乙級(jí)政府采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)資格審批申請(qǐng)書單位名稱（蓋章）：__________________單位地址：__________________申報(bào)日期：年月日浙江省財(cái)政廳制

填表講明1.本表填寫后運(yùn)算機(jī)打印，不得涂改；一式2份，首頁(yè)加蓋公章，印章清晰。2.申請(qǐng)人要如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)情形，如有弄虛作假者按有關(guān)規(guī)定予以處罰。3.本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯?dāng)?shù)字，除萬(wàn)元、％保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。4.技術(shù)經(jīng)濟(jì)方面專業(yè)人員名單按照同系列高、中、初級(jí)順序填寫。5.表五至表八欄目不足者可另附頁(yè)。6.本表所列欄目按有關(guān)規(guī)定需附證明材料者，資質(zhì)審查時(shí)必須攜帶。7.申請(qǐng)人在提交申請(qǐng)書的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供《政府采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定方法》中規(guī)定的材料，并按文中規(guī)定的順序排列。

表一、政府采購(gòu)業(yè)務(wù)代理機(jī)構(gòu)差不多情形表機(jī)構(gòu)全稱組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限責(zé)任公司□股份有限公司□集體所有制企業(yè)□國(guó)有企業(yè)□合伙企業(yè)□個(gè)人獨(dú)資企業(yè)□上級(jí)主管單位聯(lián)系電話手機(jī)傳真電話電子郵箱營(yíng)業(yè)地址市縣（區(qū)、市）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號(hào)（村）郵政編碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)碼注冊(cè)地址注冊(cè)資金萬(wàn)元發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期營(yíng)業(yè)范疇（主營(yíng)）（以營(yíng)業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）營(yíng)業(yè)范疇（兼營(yíng)）（以營(yíng)業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）開(kāi)戶銀行及賬號(hào)稅務(wù)登記機(jī)關(guān)從業(yè)人員總數(shù)人中專以上學(xué)歷人員總數(shù)占從業(yè)人員總數(shù)比例高級(jí)職稱人員總數(shù)占從業(yè)人員總數(shù)比例人%人%資金情形資產(chǎn)總額萬(wàn)元所有者權(quán)益萬(wàn)元負(fù)債總額萬(wàn)元是否依法繳納稅收是否依法繳納社會(huì)保證基金近三年內(nèi)有無(wú)重大違法記錄資質(zhì)證明批準(zhǔn)時(shí)刻審批機(jī)關(guān)等級(jí)是否年檢申請(qǐng)審批政府采購(gòu)代理業(yè)務(wù)范疇物資招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢價(jià)等采購(gòu)代理業(yè)務(wù)□服務(wù)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢價(jià)等采購(gòu)代理業(yè)務(wù)□工程招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢價(jià)等采購(gòu)代理業(yè)務(wù)□政府采購(gòu)咨詢業(yè)務(wù)□講明：1、表中財(cái)務(wù)指標(biāo)按照會(huì)計(jì)事務(wù)所出具的驗(yàn)資報(bào)告或者上年度的財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告填列。2、人員總數(shù)應(yīng)為專職人員人數(shù)。

表二、要緊負(fù)責(zé)人員情形（法定代表人）姓名性別出生年月照片（二寸）職務(wù)文化程度身份證號(hào)碼職稱或者執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)聯(lián)系電話傳真手機(jī)身份證復(fù)印件本人簽字：

表三、要緊負(fù)責(zé)人員情形（技術(shù)經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)人）姓名性別出生年月照片（二寸）職務(wù)文化程度身份證號(hào)碼職稱或者執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)聯(lián)系電話傳真手機(jī)身份證復(fù)印件本人簽字：

表四、要緊負(fù)責(zé)人員情形（財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人）姓名性別出生年月照片（二寸）職務(wù)文化程度身份證號(hào)碼職稱或者執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)聯(lián)系電話傳真手機(jī)身份證復(fù)印件本人簽字：

表五、法律、經(jīng)濟(jì)和技術(shù)方面專業(yè)人員名單序號(hào)姓名身份證號(hào)碼學(xué)歷專業(yè)職稱或執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格證書號(hào)是否繳納社會(huì)保證金是否外聘是否兼職證書號(hào)：證書號(hào)：證書號(hào)：證書號(hào)：證書號(hào)：證書號(hào)：證書號(hào)：證書號(hào)：證書號(hào)：證書號(hào)：證書號(hào)：證書號(hào)：證書號(hào)：證書號(hào)：證書號(hào)：注：職稱類別分別為工程、會(huì)計(jì)、經(jīng)濟(jì)、統(tǒng)計(jì)系列。

□□上傳身份證、學(xué)歷、職稱證書表六、政府采購(gòu)業(yè)務(wù)代理機(jī)