關(guān)于保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)后假體植入即刻乳房再造

【摘要】目的探討保留乳頭、乳暈及部分乳房皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)后假體植入即刻乳房再造的具體方法、術(shù)后效果及可行性。方法篩選出病理及癌腫位置符合要求的5例Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者，實(shí)施乳頭、乳暈及部分乳房皮膚保留的乳腺癌改良根治術(shù)，同時(shí)采用硅膠充填假體置入乳房重建，另行術(shù)后個(gè)體化綜合治療。結(jié)果5例乳腺癌患者即時(shí)乳房再造全部成功，未出現(xiàn)皮瓣壞死，雙側(cè)乳房基本對(duì)稱，乳房形態(tài)良好，患者心理狀態(tài)及社會(huì)適應(yīng)性較好。術(shù)后隨訪4~52個(gè)月，所有病例均無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。美容效果：良2例，中2例，差1例。結(jié)論合理選擇患者行保留乳頭、乳暈及部分乳房皮膚的乳腺癌根治術(shù)后，即刻進(jìn)行假體植入乳房再造，手術(shù)操作簡便，安全可靠，兩次手術(shù)一次完成，減輕患者心理壓力和缺陷，減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易被接受，術(shù)后不影響乳腺癌的輔助治療和遠(yuǎn)期療效，適宜于在基層醫(yī)院大力發(fā)展及廣泛推廣?！娟P(guān)鍵詞】乳腺癌改良根治術(shù);假體植入;乳房再造[Abstract]ObjectiveToinvestigatespecificsurgicalmethodsandeffectandfeasibilityofimmediatebreastreconstructionwithprosthesisimplantandaftermodifiedradicalmastectomyofbreastcancerwithnipple-areolarcomplexpreservationandpartialskin-sparing.MethodsFromNovember2006toOctober2010，5breastcancerpatientswhomeettherequirementsreceivednipple-sparingmodifiedradicalmastectomyplusaxillarylymphnodedissectionandimmediatebreastreconstructionwithprosthesisimplant，afterinpidualcomprehensivetreatment.ResultsAllreconstructionsweresuccessful.Breastformisgoodandthetwosidesseemedsymmetricalandnoskinflapnecrosis.Patientspsychologicalstatusandsocialadaptabilityisgood.Nonepatientoflocalrecurrenceanddistantmetastasiswasfound.Cosmeticeffect:goodin2cases，generalin2cases，poorin1case.ConclutionImmediatebreastreconstructionwithprosthesisimplantaftermastectomyofbreastcancerwithpreservationofnipple-areolarcomplexandpartialskin-sparingissafeandeffectiveforearlystagebreastcancerpatients.Breastreconstructionsurgeryiseconomicalandcanreducepatients’psychologicalpressureduetolossofthebreast，andimprovequalityoflife.Immediatebreastreconstructiondoesnotaffectpostoperativeadjuvanttherapyandlong-termtherapeuticeffect.Breastreconstructionsurgeryhasbeengraduallyacceptedbymoreandmoreearlystagebreastcancerpatients.Thismethodshouldbeacceptedforthebasichospitaltodevelopandwidelypromoted.[Keywords]Modifiedradicalmastectomyofbreastcancer;Prosthesisimplantation;Breastreconstruction除外逐漸成熟的保留乳房手術(shù)，對(duì)于乳腺癌根治術(shù)后的患者，乳房再造是恢復(fù)乳腺美感和對(duì)稱完整的惟一手段。近些年乳腺癌根治術(shù)后即刻乳房再造已逐漸被臨床接受，相比根治術(shù)后二期乳房再造，具有更好的美學(xué)效果，即刻再造還能明顯減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。