口腔科晉升副主任醫(yī)師職稱（上頜骨腫塊為首發(fā)癥狀的多發(fā)性骨髓瘤病例分析專題報(bào)告）多發(fā)性骨髓瘤（multiple

myeloma，MM）是一種漿細(xì)胞惡性腫瘤，以克隆性漿細(xì)胞異常增殖、積聚，并分泌單克隆免疫球蛋白或片段為特征，多數(shù)由無(wú)癥狀的癌前狀態(tài)的意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（monoclonal

gammopathy

of

undetermined

significance，MGUS）發(fā)展而來(lái)，最常見的臨床表現(xiàn)主要有貧血、高鈣血癥、腎功能衰竭、疲勞、感染性疾病以及溶骨性病灶等。多發(fā)性骨髓瘤病灶累及上頜骨和/或下頜骨還是比較普遍的，可在14%～30%的患者中發(fā)生，但是口腔頜面部作為首發(fā)表現(xiàn)在臨床上較為罕見，在文獻(xiàn)搜索過(guò)程中發(fā)現(xiàn)頜骨為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤以病例報(bào)道為主。本文描述一例多發(fā)性骨髓瘤以無(wú)特異性的右側(cè)上頜腫塊、下頜頦部麻木為首發(fā)癥狀的病例，介紹多發(fā)性骨髓瘤在頜面部的臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)特征。1.病例報(bào)告患者，女，55歲，因“右上頜腫痛1月余，頦部皮膚麻木3d”入院。入院前一月患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)上頜面部腫痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予漱口水局部藥物治療，無(wú)好轉(zhuǎn)，并于3d前發(fā)現(xiàn)頦部皮膚麻木感明顯，故患者來(lái)我院就診?；颊呓粋€(gè)月內(nèi)無(wú)明顯體重變化，否認(rèn)惡性腫瘤等特殊疾病史，否認(rèn)家族腫瘤疾病史。入院時(shí)查體：全身未及明顯腫大淋巴結(jié)，肝脾未及，口腔內(nèi)檢查見右側(cè)上頜前庭溝約13～16水平可及頜骨隆起，質(zhì)地中等，觸痛（+），表面黏膜完整，未見明顯破潰、瘺道口，相應(yīng)處腭側(cè)頜骨未見明顯膨隆，14、15缺失，13、16松動(dòng)（－），頦部皮膚觸痛減弱，下前牙區(qū)頜骨未見明顯膨隆，下頜前牙松動(dòng)（－）。入院后血常規(guī)檢查：血紅蛋白122g/L，血小板231×109個(gè)/L，白細(xì)胞5.0×109個(gè)/L，血鈣2.36mmol/L，均無(wú)異常。上下頜骨增強(qiáng)CT見：中顱窩底見大面積骨質(zhì)破壞合并軟組織腫塊影，累及蝶鞍、枕骨斜坡、右側(cè)顳骨巖部、雙側(cè)蝶竇、右側(cè)篩竇。增強(qiáng)后腫塊明顯不均勻強(qiáng)化。雙側(cè)上頜骨、下頜骨、顴骨亦見多發(fā)骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊影，右側(cè)眼眶外側(cè)壁、雙側(cè)上頜竇受累，增強(qiáng)后腫塊不均勻強(qiáng)化（圖1）。圖1

上下頜骨增強(qiáng)CT掃描。A：提示中顱底、下頜骨多處骨質(zhì)破壞影，邊界不清晰；B：提示雙側(cè)下頜骨升支處多處溶骨性病灶；C：提示雙側(cè)上頜骨骨質(zhì)多處破壞，伴有軟組織腫塊形成；D：矢狀位提示上下頜骨顱底骨質(zhì)破壞，邊界不清晰右側(cè)上頜骨腫瘤切取活檢術(shù)，病理提示：右側(cè)上頜骨黏膜內(nèi)淋巴樣組織顯著增生，具有明顯細(xì)胞漿分化，部分細(xì)胞聚集在血管內(nèi)，免疫組化結(jié)果提示為克隆性漿細(xì)胞增生，考慮多發(fā)性骨髓瘤。免疫組化結(jié)果：CD163散在組織細(xì)胞（+），CD138（+++），CD38（+++），MUM-1（+++），EMA（－），Kappa（κ）（－），Lambda（+++），Ki-67（30%），CD20（－）（圖2）。圖2

