ESH高血壓管理指南CKD相關評估與管理

(2023)·2023年6月，歐洲高血壓學會

(ESH)更新并發(fā)布了2023

ESH動脈高血壓管理指南，該文件得到了歐洲腎臟協(xié)會

(ERA)認可。隨著近年來證據(jù)的更新，指南中提出了一些與慢性腎臟病(CKD)患者高血壓管理相關的新建議?！SH指南中與CKD臨床實踐相關部分的報告在近日發(fā)表于Nephrol

Dial

Transplant,主要就CKD在高血壓分期和心血管危險分層中的作用、高血壓介導的腎損害評估以及CKD患者高血壓

的整體管理進行綜述。前言(1)大多數(shù)患者的目標診室血壓<130/80

mmHg,不建議所有CKD患者的目標診

室血壓<120/70mmHg;(2)對于估算的腎小球濾過率(eGFR)

分別高于或低于30ml/min/1.73m2的難

治性高血壓患者，推薦使用螺內(nèi)酯或氯噻酮；(3)建議CKD且eGFR≥20ml/min/1.73m2的患者使用SGLT2抑制劑；(4)對于CKD、2型糖尿病、白蛋白尿、eGFR≥25ml/min/1.73m2且血清鉀<5.0mmol/L的患者，建議使用非奈利酮；(5)動脈粥樣硬化性腎血管疾病合并繼發(fā)性高血壓或狹窄≥70%的高危表型患者，建議血運重建。新建議·高血壓仍定義為：非同日重復測量診室SBP值≥140

mmHg和/或DBP≥90mmHg。但指南指出，診室血壓>115/75mmHg后，血壓與卒中或缺血性心臟病死亡風險之間存在持續(xù)線性關系。除了基于血壓水平的高血壓分級外，該指南還進行

了高血壓分期(I,C)。CKD在該分期中發(fā)揮至關重要的作用。①1期：高血壓無并發(fā)癥，即無高血壓介導的器官損傷

(HMOD

)

、已確診的心血管疾病(CVD)

和CKDG3級及以上；②2期：存在HMOD或CKD3期或糖尿病；③3期：已確診的CVD或CKD4/5期高血壓定義和分期高血壓介導的腎損害診斷和其他診斷考慮因素相

關建議·指南指出，將血清肌酐、eGFR以及尿白蛋白/肌酐比值

(ACR)

中的兩項聯(lián)合12導聯(lián)心電圖作為評估HMOD和高血壓分期的三項基本檢查。所有新

診斷的高血壓都應接受以上檢查，且至少每年進行一次?！び捎谀I功能可能在血清肌酐升高前已大幅下降，僅用血清肌酐評估腎功能不全不敏感?！つ蛟嚰垯z測陰性不能排除A2白蛋白尿。很多時候尿試紙并不能檢測到較低范圍的ACR水平，但可以提示其他腎損害(鏡下血尿、活動性尿沉渣),因此至少應在初始評估時進行。高血壓介導的腎損害診斷和其他診斷考慮因素相

關建議·CKD定義為存在任何水平的白蛋白尿且eGFR<60ml/min/1.73m2或任意水平的eGFR且ACR>30

mg/g持續(xù)超過3個月，為突出白蛋白

尿增加的相關風險，指南建議蛋白尿按如下命名：(a)

正常/輕度升高，ACR<30mg/g(A1,

以前稱為正常白蛋白尿

)

;(b)

中度升高，ACR30-300mg/g(A2,

以前稱為微量白蛋白尿);(c)

嚴重升高，ACR>300mg/g(A3,

以前稱為大量白蛋白尿)。高血壓介導的腎損害診斷和其他診斷考慮因素相

關建議·因成本低、獲得方便且能夠提供有用的腎臟狀態(tài)信息(腎臟大小和結(jié)構(gòu)、粗糙度、脂肪、腎結(jié)石),腎臟超聲被推薦作為HMOD的廣泛檢查之一。

