關(guān)于腦干損傷的護(hù)理目錄腦干損傷護(hù)理評(píng)估治療原則常見護(hù)理問題護(hù)理措施第2頁,共19頁，2024年2月25日，星期天腦

干

損

傷

一、定義

腦干損傷（brainsterninjury）是指中腦、腦橋、延髓部分的挫裂傷，是一種嚴(yán)重的，甚至是致命的損傷。

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傷二、各部分腦干損傷表現(xiàn)

1、中腦損傷表現(xiàn)為意識(shí)障礙較為突出，并出現(xiàn)瞳孔時(shí)大時(shí)小、雙側(cè)交替變化及去皮質(zhì)強(qiáng)直癥狀。

2、腦橋損傷表現(xiàn)除有持久意識(shí)障礙之外，雙側(cè)瞳孔常極度縮小，角膜反射及嚼肌反射消失，且易出現(xiàn)呼吸紊亂，如潮式呼吸或抽泣樣呼吸。

3、延髓損傷表現(xiàn)延髓損傷主要為呼吸抑制和循環(huán)紊亂，病人呼吸緩慢、間斷，在短時(shí)間內(nèi)停止呼吸是延髓損傷的主要表現(xiàn)。第4頁,共19頁，2024年2月25日，星期天腦干損傷腦

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傷第5頁,共19頁，2024年2月25日，星期天腦

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傷三、腦干損傷分類腦干損傷分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種1、原發(fā)性腦干損傷是指外力直接損失腦干，損傷后立即發(fā)生；2、繼發(fā)性腦干損傷是指損傷后因繼發(fā)性顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝形成壓迫腦干所致。第6頁,共19頁，2024年2月25日，星期天護(hù)

理

評(píng)

估1、評(píng)估意識(shí)障礙的程度和延續(xù)時(shí)間：原發(fā)性腦干損傷一般表現(xiàn)為受傷后立即昏迷，持續(xù)時(shí)間長短不一。 2、評(píng)估眼球和瞳孔的變化：病人常表現(xiàn)為瞳孔大小不一，形態(tài)多變且不規(guī)則，眼球偏斜或眼球分離。3、評(píng)估生命體征有無異常改變：腦干損傷可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能紊亂或呼吸循環(huán)衰竭。4、評(píng)估有無去皮強(qiáng)直和錐體束征陽性表現(xiàn)：去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為四肢伸直，角弓反張；錐體束征陽性表現(xiàn)為肢體肌張力增高，腱反射亢進(jìn)及病理征陽性。5、了解輔助檢查結(jié)果：①M(fèi)RI最能明確診斷，T2加權(quán)圖像上呈現(xiàn)為橢圓型或條狀高信號(hào)，T1加權(quán)圖像上呈現(xiàn)低信號(hào)。②腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）可較準(zhǔn)確地反映腦干損傷的平面及程度，通常在聽覺通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波則顯示異常或消失。③顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷；原發(fā)性腦干損傷其顱內(nèi)壓正常而繼發(fā)性腦干損傷顱內(nèi)壓明顯升高。 6、個(gè)人史與心理社會(huì)評(píng)估。第7頁,共19頁，2024年2月25日，星期天治

療

原

則保護(hù)腦干功能不再繼續(xù)受損，給予激素、脫水、降溫、氧氣吸入等治療措施，糾正呼吸和循環(huán)紊亂，維持內(nèi)、外環(huán)境的平衡，防治并發(fā)癥及改善腦干功能（使用蘇醒藥物、高壓氧治療）。第8頁,共19頁，2024年2月25日，星期天常

見

護(hù)

理

問

題1、意識(shí)障礙。2、有廢用綜合癥的可能。3、體溫過高4、潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍、角膜潰瘍等。第9頁,共19頁，2024年2月25日，星期天護(hù)

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措

施1、心理護(hù)理

因病人起病突然、病情嚴(yán)重、且常存在不同程度后遺癥，病人家屬產(chǎn)生焦慮、恐懼、急躁等不良心理。第10頁,共19頁，2024年2月25日，星期天心理護(hù)理需采取措施：①迅速、熱情地接診，并親切、耐心地詢問病人情況，使病人家屬感到醫(yī)務(wù)人員可親可信，從而減輕恐懼，配合治療。②待病人意識(shí)回復(fù)時(shí)，無論愈后如何，原則上都應(yīng)給予肯定性支持和鼓勵(lì)，盡量避免消極暗示，尤其是來自家屬、病友方面的消極暗示，使病人能夠身心放松，感到安全，增強(qiáng)康復(fù)的信心。③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助完成日常生活，使病人感覺舒適保持心理相應(yīng)平衡。④對(duì)清醒病人應(yīng)作適當(dāng)解釋，讓病人知道有些癥狀是可以恢復(fù)的，以消除病人的思想顧慮。⑤對(duì)遺留后遺癥的病人，應(yīng)積極向病人和其家屬提出合理建議，鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，并指導(dǎo)家屬安慰、開導(dǎo)病人。護(hù)

