護(hù)理查房

––創(chuàng)傷性脂肪栓塞護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞

提綱護(hù)理問題

護(hù)理評估

病史摘要相關(guān)知識

小結(jié)護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞

90%以上的創(chuàng)傷患者都會發(fā)生脂肪栓塞,但脂肪栓塞常無癥狀,只有少數(shù)患者會由于多個器官,尤其是肺、腦、皮膚等功能障礙而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征,稱為脂肪栓塞綜合征(fatembolismsyndrome,FES),FES是創(chuàng)傷性骨折的早期嚴(yán)重并發(fā)癥。

脂肪栓塞和FES是兩個不同的概念,前者指骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷后肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或外周循環(huán)中存在脂肪顆粒,是病理診斷名稱.后者是指脂肪栓塞引起的并發(fā)癥,即以低氧血癥、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和皮膚黏膜出血為主要表現(xiàn)的一組癥候群定義護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞典型的FES多發(fā)生于創(chuàng)傷后12～72h內(nèi),而90%以上的患者在24h以內(nèi)臨床癥狀就已經(jīng)很明顯。主要臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征:呼吸異常、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和皮膚、黏膜出血。1呼吸異常最為常見,有85%的患者有呼吸過快、呼吸困難和皮膚蒼白,同時伴有發(fā)熱、心動過速,其中10%最終發(fā)展為呼吸衰竭。嚴(yán)重程度不一,較輕的患者僅表現(xiàn)為呼吸急促或呼吸困難,而嚴(yán)重的患者則表現(xiàn)為與ARDS難以鑒別的癥狀和體征。據(jù)統(tǒng)計,長骨骨折引起FES的患者中有50%伴有嚴(yán)重的低氧血癥并需要機(jī)械通氣。2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀大約80%的FES患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。大腦半球白質(zhì)出血引起腦水腫及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,后者通常具有可逆性,FES的腦部表現(xiàn)各異,缺乏特異性,如頭痛、昏睡、興奮不安、譫妄、去腦強(qiáng)直、驚厥以及昏迷。3皮膚和黏膜出血皮膚和黏膜出血是FES患者最具特異性的體征,大約有50%～60%的患者出現(xiàn)淤斑。引起淤斑的原因包括:血液淤滯、凝血因子和血小板減少、自由脂肪酸損傷毛細(xì)血管壁導(dǎo)致內(nèi)皮損傷等。與其它主要癥狀類似,一般發(fā)生于骨折后的24～48h后,應(yīng)該仔細(xì)檢查。仰臥的患者,淤斑常見于兩側(cè)的腋窩、頸胸前側(cè)、臍周、結(jié)膜和口腔黏膜。在典型患者中可見到以上表現(xiàn),但臨床上多以非典型者為多,個別患者亦可表現(xiàn)為暴發(fā)型,常于傷后24h發(fā)病,數(shù)日后死亡,多由尸檢證實(shí)護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞FES的診斷應(yīng)結(jié)合創(chuàng)傷史、潛伏期、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果綜合考慮。國外學(xué)者Gurd(1970年)提出了現(xiàn)今仍廣泛使用的FES臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):主要標(biāo)準(zhǔn)。

①低氧血癥[PaO2低于60mmHg(10mmHg=1133kPa);吸入氧濃度等于或少于014];②腦功能障礙;③腋窩或結(jié)膜出現(xiàn)淤斑;④肺水腫。次要標(biāo)準(zhǔn):①心動過速(心率超過110次/分);②發(fā)熱(體溫超過3815℃);③眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜栓子;④脂肪尿或痰液出現(xiàn)脂肪;⑤血細(xì)胞比容降低或血小板減少;⑥ESR增快。

FES的診斷至少需要符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和4項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞

創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征是指嚴(yán)重創(chuàng)傷(特別是長管狀骨骨折)后，以意識障礙、皮膚瘀斑、進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的綜合征。創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征是骨折(特別是長管骨骨折)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可發(fā)生于其他大手術(shù)、嚴(yán)重感染、脂肪代謝紊亂、減壓病等定義護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞病例摘要

患者，王某，6床，男，27歲，因車禍致左下肢疼痛、活動障礙1周，神智不清6天，于2014年11月19日17:30由井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院綜合ICU。

入科時患者神志呈昏迷狀，帶入留置胃管、左鎖骨下深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管各一根，在位通暢，局部無異常。左股骨骨牽引在位，左小腿石膏托外固定。左足跟部見一個3×6c㎡紫紅色水泡，未破。全身皮膚多處青紫、挫裂傷，部分已結(jié)痂。左右臀部有色素沉著。現(xiàn)病史既往體健，營養(yǎng)狀況良好。吸煙10余年，約1包/日，偶飲酒既往史護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞體格檢查

