1/1月骨臨床治療指南的制定第一部分月骨骨折臨床分型與診斷 2第二部分月骨骨折保守治療方案 4第三部分月骨骨折手術治療指征 6第四部分月骨骨折內固定技術選擇 8第五部分月骨骨折術后康復策略 10第六部分月骨骨折并發(fā)癥防治 13第七部分月骨骨折預后評估標準 16第八部分臨床治療指南制定流程 20

第一部分月骨骨折臨床分型與診斷關鍵詞關鍵要點【月骨骨折分型】

1.根據骨折線位置和形態(tài)，將月骨骨折分為4種類型：A型（單純月骨半月面骨折）、B型（單純月骨體骨折）、C型（月骨半月面+月骨體骨折）、D型（粉碎性骨折）。

2.A型骨折最常見，約占60%，預后良好，可以通過保守治療獲得良好恢復。

3.B型骨折較少見，約占20%，骨折線位于月骨體，可伴有周圍韌帶損傷，需要手術治療。

【月骨骨折診斷】

月骨骨折臨床分型與診斷

解剖學基礎

月骨位于腕關節(jié)的近端，呈三角形或半月形。其掌側表面光滑，與三角軟骨和頭狀骨相鄰。背側表面粗糙，與尺骨舟骨韌帶相連。遠端與頭狀骨和鉤骨形成關節(jié)，近端與尺骨形成關節(jié)。

臨床分型

月骨骨折根據骨折線與月骨長軸的關系分為以下類型：

*I型：垂直型骨折

*骨折線垂直于月骨長軸，在三個月骨區(qū)（掌側、背側、遠端）中可以發(fā)生。

*II型：水平型骨折

*骨折線平行于月骨長軸，通常累及月骨的掌側或背側。

*III型：混合型骨折

*既有垂直型又有水平型的骨折線。

*IV型：粉碎型骨折

*月骨碎裂成多個碎片，骨折線不規(guī)則。

診斷

病史

*外傷史，如跌倒、扭傷或擠壓傷。

*疼痛、腫脹和活動受限。

體格檢查

*疼痛壓痛：在月骨解剖區(qū)域壓痛陽性。

*尺側壓力痛：用拇指壓迫月骨尺側緣，疼痛加重。

*Finkelstein試驗：握拳，屈腕，向尺側偏斜，疼痛加重。

*Gilula試驗：同側手掌壓迫橈骨遠端，屈腕，疼痛加重。

影像學檢查

*X線平片：

*AP位：可顯示垂直型骨折。

*側位：可顯示水平型骨折。

*斜位：可顯示月骨遠端骨折。

*CT掃描：

*可明確骨折線的位置、形態(tài)和移位程度。

*可評估骨折碎片的穩(wěn)定性。

*MRI掃描：

*可顯示骨折線擴展至軟骨下的情況。

*可評估骨髓水腫和韌帶損傷。

鑒別診斷

*三角軟骨撕裂

*頭狀骨骨折

*鉤骨骨折

*腕隧道綜合征

分類

根據骨折分型和影像學表現(xiàn)，月骨骨折可進一步分類為：

*Stable分類：骨折無移位或輕微移位，骨折碎片穩(wěn)定。

*Unstable分類：骨折移位明顯，骨折碎片不穩(wěn)定。

*Displaced分類：骨折移位大于2mm或涉及月骨遠端三角軟骨。第二部分月骨骨折保守治療方案關鍵詞關鍵要點【保守治療方案】：

1.保守治療適用于閉合無移位或輕微移位的月骨骨折。

2.常用保守治療方法包括支具固定、藥物治療和功能康復。

3.支具固定可穩(wěn)定骨折部位，促進愈合，支具類型選擇根據骨折類型和嚴重程度而定。

4.藥物治療可減輕疼痛和炎癥，常用的消炎止痛藥包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）和皮質類固醇。

