急診科應對災難啟動急救醫(yī)療服務體系（EMSS）方案一、目的：EMSS系統(tǒng)主要是應對地震、水災、火災、重大交通事故、樓房倒塌、爆炸等災難事故造成的群體傷員的緊急醫(yī)療救治。其分三個階段。1.院前急救。2.院內(nèi)急救。3.?？浦委?。二、EMSS組織結(jié)構(gòu)1.指揮系統(tǒng)院長——全面指揮。2.協(xié)調(diào)系統(tǒng)醫(yī)務處——協(xié)調(diào)醫(yī)療搶救各個科室的支持，如各臨床科室、輔助科室、手術(shù)室、物資供應，安置傷病患者順利住院等醫(yī)療保障。3.搶救組（1）組長：急診科主任。指揮協(xié)調(diào)搶救，決定收容，全權(quán)負責診斷救治方案，決定傷病患者治療的輕重緩急次序，組織會診，負責向醫(yī)療機構(gòu)行政部門匯報，以求得相關(guān)科室的支援。（2）主治醫(yī)師（A班）：協(xié)助組長負責危重病患者的救治，可代組長履行職責。（3）住院醫(yī)師（B班、C班）：高年資及低年資醫(yī)師各若干人。參加搶救全過程。高年資者全面評價傷病患者，協(xié)助主治醫(yī)師進行急救性操作，如深靜脈穿刺、重點胸腹檢查。低年資者做股動脈穿刺抽血、放置導尿管、骨折固定、傷口包扎、小清創(chuàng)縫合并書寫病歷。①麻醉/急診醫(yī)師：負責清理氣道、氣管插管、人工通氣上呼吸機、頭頸神經(jīng)系統(tǒng)檢查、下胃管。②搶救護士：主管心電、血壓監(jiān)測、輸液、報生命體征（血壓、呼吸、脈搏）。③記錄護士：記錄生命體征、搶救過程、化驗結(jié)果。④巡回護士：供應搶救物品，配合各種操作。⑤化驗技術(shù)員：取血、尿等標本，查血型及取血、電解質(zhì)、血氣分析等。⑥放射科技術(shù)員：拍攝X線片，需做CT者在醫(yī)師陪伴下到CT室做胸、腹、頭部CT檢查。⑦血庫人員：保證供血。⑧保衛(wèi)人員：由保安擔任，維持搶救現(xiàn)場秩序，阻止無關(guān)人員圍觀，保證傷病患者進入急診室后在院內(nèi)運行的迅速、安全。4.搶救設(shè)備心電除顫儀、監(jiān)護儀、呼吸機、簡易呼吸復蘇器、直視喉鏡、各種大小的氣管內(nèi)導管、吸引器和胃腸減壓器、中心靜脈壓監(jiān)測裝置、氧氣源、深靜脈穿刺裝置、各種消毒急救手術(shù)包、各種急救藥品及用品和各種液體及急救血漿代用品、無影手術(shù)燈、手電筒，以及記錄搶救過程的攝像機。5.搶救場地醫(yī)院急診內(nèi)、外搶救室，大批傷員可在急診大廳搶救。6.物資供應及保障平車、床、搶救物資、水、電等。7.輔助科室手術(shù)室、血庫、CT室、化驗室、B超室、X線室。8.支援臨床科室腦外科、胸外科、骨科、普外科、燒傷整形、泌尿外科、血管外科二線醫(yī)師。9.通訊及急診呼叫系統(tǒng)（1）院外呼叫系統(tǒng);事故地點與醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，或120急救系統(tǒng)與醫(yī)院急診科聯(lián)絡(luò)。（2）院內(nèi)呼叫系統(tǒng)：急診科與院醫(yī)務部指揮協(xié)調(diào)部門聯(lián)絡(luò)以及各支持系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)：輔助科室、臨床科室。（3）科內(nèi)呼叫系統(tǒng)：急診科本科內(nèi)的呼叫聯(lián)絡(luò)。三、急診科搶救預案院內(nèi)搶救重視三個環(huán)節(jié)：急診室、加強監(jiān)護室、手術(shù)室。（一）急診室：主要任務是對傷員進行初期評價、復蘇及二期評價。1.初期評價（1）氣道與頸椎：氣道是否通暢，頸椎有無損傷。（2）呼吸：有無呼吸道梗阻，注意張力性氣胸、開放性氣胸及肺挫傷的連枷胸。當傷員進入急診室，迅速脫去其衣服，先回答幾個問題。①傷員有無呼吸停止及氣道阻塞。②傷員有無呼吸困難？程度如何？用口或鼻呼吸？有無哮鳴音？是否有端坐呼吸？輔助呼吸肌參加呼吸？③傷員清醒否？有無誤吸的可能？④兩側(cè)胸壁是否對稱？有無胸壁活動受限和反常呼吸？有無皮下氣腫？⑤胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無吸吮性傷口？