狂犬病

Rabies

長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院宋沖內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

狂犬病的處理要點(diǎn)、常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題和護(hù)理措施狂犬病的病原學(xué)和流行病學(xué)狂犬病的發(fā)病機(jī)制與病理、輔助檢查掌握理解了解內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理主要內(nèi)容一、病原學(xué)、流行病學(xué)二、發(fā)病機(jī)制和病理改變?nèi)?、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療與護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理案例導(dǎo)入男，70歲，農(nóng)民。1年前被犬咬傷左腳，傷口未處理，未注射狂犬病疫苗。3天前出現(xiàn)飲水難以下咽，咽喉部緊張感，伴頭暈、心慌，體溫上升（最高38.8℃），此后恐水癥狀加重，聞水聲即喉頭攣縮，對(duì)風(fēng)敏感，伴流涎，情緒煩躁不安，偶有躁動(dòng)，胡言亂語(yǔ)，但認(rèn)知力、定向力正常。查體：T：38.4℃，P：100次/分，R：19次/分，BP：110/65mmHg，WBC:56.72×109/L，N%:89%。初步診斷為狂犬病內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理概念狂犬?。╮abies）又名恐水癥（hydrophobia），是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。病死率幾乎100％。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理簡(jiǎn)史我國(guó)早在公元前5世紀(jì)《左傳》上已有記載。公元前322年，Aristotle認(rèn)識(shí)到人狂犬病與動(dòng)物狂犬病的關(guān)系——《動(dòng)物史》。1804年，Zink第一次證明狂犬唾液有傳染性。1885年，Pasteur等研制出狂犬疫苗。1903年，Negri發(fā)現(xiàn)Negri小體，使該病的快速鏡檢診斷成為可能。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理內(nèi)格里小體內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理狂犬病毒電鏡照片狂犬病毒電鏡照片內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理屬?gòu)棤畈《究疲≧habdoviridae）拉沙病毒屬（Lyssavirus），病毒中心為單股負(fù)鏈RNA。含5種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。一、病原學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理狂犬病毒易被滅活。病毒耐低溫。豚鼠接種能分離病毒，也能用地鼠腎細(xì)胞、人二倍體細(xì)胞等細(xì)胞株增殖、傳代。一、病原學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理野毒株的特點(diǎn)為致病力強(qiáng)，自腦外途徑接種后，易侵入腦組織和唾液腺內(nèi)繁殖，潛伏期較長(zhǎng)。固定毒株的特點(diǎn)為毒力減弱，對(duì)人和犬失去致病力，可供制備疫苗。一、病原學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理1.傳染源帶狂犬病毒的動(dòng)物是本病的傳染源。本病主要傳染源是狂犬，約占80％～90％。其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗、獾等溫血?jiǎng)游??？袢《究杀幻菜啤敖】怠钡膭?dòng)物所攜帶。二、流行病學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理2.傳播途徑人主要通過(guò)咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的黏膜和皮膚而入侵。其他途徑：①剝狗皮②從黏膜入侵③呼吸道傳播④移植二、流行病學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理3.人群易感性人對(duì)狂犬病毒普遍易感?；颊吣卸嘤谂?，農(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人。人被病犬咬后的發(fā)病率約為15％～30％。若及時(shí)傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為

0.15％左右。二、流行病學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理咬傷后是否發(fā)病的有關(guān)因素①咬傷部位②咬傷的嚴(yán)重性③局部處理情況④衣著厚受染機(jī)會(huì)少⑤注射狂犬疫苗⑥免疫功能低下或免疫缺陷者二、流行病學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理三、發(fā)病機(jī)制與病理變化

發(fā)病機(jī)制狂犬病毒致病過(guò)程可分為三個(gè)階段①神經(jīng)外小量增殖期②侵入中樞神經(jīng)期③向各器官擴(kuò)散期長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理發(fā)病機(jī)制示意圖每小時(shí)移動(dòng)1-3毫米內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理三、發(fā)病機(jī)制與病理變化

發(fā)病機(jī)制迷走、舌咽、舌下腦神經(jīng)核受損，吞咽肌和呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽和呼吸困難；交感神經(jīng)受累，唾液分泌和出汗增多；迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)、心臟神經(jīng)節(jié)受損，心血管功能紊亂或猝死。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理三、發(fā)病機(jī)制與病理變化

病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。Negri小體，為狂犬病毒的集落，最常見于海馬的大錐體細(xì)胞和小腦的Purkinje細(xì)胞中。該小體位于細(xì)胞漿內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑3～10μm，染色后呈櫻桃紅色，具有診斷意義。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理Negri

小體內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理四、臨床表現(xiàn)潛伏期長(zhǎng)短不一，5d至19y或更長(zhǎng)，一般為1～3m。影響潛伏期長(zhǎng)短的因素：年齡、傷口部位、深淺、病毒數(shù)量及毒力、是否狼、狐等野生動(dòng)物咬傷、受傷后是否擴(kuò)創(chuàng)處理、是否接種疫苗。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理四、臨床表現(xiàn)2.前驅(qū)期常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室最有意義的早期癥狀：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X。本期持續(xù)2～4d。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理四、臨床表現(xiàn)3.興奮期①表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高（38～40℃）；②恐水為本病的特征，怕風(fēng)、怕光、怕聲；③神志多清晰，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常；④本期約1～3d。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理四、臨床表現(xiàn)4.麻痹期患者肌肉痙攣停止，進(jìn)入全身弛緩性癱瘓，患者由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)，最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。該期持續(xù)時(shí)間較短，一般僅為6～18小時(shí)。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理四、臨床表現(xiàn)本病全病程一般不超過(guò)6d。除上述狂躁型表現(xiàn)外，尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痹型（靜型）。高熱，頭痛，共濟(jì)失調(diào)，大、小便失禁，上行性麻痹。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理五、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)和腦脊液檢查白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多（12.0～30.0×109/L），中性粒細(xì)胞占80％以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)可稍增多（大多在200×106/L以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主），蛋白質(zhì)可輕度增高，糖及氯化物正常。