病理檢查。A：提示大量漿細(xì)胞聚集（HE×100）；B：為漿細(xì)胞（HE×400）；C：免疫組化提示CD38陽(yáng)性（×200）；D：免疫組化提示CD138陽(yáng)性（×200）進(jìn)一步行PET/CT影像檢查，提示：中顱窩底、雙側(cè)上下頜骨、顴骨多發(fā)骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊形成，糖代謝彌散升高，雙側(cè)蝶竇、上頜竇、右側(cè)篩竇、右側(cè)眼眶受累，前縱膈胸腺區(qū)異常軟組織密度影，糖代謝輕度異常增高（圖3）。尿液本周氏蛋白檢查，提示陰性。結(jié)合上述臨床檢查及病理結(jié)果和影像學(xué)檢查，診斷為多發(fā)性骨髓瘤（2014年IMWG診斷標(biāo)準(zhǔn)），故轉(zhuǎn)血液內(nèi)科進(jìn)一步診療，應(yīng)用一線化療DVD治療，即脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松，2個(gè)療程后，患者病灶無(wú)明顯縮小，故建議使用基于硼替佐米的化療，因費(fèi)用昂貴而未接受，現(xiàn)應(yīng)用雷那度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松的藥物治療方案，患者頭顱及上下頜骨病灶無(wú)縮小，并且出現(xiàn)頸部及胸部的軟組織腫塊，病情加重中。圖3