5.功能康復包括主動和被動運動，目的是恢復關節(jié)活動度、力量和穩(wěn)定性。

【康復目標】：

月骨骨折保守治療方案

月骨骨折的保守治療方案包括：

*石膏固定：這是月骨骨折最常見的保守治療方法。石膏固定通常維持6-8周，以穩(wěn)定骨折并促進愈合。早期活動受限，以避免進一步損傷。

*支具固定：支具固定是一種替代石膏固定的方法，它允許患者在愈合過程中保持一定程度的活動。支具固定通常維持4-6周。

*腫脹控制：腫脹是月骨骨折常見的癥狀，可通過冰敷、抬高患肢和使用彈性繃帶來控制。

*疼痛管理：非甾體抗炎藥(NSAIDs)和阿片類藥物可用于控制骨折引起的疼痛。

*運動范圍恢復：石膏或支具拆除后，應立即開始運動范圍恢復鍛煉。這有助于恢復關節(jié)活動度和力量。

*軀干和下肢強化：除了運動范圍恢復鍛煉外，還應進行軀干和下肢強化鍛煉，以改善整體穩(wěn)定性和功能。

保守治療的指征：

月骨骨折的保守治療指征包括：

*無移位或輕度移位(≤2mm)的骨折

*閉合性骨折

*無神經或血管損傷

*骨折不涉及關節(jié)面

*患者依從性良好

*患者對手術干預猶豫不決

保守治療的優(yōu)點：

*無創(chuàng)傷性

*恢復較快

*成本較低

*潛在并發(fā)癥較少

保守治療的缺點：

*對于某些類型的骨折可能無效

*恢復時間較長

*可能導致長期僵硬和功能障礙

*無法解決骨質移位或關節(jié)面損傷

*可能需要長時間佩戴石膏或支具，從而影響日常生活活動

保守治療的預后：

月骨骨折保守治療的預后通常良好，大多數患者可獲得良好的功能恢復。然而，預后受多種因素影響，包括骨折類型、患者依從性和治療方案。

隨訪：

保守治療后的月骨骨折患者應定期隨訪，以監(jiān)測愈合進展和評估功能恢復情況。隨訪通常每2-4周進行一次，直到骨折愈合且功能恢復為止。第三部分月骨骨折手術治療指征月骨骨折手術治療指征

絕對指征：

*尺骨頭后緣明顯移位（超過2mm）

*關節(jié)內嵌塊或游離體

*關節(jié)內骨折導致關節(jié)不穩(wěn)定或功能障礙

*骨折累及尺腕伸肌腱鞘或腕管，導致肌腱活動障礙或神經壓迫

相對指征：

*月骨陰道韌帶斷裂，導致月骨不穩(wěn)定，但尺骨頭后緣移位<2mm

*保守治療6-8周后，骨折未愈合或出現(xiàn)明顯臨床癥狀

*患者年齡較輕（<40歲），活動需求高，對腕關節(jié)功能要求較高

具體分型手術指征：

I型骨折（尺骨頭后緣非移位）：

*一般不需手術。

II型骨折（尺骨頭后緣移位）：

*尺骨頭后緣移位>2mm：手術。

III型骨折（關節(jié)點或嵌塊）：

*關節(jié)內嵌塊或游離體，需手術。

IV型骨折（關節(jié)不穩(wěn)定）：

*月骨陰道韌帶斷裂，導致月骨不穩(wěn)定，尺骨頭后緣移位<2mm，保守治療6-8周后未愈合或癥狀加重：手術。

V型骨折（尺腕伸肌腱鞘或腕管受累）：

*骨折累及尺腕伸肌腱鞘或腕管，導致肌腱活動障礙或神經壓迫：手術。

其他因素考慮：

*患者年齡：年輕患者活動需求較高，對腕關節(jié)功能要求也較高，因此更可能需要手術。

*患者職業(yè)：從事體力勞動或精密操作的患者，對腕關節(jié)功能要求較高，因此也更可能需要手術。

*患者預期活動水平：希望恢復高水平活動的患者，更可能需要手術。

*骨折模式：移位較大的骨折或累及關節(jié)面的骨折，更可能需要手術。

*伴隨損傷：如果存在尺骨遠端、橈骨頭或腕關節(jié)其他部位的伴隨損傷，則可能需要手術。

在制定手術指征時，應綜合考慮上述因素，權衡手術的潛在收益和風險，以做出最適合個體患者的決定。第四部分月骨骨折內固定技術選擇關鍵詞關鍵要點【月骨骨折內固定技術選擇】

