血管活性藥的臨床治療壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴(kuò)張性差容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加后負(fù)荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在前負(fù)荷處理上2血管活性藥的臨床治療容量泵－右心室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱。前負(fù)荷耐受性好CVP：4→15mmHg對(duì)后負(fù)荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時(shí)，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時(shí)進(jìn)行肺部引流，控制肺部感染。3血管活性藥的臨床治療慢性心功能不全的處理原則：盡量減少心臟做功，使處于功能不全的心臟盡可能 多休息，以此達(dá)到增加患者的長(zhǎng)期生存率。?－受體阻滯劑，ACEI（酶抑止劑）長(zhǎng)期應(yīng)用，減少交感、內(nèi)分泌系統(tǒng)的興奮，顯著增加患者長(zhǎng)期生存率。洋地黃：長(zhǎng)期應(yīng)用僅減少患者的住院次數(shù)，對(duì)患者的長(zhǎng)期生存率沒(méi)有影響。兒茶酚胺類(lèi)、磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）等增加心臟做功的藥物，會(huì)減少患者的長(zhǎng)期生存率。4血管活性藥的臨床治療急性左心功能不全的處理原則第一位是左室減負(fù)：嚴(yán)格控制入量，增加出量（利尿是第一位的）。減少左室的做功：鎮(zhèn)靜，降溫（中心降溫，外周保溫）應(yīng)用血管活性藥，增加左室做功：不得已而為止，為保證基本的循環(huán)需要：兒茶酚胺類(lèi)：（多巴胺、腎上腺素）磷酸二酯酶抑止劑（米力儂、安力儂）減低后負(fù)荷（硝普鈉少量應(yīng)用），洋地黃類(lèi)的應(yīng)用（作用有限）。去除原發(fā)病因：冠心病再血管化不充分、風(fēng)心病瓣膜障礙、先心畸形矯治不滿(mǎn)意。手術(shù)后的心臟壓塞，其它：5血管活性藥的臨床治療急性左心功能不全的原因急性心梗：（IABP，溶栓）。心功能不全患者的容量負(fù)荷增加過(guò)快過(guò)多（腎臟原因、入量過(guò)多）。圍手術(shù)期：術(shù)后的心臟壓塞風(fēng)心?。憾獍戟M窄心率增快，及合并有心肌病變。肺部感染導(dǎo)致：心臟負(fù)荷增加，氧供減少。其它：各種心功能不全的晚期。6血管活性藥的臨床治療減少右心后負(fù)荷的方法增加膠體，限制液體攝入減少間質(zhì)的水腫，增加出量。充分鎮(zhèn)靜、止痛。預(yù)防、控制肺部感染，充分引流。應(yīng)用肺部保護(hù)劑（化痰、解痙）。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，低CO2/高PO2最好應(yīng)用體療儀體療應(yīng)用降壓藥物（酶抑制劑、硝普鈉等），以能夠維持的最低的體動(dòng)脈壓為準(zhǔn)。強(qiáng)心：以米力儂、多巴酚丁胺為主；慎用多巴胺、腎上腺素，禁用去甲腎上腺素。8血管活性藥的臨床治療正性肌力藥的作用就像一個(gè)小鞭子，不得已而用之慢性心功能不全急性發(fā)作，手術(shù)導(dǎo)致的心功能不全。用的快，撤得快。掌握好適應(yīng)癥。做好監(jiān)護(hù)：發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理。就會(huì)有較好的臨床效果9血管活性藥的臨床治療兒茶酚胺類(lèi)（腎上腺素）ɑ、?受體激動(dòng)劑，應(yīng)激激素，導(dǎo)致心臟做功增加及血流動(dòng)重新分布。顯著收縮皮膚及內(nèi)臟血流、興奮心臟?1受體興奮增加心臟傳導(dǎo)、心肌做功；興奮?2受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈血流。腦血流依據(jù)血壓而變化。劑量：0.01～0.3ug/min.kg，10血管活性藥的臨床治療多巴胺交感神經(jīng)遞質(zhì)的生物合成前體（也是中樞神經(jīng)遞質(zhì)）。興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素受體和腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈的多巴胺受體。小劑量0.5～2yg/min.kg興奮腎、腸系膜多巴胺受體，腎灌注增加。中劑量：2～10ug/min.kg興奮?1受體，促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，心臟收縮增加，收縮壓增加，舒張壓輕度增加。大劑量：>10ug/min.kg興奮ɑ受體，血流重新分布，心臟做功增加。靜脈給藥5分鐘起效，持續(xù)5-10分鐘。應(yīng)用：各種急性心功能不全（瓣膜病、冠心病、先心?。?1血管活性藥的臨床治療多巴酚丁胺選擇性心臟?1受體興奮劑，（對(duì)ɑ、?2受體作用弱），直接增加心臟做功，增加心率，對(duì)外周阻力影響很小。用量：2～10ug/kg.min靜脈給藥：1-2分鐘達(dá)到高峰，半衰期2.5分鐘適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冊(cè)黾有呐K的做功，各種心功能不全。12血管活性藥的臨床治療去甲腎上腺素去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的遞質(zhì)，直接興奮ɑ1