指南還強調(diào)了頻譜多普勒超聲評估腎動脈阻力指數(shù)(RRI,

一種可重復

的腎動脈阻力測量方法)作為腎動脈狹窄的初步篩查。傳統(tǒng)上，RRI值低于0.7表示腎血流阻力正常(據(jù)報道存在很大異質(zhì)性)。·實施家庭血壓監(jiān)測(HBPM)

和動態(tài)血壓監(jiān)測

(ABPM

)

的臨床指征在伴或不伴CKD的高血壓患者之間沒有很大差異。但指南強調(diào)，在CKD患者中，

隱匿性高血壓和夜間血壓偏高伴杓型血壓狀態(tài)異常的患病率增加，分別作為HBPM和ABPM的特定指征(I,B

)?！KD被證明是高血壓患者整體心血管危險分層系統(tǒng)的主要因素?！ぶ改现赋觯谟绊懜哐獕夯颊咝难茱L險的因素中，eGFR較低和白蛋白尿較高分別表明腎功能喪失和腎臟損害，二者既是腎臟病進展的危險因素，也可作為心血管風險增加的獨立預測因素。·CKDA2或CKD3期是HMOD的特征，

CKD

A3和CKD4/5期是已確診的腎臟疾病的特征。CKD

在評估高血壓患者總體心血管風險中的地位1.啟動降壓治療·指南建議，18-79歲患者啟動藥物治療的閾值為SBP

140mmHg和/或DBP90mmHg(I,A)。·但有CVD(主要是冠心病[CAD])病史的成人患者應在血壓≥130/80mmHg時內(nèi)開始藥物治療(I,A)。需注意，許多CKD患者屬于后者。對于≥80歲的患者，建議啟動藥物治療的診室SBP閾值為160mmHg(I,A),

但可以考慮140-159mmHg這一較低的SBP閾值(I,

B)。CKD

患者高血壓治療2.治療目標·2023

ESH指南建議，所有CKD患者降壓目標是診室血壓<140

/90

mmHg(I,A);如果耐受，大多數(shù)CKD患者(年輕患者、尿ACR≥300mg/g的患者、心血管高風險患者)診室血壓可降至<130/80mmHg(I,B)?！び捎谌狈ψC據(jù)且可能存在潛在危害，指南不建議<120/70mmHg的積極目標

(III,C)?！τ谕砥贑KD患者(4/5期),建議密切監(jiān)測eGFR。CKD

患者高血壓治療3.生活方式干預·2023年ESH指南推薦的高血壓患者生活方式干預措施包括：減輕體重(I,A),健康飲食模式

(I,A),

日常體育活動和結(jié)構(gòu)化鍛煉

(I,B),減少酒精攝入接近戒酒(I,B)

和戒煙(I,B)?！そㄗh所有患者每天膳食鹽攝入<5g(約2g鈉)

(I,B),并強調(diào)CKD患者，因為它對控制血壓和減少蛋白尿特別有幫助?！そㄗh血壓升高的成年人增加鉀攝入量，最好通過飲食調(diào)整，但晚期CKD患者除外(I,B)。CKD

患者高血壓治療4.降壓藥·對于糖尿病和非糖尿病CKD患者，特別是對于中度或重度蛋白尿患者，ACEI或ARB是首選治療方法；這些藥物可降低蛋白尿、GFR下降速率以及

血清肌酐翻倍或終末期腎病(ESKD)

的風險(I,A)。ACEI

或ARB單藥治療應達到最大耐受劑量，以實現(xiàn)最佳的腎保護作用。不建議將ACEI聯(lián)

合ARB或兩者之一聯(lián)合aliskiren使用(III,A)?！ら_始治療前，4-8周內(nèi)重復檢測eGFR和電解質(zhì)(取決于基線腎功能)很重要。早期GFR下降不必驚慌，若GFR持續(xù)下降或下降>30%,則應停用RAS阻滯劑，并應檢查患者是否存在腎血管疾病。CKD

