關(guān)于門靜脈高壓診治門靜脈解剖第2頁,共83頁，2024年2月25日，星期天門靜脈系統(tǒng)的特點門靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細血管網(wǎng)，一端是胃、腸、胰、脾的毛細血管，一端是肝小葉內(nèi)的肝竇；門靜脈和肝動脈的小分支血流在肝小葉間匯管區(qū)借小交通支互相流通；門靜脈系統(tǒng)血管無瓣膜，與腔靜脈間存在4大交通支。門靜脈解剖第3頁,共83頁，2024年2月25日，星期天門靜脈與腔靜脈的交通支門靜脈解剖第4頁,共83頁，2024年2月25日，星期天1.胃底和食管下段交通支

臨床上最重要。胃冠狀靜脈－胃短靜脈通過食管靜脈叢與奇靜脈、半奇靜脈相吻合，血流注入上腔靜脈。2.肛管和直腸下段交通支

門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈。第5頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3.前腹壁交通支門靜脈左支的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈。4.腹膜后交通支在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜脈與下腔靜脈分支相互吻合，稱為Retzius靜脈叢。第6頁,共83頁，2024年2月25日，星期天正常人全肝血流量1500ml/min。門靜脈血流量1100ml/min；門靜脈血占60－80％，平均為75％；肝動脈血流量350ml/min；肝動脈血占24－40％，平均為25％；門靜脈和肝動脈對肝的供氧量幾乎相等。第7頁,共83頁，2024年2月25日，星期天分型根據(jù)門靜脈阻力增加的部位分型第8頁,共83頁，2024年2月25日，星期天肝硬化門靜脈高壓癥竇前型：血吸蟲病竇型：肝炎后肝硬化竇后型：肝炎后肝硬化第9頁,共83頁，2024年2月25日，星期天脾腫大和脾功能亢進：淤血性脾腫大，血三系減少。交通支擴張：上消化道出血，痔瘡，腹壁靜脈曲張（海蛇頭）腹水門靜脈高壓性胃病、肝性腦病病理生理血吸蟲卵匯管區(qū)門v小分支蟲卵栓塞內(nèi)膜炎周圍纖維化血吸蟲病竇前阻塞致肝硬化門v血流門v血流紊亂門v壓力增加第10頁,共83頁，2024年2月25日，星期天脾腫大和脾功能亢進：淤血性脾腫大，血三系減少。交通支擴張：上消化道出血，痔瘡，腹壁靜脈曲張（海蛇頭）腹水門靜脈高壓性胃病、肝性腦病病理生理肝炎病毒小葉內(nèi)纖維組織增生肝炎后肝硬化肝硬化肝細胞再生假小葉形成擠壓肝竇變狹或閉塞門靜脈血流淤滯，壓力增加交通支開放肝內(nèi)淋巴回流受阻，淋巴管網(wǎng)壓力增加第11頁,共83頁，2024年2月25日，星期天脾腫大和脾功能亢進：淤血性脾腫大，血三系減少。交通支擴張：上消化道出血，痔瘡，腹壁靜脈曲張（海蛇頭）腹水門靜脈高壓性胃病、肝性腦病病理生理肝炎后肝硬化肝硬化第12頁,共83頁，2024年2月25日，星期天脾腫大和脾功能亢進：