主題名稱：閉合復位與經皮內固定

1.對于穩(wěn)定型骨折，閉合復位聯(lián)合經皮穿針固定是首選治療，創(chuàng)傷小，早期功能鍛煉，療效良好。

2.適用于骨折線平整、移位不超過2mm，且無骨質缺損或粉碎的骨折。

3.術中應正確選擇Kirschner針的入針點，以確保針道盡可能平直，避免損傷神經或肌腱。

主題名稱：開放切開復位與內固定

月骨骨折內固定技術選擇

月骨骨折的內固定技術選擇取決于骨折類型、移位情況、患者年齡、骨質狀態(tài)和手術醫(yī)生的經驗。

#經皮穿針固定

經皮穿針固定是一種微創(chuàng)技術，適用于沒有明顯移位的穩(wěn)定性骨折。該技術使用一根或多根穿針從皮膚直接穿入月骨，然后擰緊以固定骨折。經皮穿針固定的優(yōu)點包括創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少。

#尺側掌側入路固定

尺側掌側入路固定適用于有明顯移位的月骨骨折，尤其是涉及關節(jié)面的骨折。該技術從尺側手掌切口進路，剝離尺側腕屈肌和尺神經，然后使用鋼絲或螺釘固定骨折。尺側掌側入路固定的優(yōu)點是能夠直接復位關節(jié)面，缺點是創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥風險較高。

#切開復位內固定

切開復位內固定適用于復雜的多碎片性月骨骨折或合并有其他腕部損傷的情況。該技術需要切開腕關節(jié)，直接暴露骨折，然后使用鋼板或螺釘固定骨折。切開復位內固定的優(yōu)點是能夠準確復位骨折，缺點是創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥風險較高。

鋼板固定

鋼板固定適用于多碎片性月骨骨折，尤其是涉及關節(jié)面的骨折。鋼板可以通過鋼絲或螺釘固定在月骨上，以提供強的穩(wěn)定性。鋼板固定的優(yōu)點是能夠準確復位骨折，缺點是創(chuàng)傷較大，植入物可能會干擾屈肌腱的活動。

螺釘固定

螺釘固定適用于沒有明顯移位的穩(wěn)定性骨折或作為輔助固定。螺釘可以通過皮質骨或海綿骨置入月骨，以提供穩(wěn)定性。螺釘固定的優(yōu)點是創(chuàng)傷較小，缺點是穩(wěn)定性不如鋼板固定。

#術后康復

內固定術后，患者需要佩戴石膏或支具固定腕部6-8周?？祻驮缙?，患者需要進行手指屈伸活動，以防止僵硬。6-8周后，可以逐漸增加腕部的活動范圍，并進行力量訓練。完全康復可能需要數月的時間。

