消化性潰瘍

Pepticulcer,PU江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化科朱海杭蘇北醫(yī)院朱海杭1定義病因單一或多種，特異或非特異，長(zhǎng)期作用病機(jī)損傷Damage＞

修復(fù)regeneration→炎癥inflammation胃酸激活胃蛋白酶自身消化層次黏膜層黏膜下層肌層病理發(fā)紅充血糜爛炎潰瘍臨床上腹痛為主；上腹脹為主；并發(fā)出血梗阻穿孔癌變轉(zhuǎn)歸慢性；復(fù)發(fā)性；并發(fā)癥；蘇北醫(yī)院朱海杭2正常胃粘膜炎癥糜爛潰瘍形成炎癥

糜爛

潰瘍蘇北醫(yī)院朱海杭3酸性胃液接觸部位潰瘍：消化性潰瘍消化性潰瘍（酸相關(guān)性）常見(jiàn)(90%)胃潰瘍十二指腸潰瘍少見(jiàn)(10%)食管下段潰瘍胃大部切除術(shù)后空腸上段潰瘍異位胃粘膜Meckel憩室潰瘍下列情況不是消化性潰瘍口腔潰瘍、小腸潰瘍、結(jié)腸潰瘍、直腸潰瘍蘇北醫(yī)院朱海杭4流行病學(xué)發(fā)生率：180/10萬(wàn)、現(xiàn)有病人2000萬(wàn)患病率人群中5-10%患過(guò)檢出率內(nèi)鏡10-30%,GU:DU=2-3:1地區(qū)性全球性,城市高于農(nóng)村,南方多于北方年齡青壯年多見(jiàn)，20-50歲，老年比例上升性別男性多見(jiàn)，男女之比2-5:1流行特征政治、經(jīng)濟(jì)、文化、季節(jié)相關(guān)性蘇北醫(yī)院朱海杭52010年上海流行病調(diào)查3600人參加調(diào)查,3153人完成調(diào)查同意胃鏡檢查1030人檢出消化性潰瘍176例(17.2%)十二指腸球部潰瘍136例胃潰瘍62例(2:1)幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性73.3%無(wú)臨床表現(xiàn)者72.3%蘇北醫(yī)院朱海杭6病因外源性生物細(xì)菌（幽門(mén)螺桿菌HP）病毒（急性胃腸型感冒）霉菌化學(xué)藥物:NSAIDS,化療藥,抗菌素,乙醇食物:辛辣麻酸咸內(nèi)源:十二指腸胃(膽汁)反流物理暴飲，暴食，燙食，冷食，硬食，不食受涼,醫(yī)療：胃管，放療,內(nèi)鏡治療內(nèi)源性生理年齡，性別，體型（消瘦），遺傳家族、血型心理應(yīng)激,抑郁，緊張，焦慮，失眠病理消耗疾病,營(yíng)養(yǎng)不良,自身免疫,肝膽胰心肺腎功能不全蘇北醫(yī)院朱海杭7侵襲因素和保護(hù)因素侵襲因素保護(hù)因素胃酸：最主要的侵襲因素粘液屏障胃蛋白酶：PH<4被激活粘液碳酸氫鹽屏障HP：最常見(jiàn)病因黏膜下血流量膽鹽上皮細(xì)胞更新乙醇前列腺素藥物：NSAID表皮生長(zhǎng)因子蘇北醫(yī)院朱海杭8無(wú)酸不成潰瘍：PH學(xué)說(shuō)壁細(xì)胞數(shù)增加>10億或功能亢進(jìn):青年男性負(fù)反饋：十二指腸剎車(chē)失靈對(duì)分泌刺激物質(zhì)敏感性↑M受體：迷走神經(jīng)張力↑腦力勞動(dòng)者H2受體：炎癥→肥大細(xì)胞→組織胺→炎癥→G受體：胃泌素↑胃竇擴(kuò)張（胃動(dòng)力↓）特點(diǎn)：BAO增高，MAO20-50%增高，>10mmol/H蘇北醫(yī)院朱海杭9胃酸激活胃蛋白酶自身消化全胃主細(xì)胞分泌胃蛋白酶pH﹤4時(shí)酸活激，pH依賴性，pH>4時(shí)失活降解蛋白質(zhì)，自身消化作用對(duì)胃粘膜具有侵襲作用消化性潰瘍蘇北醫(yī)院朱海杭10無(wú)菌不成潰瘍:HP學(xué)說(shuō)HP學(xué)說(shuō)HP陽(yáng)性，80-100%HP根治，PU85-95%治愈HP根治，復(fù)發(fā)少<5%但是：人群60-80%陽(yáng)性僅15%發(fā)病，并非絕對(duì)因素蘇北醫(yī)院朱海杭11胃排空障礙和膽汁反流膽汁反流原因幽門(mén)括約肌功能障礙高脂飲食吸煙畢II術(shù)后殘胃膽汁的作用洗滌劑作用去除粘液層破壞胃粘膜屏障蘇北醫(yī)院朱海杭12非甾體抗炎藥NSAID發(fā)生率：10-30%12-30%GU,2-19%DU并發(fā)癥：1-4%出血穿孔危險(xiǎn)因素：高齡合用藥HP感染機(jī)制：cox1抑制PGE減少蘇北醫(yī)院朱海杭13遺傳易感性部份有家族史,非遺傳性疾病存在易感性青少年,男性,消瘦,O型血蘇北醫(yī)院朱海杭14胃粘膜屏障修復(fù)作用減弱第一層：粘液-碳酸氫鹽屏障粘液分泌減少正常0.25-0.5mm厚HCO3—分泌減少正常占胃酸分泌10-15%第二層：上皮細(xì)胞緊密連接表皮生長(zhǎng)因子↓前列腺素細(xì)胞保護(hù)作用↓第三層：胃粘膜血流粘膜血流量↓病因：營(yíng)養(yǎng)不良、缺氧、貧血、出血、休克、動(dòng)脈硬化蘇北醫(yī)院朱海杭15pH2pH7胃腔胃粘膜屏障防御機(jī)制破壞李兆申,許國(guó)銘等.胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床.2004年第1版:P4上皮細(xì)胞分泌HCO3-,擴(kuò)散入粘液,中和胃腔中反彌散來(lái)的H+完整的胃上皮細(xì)胞膜及細(xì)胞間緊密連接構(gòu)成粘膜上皮屏障充足的胃粘膜血流是維持該屏障的必需條件當(dāng)機(jī)體遇到有害因素強(qiáng)烈攻擊時(shí)，僅依靠自身的防御修復(fù)能力無(wú)法維持損傷與保護(hù)的平衡H+反彌散至胃黏膜胃上皮屏障破壞胃粘膜血流下降消化性潰瘍16蘇北醫(yī)院朱海杭16發(fā)病機(jī)理侵襲因素↑↓↓粘膜屏障破壞易患因素↑↓←保護(hù)因素↓

