業(yè)務財務一體化是將醫(yī)保業(yè)務中與基金收支相關的業(yè)務流程、財務流程和管理流程相融合，建立基于業(yè)務事件驅(qū)動的財務一體化信息處理流程，使財務數(shù)據(jù)和業(yè)務數(shù)據(jù)融為一體，最大限度地實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，實時監(jiān)控和控制醫(yī)?；鹣嚓P業(yè)務的體系。其目標是通過業(yè)務數(shù)據(jù)與財務系統(tǒng)的對接，減輕財務人員的重復勞動，真正將會計控制職能發(fā)揮出來，更重要的是，實現(xiàn)基金運行閉環(huán)管理，提高醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)準確性，加強業(yè)務反饋及時性，提高業(yè)務線索可溯性。一、業(yè)財一體化建設總體情況我國分別從1998年和2007年實行城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，但是醫(yī)保信息系統(tǒng)由各地、各部門自行建設，業(yè)務編碼不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不互認，信息系統(tǒng)碎片化嚴重，不利于政策規(guī)范統(tǒng)一。2018年國家醫(yī)保局成立后，開始著手建設全國統(tǒng)一的信息平臺，經(jīng)過近三年的建設，2022年3月底，新平臺在全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設兵團上線，標志著國家醫(yī)保信息平臺正式建成，新平臺涵蓋發(fā)公共服務、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類醫(yī)療保障業(yè)務，具體設計了異地就醫(yī)結算、支付管理、基金監(jiān)管、價格招采、基礎信息與應用支撐等14個子系統(tǒng)。但是新平臺并不包括業(yè)務財務一體化的建設，雖然各省份均有財務核算系統(tǒng)，但業(yè)務財務一體化系統(tǒng)大部分統(tǒng)籌地區(qū)仍缺失。目前呈現(xiàn)的主要特點是：(一)財務系統(tǒng)信息化較為單一財務信息化單一主要是指醫(yī)保制度發(fā)展過程中，財務信息化出現(xiàn)單一和閉塞的現(xiàn)象，缺乏與其他部門之間的信息交流，導致基金管理受到一定的阻礙。醫(yī)保財務與業(yè)務部門之間缺少溝通，導致財務信息數(shù)據(jù)無法在基金管理中實現(xiàn)發(fā)展與共享，長此以往，會導致財務管理信息化建設受到嚴重阻礙，使得醫(yī)?；鹫w的財務信息和管理質(zhì)量大幅度下降，增加基金運行風險，為醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展帶來諸多不穩(wěn)定的因素。(二)醫(yī)保管理機制實施難度大隨著醫(yī)保信息化的不斷發(fā)展，要想進一步推進醫(yī)保管理決策以及管理機制的落實，醫(yī)保部門在發(fā)展過程中應加大財務信息化的管理，促進該項工作的發(fā)展。從我國現(xiàn)目前的發(fā)展情況來看，醫(yī)保業(yè)務財務一體化信息管理效果并不理想，其主要原因是由于在開展業(yè)務財務結合發(fā)展時，醫(yī)?；鹭攧盏男枨笈c信息化決策的聯(lián)系不夠緊密，加上財務信息化管理的單一化，各個部門之間的信息都不夠透明，導致醫(yī)保管理機制難以在財務實踐中得到有效落實。(三)財務系統(tǒng)與信息化建設不相適應從醫(yī)保財務信息化管理特點來說，基金財務信息化建設需要遵循醫(yī)?；鹭攧展芾淼挠行г瓌t，并按照醫(yī)?；鸸芾砬闆r制定信息化建設相關制度。從目前實際發(fā)展情況來看，近年來隨著醫(yī)療保險基金財務管理要求的不斷深入，現(xiàn)有的財務信息化水平已經(jīng)無法滿足基金財務管理的發(fā)展要求，若是沒有及時將業(yè)務財務一體化納入到財務信息化建設中，會對醫(yī)保信息化建設之路形成阻礙。