保留皮膚乳腺切除術(shù)(skin-sparingmastectomy，SSM)后應(yīng)用自體組織移植或假體植入行即刻乳房再造(immediatebreastreconstruction，IBR)是目前早期乳腺癌的外科治療方法之一[1]。假體植入乳房再造與自體組織移植乳房再造術(shù)式相比，優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)簡便、效果好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快[2]。筆者自2006年11月-2010年10月對(duì)5例乳腺癌患者行改良根治術(shù)后，行假體植入即刻乳房再造術(shù)，獲得滿意效果。此外，依據(jù)患者個(gè)體進(jìn)行術(shù)后綜合治療，為臨床乳腺癌術(shù)后同期乳房再造提供了一定經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1病例資料5例女性患者，年齡24～46歲，平均27歲。術(shù)前5例均行針吸細(xì)胞學(xué)確診。腫瘤長徑約1.5~2.5cm，5例距乳頭距離均>3cm;腫瘤所在部位：外上象限3例，內(nèi)上象限1例，外下象限1例;乳頭無溢液、無內(nèi)陷及歪斜等異常表現(xiàn);乳暈及邊緣皮膚無橘皮征、酒窩征等改變;按TNM分期分為T1cN0M03例，T2N0M02例。淋巴結(jié)狀態(tài)：術(shù)前及術(shù)中均未捫及腫大淋巴結(jié)。術(shù)后保留的乳頭乳暈區(qū)皮下組織及切除乳腺組織切緣病理檢查未見癌細(xì)胞浸潤，腋窩淋巴結(jié)病理檢查陰性。1.2手術(shù)適應(yīng)證(1)患者有強(qiáng)烈的保留乳頭、乳房再造的意愿。(2)腫瘤為單發(fā)，長徑≤3cm，且與胸肌及表面皮膚無粘連。(3)腫瘤至乳暈邊緣距離≥3cm。(4)乳頭、乳暈部檢查無癌浸潤征象，乳頭無內(nèi)陷、溢血或溢液，乳頭、乳暈皮膚無變硬、水腫、糜爛、潰瘍等。(5)同側(cè)腋窩無明顯腫大、融合、固定的淋巴結(jié)。(6)鉬靶片上無廣泛的鈣化點(diǎn)。腫瘤與乳頭、乳暈之間無異常陰影相連[3]。1.3手術(shù)方法(1)乳房腫瘤手術(shù)：切口設(shè)計(jì)以術(shù)后瘢痕隱蔽、盡量保留皮膚、方便乳腺癌根治術(shù)為原則，但不違反腫瘤根治原則，行保留乳頭、乳暈根治術(shù)。(2)即刻乳房再造：乳腺癌根治完成后，沖洗創(chuàng)面后更換手術(shù)器械及手術(shù)衣，應(yīng)用假體植入。切開胸大肌、前鋸肌筋膜，然后于胸大肌、前鋸肌下分離形成腔穴。肌性腔穴的分離一般從第四肋骨表面開始。首先切開胸大肌、前鋸肌筋膜，上胸部可用手指在胸大肌下鈍性分離，其余部分直視下用電刀銳性分離。內(nèi)側(cè)分離至胸骨旁，下至乳房皺襞下2cm，外至腋前線與腋中線之間。腔穴形成后，仔細(xì)檢查無出血后，放入假體，將胸大肌外側(cè)緣與前鋸肌前緣縫合，保證假體表面有完整的肌肉覆蓋。術(shù)后置負(fù)壓引流，縫合術(shù)口，胸帶固定加壓包扎2周。1.4術(shù)后輔助治療5例患者術(shù)后根據(jù)手術(shù)后病理情況，結(jié)合年齡、絕經(jīng)與否、激素受體等指標(biāo)綜合考慮，治療包括化療和內(nèi)分泌治療。1.5術(shù)后外觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)良：再造乳房的大小與健側(cè)基本相等，位置對(duì)稱，患者非常滿意;中：再造乳房的大小、位置相差不多，著裝后雙乳無差別，患者比較滿意;差：再造乳房的大小明顯不對(duì)稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不甚滿意[4]。2結(jié)果5例乳腺癌患者實(shí)行改良根治術(shù)同時(shí)，保留乳頭、乳暈的乳房再造術(shù)，其中1例術(shù)后1周出現(xiàn)部分乳頭壞死、脫落，經(jīng)積極換藥，1例出現(xiàn)胸部皮瓣局灶壞死，面積約1.0cm×1.5cm，1例出現(xiàn)保留的乳頭乳暈局部壞死，應(yīng)用美寶換藥后自行愈合，其余均一期愈合，術(shù)后外觀良好，雙側(cè)乳房基本對(duì)稱。術(shù)后外觀評(píng)價(jià)良3例，中2例。隨訪4～52個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3討論3.1保留皮膚和保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)的安全性乳頭、乳暈是女性乳房的重要的美容單位。保留皮膚的乳腺切除術(shù)需切除全部的腺體、乳頭、乳暈及活檢切口的瘢痕。乳頭乳暈表面積與整個(gè)乳房皮膚面積的比例在乳房小的病例中較大，切除乳頭、乳暈后會(huì)導(dǎo)致皮膚軟組織相對(duì)不足，影響假體植入法乳房再造的手術(shù)效果。因此，保留乳頭、乳暈意義不僅在于保留女性乳房重要的美容單位，而且能提高再造乳房的美學(xué)效果。但乳頭、乳暈有一定癌細(xì)胞浸潤的風(fēng)險(xiǎn)，癌細(xì)胞浸潤與腫瘤大小，腫瘤與乳暈的距離，乳頭、乳暈區(qū)的表現(xiàn)(乳頭溢液、內(nèi)陷等)等因素有密切關(guān)系[5]。