炎癥→糜爛→潰瘍胃酸胃蛋白酶自身消化蘇北醫(yī)院朱海杭17DU和GU比較：病因病機(jī)比例DU75%GU25%病因發(fā)病機(jī)理侵襲因素增強(qiáng)保護(hù)因素減弱Hp陽(yáng)性90%70-80%口服NSAID5%25%局部刺激不明顯相關(guān)相關(guān)，高鹽食物應(yīng)激相關(guān)不相關(guān)血型O型不相關(guān)病理生理胃酸BAO/MAO增高正?；蚱呶概趴赵隹鞙p慢血胃泌素正常增高（胃竇擴(kuò)張）蘇北醫(yī)院朱海杭18病理：潰瘍形態(tài)特征比較點(diǎn)DUGU部位90%球部90%胃角（界帶）形態(tài)卵圓、線形、霜斑卵圓大小﹤1Cm<2Cm數(shù)目單發(fā)、多發(fā)、對(duì)吻單發(fā)、多發(fā)復(fù)合性潰瘍：十二指腸和胃同時(shí)存在潰瘍蘇北醫(yī)院朱海杭19內(nèi)鏡下消化性潰瘍形態(tài)胃潰瘍十二指腸球部潰瘍蘇北醫(yī)院朱海杭20潰瘍內(nèi)鏡分期分期潰瘍出血白苔充血水腫A1++++A2+--+H+---S+/----蘇北醫(yī)院朱海杭21潰瘍Forrest分型出血性Ia

