護理核心制度目錄一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度二、護理質量管理制度三、核對制度四、分級護理制度五、急救工作制度六、護理安全管理制度七、值班、交接班制度八、護理文獻書寫與醫(yī)療文獻管理制度九、醫(yī)囑執(zhí)行制度十、消毒滅菌隔離制度十一、護理缺陷管理制度十二、護理查房制度十三、護理睬診制度十四、護理病例討論制度十五、護理新業(yè)務、新技術準入制度護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴格按照《中華人民共和國護士條例》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。（二）護理部嚴格審查護士資質，未經護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事護理工作。（三）嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范疇，禁止超范疇執(zhí)業(yè)。（四）未獲得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。（五）護士注冊管理：1、護士初次注冊每年一次：（1）在中檔職業(yè)學校、普通高校護理助產專業(yè)畢業(yè)，獲得相應學歷證書。（2）參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。2、護士延續(xù)注冊每五年一次：（1）從事護理工作注冊護理人員。（2）自覺遵守《中華人民共和國護士條例》關于規(guī)定。（3）年度考核及繼續(xù)教誨學分合格者。（六）護理部或科護士長要定期檢查，禁止非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。護理質量管理制度（一）有健全護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指引、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調職責。（二）制定護理質量原則、考核辦法和持續(xù)改進方案。（三）制定年度護理質量管理目的和辦法，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整治辦法和效果評價。護理質量檢查成果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。（四）每年定期對全院護理人員進行質量和安全教誨。（五）檢查護理質量原則貫徹狀況，并有記錄：1、實行基本護理質量評價原則，基本護理合格率100%。2、實行專科護理質量原則，貫徹?？谱o理常規(guī)，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，?？谱o理到位。3、危重病人有護理籌劃，辦法詳細，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率≥95%。4、護理單元備急救車、急救器材、藥物，急救物品齊備完好率100%。5、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護理文獻書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期護理文獻書寫質量評價，合格率≥95%。6、堅持對護理人員進行“三基”（基本理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格規(guī)定、嚴密組織、嚴謹態(tài)度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。7、有重點護理環(huán)節(jié)管理、應急預案及解決程序。8、完善專項護理質量管理制度，涉及各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。（六）核心環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質量原則與質量保證辦法，如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、產房、手術室、供應室等。（七）建立與規(guī)范護理缺陷管理制度，涉及差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。（八）建立和完善護理睬診、護理病歷討論和護理查房制度。（九）建立質量可追溯機制，有年、季、月質量分析、信息反饋、整治辦法、效果評價。每年定期與不定期對護理質量原則進行效果評價，并體當前持續(xù)改進過程中。核對制度（一）醫(yī)囑核對制度1、轉抄和解決醫(yī)囑后應每班核對并簽全名。2、對有疑問醫(yī)囑必要問清晰后，方可執(zhí)行。3、急救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前護士要重述，實行時雙人核查并簽名，并暫時保存用過空安瓿，急救結束后經雙人核對無誤后再棄去。4、整頓、轉抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其他治療等）后須經二人核對并簽名。5、醫(yī)囑必要每班核對，辦公室護士每日與當班護士核對并雙簽名，護士長每周大核對一次，護士長不在時，須指定護士進行核對并簽名。（二）服藥、注射、處置核對制度1、服藥、注射、處置必要嚴格執(zhí)行“三查十對一注意”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、有效期、時間和用法。一注意：用藥過程中，應嚴密觀測藥效及副作用，做好記錄。2、備藥前要檢查藥物質量，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合規(guī)定或標簽不清晰、不完整者，則不得使用。3、擺藥后必要經第二人核對后方可執(zhí)行。4、對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史，如果是嬰幼兒用藥需詢問父母過敏史。