長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理五、實(shí)驗(yàn)室檢查2.病原學(xué)檢查病毒分離取病人的唾液、腦脊液、淚液、頸背部皮膚活檢物接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結(jié)果。腦組織檢查取動(dòng)物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體或用RT-PCR檢測(cè)狂犬病毒RNA，任一項(xiàng)陽(yáng)性時(shí)可確診。

長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理五、實(shí)驗(yàn)室檢查3.免疫學(xué)檢查①抗原檢測(cè)ELISA法監(jiān)測(cè)腦組織涂片、唾液或尿沉渣中的病毒抗原，陽(yáng)性率約40%.②

抗體檢測(cè)測(cè)定血清中和抗體對(duì)未接種疫苗者有診斷價(jià)值。但由于病程第8天前不易測(cè)出，而患者發(fā)病后很快死亡，故意義不大。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理PositivedFANegativedFA

（Thedirectfluorescentantibodytest）直接熒光抗體檢驗(yàn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理診斷

1.流行病學(xué)有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。2.臨床表現(xiàn)出現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢腦組織中的內(nèi)格里小體。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理六、治療病死率幾達(dá)100％，以對(duì)癥綜合治療為主，包括：1.嚴(yán)密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括給氧，必要時(shí)氣管切開，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡。有心動(dòng)過(guò)速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。腦水腫時(shí)給予脫水劑。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理七、預(yù)防（一）管理傳染源

1.禁止或控制養(yǎng)犬。2.養(yǎng)犬應(yīng)做好預(yù)防接種（大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗），發(fā)現(xiàn)野犬應(yīng)消滅，病死動(dòng)物應(yīng)予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對(duì)進(jìn)口動(dòng)物檢疫。內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理七、預(yù)防（二）咬傷后的處理原則

在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動(dòng)物咬傷后均應(yīng)及時(shí)有效地處理傷口和進(jìn)行全程免疫。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理七、預(yù)防（三）傷口處理

咬傷后及時(shí)（2小時(shí)內(nèi)）嚴(yán)格處理傷口，對(duì)降低發(fā)病率有重要意義。1.擠壓傷口盡力擠壓出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸傷口以防口腔黏膜感染；2.沖洗傷口用20％肥皂水或0.1％新潔爾滅反復(fù)沖洗至少半小時(shí)，季胺類與肥皂水不可合用；3.消毒傷口用70％酒精擦洗及濃碘酒反復(fù)涂拭；長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理七、預(yù)防（三）傷口處理

4.不需縫合傷口一般不予縫合或包扎以便排血引流，防止病毒傳入神經(jīng)纖維；5.嚴(yán)重咬傷若咬傷頭頸部、手指或嚴(yán)重咬傷時(shí)，除用疫苗外，還需用抗狂犬病免疫血清在傷口及周圍行局部浸潤(rùn)注射。6.尚要注意預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理七、預(yù)防（四）預(yù)防接種--主動(dòng)免疫暴露前預(yù)防：對(duì)高危人群如暴露于狂犬病的工作人員，要預(yù)先作疫苗注射。全程3針，在0、7、21日各肌內(nèi)注射1針（人二倍體細(xì)胞疫苗1ml或地鼠腎細(xì)胞疫苗2ml）。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理七、預(yù)防（四）預(yù)防接種--主動(dòng)免疫

暴露后預(yù)防：全程5針，在0、3、7、14、30日各肌內(nèi)注射1針；如嚴(yán)重咬傷可全程10針，在當(dāng)日至第六日，以及10、14、30、90日各肌內(nèi)注射l針。對(duì)一年內(nèi)接受過(guò)全程免疫者，如發(fā)生可疑感染，僅需0、3日各肌內(nèi)注射1針。如免疫超過(guò)一年，則需全程免疫。如咬傷后超過(guò)48小時(shí)才注射，建議首劑加倍。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理七、預(yù)防（四）預(yù)防接種

注射方法：肌內(nèi)注射，成人必須在上臂三角肌內(nèi)，兒童注射于大腿肌內(nèi)前外側(cè)區(qū)，不要在臀部注射。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理七、預(yù)防（四）預(yù)防接種--被動(dòng)免疫有馬或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）為佳?？偭恳话朐趥谶M(jìn)行局部浸潤(rùn)注射，剩余劑量作臀部肌內(nèi)注射。需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者要進(jìn)行脫敏注射。長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理擠壓

沖洗

消毒

引流

注射抗狂犬病病毒免疫球蛋白或抗狂犬病馬血清（一半傷口局部侵潤(rùn)注射，一半在臀部肌內(nèi)注射）

接種狂犬疫苗（成人三角肌，小兒大腿肌肉前外側(cè)區(qū)）

酌情應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素和抗生素暴露后處理程序內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理思考題1.狂犬病通過(guò)哪些傳播途徑傳染？2.狂犬病有哪些臨床表現(xiàn)？3.如何診斷狂犬?。?.如何預(yù)防狂犬??？長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)第九章狂犬病的護(hù)理參考文獻(xiàn)1.楊紹基，任紅.傳染病學(xué).第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20082.張小來(lái)，劉甫卓.傳染病護(hù)理.第三版.北京：人民衛(wèi)生出