噴射出血Ib

活動(dòng)滲血，再出血率90%活動(dòng)性IIa

血管裸露IIb血塊附著IIc黑色基底再出血率30-50%%愈合型III基底潔凈再出血率10%蘇北醫(yī)院朱海杭22病理：潰瘍切面切面形態(tài)：滲出層：白苔纖維壞死層炎癥肉芽腫層疤痕層（手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃壁乒乓球樣胼胝）臨床意義活檢時(shí)應(yīng)取潰瘍邊緣組織而不是潰瘍底部蘇北醫(yī)院朱海杭23臨床特征：上腹痛為主要表現(xiàn)典型型(20-30%)上腹痛特征：慢性、周期性、節(jié)律性飽腹痛---GU空腹痛---DU非典型50-60%上腹部癥狀無(wú)特征性無(wú)癥狀型（沉默性）10-15%以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)蘇北醫(yī)院朱海杭24臨床特征：其它癥狀和體征反涎、反酸、反苦水、反胃噯氣、惡心、嘔吐畏食（非納差，厭食）→體重減輕自主神經(jīng)表現(xiàn)：失眠、緩脈、多汗、流涎上腹部壓痛指痛試驗(yàn)（+）提示活動(dòng)性潰瘍蘇北醫(yī)院朱海杭25DU和GU比較：臨床DUGU年齡青壯年中老年，大10歲發(fā)生率較常見(jiàn)（2-4）常見(jiàn)（1）腹痛特征空腹痛餐前痛，夜痛飽腹痛餐后痛進(jìn)食變化頻食，嘈雜畏食癌變性否1%以下復(fù)發(fā)率高低蘇北醫(yī)院朱海杭26特殊類型的消化性潰瘍病理巨大潰瘍多發(fā)性潰瘍復(fù)合性潰瘍球后潰瘍幽門(mén)管潰瘍食管下段潰瘍臨床應(yīng)激性潰瘍老年性潰瘍難治性潰瘍無(wú)癥狀潰瘍蘇北醫(yī)院朱海杭27復(fù)合性潰瘍胃和十二指腸潰瘍同時(shí)存在DU先于GU發(fā)生易幽門(mén)梗阻、出血、穿孔胃潰瘍癌變可能性小蘇北醫(yī)院朱海杭28幽門(mén)管潰瘍50-60歲好發(fā)胃酸增高缺乏典型臨床表現(xiàn)：腹痛無(wú)節(jié)律及周期性易出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻抗酸劑治療無(wú)效需手術(shù)治療蘇北醫(yī)院朱海杭29球后潰瘍夜痛、背痛明顯胰腺病變：俯臥好轉(zhuǎn)球后潰瘍：進(jìn)食好轉(zhuǎn)易出血抗酸劑治療無(wú)效蘇北醫(yī)院朱海杭30巨大潰瘍直徑大于2公分潰瘍藥物治療療效差，愈合慢易發(fā)生慢性穿孔蘇北醫(yī)院朱海杭31老年性消化性潰瘍癥狀不典型，上腹痛無(wú)節(jié)律，多由止痛藥引起貧血消瘦多見(jiàn)胃潰瘍多于球部潰瘍胃體上部高位巨大潰瘍多見(jiàn)需與胃癌相鑒別動(dòng)脈硬化治療愈合時(shí)間長(zhǎng)蘇北醫(yī)院朱海杭32無(wú)癥狀性潰瘍沉默性silenceulcer15%無(wú)上腹部癥狀，以出血穿孔為首發(fā)癥狀中老年病人多見(jiàn)NSAID潰瘍半數(shù)無(wú)上腹部癥狀蘇北醫(yī)院朱海杭33胃泌素瘤（胃多發(fā)性潰瘍）Zolling-Ellison綜合癥（胰胃泌素瘤）胃十二指腸空腸多部位多發(fā)性潰瘍易出血、穿孔、梗阻、復(fù)發(fā)BAO分泌過(guò)度常伴腹瀉蘇北醫(yī)院朱海杭34特殊潰瘍特征抗酸治療無(wú)效易出血潰瘍幽門(mén)管潰