PET/CT掃描。A：提示中顱底多發(fā)骨質(zhì)破壞，糖代謝增高；B：提示雙側(cè)上頜骨顴骨多發(fā)骨質(zhì)破壞，糖代謝增高2.討論多發(fā)性骨髓瘤是惡性漿細(xì)胞腫瘤，占全身惡性腫瘤1%左右，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤10%以上，病因未明，可能與化學(xué)物質(zhì)接觸、過(guò)多的放射劑量、病毒感染以及遺傳因素有關(guān)。該病男性患者略多于女性患者，比例為59%：41%，好發(fā)年齡約60～70歲，中位年齡為66歲，發(fā)病年齡小于40歲的比較罕見，本次病例患者為55歲女性。多發(fā)性骨髓瘤的首發(fā)表現(xiàn)形式多樣，58%的患者表現(xiàn)為骨痛，32%表現(xiàn)為疲勞，24%體重明顯降低，5%有感覺(jué)異常，0.7%有發(fā)熱癥狀。在頜面部出現(xiàn)首發(fā)表現(xiàn)的病例較少，發(fā)生率無(wú)法統(tǒng)計(jì)。因發(fā)生的部位不同，臨床表現(xiàn)也可多樣，無(wú)明顯特異性，具體可表現(xiàn)為：頜骨腫塊伴或不伴疼痛（69%），頜面部疼痛（46%），牙齒相關(guān)問(wèn)題如牙痛、牙齒松動(dòng)（23%），感覺(jué)異常（15%），還可以表現(xiàn)為吞咽困難、張口受限、口腔黏膜潰瘍、舌體及其他黏膜淀粉樣沉積、頜骨病理性骨折、牙齦出血、面部腫脹等。本病例患者主要表現(xiàn)為右側(cè)上頜骨疼痛性腫塊以及隨后出現(xiàn)的頦部皮膚麻木，牙齒無(wú)明顯松動(dòng)。頜骨病灶內(nèi)的牙齒拔除后可能促進(jìn)腫塊快速生長(zhǎng)。本病?？衫奂岸嗵幑琴|(zhì)，主要侵犯脊椎骨、肋骨、四肢長(zhǎng)骨、盆骨以及頭顱骨等，下頜骨和/或上頜骨也可累及，發(fā)生率14%～30%，因下頜骨造血骨髓較上頜骨多，故下頜骨發(fā)生率相對(duì)上頜略高，下頜骨主要發(fā)生在后牙區(qū)、下頜角部以及髁狀突等部位，下頜骨前部累及較少見，本病例雙側(cè)上下頜骨均累及，骨質(zhì)破壞并有軟組織腫塊形成，同時(shí)累及顱底、蝶鞍、枕骨、顳骨、顴骨以及蝶竇、篩竇和上頜竇，但PET/CT提示未見其余四肢長(zhǎng)骨、脊柱、盆骨等骨病損，該患者多發(fā)骨病灶局限在頭顱和上下頜骨，在筆者查閱的文獻(xiàn)中僅有一例病例報(bào)道和該病例相似。頜骨病灶的影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，可表現(xiàn)為大小不一的頜骨低密度影，邊界清晰或模糊，單房或多房，可呈蟲蝕狀改變，部分病例中頜骨可發(fā)生膨隆，個(gè)別病灶周圍或頜骨其他部位可有單個(gè)或多個(gè)穿鑿樣低密度影，CT檢查可發(fā)現(xiàn)軟組織密度腫塊形成，可破壞周圍骨質(zhì)，周圍一般無(wú)新骨形成，累及牙齒時(shí)可發(fā)生牙根吸收，MRI檢查病損可表現(xiàn)為T1低信號(hào)、T2高信號(hào)特征。本病例上下頜骨及顱骨CT提示多處廣泛骨質(zhì)吸收，不規(guī)則，局部軟組織腫塊形成，牙根未見明顯吸收。PET/CT對(duì)全身進(jìn)行掃描，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的檢出敏感性高達(dá)90%以上，特異性高達(dá)75%，在普通平片甚至MRI上沒(méi)有檢查出的小的穿鑿樣病損可以在PET/CT上顯示出來(lái)，2014年國(guó)際骨髓工作組更新的多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)將PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)一處或多處溶骨性病變作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，這使得多發(fā)性骨髓瘤的診斷更加及時(shí)和精確。本病例患者PET/CT掃描提示中顱窩底、雙側(cè)上下頜骨、顴骨多發(fā)骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊形成，糖代謝彌散升高，雙側(cè)蝶竇、上頜竇、右側(cè)篩竇、右側(cè)眼眶受累，未見其他如脊椎、盆骨、四肢長(zhǎng)骨等部位骨質(zhì)明顯異常糖代謝異常區(qū)。因臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查均無(wú)特異性，且表現(xiàn)形式可多樣，增加了診斷難度，容易存在漏診和誤診，在診斷的同時(shí)需將頜骨原發(fā)性惡性腫瘤，骨肉瘤，轉(zhuǎn)移性頜骨惡性腫瘤，骨髓炎，牙源性疾病如造釉細(xì)胞瘤、黏液瘤，非牙源性病損如骨巨細(xì)胞瘤、血管瘤、巨頜癥、骨化纖維瘤、動(dòng)靜脈畸形等作為鑒別診斷，此外全身性疾病如朗格漢斯癥、非霍奇金淋巴瘤等均需考慮。該患者從影像學(xué)上看，上下頜骨及顱骨大面積多處骨骼破壞吸收，邊界不清晰，朗格漢斯癥、骨化纖維瘤、巨頜癥、轉(zhuǎn)移性癌以及多發(fā)性骨髓瘤等作為鑒別診斷，因朗格漢斯癥、骨化纖維瘤、巨頜癥好發(fā)于年輕人，本病例患者55歲，年齡較大，且有頦部麻木癥狀，故轉(zhuǎn)移性癌及多發(fā)性骨髓瘤可能性較大，但由于多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率較多處轉(zhuǎn)移性癌高，故首先考慮多發(fā)性骨髓瘤，轉(zhuǎn)移癌不能排除。入院后常規(guī)檢查提示患者血紅蛋白、腎功能檢查均在正常范圍內(nèi)，胸片檢查未提示胸椎、頸椎、肋骨有溶骨性病損，多發(fā)性頜骨骨髓瘤的常見表現(xiàn)例如貧血、全身骨痛、疲勞等癥狀在該患者中均無(wú)表現(xiàn)，因此診斷較為困難，最終結(jié)合組織病理檢查、增強(qiáng)CT及PET/CT檢查結(jié)果，診斷以頜骨病損為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤。多發(fā)性頜骨骨髓瘤的治療方式主要有：化療、自體造血干細(xì)胞移植、局部放療等，由于國(guó)內(nèi)化療新藥物較少，且費(fèi)用較高，故在治療上和歐美國(guó)家相比有許多局限性，本病例患者接受傳統(tǒng)化療藥物治療，但顱骨頜面部病灶改善不明顯，鎖骨及胸部出現(xiàn)軟組織腫塊，病情進(jìn)展中，很遺憾患者因費(fèi)用太高不能接受更有效的藥物治療，希望在不久的將來(lái)我們國(guó)家更多的患者能