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措

施第11頁,共19頁，2024年2月25日，星期天2、飲食

給予高熱量、高蛋白、高維生素、低糖、易消化飲食，昏迷病人傷后48小時(shí)給予鼻飼飲食，必要時(shí)輔以靜脈營養(yǎng)，以滿足機(jī)體需要。3、體位

取平臥或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以利口腔及呼吸道的分泌物引流；生命體征平衡者可提高床頭15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；大腦強(qiáng)直的病人頸部墊軟枕，勿強(qiáng)力約束四肢，以免造成損傷。護(hù)

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施第12頁,共19頁，2024年2月25日，星期天4、癥狀護(hù)理⑴中樞性高熱：腦干損傷在合并下丘腦損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，可引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常，導(dǎo)致高熱。根據(jù)病情選擇適合的降溫方法，如藥物降溫、醇浴、冰敷、冰液體快速輸入、冰鹽水保留灌腸、降溫毯降溫或冬眠低溫治療，必要時(shí)采用半導(dǎo)體降溫毯降溫與冬眠藥物相結(jié)合的方法控制高熱。同時(shí)應(yīng)注意：①嚴(yán)密觀察病人的心率、心律、血壓等，如有血壓下降、心率緩慢等異常改變，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。②用藥30分鐘后使用降溫毯，降溫速度不宜過快。③持續(xù)體溫檢測(cè)，使病人肛溫維持在30℃～34℃，持續(xù)3～5日。④加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身、拍背，防止壓瘡和肺部感染發(fā)生。⑤因低溫狀態(tài)下胃腸道功能減弱，一般不從腸胃進(jìn)食，予以靜脈營養(yǎng)支持。護(hù)

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施第13頁,共19頁，2024年2月25日，星期天⑵意識(shí)障礙：①保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。②加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)的護(hù)理，防止尿路感染。③加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理，防止胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥。④定時(shí)翻身、按摩，便后及時(shí)處理，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡及皮膚破損。⑤加強(qiáng)五官護(hù)理，口腔護(hù)理每日2次，常規(guī)予氯霉素眼藥水滴眼，眼瞼閉合不全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并發(fā)癥。⑥注意保持肢體功能為，并進(jìn)行早期功能鍛煉，防止肢體失用性萎縮及關(guān)節(jié)攣縮、變形。護(hù)

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施第14頁,共19頁，2024年2月25日，星期天⑶肢體活動(dòng)障礙：①保持病人舒適體位，保持肢體功能位置。②定時(shí)變換體位，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。③對(duì)癱瘓肢體定時(shí)進(jìn)行按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由小到大活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)，每次30分鐘，每日3～4次，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。④慎用熱水袋，以免燙傷。護(hù)

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施第15頁,共19頁，2024年2月25日，星期天5、潛在并發(fā)癥⑴繼發(fā)性腦損傷⑵上消化道出血⑶感染⑷肺部病發(fā)癥⑸深靜脈血栓護(hù)

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施第16頁,共19頁，2024年2月25日，星期天6、出院指導(dǎo)⑴腦挫裂傷可留有不同程度的后遺癥，某些癥狀可隨時(shí)間的延長而逐漸消失。對(duì)有自覺癥狀（如頭痛、頭暈、耳鳴、記憶力減退，注意力分散等）的病人，應(yīng)與病人及家屬及時(shí)溝通，給予適當(dāng)?shù)慕忉尯蛯捨?；鼓?lì)病人保持樂觀情緒，主動(dòng)參與社交活動(dòng)和建立良好的人際關(guān)系，樹立康復(fù)信心。⑵顱骨損傷的病人要注意保護(hù)缺損部位，盡量少去公共場(chǎng)所，外出戴安全帽，在手術(shù)后3～6個(gè)月作顱骨成型術(shù)。⑶有癲癇發(fā)作者不能單獨(dú)外出、攀高、游泳、汽車，指導(dǎo)按醫(yī)囑長期定時(shí)服用抗癲癇藥，隨身攜帶疾病卡，并交給家屬癲癇發(fā)作時(shí)的緊急處理方法。⑷對(duì)語言障礙者，有意識(shí)、有計(jì)劃的進(jìn)行語言功能訓(xùn)練，并教會(huì)非語言性溝通的方法。⑸如原有癥狀加重，頭痛、頭昏、嘔吐、抽搐，手術(shù)切口發(fā)炎、積液等應(yīng)及