外科外傷性雙側(cè)硬膜外血腫病例分析專題報告雙側(cè)硬膜外血腫（bilateral

epidural

hematoma，BEDH）是一種較少見的顱腦損傷類型，占硬膜外血腫的0.5%~10%，占顱內(nèi)血腫的2%。2014年1月至2017年11月收治4例BEDH，約占同期53例硬膜外血腫的7.5%。1.病例資料1.1一般資料4例均為男性；年齡17~48歲，平均（34.3±8.1）歲。交通事故傷3例，重物砸傷1例。既往均無顱腦損傷、顱腦手術(shù)史。1.2臨床表現(xiàn)4例入院前均有一過性意識喪失。入院GCS評分13~15分3例，7分1例。1例伴有癲癇發(fā)作，1例雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。2例伴腰椎骨折，1例伴肩胛骨骨折，1例無其它伴發(fā)傷。1.3影像學(xué)資料顱腦CT平掃證實為BEDH，影像學(xué)顯示血腫對稱分布，雙側(cè)顳頂部2例，左側(cè)額顳頂部+右側(cè)額顳頂部1例，雙側(cè)頂部1例。雙側(cè)顱骨骨折3例（圖1A、1B），1例為單側(cè)凹陷性骨折（圖1C、1D）。

1.4治療與預(yù)后3例行急診一次性雙側(cè)血腫清除術(shù)，均先清除血腫量較大側(cè)，后清除血腫量較小側(cè)；2例術(shù)中見硬腦膜血管損傷。1例行保守治療。4例出院時GCS評分15分。2.討論根據(jù)受傷機(jī)制不同，BEDH可以分為三種類型：①雙側(cè)頭部著力型；②單側(cè)頭部著力型；③遲發(fā)型。雙側(cè)頭部著力型損傷機(jī)制類似單側(cè)硬膜外血腫，頭部遭受外傷后引起顱骨變形導(dǎo)致硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離引起硬腦膜血管破裂或骨折引起板障出血。當(dāng)外力較大時，引起顱骨骨折，導(dǎo)致硬腦膜血管破裂，破裂的血管持續(xù)出血使血液積存在硬腦膜與顱骨之間并且形成靜水壓加速硬腦膜與顱骨剝離同時還會擴(kuò)大硬膜外血腫的范圍。本文2例伴有雙側(cè)顱骨骨折且血腫位于顱骨骨折部位，術(shù)中見硬腦膜血管損傷。我們認(rèn)為其機(jī)制可能為雙側(cè)頭部著力引起顱骨骨折進(jìn)一步損傷硬腦膜血管導(dǎo)致BEDH。單側(cè)頭部著力型又因受力位置的不同有兩種致傷機(jī)制。當(dāng)顱骨遭受前后方向的暴力，暴力從受力點向顱骨兩側(cè)進(jìn)行傳導(dǎo)，導(dǎo)致中線部位的硬腦膜受損使硬腦膜與顱骨之間剝離，受損血管破裂引起B(yǎng)EDH。此類型多伴有不同程度的上矢狀竇損傷且血腫多發(fā)于額部冠狀縫隙前。這是由于顱腔的前1/2即冠狀縫前的硬腦膜與顱骨之間的附著較為疏松，易于剝離。此區(qū)域受瞬間的對沖力以及反彈力作用后，硬腦膜與顱骨剝離，同時，血腫又使硬膜外間隙進(jìn)一步增加，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大。而當(dāng)暴力作用于頭部一側(cè)時，著力部位的顱骨發(fā)生變形或受力部位顱骨骨折引起受力部位硬腦膜血管破裂或板障顱骨骨折板障出血形成受力側(cè)硬膜外血腫，受力對側(cè)由于顱骨的變形以及腦組織遭受外力時形成的顱內(nèi)瞬間負(fù)壓作用，導(dǎo)致硬腦膜與顱骨剝離出血引起對側(cè)硬膜外血腫。本文2例為單側(cè)頭部著力型，其中1例為重物砸傷所致的單側(cè)凹陷性骨折，另1例為交通事故傷引起顱骨骨折板障出血所致。遲發(fā)型常見于手術(shù)清除血腫一側(cè)硬膜外血腫后對側(cè)出現(xiàn)新發(fā)的硬膜外血腫。此種類型的損傷多是由于頭部遭受暴力以后，對側(cè)硬腦膜以及其周圍血管損傷，腦組織與顱內(nèi)壓較大壓力起到了壓迫止血的作用。術(shù)后顱內(nèi)壓下降加之應(yīng)用降顱內(nèi)壓的藥物，壓迫止血的作用解除導(dǎo)致血腫形成。本文4例均為急性BEDH，并未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型。BEDH多為遭受較大暴力損傷所致，常伴有顱骨骨折。既往研究發(fā)現(xiàn)BEDH的骨折率為100%，其中雙側(cè)骨折的發(fā)生率是44.4%。BEDH的顱骨骨折類型多為線性骨折，當(dāng)骨折經(jīng)過上矢狀竇或者腦膜中動靜脈時引起上矢狀竇或者腦膜動靜脈損傷出血。本文4例均伴有顱骨骨折，其中3例為雙側(cè)顱骨骨折，均為線性骨折；1例單側(cè)顱骨凹陷性骨折。BEDH的診斷多依賴于CT，典型影像學(xué)表現(xiàn)可分為三種情況：①孤立BEDH；②跨上矢狀竇BEDH；③遲發(fā)性BEDH。本文4例均為孤立BEDH。孤立BEDH的CT表現(xiàn)與單側(cè)硬膜外血腫的影像表現(xiàn)類似，同時還可以看到由于硬膜外血腫引起的血腫占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，側(cè)腦室受壓、變形、移位。跨上矢狀竇的BEDH頭部CT多表現(xiàn)為非典型雙凸?fàn)钛[分布于上矢狀竇兩側(cè)，多位于額部冠狀縫前。而遲發(fā)性BEDH通常在首次或者術(shù)前顱腦CT表現(xiàn)為單側(cè)硬膜外血腫，術(shù)后臨床癥狀惡化或者常規(guī)復(fù)查時發(fā)現(xiàn)對側(cè)新發(fā)硬膜外血腫。BEDH的診斷既要結(jié)合臨床表現(xiàn)又要結(jié)合影像學(xué)檢查，同時還需要考慮受傷機(jī)制及動態(tài)的觀察疾病變化進(jìn)行全面系統(tǒng)的診斷。若影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)顱骨骨折或者凝血功能異常時特別需要警惕BEDH。對于血腫量較?。?lt;30ml）且無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)的病人，可先行保守治療，但需要密切觀察臨床癥狀并及時復(fù)查CT；而對于有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)的病人，則應(yīng)及早清除血腫。BEDH可同時進(jìn)行兩側(cè)血腫的清除，但在實際操作中面臨著體位等諸多障礙，因此往往是先清除一側(cè)然后再清除另一側(cè)。普遍的原則是按照血腫大小首先清除血腫較大一側(cè)，兩側(cè)血腫量相差不大時先清除優(yōu)勢側(cè)血腫。若同時伴有其它類型的顱腦損傷，