程指引。（二）、辨認(rèn)意識(shí)障礙老年高危人群，掌握評(píng)估時(shí)機(jī)：入院時(shí)、顱腦損傷、腦血管疾病、全身性疾病、心肺復(fù)蘇術(shù)先后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)定類等特殊藥物時(shí)。（三）、護(hù)士能對(duì)的判斷老年患者意識(shí)障礙限度。通過培訓(xùn)，提高不同層級(jí)護(hù)士對(duì)意識(shí)狀態(tài)掌握限度，精確判斷老年患者意識(shí)蘇醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷、意識(shí)渾濁、譫妄之間區(qū)別。（四）、發(fā)現(xiàn)老年患者意識(shí)變化，應(yīng)同步觀測(cè)患者生命體征、瞳孔大小對(duì)光反映、眼球運(yùn)動(dòng)等有無變化，及時(shí)作出初步解決，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（五）、評(píng)估成果和護(hù)理辦法應(yīng)及時(shí)、精確地記錄在護(hù)理記錄單上。目的六提高防范意識(shí)，減少老年智能障礙患者不良事件發(fā)生。（一）、對(duì)智能障礙老年患者使用《智能狀態(tài)護(hù)理單》，依照評(píng)估成果篩選認(rèn)知障礙人群。(二)、理解智能障礙患者病史，用藥史及功能狀態(tài)及尋常照護(hù)（三）、依照評(píng)估成果，床旁懸掛警示標(biāo)記，給患者使用特殊顏色手腕帶或穿有標(biāo)記患者服。（四）、有條件狀況下，將智能障礙患者集中在同一病房居住，在其病房門口或床旁張貼或懸掛特殊標(biāo)記，利于患者辨認(rèn)。（五）、對(duì)智能障礙患者必要采用防護(hù)辦法，24小時(shí)應(yīng)有專人陪護(hù)，防止走失。告知家屬/陪護(hù)患者潛在安全風(fēng)險(xiǎn)，患者每次外出，應(yīng)隨身攜帶寫有詳細(xì)聯(lián)系辦法卡片，有家人/陪護(hù)照顧。（六）、減少應(yīng)激，防止患者發(fā)生激越行為。將銳器、熱水瓶置于患者不能拿到地方，將電源插口戴上保護(hù)套，避免傷害患者自己或誤傷她人。（七）、使用熱療法，水溫應(yīng)在50℃（八）、照顧患者進(jìn)食、洗澡等尋常生活，注意防止誤吸、水溫過高引起燙傷，放置好防滑設(shè)備，防止跌跤。（九）、強(qiáng)化記憶鍛煉，重復(fù)給患者解說數(shù)字、文字、圖片、實(shí)物，讓患者重復(fù)記憶。目的七評(píng)估吞咽功能判斷營(yíng)養(yǎng)需求，提高老年患者進(jìn)食安全。（一）、有吞咽困難患者，使用飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行篩查，并評(píng)估患者吞咽進(jìn)食功能和營(yíng)養(yǎng)狀況。（二）、依照患者營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)食物成分和進(jìn)食習(xí)慣。依照患者吞咽進(jìn)食功能，選取安全進(jìn)食方式，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食、自主進(jìn)食。（三）、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，應(yīng)嚴(yán)格按照《臨床護(hù)理規(guī)范》鼻飼操作流程進(jìn)行護(hù)理，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，防止食物反流和誤吸。（四）、依照患者吞咽功能選取安全食物狀態(tài)：口咽期吞咽困難患者，避免食用流質(zhì)和纖維較多食物，建議予以半流質(zhì)和粘稠性食物；吞咽期吞咽困難患者，避免食用流質(zhì)，建議予以粘稠半流質(zhì)；食管期吞咽困難患者，避免食用太干、大塊食物，建議給流質(zhì)。（五）、對(duì)經(jīng)口進(jìn)食患者，保證其神智清晰，精神好。若神智不清或精神欠佳，待蘇醒后在喂食或改為鼻飼。食用小勺緩慢進(jìn)食，每口約5ml，并囑其充分咀嚼和吞咽。增長(zhǎng)患者專注力，禁止進(jìn)食時(shí)說話，防止誤吸。（六）、協(xié)助患者采用對(duì)的進(jìn)食體位。能坐立患者取90度正中坐位，頭頸稍前傾；需絕對(duì)臥床患者協(xié)助其側(cè)臥或頭偏向一側(cè)仰臥位。喂飼者坐在其身邊