1.淤血性脾腫大；

2.血三系減少；

3.脾周圍炎，膈肌粘連，側(cè)支血管形成交通支擴張：

1.上消化道出血，

2.痔瘡，

3.腹壁靜脈曲張（海蛇頭）病理變化第13頁,共83頁，2024年2月25日，星期天腹水門靜脈系統(tǒng)毛細血管床濾過壓低蛋白血癥肝硬化血漿膠體滲透壓淋巴液生成中心血流量醛固酮分泌水鈉潴留病理變化第14頁,共83頁，2024年2月25日，星期天門靜脈高壓性胃?。ㄕ奸T脈高壓上消化道出血的5－20％）病理變化胃壁淤血、水腫胃粘膜下A-V交通支開放胃粘膜微循環(huán)障礙胃粘膜微循環(huán)障礙第15頁,共83頁，2024年2月25日，星期天肝性腦?。ㄗ匀话l(fā)生者不到10％）病理變化自體血流短路手術(shù)分流肝細胞嚴重受損氨r-氨基丁酸硫醇神經(jīng)精神綜合癥第16頁,共83頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)脾腫大脾功能亢進第17頁,共83頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)脾腫大脾功能亢進第18頁,共83頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)嘔血黑便原因肝臟合成凝血因子減少脾功能亢進毛細血管脆性增加第19頁,共83頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)腹水第20頁,共83頁，2024年2月25日，星期天門脈高壓癥門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)腹水第21頁,共83頁，2024年2月25日，星期天門脈高壓癥門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)靜脈曲張第22頁,共83頁，2024年2月25日，星期天門脈高壓癥門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)臍疝第23頁,共83頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)蜘蛛痣第24頁,共83頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)肝掌第25頁,共83頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)非特異性全身癥狀疲乏嗜睡厭食第26頁,共83頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血象脾功能亢進時：白細胞計數(shù)＜3×109/L血小板計數(shù)＜70－80×109/L貧血：出血、營養(yǎng)不良溶血、骨髓抑制第27頁,共83頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查肝功能檢查血清白蛋白血清球蛋白白/球蛋白比例倒置凝血酶原時間AFP乙肝病原學(xué)檢查第28頁,共83頁，2024年2月25日，星期天Child分級無GPT和PT，有營養(yǎng)狀態(tài)治療第29頁,共83頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查X線示：食管EV第30頁,共83頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查X線示：胃底EV第31頁,共83頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查胃鏡：重度EV第32頁,共83頁，2024年2月25日，星期天胃鏡：門脈高壓性胃病第33頁,共83頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡下EV分級第34頁,共83頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查Bus示：肝回聲不均第35頁,共83頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查Bus示：門v增寬第36頁,共83頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查Bus示：血流紊亂第37頁,共83頁，2024年2月25日，星期天門脈高壓癥上消化大出血臨床資料評價方法1996年Rockall提出第38頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療治療原則降低門脈壓力預(yù)防和治療EV出血心得安長效硝基異山梨酯TIPS分流術(shù)和斷流術(shù)肝移植第39頁,共83頁，2024年2月25日，星期天食道胃底靜脈曲張破裂出血1.有靜脈曲張但無出血的病人，不宜做預(yù)防性手術(shù)：肝硬化僅有40％出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張，而有靜脈曲張者約有50～60％并發(fā)大出血；2.外科治療的目的在于緊急制止食道胃底靜脈曲張破裂所致的大出血。治療第40頁,共83頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損（III級）發(fā)生大出血，手術(shù)死亡率高達60～70％，此類病人不宜手術(shù)；上消化道大出血病因不明確，必要的檢查明確病因的同時，進行非手術(shù)治療；作為術(shù)前的準備工作。非手術(shù)治療第41頁,共83頁，2024年2月25日，星期天主要措施輸血、輸液、防治休克；止血：血管加壓素，生長抑素。后者收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，止血率(80～90％)高于前者(40～50％)；非手術(shù)治療第42頁,共83頁，2024年2月25日，星期天食管胃底靜脈曲張破裂出血EV出血治療處方第43頁,共83頁，2024年2月25日，星期天食管胃底靜脈曲張破裂出血EV出血治療處方第44頁,共83頁，2024年2月25日，星期天食管胃底靜脈曲張破裂出血EV出血治療處方第45頁,共83頁，2024年2月25日，星期天食管胃底靜脈曲張破裂出血EV出血治療處方第46頁,共83頁，2024年2月25日，星期天食管胃底靜脈曲張破裂出血EV出血治療處方第47頁,共83頁，2024年2月25日，星期天主要措施3.內(nèi)鏡下硬化劑注射和套扎術(shù)：硬化劑：魚肝油酸鈉并發(fā)癥：食管潰瘍、狹窄、穿孔套扎術(shù)相對較安全、簡單急診出血，內(nèi)鏡治療為首選，成功率80－100％非手術(shù)治療第48頁,共83頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)非手術(shù)治療第49頁,共83頁，2024年2月25日，星期天主要措施4.三腔管壓迫止血：