（3）處理①開放氣道，吸氧。②呼吸頻率＞35次/分或呼吸困難，要及時進行氣管插管。如嚴重頜面?zhèn)?、氣道異物時應行氣管切開術(shù)或環(huán)甲膜穿刺術(shù)。如氣道開通仍不能緩解呼吸困難，應考慮氣胸、血氣胸的可能，應行胸腔穿刺，證實后做閉式引流。（4）循環(huán)：根據(jù)脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗估計血壓和組織灌注情況。如頸靜脈怒張，考慮氣胸、心臟壓塞、心臟挫傷、心肌梗死或空氣栓塞。頸靜脈塌陷為低血容量休克。盡快止血控制出血，用大量敷料加壓包扎止血。對骨盆骨折及下肢骨折可使用抗休克褲止血。（5）正確評價休克程度①血壓：失血達20%血壓開始下降，失血30%血壓60～80mmHg;失血達40%血壓30～50mmHg。②脈博：比血壓敏感，如＞120次/分考慮血容量不足。③皮膚灌注：血容量不足，四肢發(fā)涼，出汗。④尿量：盡早留置尿管，15分鐘觀察尿量1次，＜30ml/h則血容量不足。⑤意識狀態(tài)：煩躁不安、不合作是血容量不足的表現(xiàn)。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查①迅速評價傷員的意識水平、瞳孔大小及反應，用AVPU法。A：傷員是否清醒？V：傷員對語言有無反應？P：對疼痛有無反應？U：有無任何反應？②使用GCS評分法更有意義。（7）充分暴露傷員：全面評價傷員的傷情，應脫去甚至剪去衣服。2.復蘇（1）吸氧。（2）建立靜脈通路：至少2條大口徑（16號以上）針頭或盡快行深靜脈置管，同時取血查血型、配血、血常規(guī)、生化、血氣分析檢查。平衡液快速輸入。輸血先考慮同型血，再用經(jīng)交叉配合的O型血，緊急可直接輸入O型血。（3）評價復蘇效果：呼吸頻率、脈率、血壓、脈壓差、血氣分析、尿量等，定期記錄比較評價復蘇效果。（4）抗休克褲應用：主要用于下肢、下腹部、骨盆傷，使用時充氣到維持傷員血壓在一定水平上。（5）心電監(jiān)測：及時發(fā)現(xiàn)心律失常并處理。（6）留置導尿管和胃腸減壓管：便于復蘇時觀察尿量和防止誤吸。如陰囊血腫摸不到前列腺不應插入導尿管，如篩板骨折不應插胃管以免誤入顱腔。3.二期評價經(jīng)初期評價和復蘇后傷員病情趨于穩(wěn)定，應繼續(xù)進行二期評價。從頭到足全面檢查，包括頭、頜面、頸椎、胸腹、四肢、直腸及神經(jīng)系統(tǒng)等。（1）頜面部外傷：只要無呼吸道阻塞等緊急情況，留待傷后7～10天處理。（2）頸部傷員帶頭盔者，只要沒有呼吸困難應先拍攝X線頸椎側(cè)位片，后卸頭盔，以免加重脊髓損傷。（3）直腸指檢不應忽視：可檢查腸腔出血、前列腺位置、骨盆骨折、直腸壁的完整及肛門括約肌。（4）腹腔灌洗：適合于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而昏迷者合并藥物和酒精中毒神志不清，合并下胸部肋骨骨折或骨盆骨折時，當腹部體征不易肯定，應行腹腔灌洗，以明確診斷。（5）四肢骨折：應注意檢查四肢遠端動脈搏動（足背動脈、橈動脈），早期診斷大血管損傷。（6）神經(jīng)系統(tǒng)檢查重視意識水平動態(tài)觀察，定期GCS評分，估計病情進展及預后。（7）病史采集：要簡明扼要，重點為AMPLE。①A：過敏史，過敏性藥物。②M：用藥史，傷后用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。③P：過去史，心、肺、肝、腎、腦等病史及手術(shù)史。④L：進食史，傷前進食情況。⑤E：受傷經(jīng)過，事故種類及受傷機制。（8）受傷機制的分析：閉合性損傷，以汽車事故為例。①前方暴力時發(fā)現(xiàn)方向盤彎曲或擋風玻璃破碎，考慮頸椎骨折、連枷胸、心臟挫傷、肝脾破裂及髖關(guān)節(jié)后脫位。②側(cè)方暴力時常引起對側(cè)頸部扭傷、連枷胸、肝脾破裂。③后方暴力時常引起頸部損傷，如典型的甩鞭損傷。④彈射傷常引起多發(fā)傷、頸椎骨折。貫通傷：火器傷和刃器傷。（二）加強監(jiān)護室（ICU）主要任務是維持生命器官的功能，以爭取時間對原發(fā)創(chuàng)傷進行特異性治療。首要工作的是支持通氣和氧合功能，防止循環(huán)衰竭和休克，即首先糾正威脅生命的生理紊