神志不清，GCS評分8分（E3V1M4）,雙下肢及面部皮膚挫裂傷，球結(jié)膜輕度水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射靈敏；兩肺呼吸音清，呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱。心率115次/分，心律齊，未聞及雜音。腹部平坦，全腹肌軟，腸鳴音弱。左大腿可見牽引支架，左小腿外固定。右側(cè)肢體及左上肢肌張力正常?；倔w征T：36.5℃，P：115次/分，R：17次/分，BP:152/91mmHg,CVP：9cmHO2，SpO2：99％(鼻塞給氧5L/分)專科查體護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞

護(hù)理評估病史身體評估實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞護(hù)理評估—病史

2014-11-13凌晨突然出現(xiàn)雙上肢抖動、眼球上翻，隨后出現(xiàn)神志不清，呼之能睜眼，不能言語，不能按指令完成動作，立即行顱腦+胸部+全腹部CT未見明顯異常。給予甘露醇、苯巴比妥、低分子肝素鈣及地塞米松等藥物治療，并行三次高壓氧治療，患者意識未恢復(fù)病因和危險因素起病情況和臨床表現(xiàn)心理和社會狀況2014-11-12因車禍?zhǔn)軅胱【畬酱髮W(xué)附屬醫(yī)院，入院時患者左下肢畸形、活動障礙，給予傷口清創(chuàng)、左股骨髁上骨牽引、左小腿外固定等處理。心理狀況無法判斷，家屬非常著急護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞疾病演變時間神志雙側(cè)瞳孔GCS評分生命體征雙下肢足背動脈搏動2014-11-19昏迷直徑4mm等大等圓反射靈敏8分T：36.5℃，P：115次/分，R:17次/分，BP:152/91mmHg,SpO2：99％不明顯2014-11-20昏睡直徑3mm等大等圓反射靈敏9分E4V1M4T：36.6℃，P：83次/分R:10次/分，BP:123/69mmHgSpO2：100%不明顯2014-11-23意識模糊直徑3mm等大等圓反射靈敏T:36.7℃，P:109次/分R:11次/分，BP:150/70mmHgSpO2:100%微弱護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞疾病演變時間身體評估2014-11-24全麻下行左股骨干骨折內(nèi)固定+左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)。2014-11-26神志轉(zhuǎn)清，認(rèn)知能力及記憶力部分喪失，予以間斷夾畢留置尿管，停手術(shù)切口引流管。2014-11-28生命體征平穩(wěn)，左下肢凹陷性水腫，白蛋白32.65g/l。2014-11-30生命體征平穩(wěn)，左下肢凹陷性水腫減輕，白蛋白36.97g/l。2014-12-1生命體征平穩(wěn)，左下肢凹陷性水腫消退。護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞輔助檢查11-19心電圖示：竇性心動過速11-20頭顱MRI示：雙側(cè)大腦半球、基底節(jié)、丘腦和腁胝壓部散在分布斑點(diǎn)狀異常號，符合脂肪栓塞。11-20腹部CT示：肝挫傷；脾包膜下積液，脾挫傷待排。護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞*10^9/L中性粒細(xì)胞百分比紅細(xì)胞10^12/L血紅蛋白g/L白蛋白g/LD-二聚體ug/ml纖維蛋白原g/L2014-11-1912.85↑84.3%↑3.19↓97↓36.0↓11.75.61血?dú)夥治鯬HPO2PCO2HCO3-SO22014-11-19-21:407.40394↑46↓50.7↑90護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞護(hù)理診斷一、意識障礙（與腦脂肪栓塞有關(guān))二、清理呼吸道無效（與腦功能障礙有關(guān)）三、疼痛（與左股骨干、左脛骨干骨折有關(guān)）四、有大出血的危險（與脾包膜下出血有關(guān)）五、有體液失衡的危險（與創(chuàng)傷及應(yīng)用脫水劑有關(guān)）六、有下肢深靜脈栓塞的危險（與長期臥床、下肢水腫有關(guān)）七、有感染的危險（與皮膚挫裂傷，臥床，留置胃管、尿管、左鎖骨下深靜脈置管有關(guān)）八、有營養(yǎng)失調(diào)的危險（與意識障礙、機(jī)體高代謝有關(guān)）九、有軀體活動障礙（與腦功能障礙、左下肢骨折有關(guān)）十、有皮膚完整性受損的危險（與長期臥床、肢體功能障礙有關(guān)）十一、有便秘的危險（與長期臥床、飲食改變有關(guān)）十二、有手術(shù)切口感染的危險（與手術(shù)、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)）

2014-11-192014-11-242014-3-21護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞一、意識障礙