用法：充氣試驗，證實無漏氣，氣囊彈性良好插管，深度為50－60cm胃氣囊注氣150－200ml，持續(xù)牽引0.25－0.5Kg食管氣囊注氣100－150ml胃管使用NS沖洗，觀察止血效果非手術(shù)治療第50頁,共83頁，2024年2月25日，星期天主要措施4.三腔管壓迫止血：

注意事項：病人應(yīng)側(cè)臥或頭側(cè)轉(zhuǎn)，以防止誤吸嚴密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉導(dǎo)致窒息每12h，放空氣囊10－20min，如有出血再充氣壓迫三腔管一般放置24h，不宜超過3－5d，確已止血，則緩慢拔管非手術(shù)治療第51頁,共83頁，2024年2月25日，星期天四腔二囊管（Minnesota管）非手術(shù)治療第52頁,共83頁，2024年2月25日，星期天主要措施5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）藥物和內(nèi)鏡治療無效適應(yīng)癥肝功能較差等待肝移植的患者支撐管（直徑8－12mm）進行性狹窄合并癥肝功能衰竭，5－10％肝性腦病，20－40％非手術(shù)治療第53頁,共83頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)非手術(shù)治療第54頁,共83頁，2024年2月25日，星期天急診手術(shù)的指征既往有大出血病史，或本次出血來勢兇猛，或積極治療后仍反復(fù)出血者；經(jīng)積極的內(nèi)科治療48h內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血后又再次出血者。手術(shù)治療第55頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式非選擇性分流選擇性分流門體分流門奇斷流第56頁,共83頁，2024年2月25日，星期天非選擇性門體分流術(shù)門－腔靜脈端側(cè)分流術(shù)；門－腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)；腸系膜上－下腔靜脈“橋式”分流術(shù)中心性脾－腎靜脈分流術(shù)手術(shù)治療第57頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療門－腔靜脈端側(cè)分流術(shù)第58頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療門－腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)第59頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療腸系膜－下腔靜脈“橋式”分流術(shù)第60頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療中心性脾－腎靜脈分流術(shù)第61頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療選擇性門體分流術(shù)遠端脾－腎靜脈分流術(shù)限制性門－腔靜脈“橋式”分流術(shù)第62頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療遠端脾－腎靜脈分流術(shù)第63頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療門奇斷流術(shù)食管下端橫斷術(shù)胃底橫斷術(shù)食管下端胃底切除術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)第64頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療賁門周圍血管局部解剖示意圖第65頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療賁門周圍血管離斷術(shù)第66頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療賁門周圍血管離斷術(shù)第67頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療賁門周圍血管離斷術(shù)第68頁,共83頁，2024年2月25日，星期天斷流或分流？肝功能I級，門v內(nèi)經(jīng)明顯增寬，壓力增高，并保持向肝血流，宜選擇斷流術(shù)；如門v出現(xiàn)逆肝血流，可選擇斷流術(shù)或分流術(shù)；有嚴重的門靜脈高壓胃病的病人，選擇限制性分流聯(lián)合小范圍的斷流；手術(shù)治療第69頁,共83頁，2024年2月25日，星期天斷流或分流？急診手術(shù)一般施行斷流術(shù)；終末期肝病合并食道胃底靜脈曲張大出血，可以行肝移植；晚期血吸蟲病導(dǎo)致的脾腫大、脾功能亢進，單純施行脾切除效果良好；肝硬化頑固性腹水，有效的治療方法是肝移植，TIPS僅可改善癥狀。手術(shù)治療第70頁,共83頁，2024年2月25日，星期天肝移植時代門靜脈高壓癥的治療肝移植治療終末期肝病，存活率已超過70％；肝移植是治療肝硬化頑固性腹水最有效的方法；肝移植是治療門靜脈高壓癥出血病人的理想方法。第71頁,共83頁，2024年2月25日，星期天肝移植時代門靜脈高壓癥的治療第72頁,共83頁，2024年2月25日，星期天肝移植時代門靜脈高壓癥的治療第