使用高風險藥物（高濃度電解質、肌松劑、毒精麻藥物、細胞毒性藥物等）時，用前須雙人核對并雙簽字，用后保存安瓿備查；用各種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。（三）輸血核對制度1、醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血雙方必要共同做好“三查十對”?！叭椤保汉藢徊媾溲獔蟾鎲渭把鼧撕灨黜梼热荩缓藢ρ袩o破損滲漏；查血液顏色、質量與否正常?！笆畬Α保簩Σ∪诵彰?、性別、住院號、床號、血型、血袋（瓶）號、血液種類、劑量、血液有效期及交叉配血實驗成果。2、輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查十對”，擬定無誤后進行輸血，并兩人簽名。3、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一解決。（四）手術安全核查制度嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《手術安全核查制度》，保證醫(yī)療安全。1、核對病人：依次核對患者身份（科室、床號、病案號、姓名、性別、年齡、）、手術方式、知情批準、手術部位與標記、麻醉安全檢查、皮膚與否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試成果、術前備血狀況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（1）接病人之前，與病房護士核對。（2）進入手術間之前，與巡回護士核對。（3）麻醉實行前、手術開始前和手術結束后病人離開之前，分別由麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生和巡回護士共同核對并在《手術安全核查表》上簽字。2、核對無菌包外3M批示帶、包內滅菌批示卡顯示滅菌與否合格，查看手術器械與否齊全、完整、合用。3、手術物品核對：（1）體腔或深部組織手術使用器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。（2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數目相符。（3）清點負責人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并精確記錄。4、手術取下標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢查單送檢。（五）供應室核對制度1、包裝器械包時，核對物品與否齊全、配套，性能與否良好，清潔與否符合規(guī)定。2、器械、敷料消毒滅菌前，核對包裝與否符合規(guī)定，標簽與否填寫規(guī)范、完整。3、器械、敷料消毒滅菌后，查看滅菌批示卡變色狀況，并固定位置放置。4、發(fā)放器械及各類無菌包時，核對名稱、數量及失效期。5、收器械時，核對名稱與物品與否相符，以及器械質量及清潔解決狀況。6、一次性醫(yī)療用品入室時應核對名稱、規(guī)格、數量、有效期、失效期、外包裝足否完好，交接、發(fā)放時實行雙簽字。（六）飲食核對制度1、每日核對醫(yī)囑后，以飲食單為根據，核對病人床前飲食卡，核對床號、姓名及飲食種類。2、發(fā)飲食前，核對飲食單與飲食種類與否相符。3、治療飲食、腸內營養(yǎng)核對品名、劑量、辦法。4、就餐前在病人床前再核對一次。分級護理制度患者入院后，醫(yī)護人員應依照病情和生活自理能力擬定護理級別，并在病人一覽表上作相應標記（特級以紅三角、一級蘭三角標記、二、三級不作標記）。一、特級護理（一）合用對象1．對病情危重、隨時也許發(fā)生病情變化需要急救患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復雜及大手術后患者；4.使用呼吸機輔助呼吸并需要嚴密監(jiān)護病情患者；5.其她有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征患者。（二）護理規(guī)定1．設專人守護，嚴密觀測病情變化，監(jiān)測生命體征。2．依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。3.急救藥物、器材齊備完好，隨時準備急救。4．依照患者病情，正的確施基本護理和?？谱o理，如口腔護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法。5.依照醫(yī)囑，精確測量和記錄患者生命體征、病情變化和出入量。護理記錄至少1小時記錄一次，病情變化隨時記錄。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血及時記錄。護理記錄做到客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范。6.保持患者舒服和功能體位。7.嚴格做到書面、口頭、床旁三交接班，交接好病人病情、重要治療、護理要點和其她特殊狀況。二、一級護理常規(guī)（一）合用對象1．對病情趨向穩(wěn)定重癥患者；2.手術后或治療期間需要嚴格臥床患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；4.生活某些自理，病情隨時也許發(fā)生變化患者（二）護理規(guī)定1．每小時巡視患者，觀測患者病情變化。2．依照患者病情，測量生命體征。3．依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。4．依照患者病情，正的確施基本護理和?？谱o理，如口腔護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法。5.依照患者病情做好護理記錄。病情危重一級護理患者依照醫(yī)囑記錄出入量，病情記錄日間至少2小時一次，夜間至少4小時一次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后至少每班記錄一次。手術患者術后2小時內每30分鐘記錄一次，術后2——6小時之間每小時記錄一次，術后6——12小時之間每2小時記錄一次，12小時后記錄同其她一級護理病人。自然分娩后產婦2小時內每30分鐘記錄一次，回病房后6小時內至少有一次記錄，有特殊狀況隨時記錄。母嬰同室區(qū)新生兒按照一級護理記錄。