（與腦脂肪栓塞有關(guān))護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間意識能有所好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：1.密切觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化；2.予以抬高床頭30~45度，以利于腦部靜脈回流；3.遵醫(yī)囑按時給予脫水降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、促醒藥、溶栓藥，觀察用藥后效果。4.左下肢牽引制動，防止脂肪局部脂肪滴再次進(jìn)入血液。5.給予以氧氣吸入，保證腦部氧供。護(hù)理評價：患者意識逐漸好轉(zhuǎn)，11-23患者意識呈模糊狀，11-26患者神志轉(zhuǎn)清楚護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞二、清理呼吸道低效

（與腦功能障礙有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間，保持呼吸通暢。護(hù)理措施：1.密切觀察評估，及時有效吸痰。

2.定時翻身、拍背，促進(jìn)排痰。

3.搖高床頭30~45度。

4.遵醫(yī)囑予以霧化吸入q8h。護(hù)理評價：患者呼吸道通暢，SpO297%。護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞三、疼痛

（與左股骨干、左脛骨干骨折有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛緩解，情緒、血壓穩(wěn)定。護(hù)理措施：1.保持安靜、舒適的環(huán)境。2.遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。3.抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，促進(jìn)水腫消退，減輕疼痛。4.如患者神志清楚，予以安慰、心理護(hù)理。護(hù)理評價：患者疼痛緩解，安靜，血壓穩(wěn)定。護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞四、有大出血的危險

（與脾包膜下出血有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生大出血。護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測患者的生命體征、面色等，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。2.進(jìn)行護(hù)理操作時注意動作要輕柔。3.保持患者呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽。4.保持患者大便通暢，避免用力排便。護(hù)理評價：患者患者住院期間生命體征尚平穩(wěn)，無大出血征象。護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞五、有體液失衡的危險

（與創(chuàng)傷及應(yīng)用脫水劑有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體液平衡。護(hù)理措施：1.監(jiān)測患者心律、血壓、CVP及尿量，記24h出入量。

2.遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)。

3.遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充水、電解質(zhì)。護(hù)理評價：患者住院期間出入量平衡，無脫水體征。護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞六、有下肢深靜脈栓塞的危險

（與長期臥床、下肢水腫有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者雙下肢水腫逐漸消退，無靜脈栓塞。護(hù)理措施：1.抬高雙下肢，以利于靜脈回流。2.遵醫(yī)囑給予脫水、改善微循環(huán)、抗血栓的藥物。3.監(jiān)測雙下肢末梢血運(yùn)、足背動脈搏動，趾端溫度、色澤及水腫程度。4.適當(dāng)予以四肢被動及主動運(yùn)動。護(hù)理評估：患者雙下肢水腫較前消退，雙足背動脈搏動較前明顯，趾端溫暖，能自主活動。護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞七、有感染的危險

（與皮膚挫裂傷，臥床，留置胃管、尿管、

左鎖骨下深靜脈置管有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者無傷口、靜脈血流感染，無尿路及肺部感染。護(hù)理措施：1.保持適宜室溫，每日監(jiān)測體溫q4h,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。2.患者挫裂傷處保持清潔、干燥。3.患者左足跟水泡予以水膠體敷料保護(hù)并抽水，每日評估。4.注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行留置深靜脈及尿管的護(hù)理常規(guī)，每日評估，盡早拔管。5.取抬高床頭30~45度體位，每2h翻身、拍背。6.給予以口腔護(hù)理、尿道口擦洗q8h。護(hù)理評估：11-25停左鎖骨下深靜脈，送導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。11-28停留置尿管，雙肺呼吸音清，皮膚挫傷已結(jié)痂?；颊呶窗l(fā)生靜脈血流感染、尿路感染、肺部感染。護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞八、有營養(yǎng)失調(diào)的危險

（與意識障礙、機(jī)體高代謝有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)狀況得到改善或維持。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予靜脈或腸道內(nèi)營養(yǎng)。2.監(jiān)測血電解質(zhì)、血生化、血紅蛋白水平等指標(biāo)。必要時遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。護(hù)理評價：11-30患者未見明顯消瘦，白蛋白36.97g/l。護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞九、軀體活動障礙

（與腦功能障礙、左下肢骨折有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間基本生活需要得到滿足，保持清潔、舒適。護(hù)理措施：1.落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理。2.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及大小便的護(hù)理。護(hù)理評價：患者床單位清潔、舒適，皮膚正常?；旧钚枰玫綕M足。護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞十、有皮膚完整性受損的危險

（與長期臥床、肢體功能障礙有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不出現(xiàn)新的皮膚受損情況。護(hù)理措施：1.予以氣墊床保護(hù)皮膚，q2h翻身，變換體位。

2.骶尾部骨突處予以泡沫貼減壓。

3.排便后及時清理，保持皮膚清潔、干燥。

4.給予以營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。