二、業(yè)務財務一體化建設必要性(一)財務制度統(tǒng)一規(guī)范的需要1999年《社會保險基金財務制度》正式出臺，2017年進行了重新修訂，經(jīng)過20多年財務制度發(fā)展，目前正在逐步走向規(guī)范統(tǒng)一。而財務信息系統(tǒng)目前由各地自行建設，賬套設置、會計科目均不統(tǒng)一，業(yè)務財務一體化發(fā)展各異，信息系統(tǒng)碎片化嚴重，不利于規(guī)范管理。醫(yī)保財務信息化發(fā)展必然會帶來數(shù)據(jù)從分散走向集中、管理由粗放走向精細，數(shù)據(jù)的高效集中和精細化的科學管理，需要以統(tǒng)一的信息系統(tǒng)為基礎，通過統(tǒng)一信息系統(tǒng)獲取大量真實的數(shù)據(jù)，進行大容量、高頻度分析測算，這樣有利于促進制度的規(guī)范管理。(二)提升醫(yī)保服務水平的需要醫(yī)保直接面向13.6億參保群眾，舊的財務信息系統(tǒng)、業(yè)務系統(tǒng)、第三方系統(tǒng)(如銀行)信息不互通、數(shù)據(jù)不互認，直接影響結算效率，導致定點醫(yī)藥機構費用結算、個人零星報銷等待遇撥付慢等問題，亟需強化信息化支撐，提升服務功能，讓群眾分享信息化、數(shù)字化發(fā)展的紅利。(三)提升財務管理水平的需要財務業(yè)務一體化，能夠?qū)崿F(xiàn)業(yè)務數(shù)據(jù)自動導入財務系統(tǒng)，減少人為干預，做到數(shù)據(jù)的及時共享。由此，減輕了財務工作者的重復勞動，加強了財務對業(yè)務的及時核算及監(jiān)控，提高了基金管理效率。在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展過程中，涉及到大量的基金財務工作、基金收支等問題，這些信息均來自于醫(yī)保業(yè)務活動開展與發(fā)展，只有將醫(yī)?；鹭攧招畔⑴c業(yè)務活動進行有效的結合，才能更好地發(fā)揮出財務管理工作的價值，為醫(yī)療保障事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定良好基礎。因此，建設統(tǒng)一的業(yè)務財務一體化平臺，集中管理，才能不斷提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，實現(xiàn)向管理要效益。(四)醫(yī)保基金安全管理的需要醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕娍床【歪t(yī)的“救命錢”，也是維護社會平穩(wěn)運行、解決群眾后顧之憂的“壓艙石”，其重要性不言而喻。我們在基金支付過程中，大部分統(tǒng)籌地區(qū)仍采取“網(wǎng)上銀行”等支付方式，需要手工錄入發(fā)放數(shù)據(jù)，存在人為修改數(shù)據(jù)的風險，且效率低、準確性差。而業(yè)務財務一體化管理能夠數(shù)據(jù)從業(yè)務到財務、銀行第三方系統(tǒng)，實現(xiàn)基金運行閉環(huán)管理，提高醫(yī)?；鹬Ц兜陌踩院蜏蚀_性。三、業(yè)財一體化建設思路(一)總體設計思路業(yè)財一體化系統(tǒng)通過與醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦子系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、以及第三方銀行等互聯(lián)，一是實現(xiàn)業(yè)務流程和財務記賬流程協(xié)同，提高業(yè)務辦理效率，二是實現(xiàn)業(yè)務信息與財務信息的融合，通過建立業(yè)務信息與財務信息的對應關系，統(tǒng)一業(yè)務財務信息視圖，滿足財務審核、信息對賬要求，三是基于業(yè)財一體化接口服務共享的數(shù)據(jù)進行分析和應用，實現(xiàn)管理前移，為內(nèi)部控制、輔助決策、預算管理、風險管理、信息共享等提供數(shù)據(jù)支撐。業(yè)財一體化系統(tǒng)總體設計思路如下圖1所示。圖1醫(yī)?