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血及時記錄。6.提供護理有關健康指引。7.嚴格做到書面、口頭、床旁三交接班，交接好病人病情、重要治療、護理要點和其她特殊狀況。三、二級護理常規(guī)（一）合用對象對病情穩(wěn)定，仍需臥床休息患者；生活某些自理患者（二）護理規(guī)定1．每2小時巡視患者，觀測患者病情變化。2．依照患者病情，測量生命體征。3．依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。4．依照患者病情，正的確施護理辦法和安全辦法。5．依照病情做好護理記錄。病情穩(wěn)定患者入院當班內完畢初次護理記錄；后來每3天至少記錄一次，病情變化隨時記錄。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血及時記錄。6.提供護理有關健康指引。四、三級護理常規(guī)（一）合用對象對生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；生活完全自理且處在康復期患者。（二）護理規(guī)定1．每3小時巡視患者，觀測患者病情變化。2．依照患者病情，測量生命體征。3．依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。4．提供護理有關健康指引。急救工作制度（一）急救工作由科主任、護土長負責組織和指揮，遇重大急救應及時報醫(yī)務處、護理部，并上報院領導，依照病情提出急救方案，凡涉及法律糾紛要報告關于部門。（二）急救器材、藥物齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。急救物品普通不外借，以保證應急使用。（三）純熟掌握有關急救技術和急救用藥，熟悉各種急救儀器性能及用法。（四）全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、精確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置對的無誤。（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在告知醫(yī)生同步，護理人員應依照病情及時測量生命體征，實行給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等辦法。（六）對危重病人應就地急救，待病情穩(wěn)定后方可搬動，急救過程中嚴密觀測病情變化，依照病情實行特別護理，及時評價護理籌劃完畢狀況。（七）對病情變化、急救通過、用藥種類要進行詳細交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必要復述核對無誤后方可執(zhí)行，急救結束后醫(yī)生應及時據實補寫醫(yī)囑。藥物空安瓿須經二人核對后方可棄去。（八）對病情變化、急救通過、各種用藥等記錄應精確、及時、完整，因急救病人未能及時書寫記錄，關于醫(yī)務人員應當在急救結束后6小時內據實補記，并加以注明。（九）急救工作進行同步，要告知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯(lián)系或告知關于部門。（十）急救完畢，及時清理用物，補充藥物、器材，進行終末消毒解決等。護理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)應急預案和病人告知制度，實行監(jiān)督、檢查、評價和整治。（二）將安全管理納人三級質量管理中，加強核心環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)管理，保證病人安全。（三）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，準時巡視病房，嚴密觀測病情變化，杜絕差錯事故。（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，防止墜床、跌傷發(fā)生。（五）注意職業(yè)安全防護。（六）嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，認真貫徹消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染發(fā)生。（七）嚴格執(zhí)行藥物管理規(guī)定，高風險藥物（高濃度電解質、肌松劑、毒精麻藥物、細胞毒性藥物等）加鎖專柜專人保管，麻醉、一類精神藥物每班交接，做好登記。（八）急救器材、藥物齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。（九）定期檢查非醫(yī)療護理不安全因素，貫徹“四防”(防墜床、防跌倒、防壓瘡、防燙傷)辦法。（十）對病人和家屬實行安全知識宣教。值班、交接班制度（一）堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作精確、及時地進行。（二）值班護士應掌握病室動態(tài)，嚴密觀測病人病情變化，特別是急診、新人、危重、術后病人病情變化，若發(fā)現異常須及時告知醫(yī)生并配合解決，認真作好護理記錄。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示報告。（四）對的書寫交班報告，規(guī)定筆跡工整、清晰，內容簡要扼要，有連貫性，醫(yī)學術語運用規(guī)范。（五）交班1、集體交接班：（1）每日上午醫(yī)護集體交接班，應認真聽取夜班交班，全面理解本病區(qū)病人狀況，重點病人交接內容描述清晰。（2）科主任、護士長布置本周、本日重點工作并講評上周工作，時間普通不超過15分鐘。（3）醫(yī)護分別進行床旁交接班。2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必要準時進行書面、口頭、危重病人床旁交接班。（六）交接班內容1、交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死亡人數及病室管理中應注意問題。2、重點病人交接：急救、危重、大手術病人護理完畢狀況；有無壓瘡、各種導管固定和暢通狀況；危重病人護理記錄；急診、新人、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常病人重點交接并記錄。