瘍球后潰瘍低胃酸胃潰瘍巨大潰瘍癌性潰瘍幽門(mén)管潰瘍球后潰瘍胃泌素瘤蘇北醫(yī)院朱海杭35病理轉(zhuǎn)歸turnover愈合healing自愈naturalcure：4-8周治愈medicinecure：2-4周并發(fā)癥complication出血bleeding;hemorrhage20-30%穿孔perforation;piercing;shothole5-10%幽門(mén)梗阻pyloricobstruction2-4%癌變canceration;1%蘇北醫(yī)院朱海杭36上消化道出血UGIB15-25%并發(fā)出血10-25%以出血為首發(fā)癥狀DU多于GU，幽門(mén)管潰瘍、球后潰瘍、胃泌素瘤易出血出血量與被侵蝕血管有關(guān)、與潰瘍大小無(wú)關(guān)老年人出血率低，但出血量大出血前多有誘因、癥狀加重，出血后腹痛緩解再出血率高蘇北醫(yī)院朱海杭37穿孔近年來(lái)發(fā)生率下降，發(fā)生率1-5%三種形式：急性游離性、慢性透壁性，亞急性急性游離穿孔多見(jiàn)于男性及球潰病人急性腹痛→緩解→加重→休克腹膜炎征、氣腹征慢性透壁性：腹痛較重、持續(xù)、腰痛蘇北醫(yī)院朱海杭38幽門(mén)梗阻多見(jiàn)于球潰及幽門(mén)管潰瘍發(fā)生機(jī)理：內(nèi)科性(痙攣、水腫)外科性(疤痕)胃潴留征上腹不適少有上腹痛嘔吐：發(fā)酵隔宿胃內(nèi)容物脫水、堿中毒胃型、振水音內(nèi)科保守治療（解痙消腫）一周無(wú)效，手術(shù)治療（遠(yuǎn)端胃大部切除畢羅氏I或II式）蘇北醫(yī)院朱海杭39癌變多見(jiàn)于胃潰瘍（<1%)，球潰一般不會(huì)發(fā)生癌變胃潰瘍治療后一定要復(fù)查！癌變常發(fā)生在潰瘍邊緣下列情況應(yīng)警惕胃潰瘍癌變4-6周正規(guī)治療無(wú)效者-難治性胃潰瘍疼痛節(jié)律消失報(bào)警癥狀(消瘦、貧血、納差、乏力、OB+)胃鏡和鋇餐檢查不能排除惡變者蘇北醫(yī)院朱海杭40輔助檢查形態(tài)：上消化道內(nèi)鏡（EGD）鋇餐（GI）功能：胃液分析胃動(dòng)力胃泌素病因：HP檢查蘇北醫(yī)院朱海杭41形態(tài)學(xué)檢查：EGD和GI比較EGDGI診斷正確性高：潰瘍低：龕影、鋇斑檢查痛苦性普通，無(wú)痛無(wú)痛X線病理活檢可不可HP診斷可不可病變定位欠準(zhǔn)確準(zhǔn)確檢查價(jià)格350元+500元280元臨床選擇首選次選蘇北醫(yī)院朱海杭42龕影niche鋇斑bariumfleck蘇北醫(yī)院朱海杭43幽門(mén)螺桿菌測(cè)定侵入性試驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)檢查粘膜涂片染色檢查微需氧培養(yǎng)聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）非侵入性試驗(yàn)13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)（13C-/14C-UBT）復(fù)查首選血HP抗體IgG大便HP抗原測(cè)定蘇北醫(yī)院朱海杭4413C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)