；饦I(yè)財一體化總體架構醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦類子系統(tǒng)負責醫(yī)保業(yè)務的具體經(jīng)辦，對于涉及醫(yī)?；饘糍Y金變動的業(yè)務，需要在業(yè)務子系統(tǒng)中處理完成后，調(diào)用業(yè)財一體化系統(tǒng)將業(yè)務信息同步到業(yè)財一體化中。財務系統(tǒng)負責醫(yī)?；鸷怂?，根據(jù)業(yè)財一體化提供的記賬信息生成記賬憑證等信息，主要功能包括：賬套設置、會計科目設置、輔助核算、財務賬簿、會計憑證、會計報表、財務報告生成等。業(yè)財一體化系統(tǒng)負責業(yè)務經(jīng)辦類子系統(tǒng)和財務系統(tǒng)間業(yè)務處理流程的銜接和業(yè)務財務信息的融合。第三方信息交互為醫(yī)保信息平臺與財政、商業(yè)銀行等第三方信息交互提供服務，在業(yè)財一體化中使用第三方信息交互網(wǎng)關的商業(yè)銀行信息交互服務，實現(xiàn)業(yè)財一體化與商業(yè)銀行的撥付指令和銀行對賬單信息交互。本文以征繳收入和待遇支出業(yè)務為例提出整體設計思路。(二)醫(yī)保基金征繳收入業(yè)財一體化設計思路1.流程圖基本醫(yī)療保險征繳收入業(yè)務流程明確了在醫(yī)療保險收入類業(yè)務中，醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)與業(yè)財一體化應用及財務系統(tǒng)銜接的流程節(jié)點、數(shù)據(jù)交換接口，在業(yè)財一體化應用需要處理的工作流程?；踞t(yī)療保險收入類業(yè)務包括：職工醫(yī)療保險費收入登賬、居民醫(yī)療保險費收入登賬、稅務代征回盤處理、繳費到賬確認等醫(yī)?；鹫骼U收入的業(yè)務。圖2醫(yī)?；鹫骼U收入業(yè)財一體化流程圖2.流程說明：(1)稅務全責征收模式下，由稅務完成征繳核定及繳費確認工作。(2)稅務非全責征收模式下，由醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)進行征繳核定，稅務進行繳費確認工作。醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)按批次將收入數(shù)據(jù)和稅務提供的國庫對賬信息對賬完成后推送至業(yè)財一體化接口服務模塊，再由業(yè)財模塊傳遞給財務模塊進行記賬。(三)醫(yī)?；鸫鲋С鲈O計思路1.流程圖基本醫(yī)療保險支出業(yè)務流程明確了在醫(yī)療保險支出類業(yè)務中，醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)與業(yè)財一體化模塊、業(yè)財一體化模塊與銀行系統(tǒng)、業(yè)財一體化模塊與財務系統(tǒng)銜接的流程節(jié)點、數(shù)據(jù)交換接口，在業(yè)財一體化模塊需要處理的工作流程?；踞t(yī)療保險待遇支出類業(yè)務包括：定點醫(yī)藥機構月結算、個人賬戶返還、個人賬戶清退、個人零星報銷結算、生育醫(yī)療費用報銷、生育津貼支付、靈活報銷支付、結算預留金管理、預付金支出等基本醫(yī)保基金支出業(yè)務。2.流程說明(1)醫(yī)保業(yè)務員在醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)進行支出業(yè)務經(jīng)辦。圖3醫(yī)?；鸫鲋С鰳I(yè)財一體化流程圖(2)醫(yī)保業(yè)務員在醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)對業(yè)務進行登記確認后，將支付計劃數(shù)據(jù)推送至業(yè)財一體化模塊。(3)在業(yè)財一體化模塊進行支付計劃審批，審批完成后進行銀行報盤向銀行信息交互網(wǎng)關發(fā)送撥付數(shù)據(jù)和支付指令。(4)銀行信息交互網(wǎng)關接收撥付數(shù)據(jù)和支付指令與銀行系統(tǒng)交互，進行撥付處理，處理完成后由銀行信息交互網(wǎng)關以銀行回盤信息的方式向業(yè)財一體化模塊返回處理結果。(5)業(yè)財一體化模塊自動將完成