#并發(fā)癥

內固定手術可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，包括：

*感染：這是一種罕見的并發(fā)癥，但可能嚴重。癥狀包括疼痛、腫脹、發(fā)熱和膿液。

*神經損傷：尺側神經損傷是尺側掌側入路固定的常見并發(fā)癥。癥狀包括麻木、刺痛或疼痛。

*屈肌腱損傷：這可能發(fā)生在鋼板固定的情況下。癥狀包括手指活動受限。

*腕關節(jié)僵硬：這可能是由于手術后長時間固定或疤痕組織形成造成的。

*骨折再移位：這可能發(fā)生在骨折不穩(wěn)定或內固定不當的情況下。第五部分月骨骨折術后康復策略關鍵詞關鍵要點【術后早期（0-6周）】

1.控制腫脹和疼痛：使用彈力繃帶加壓、冰敷、抬高患肢，必要時口服止痛藥。

2.主動活動手指：早期開始緩慢、輕柔地主動活動手指，促進血液循環(huán)和關節(jié)活動。

3.保護骨折部位：避免劇烈運動或抓握重物，避免撞擊或擠壓骨折部位。

【術后中期（6-12周）】

月骨骨折術后康復策略

術后早期（0-6周）

*固定：通常使用石膏或支架固定腕關節(jié)4-6周，以確保骨折穩(wěn)定和愈合。

*疼痛管理：使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或阿片類藥物控制疼痛。

*抬高：定期抬高患肢以減少水腫。

*手指關節(jié)活動：鼓勵患者在固定范圍內活動手指關節(jié)，以保持靈活性。

*輕柔活動：可以進行輕柔的手部和前臂活動，例如手腕彎曲和伸展練習。避免負重或過度活動。

術后中期（6-12周）

*拆除固定：6-8周后，去除固定，并進行X線檢查以評估骨折愈合情況。

*康復治療：開始進行正式的康復治療，包括：

*伸展：伸展腕關節(jié)、手部和小臂肌肉。

*肌力訓練：使用彈力帶或砝碼進行輕度肌力訓練，以增強腕部和手部肌肉。

*關節(jié)活動度練習：練習手腕屈伸、尺偏橈偏和旋前旋后活動，以恢復關節(jié)活動度。

*proprioceptive訓練：通過閉眼練習和平衡板來提高手腕關節(jié)的本體感覺。

術后后期（12周及以后）

*功能訓練：逐漸增加負重活動和功能性任務的強度，例如取物、擰開瓶蓋和使用工具。

*回歸活動：根據骨折的嚴重程度和患者的康復進展，逐步回歸日?；顒雍瓦\動。

*預防性措施：為了防止復發(fā)，建議患者在進行涉及手腕負重的活動時佩戴腕托。

特殊注意事項

*疼痛和水腫：如果術后出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或水腫，應及時就醫(yī)評估。

*感染：如果傷口出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹或引流，可能是感染的征兆，需要緊急就醫(yī)。

*神經損傷：如果術后出現(xiàn)麻木、刺痛或肌肉無力，可能是神經損傷的征兆，需要進一步評估。

*并發(fā)癥：盡管罕見，但月骨骨折術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，例如不愈合、腕關節(jié)僵硬或神經損傷。定期隨訪和康復治療可以幫助最大程度地減少這些并發(fā)癥的風險。