非侵入性首選、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低蘇北醫(yī)院朱海杭45胃液分析基礎(chǔ)胃酸排出量BAOmmol/l最大胃酸排出量MAOmmol/h正常＜5＜20十二指腸潰瘍5-1040-60胃泌素瘤＞10＞60蘇北醫(yī)院朱海杭46胃動(dòng)力學(xué)胃電圖：節(jié)律紊亂，慢律波24小時(shí)食管胃酸及膽紅素測(cè)定賁門(mén)及幽門(mén)壓力測(cè)定胃排空測(cè)定：BUSR，同位素，GI蘇北醫(yī)院朱海杭47診斷確定診斷上腹部癥狀群內(nèi)鏡：潰瘍形成臨床分期活動(dòng)期靜止期病因診斷蘇北醫(yī)院朱海杭48鑒別診斷：慢性上腹痛胃癌：Bormmon氏型潰瘍性，早期II型功能性消化不良FD(非潰瘍性消化不良NUD)慢性胃炎慢性膽襄炎膽石癥胃泌素瘤(Zolling-Ellison綜合癥）慢性胰腺炎蘇北醫(yī)院朱海杭49胃潰瘍與胃癌潰瘍型鑒別胃潰瘍Cancerousulcer胃癌潰瘍型Ulcerouscancer年齡中青年多見(jiàn)中年以上多見(jiàn)胃酸正常或偏低真性胃酸缺乏潰瘍直徑多<2.5cm多>2.5cm龕影光，壁外粗，壁內(nèi)皺襞星狀集合征融合中斷征內(nèi)鏡形態(tài)規(guī)則潰瘍不規(guī)則潰瘍病理活檢炎性組織癌組織蘇北醫(yī)院朱海杭50治療目的和方法目的消除病因控制癥狀促進(jìn)愈合減少并發(fā)癥防止復(fù)發(fā)方法一般治療藥物治療并發(fā)癥治療手術(shù)治療蘇北醫(yī)院朱海杭51病因治療外源性生物細(xì)菌（幽門(mén)螺桿菌HP）病毒（急性胃腸型感冒）霉菌化學(xué)藥物:NSAIDS,化療藥,抗菌素,乙醇食物:辛辣麻酸咸內(nèi)源:十二指腸胃(膽汁)反流物理暴飲，暴食，燙食，冷食，硬食，不食受涼,醫(yī)療：胃管，放療,內(nèi)鏡治療內(nèi)源性生理年齡，性別，體型（消瘦），遺傳家族、血型心理應(yīng)激,抑郁，緊張，焦慮，失眠病理消耗疾病,營(yíng)養(yǎng)不良,自身免疫,肝膽胰心肺腎功能不全蘇北醫(yī)院朱海杭52一般治療飲食過(guò)去：少吃多餐、清淡易消化、多飲牛奶現(xiàn)在：一日三餐、清淡易消化、少飲牛奶生活：動(dòng)宜度、行宜緩、居宜靜、衣宜則、心宜寬戒除不良嗜好煙：少吸，短吸，淺吸，不吸酒：少飲，淡飲，飽飲，不飲戒除損傷性藥物：少服，飽服，不服蘇北醫(yī)院朱海杭53藥物治療動(dòng)力促動(dòng)劑：多潘立酮，莫沙比利，曲美布丁解痙劑：得舒特，652-2胃酸抑酸劑：PPI奧咪拉唑；H2RA雷尼替丁補(bǔ)酸劑：檸檬汁，VC，醋，山渣護(hù)膜鋁碳酸鎂，枸椽酸鉍鉀，殺菌阿莫西林，克拉霉素，替硝唑，，左氧氟沙星，痢特靈蘇北醫(yī)院朱海杭54Hp療法：清除和根除Hp抗菌要求：敏感性↑、耐酸性↑、透性性↑、耐藥性↓克拉霉素、替硝唑阿莫西林,克拉霉,替硝唑,左氧氟沙星,痢特靈用藥原則：聯(lián)合：以PPI或DeNol為基礎(chǔ)選其一，加二種抗菌素劑量：常規(guī)劑量短程：7-10天間歇：未定，每6月檢查一次蘇北醫(yī)院朱海杭55PH療法：控制胃酸目的：PH﹥4胃蛋白酶失去自身消化能力降低空腹、夜間胃酸分泌藥物：制酸制：直接中和胃酸抑酸制：壁細(xì)胞抑制劑蘇北醫(yī)院朱海杭56壁細(xì)胞抑制劑受體抑制M受體↓阿托品H2受體↓西米替丁，雷尼替丁法莫替丁，尼扎替丁G受體↓丙谷按受體興奮SS受體↑奧曲肽、生長(zhǎng)抑素DA受體↑多巴胺PGE受體↑米索前列醇信使CBD↓硝苯吡啶效應(yīng)器PPI質(zhì)子泵埃索米拉唑，奧咪拉唑蘭索拉唑，潘托拉唑，雷貝拉唑蘇北醫(yī)院朱海杭57制酸劑:直接中和胃酸單劑：腹瀉：氫氧化鎂三錫酸鎂便秘：氫氧化鋁、碳酸鈣堿中毒：碳酸氫鈉復(fù)合制劑療效好、副作用少?gòu)?fù)合劑羅內(nèi)Rennie達(dá)喜Talcid安達(dá)AlmagateSuspension用法：空腹時(shí)服劑量要大次數(shù)要多混懸咀嚼蘇北醫(yī)院朱海杭