Vyas等[6]研究表明，早期乳腺癌患者，腫塊距乳暈<2.5cm時(shí)，乳頭、乳暈浸潤的機(jī)會(huì)為20%，而>2.5cm時(shí)，乳頭、乳暈的浸潤率為0。筆者認(rèn)為，乳腺癌腫瘤距乳暈邊緣的距離定為≥3cm，腫瘤長徑<3cm，乳頭無溢液、無濕疹樣改變、無內(nèi)陷及歪斜等，保留乳頭、乳暈是安全的。研究表明，腫塊位于外周的早期乳腺癌患者，乳腺癌根治時(shí)保留乳頭、乳暈是可行的[7]。腫塊距離乳頭、乳暈愈遠(yuǎn)，侵犯乳頭、乳暈的機(jī)會(huì)愈小[8]。近年研究表明，乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)主要來自殘留的乳腺導(dǎo)管上皮而不是乳房皮膚組織，保留皮膚和保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)是安全的[9]。Mdeina-Franco等[10]報(bào)道乳腺癌行保留皮膚的乳腺癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率與乳腺癌改良根治術(shù)相似，局部復(fù)發(fā)與腫瘤的分期、腫瘤的大小、淋巴結(jié)狀態(tài)以及腫瘤的分化程度等因素有關(guān)，與保留乳房皮膚無關(guān)。本組保留乳頭、乳暈的5例患者均符合上述條件，術(shù)中乳頭、乳暈皮下組織冰凍病理和術(shù)后石蠟病理報(bào)告無癌細(xì)胞浸潤，且再造乳房外形好，平均隨訪時(shí)間28個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)。3.2假體植入在即刻乳房再造中的應(yīng)用乳房再造的材料有自體組織、假體或采用兩種結(jié)合[11，12]。雖然目前國際乳房再造的趨勢(shì)是選用自體組織移植[13]，但自體組織移植乳房再造手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，手術(shù)復(fù)雜，許多乳腺癌患者難以接受，治療順應(yīng)性差[14]。另外，東方人與西方人對(duì)乳房的重視程度不同。西方人把乳房缺失等同于女性性別特征的喪失，而中國女性在性別特征的維護(hù)中，則往往更看重頭發(fā)與皮膚等外露部位[15]。因此，在選擇乳房再造方法時(shí)，中國女性往往選擇創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快的假體植入乳房再造。筆者選擇單純假體植入的指征是：健側(cè)乳房體積<250ml，無明顯下垂，患側(cè)行保留皮膚的乳癌根治術(shù)。由于皮膚缺損少，單純假體植入即取得滿意效果。假體植入即刻乳房再造的手術(shù)效果取決于以下三個(gè)因素：(1)保留皮膚的情況;(2)皮膚切口的位置及切口的方向;(3)假體的選擇及放置的層次。在行保留皮膚乳腺切除時(shí)，皮瓣下至少應(yīng)保留0.5cm厚的皮下脂肪，分離皮瓣時(shí)應(yīng)防止深淺不一而損傷真皮下血管網(wǎng)，導(dǎo)致皮瓣壞死，影響手術(shù)效果。腫塊位于乳房上極時(shí)，應(yīng)縱向或斜形設(shè)計(jì)根治切口，減少皮膚縱向上的缺損，使再造乳房保持一定的垂感，防止乳房不對(duì)稱。選擇假體最重要的參考因素是假體的基底直徑，另外可參考切除乳腺組織的重量來確定選用假體的大小。假體置于皮下時(shí)，再造乳房下極豐滿，并呈現(xiàn)自然垂感，再造乳房外形較好[16]，但假體直接置于皮下，增加了假體外露、感染、包膜攣縮的機(jī)會(huì)。因此，應(yīng)盡可能使假體表面有完整的肌肉覆蓋[17]。假體置于肌層下方時(shí)，易使乳房下皺襞出現(xiàn)上騎(high-riding)現(xiàn)象，因此肌層下分離應(yīng)向下超越原乳房下皺襞1～2cm。筆者在乳房重建中總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)：(1)行皮下乳房切除術(shù)時(shí)，皮下脂肪保留不≥0.5cm，在乳頭、乳暈部皮膚內(nèi)面以及遠(yuǎn)離腫瘤部位的皮下組織可保留稍厚，減少術(shù)后乳頭壞死和內(nèi)陷而影響美觀。分離胸大肌后間隙時(shí)，注意要向下相對(duì)多剝離一些，防止術(shù)后假體隨胸大肌收縮上移。(2)術(shù)中要多點(diǎn)取乳頭、乳暈下方組織行快速病檢，以了解有無癌細(xì)胞殘存。(3)假體植入術(shù)后15天~1個(gè)月開始乳房按摩3～6個(gè)月，減少纖維囊性收縮。(4)保持與健側(cè)對(duì)稱的乳房下皺襞，若乳腺切除時(shí)下皺襞被剝離，應(yīng)將皮膚與底部組織縫合固定形成乳房下皺襞，同時(shí)使再造乳房略大于健側(cè)，以防日后有所萎縮。(5)植入的乳房假體手術(shù)后容易向上方移位或因向內(nèi)下方、外下方剝離不夠，使新形成的乳房位置趨向偏上，術(shù)后在腋窩處加壓包扎持續(xù)2周，基本解決了這個(gè)問題。3.4輔助治療對(duì)即刻乳房重建的影響本研究5例患者術(shù)后2周開始常規(guī)輔助性化療，再造乳房外形沒有改變，且隨訪4~52個(gè)月未見患者局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者滿意