3、醫(yī)囑執(zhí)行狀況，各種檢查標本采集及各種治療處置完畢狀況，對尚未完畢工作，應向接班者交代清晰。4、急救器材、藥物與否齊備完好，貴重、麻醉、一類精神藥物交接清晰并簽名。5、交接班者共同巡視檢查病房與否整潔、安靜、安全、舒服。（七）交接班規(guī)定1、值班者必要在交班前完畢本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整頓好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要準備工作。遇有特殊狀況，應詳細交待。2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人護理記錄單，在接班者未接清晰之前，交班者不得離開崗位。3、接班者如發(fā)現病情、治療、物品或藥物等交待不清，應及時查詢。接班時發(fā)現問題由交班者負責；接班后發(fā)現問題，則由接班者負責。4、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。護理文獻書寫與醫(yī)療文獻管理制度（一）護理文獻書寫嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。（二）護理文獻書寫必要由具備獨立執(zhí)業(yè)資格護理人員完畢。（三）體溫單、醫(yī)囑單、住院病人評估表、臨床護理記錄單、手術病人交接登記表、手術安全核查表、手術護理記錄單歸入病歷保存。（四）病房護士長負責醫(yī)療文獻管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按照管理規(guī)定嚴格執(zhí)行。（五）住院期間運營病歷，規(guī)定定點存儲，病歷用后必要歸還原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。（六）病歷中各種表格均應排列整潔，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。（七）病人及家屬不能擅自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，由工作人員攜帶病歷。（八）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整潔，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽和登記，病歷封面有護士長和質控護士雙簽名。（九）病人及家屬規(guī)定復印病歷資料，須經醫(yī)務處批準，按規(guī)定程序辦理。（十）病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護人員應及時報告醫(yī)務科，在醫(yī)務科指引下嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。醫(yī)囑執(zhí)行制度（一）基本規(guī)定1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、精確、認真、完整原則，嚴格執(zhí)行核對制度。2、醫(yī)囑必要通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。普通狀況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因急救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行前護士要重述，實行時雙人核查并簽名，并暫時保存用過空安瓿，急救結束經雙人核對無誤后再棄去。急救結束后，醫(yī)師應在6小時內據實補記醫(yī)囑。3、對有疑問醫(yī)囑，護土須核算無誤后方可執(zhí)行。4、凡需要下一班執(zhí)行暫時醫(yī)囑要做好交班，交接清晰。（二）長期醫(yī)囑1、長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。2、長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在暫時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內容，護士執(zhí)行后在暫時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。（三）暫時醫(yī)囑1、有效時間在24小時以內，護士應在限定期間內執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間暫時醫(yī)囑，應在限定期間內執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應在醫(yī)囑開出后及時執(zhí)行。護士執(zhí)行暫時醫(yī)囑后，必要在執(zhí)行時間標記欄內注明執(zhí)行精確時間并簽全名。2、暫時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時內有效，護士執(zhí)行后，必要填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內標注“未用”，并簽名。3、藥物敏試成果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以蘭筆作“—”標記，并雙簽名。消毒隔離制度嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達到如下規(guī)定：（一）醫(yī)療用品管理規(guī)定：1、凡進入人體組織、無菌器官器具和物品必要達到滅菌水平。2、凡接觸皮膚、黏膜醫(yī)療器械和物品必要達到消毒水平。3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作醫(yī)療器具必要“一人一用一滅菌”（盡量采用一次性用品）。4、一次性使用醫(yī)療器械和器具不得重復使用，用后一次性物品按《醫(yī)療廢物管理條例》解決?？