康復目標

月骨骨折術后康復的目標是：

*減輕疼痛和水腫

*恢復關節(jié)活動度和靈活性

*增強腕部和手部肌肉力量

*改善proprioceptive

*預防復發(fā)，使患者恢復日常生活和活動第六部分月骨骨折并發(fā)癥防治關鍵詞關鍵要點月骨骨折后神經損傷預防

1.避免過度牽拉和擠壓神經:在處理月骨骨折時，應注意避免過度牽拉或擠壓周圍神經，尤其是正中神經和橈神經。

2.復位和固定時保護神經:在進行月骨骨折的復位和固定時，需要使用適當的手法和器械，避免損傷神經。

3.術后神經功能監(jiān)測:術后應密切監(jiān)測神經功能，如果出現(xiàn)神經損傷的體征或癥狀，應及時采取干預措施。

月骨骨折后感染預防

1.無菌手術操作:在處理月骨骨折時，必須嚴格遵守無菌手術操作原則，包括術前準備、器械消毒和術中無菌操作。

2.抗生素應用:在術前、術中和術后，應根據患者的具體情況給予適當的抗生素預防感染。

3.傷口護理:術后應定期對傷口進行換藥和消毒，保持傷口清潔干燥，避免感染發(fā)生。

月骨骨折后關節(jié)僵硬預防

1.早期主動活動:術后應盡早指導患者進行主動活動，促進關節(jié)活動度恢復，防止關節(jié)僵硬。

2.手功能康復訓練:術后應進行針對性的手功能康復訓練，包括關節(jié)活動度訓練、力量訓練和靈活性訓練。

3.支具使用:在必要時，可以使用支具輔助固定和保護關節(jié)，防止過度活動導致關節(jié)僵硬。

月骨骨折后骨不連預防

1.有效復位和固定:術中必須準確復位月骨骨折塊并行穩(wěn)固的固定，確保骨折斷端穩(wěn)定對合，促進骨痂形成。

2.血運重建:術中可采用骨移植或血管移植等方法重建骨折斷端的局部血運，改善骨愈合環(huán)境。

3.骨生長刺激:可以應用超聲骨刀、磁療或電刺激等方法刺激骨折斷端的骨生長，促進骨不連的愈合。月骨骨折并發(fā)癥防治

腕管綜合征

腕管綜合征是月骨骨折最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達20%-30%。由于月骨骨折后腫脹、疤痕組織形成和尺神經壓迫，導致腕管內壓升高，引起尺神經支配區(qū)域疼痛、麻木和無力。

*預防：

*手法復位并石膏固定。

*手術干預：切開復位內固定(ORIF)，可防止骨折不愈合和腕管綜合征的發(fā)生。

*避免腕關節(jié)過度活動。

*冰敷和抬高患肢以減輕腫脹。

*治療：

*保守治療：夾板固定、理療和止痛藥。

*手術治療：腕管松解術，釋放腕管壓力。

屈肌腱腱鞘炎

屈肌腱腱鞘炎是指屈肌腱腱鞘發(fā)炎，導致屈肌腱活動受限、疼痛和腫脹。月骨骨折后，尺神經支配區(qū)域的屈肌腱受到牽拉和壓迫，容易發(fā)生腱鞘炎。

*預防：

*手法復位石膏固定。

*手術干預：ORIF可防止骨折不愈合和腱鞘炎的發(fā)生。

*避免屈肌腱過度活動。

*治療：

*保守治療：夾板固定、理療和止痛藥。

*手術治療：腱鞘切開術，釋放腱鞘壓力。

骨性關節(jié)炎

骨性關節(jié)炎是關節(jié)軟骨逐漸磨損、破壞的慢性疾病。月骨骨折可引起關節(jié)不穩(wěn)定、軟骨損傷和骨質增生，從而導致骨性關節(jié)炎。

*預防：

*手法復位石膏固定。

*手術干預：ORIF可防止骨折不愈合和關節(jié)不穩(wěn)定，從而降低骨性關節(jié)炎的風險。

*治療：

*保守治療：非甾體抗炎藥(NSAIDs)、關節(jié)注射和物理治療。

*手術治療：關節(jié)成形術或關節(jié)置換術。

復合性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)