ɑ2受體，對(duì)?1輕微作用，對(duì)?2受體幾乎沒(méi)有作用。興奮ɑ1受體：皮膚粘膜>內(nèi)臟>外周阻力增加，相當(dāng)于“Fight”激素，冠狀動(dòng)脈直接收縮作用最小（由于心臟代謝產(chǎn)物增加，冠脈反而舒張）。心臟的做功增加，但明顯的小于腎上腺素。靜脈給藥即刻起效，持續(xù)1-2分鐘。主要用于：?jiǎn)渭兺庵茏枇ο陆档那闆r（過(guò)敏），心功能不全伴外周阻力低下的情況。13血管活性藥的臨床治療磷酸二酯酶抑止劑

（米力儂）藥理作用通過(guò)抑止磷酸二酯酶同功酶III，使心肌內(nèi)的CAMP含量增加，加強(qiáng)Ca++內(nèi)流，增強(qiáng)心肌收縮力。小劑量主要為正性肌力作用，大劑量（>5ug/kg.min)擴(kuò)張外周血管逐漸增加。靜脈注射：5～15分鐘起效，半衰期2～3小時(shí)，主要經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物70％經(jīng)腎臟排出。個(gè)體差異不大腎功能不全：需減少用量，每日最大量：1.13mg/kg。應(yīng)用劑量：2～10ug/min.kg，一般3～5ug/min.kg居多。14血管活性藥的臨床治療磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）

對(duì)急性心功能不全的作用明顯的正性肌力作用和劑量依賴(lài)性血管擴(kuò)張作用。血液動(dòng)力學(xué)明顯改善，自覺(jué)癥狀明顯減輕，心功能增加。作用是氨力儂30倍，副作用比其明顯減少。效果優(yōu)于多巴酚丁胺，不增加心率。劑量當(dāng)0.5ug/min.kg第1天CI24%→42%PAWP18%↓SV21~58%↑SVRI15~31%↓呼吸困難改善率63%水腫減輕62%疲勞減輕40%15血管活性藥的臨床治療磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）

作用副作用及禁忌癥主要副作用：室性心律失常12％（室早9％、非持續(xù)性室性心律紊亂3％、持續(xù)性心律紊亂1％、室顫0.2％）室上性心律紊亂4％；低血壓35％；心絞痛胸痛1％。禁用：對(duì)本品過(guò)敏和嚴(yán)重室性心律失常禁用。慎用：嚴(yán)重主動(dòng)脈梗阻、肺動(dòng)脈瓣病變應(yīng)小心使用。急性心梗早期患者、孕婦慎用16血管活性藥的臨床治療磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）特點(diǎn)：增加心臟收縮、舒張功能效果明顯。減低血管（肺循環(huán)、全身血管）阻力。不增加心率。適應(yīng)癥：右心功能不全首選（強(qiáng)心＋舒張血管）目前沒(méi)有替代。合并肺動(dòng)脈高壓：瓣膜病、先心病術(shù)后即可應(yīng)用。CABG術(shù)后，心臟抑制（術(shù)畢即心功能不全，絕大部分是心臟再血管化有問(wèn)題），一般是在1～2天術(shù)后的心功能不全時(shí)應(yīng)用。重點(diǎn)防范：室性心律失常，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予利多卡因、胺碘酮及時(shí)治療（不需預(yù)防應(yīng)用）。17血管活性藥的臨床治療硝普鈉的臨床應(yīng)用動(dòng)靜脈均有直接到擴(kuò)張作用。直接降低前后負(fù)荷。對(duì)冠狀動(dòng)脈影響不大、對(duì)平滑肌的影響不大。應(yīng)用：高血壓急癥，急性心衰（主要瓣膜病、先心?。┝浚?.1～3.0ug/min.kg；不應(yīng)超過(guò)10ug/min.kg靜脈給藥：5分鐘達(dá)到高峰，停藥后藥效持續(xù)1～15分鐘。長(zhǎng)期應(yīng)用注意氰化物中毒（尤其腎功能不全時(shí)），透析不需調(diào)整劑量。18血管活性藥的臨床治療硝酸甘油的臨床作用通過(guò)釋放NO刺激尿酐酸環(huán)化酶，使cGMP增加，血管擴(kuò)張。主要擴(kuò)張周?chē)o脈，減少回心血量，減少左心前負(fù)荷。減少外周的小動(dòng)脈，減少外周阻力。