第頁共頁未申報(bào)工傷和解協(xié)議書范本工傷和解協(xié)議書甲方（雇主）：_____________________住址：_____________________聯(lián)系電話：_____________________乙方（員工）：_____________________住址：_____________________聯(lián)系電話：_____________________根據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，并在雙方自愿的情況下，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，就乙方因勞動(dòng)過程中發(fā)生的工傷事故，雙方達(dá)成如下協(xié)議：一、事故情況乙方自愿聲明，其發(fā)生的工傷事故為事實(shí)，并同意不再追究甲方對(duì)該工傷事故的責(zé)任。具體情況如下：事故發(fā)生時(shí)間：_____________________事故發(fā)生地點(diǎn)：_____________________事故發(fā)生經(jīng)過：_____________________二、工傷認(rèn)定根據(jù)經(jīng)勞動(dòng)部門鑒定，乙方的傷殘程度為________級(jí)。三、工傷保險(xiǎn)待遇根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定，乙方享受以下工傷保險(xiǎn)待遇：1.工傷醫(yī)療費(fèi)用：甲方將依法支付乙方的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等，直至乙方的傷殘程度確定。2.工傷醫(yī)療期間工資：根據(jù)國家工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定，甲方將支付乙方在工傷醫(yī)療期間的工資待遇。3.傷殘津貼：根據(jù)國家工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定，甲方將每月支付乙方傷殘津貼，具體金額根據(jù)乙方的傷殘程度和相關(guān)規(guī)定確定。4.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)國家工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定，甲方將支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，具體金額根據(jù)乙方的傷殘程度和相關(guān)規(guī)定確定。四、解除勞動(dòng)關(guān)系1.乙方同意在簽署本協(xié)議后解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系，甲方不再向乙方支付工資及其他相關(guān)福利待遇。2.乙方撤銷之前提出的工傷賠償請(qǐng)求，并保證其家屬、繼承人等不再追究甲方的責(zé)任。五、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字后生效，簽字代表同意本協(xié)議內(nèi)容，并不得撤銷。2.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議所列內(nèi)容為雙方友好協(xié)商結(jié)果，雙方應(yīng)本著誠實(shí)信用、平等互利的原則履行。甲方（雇主）：乙方（員工）：簽字：___________簽字：_______