CRPS是由神經損傷引起的一種慢性疼痛綜合征，表現(xiàn)為持續(xù)疼痛、腫脹、變色和感覺異常。月骨骨折后神經損傷可能是CRPS的誘因。

*預防：

*神經減壓手術，釋放神經壓迫。

*神經阻滯，阻斷疼痛信號傳導。

*治療：

*保守治療：物理治療、藥物治療和神經阻滯。

*手術治療：神經切斷術，切斷疼痛神經。

感染

月骨骨折術后感染的發(fā)生率相對較低，但一旦發(fā)生，后果嚴重。

*預防：

*手術前嚴格清創(chuàng)和消毒。

*使用抗生素預防感染。

*保持傷口清潔干燥。

*治療：

*抗生素治療。

*清創(chuàng)術，清除感染組織。

*可能需要切除受感染的內固定物。

其他并發(fā)癥

其他罕見的月骨骨折并發(fā)癥包括：

*屈肌腱斷裂

*尺骨莖突骨折

*腕骨脫位第七部分月骨骨折預后評估標準關鍵詞關鍵要點臨床預后評估

-影像學評估：x線平片、CT掃描、MRI等影像學檢查可用于評估骨折位移、粉碎程度、軟組織損傷等，為預后評估提供重要依據。

-功能評估：評估骨折后關節(jié)活動度受限、疼痛感、神經功能障礙等情況，反映骨折對患者功能影響。

患者相關因素

-年齡：老年患者預后較差，因其骨質疏松、愈合能力下降。

-全身健康狀況：合并其他疾?。ㄈ缣悄虿　⑽鼰煟绊懝钦塾虾凸δ芑謴?。

-職業(yè)需求：需進行較大負重的職業(yè)對預后有較大影響。

損傷相關因素

-骨折類型：粉碎骨折、游離骨折等骨折類型預后較差。

-損傷機制：高能量損傷造成的損傷程度更大，預后更差。

-合并損傷：合并肌腱、韌帶損傷等軟組織損傷會影響骨折愈合和功能恢復。

治療相關因素

-治療時機：延遲治療會增加骨折畸形愈合和并發(fā)癥風險。

-固定方式：石膏固定、鋼板螺釘固定等不同固定方式對骨折愈合和功能影響不同。

-康復治療：及時、適當的康復治療可促進骨折愈合和功能恢復。

預后指標

-骨折愈合時間：從骨折發(fā)生到完全愈合的時間，反映骨折愈合狀況。

-功能恢復程度：評估骨折后關節(jié)活動度、疼痛感、神經功能等恢復情況。

-并發(fā)癥發(fā)生率：感染、畸形愈合、骨缺損等并發(fā)癥的發(fā)生率反映預后的不良程度。月骨骨折預后評估標準

1.疼痛和功能

*疼痛程度（VAS評分）

*握力（千克）

*前臂旋前旋后范圍（度數）

*腕關節(jié)屈伸范圍（度數）

2.畸形

*月骨傾斜角（度數）

*月骨尺側角（度數）

*月骨掌側偏移（毫米）

3.骨愈合

*X線表現(xiàn)（骨密度、骨小梁連續(xù)性）

*CT掃描（骨愈合百分比）

*MRI掃描（骨髓水腫程度）

4.韌帶損傷

*腕關節(jié)不穩(wěn)定性（尺側屈曲試驗、尺側偏斜試驗）

*三角纖維軟骨復合體損傷（尺側腕屈曲試驗）

5.神經損傷

*正中神經感覺缺失（指尖麻木、無力）

*尺神經感覺缺失（環(huán)指和小指麻木、無力）

6.其他因素

*年齡

*吸煙史

*職業(yè)（重體力勞動）

標準評分

根據以上評估標準，對預后進行評分，具體如下：

疼痛和功能

*VAS評分：0-10分

*握力：0-60千克

*前臂旋前旋后范圍：0-180度

*腕關節(jié)屈伸范圍：0-120度

畸形

*月骨傾斜角：0-40度（正常：10-20度）

*月骨尺側角：0-40度（正常：5-15度）

*月骨掌側偏移：0-5毫米（正常：<2毫米）

骨愈合

*X線表現(xiàn)：0-10分（0分：無愈合，10分：完全愈合）

*CT掃描：0-100%（0%：無愈合，100%：完全愈合）

*MRI掃描：0-5分（0分：無骨髓水腫，5分：嚴重骨髓水腫）

韌帶損傷

*腕關節(jié)不穩(wěn)定性：0-3分（0分：無不穩(wěn)定，3分：嚴重不穩(wěn)定）

*三角纖維軟骨復合體損傷：0-2分（0分：無損傷，2分：完全撕裂）

神經損傷

*正中神經感覺缺失：0-3分（0分：無感覺缺失，3分：完全感覺缺失）

*尺神經感覺缺失：0-3分（0分：無感覺缺失，3分：完全感覺缺失）

其他因素

*年齡：0-10分（0分：<30歲，10分：>60歲）

*吸煙史：0-1分（0分：無吸煙史，1分：吸煙史）

*職業(yè)：0-1分（0分：非重體力勞動，1分：重體力勞動）

總評分

將以上各項目評分相加，得到月骨骨折預后總評分。評分越高，預后越好。

預后等級

根據總評分，將預后分為以下等級：

*優(yōu)：總評分≥80分

*良：60-80分

*中：40-60分

*差：<40分第八部分臨