患者高血壓治療·高鉀血癥是CKD患者減量或停用ACEI或ARB

的常見原因。新型鉀結(jié)合劑(patiromer

和環(huán)硅酸鋯鈉)能有效地使接受ACEI、ARB或螺內(nèi)酯治療的CKD患者的血鉀水平恢復正常，并長期維持正常水平，且耐受性良好。因此，這些藥物可用于維持CKD患者的血鉀<5.5

mmol/L(II,B)?！?023年ESH指南強調(diào)，大多數(shù)CKD患者無法通過ACEI或ARB單藥治療達到目標血壓控制，且應始終聯(lián)合二氫吡啶類CCB或利尿劑來啟動CKD合并高血壓患者的治療，就像大多數(shù)高血壓患者一樣。然而，大多數(shù)CKD患者需要三聯(lián)藥物組合才能達到目標血壓。CKD

患者高血壓治療·利尿劑對CKD患者特別有用，因為這些患者通常對鈉敏感(尤其是年齡較大、糖尿病或肥胖的患者),并且難治性高血壓的患病率高。此外，在合并蛋白尿的CKD中加入RAS阻滯劑后，利尿劑可有效減少蛋白尿。當GFR下降<45mL/min/1.73m2時，噻嗪類利尿劑效果較差。對于CKD3b期患者，應調(diào)整利尿劑并個體化；對于CKD

4期患者，應以袢利尿劑替代噻嗪類藥物?！τ贑KD

3b期合并難治性高血壓患者，通常僅在必要時(當加用其他藥物無法實現(xiàn)血壓控制時)才建議使用螺內(nèi)酯作為第四種降壓藥，且應謹慎使用，并頻

繁監(jiān)測血鉀。建議使用新型鉀結(jié)合劑維持血鉀<5.5

mmol/L

。CKD

4期及以上

患者不推薦使用螺內(nèi)酯。CKD

患者高血壓治療·β受體阻滯劑和a

受體阻滯劑可為CKD患者的降壓提供重要幫助，因為交感神經(jīng)活性通常增加。然而，它們在CKD中的作用尚未在關于腎臟硬終點的試驗中得到檢驗。·對于eGFR>40ml/min/1.73m2的難治性高血壓患者，在使用降壓藥無法控制血壓或無法避免嚴重副作用的情況下，RDN可作為一種輔助治療。CKD

患者高血壓治療·2023年ESH指南建議，除生活方式干預和降壓藥物治療外，在CKD患者中使用SGLT2i或非奈利酮?！τ谔悄虿』颊吆椭卸然蛑囟劝椎鞍啄蛟黾拥姆翘悄虿KD患者，如果eGFR≥20ml/min/1.73m2,

則建議使用SGLT2i(I,A);

對于中度或重度白蛋白尿相關CKD合并2型糖尿病患者，如果eGFR≥25ml/min/1.73m2且血鉀<

5.0mmol/L,

則建議使用非奈利酮(I,A)?！GLT2i或非奈利酮的加用順序尚未在臨床試驗中進行檢驗，可根據(jù)患者的個體特征決定，包括改善血糖控制、鉀水平或持續(xù)性蛋白尿的需求。CKD

患者使用其他提供腎臟保護和心臟保護的藥物·高血壓是腎移植后最常見的合并癥。ABPM研究估計KTR中高血壓患病率超過95%。血壓升高與腎功能下降、靶器官損害、心血管事件以及移植物和患者存活率降

低有關。因此，高血壓KTR人群的殘余心血管風險顯著高于普通人群?！び捎趧討B(tài)血壓比診室血壓更能預測KTR患者腎功能下降和靶器官損害，指南建議在KTR患者中增加動態(tài)血壓用于高血壓的診斷和管理?！ぱ獕?lt;130/80mmHg被認為是KTR的合理目標

(I,B)

。

應根據(jù)CKD的建議調(diào)整生活方式。大多數(shù)患者應聯(lián)合使用主要的降壓藥物。由于目前尚無關于降壓藥對KTR患者長期腎臟結(jié)局影響的數(shù)據(jù)，因此指南未對首選藥物提出任何具體建

議。腎移植受者(KTP)

的高血壓·動脈粥樣硬化性腎血管病(ARVD)

和纖維肌發(fā)育不良(FMD)

是腎血管性高血