芍貜褪褂冕t(yī)療器材消毒或滅菌，應按如下規(guī)定解決：5、可重復使用物品涉及：器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等，由供應室統(tǒng)一解決。6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達100％。包內有化學批示卡，包外貼3M批示帶。無菌物品專室、專柜存儲，每日檢查品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。7、對監(jiān)測不合格醫(yī)療器械有解決程序和記錄。（二）醫(yī)護人員規(guī)定：1.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集解決有關規(guī)定。4.加強自身防護，在班時必要穿工作衣、褲，著裝整潔；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“原則防止”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。（三）病人管理規(guī)定：1.病人安頓原則：感染與非感染病人應分室安頓，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安頓。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排放原則進行解決。2.病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉科或死亡后進行終末解決。（四）環(huán)境管理規(guī)定：治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標記明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。（五）醫(yī)療廢物管理規(guī)定：醫(yī)療廢棄物分類收集解決，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內，損傷性廢棄物置硬性容器內，標記清晰、交接登記，密閉運送、無害化解決。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒解決。生活垃圾置黑色塑料袋內。護理缺陷管理制度（一）護理差錯事故管理和報告制度1、建立防止護理差錯、事故防范辦法，完善專項護理質量管理制度，如防各種導管脫落，跌傷、壓瘡等。2、各科室建立護理不良事件登記本，對護理不良事件和差錯事故發(fā)生因素、通過、后果、當事人及解決均需詳細登記。護土長經常檢查，定期組織討論和總結。，3、嚴格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，負責人應及時報告護士長，發(fā)生嚴重護理差錯事故時由護士長及時口頭報告科主任、護理部及院級，24小時內上報書面材料。將差錯事故發(fā)生因素分析、整治辦法、解決意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。4、發(fā)生差錯、事故后要積極采用辦法，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面狀況專人負責做好病人及家屬思想工作。5、發(fā)生嚴重差錯事故關于各種記錄、檢查報告及導致事故藥物、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保存病人標本，以備鑒定。6、差錯事故及不良事件發(fā)生后，依照性質與情節(jié)，分別組織全科、全院關于人員進行討論，以提高結識，吸取教訓，改進工作，并擬定事故性質，提出解決意見。7、護理部定期組織分析差錯事故發(fā)生因素，提出防范辦法。附1：護理糾紛或事故解決程序：發(fā)生護理糾紛或事故發(fā)生護理糾紛或事故積極安撫病人，采用有效辦法盡量減少對病人傷害及時報告護士長、科主任必要時上報護理部、醫(yī)務處特殊重大事件報告分管院長和院長附2：緊急封存病歷程序：1、病人及家屬提出封存病歷規(guī)定后，醫(yī)護人員應及時向科主任、護士長報告，同步上報醫(yī)務處，在醫(yī)患雙方在場狀況下進行病歷封存。2、封存病歷由醫(yī)務處保管，需要啟封時，必要有醫(yī)患雙方在場。3、封存辦法：將病歷裝入文獻袋內，兩邊開口處貼上封條，注來年、月、日、時、分，由雙方簽字。護理查房制度各級護理查房應充分體現“以病人為中心”原則，按照護理程序環(huán)節(jié)進行，做好查房記錄。（一）護理查房種類：護理查房涉及管理查房、業(yè)務查房、教學查房。1、管理查房重點查與護理有關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)執(zhí)行狀況、護理單元質量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責貫徹等。2、業(yè)務查房重要涉及疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業(yè)務、新技術等。3、教學查房重要涉及臨床護理教學籌劃組織與貫徹，對教學質量和效果進行評價。（二）護理查房時間：業(yè)務查房護理部組織全院每季度1次，護士長組織病房每月1次。管理夜查房每周抽查1次以上。（三）護理查房規(guī)定1、查房前要做好充分準備，目明確，查房病例具備代表性。2、查房時應運用護理程序辦法，采用各種形式，保證查房質量。3、業(yè)務查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務活動，以提高本科護理業(yè)務為主。（四）管理查房資料歸護理部，業(yè)務查房資料歸業(yè)務管理檔案中，教學查房資料歸教學管理檔案中。護理睬診制度（一）護理睬診范疇：凡在護理業(yè)務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可祈求她科或多科進行護理睬診，共同分析、研究，提出解決辦法。（二）護理睬診規(guī)定：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實行會診意見。（三）護理睬診種類1、科間會診：由本專業(yè)主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單