核與輻射事故醫(yī)學(xué)處理及放射損傷的救治

山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所

劉偉

2024/4/212一、核與輻射射事故受照人員傷類分型二、傷員的現(xiàn)場救治三、輻射損傷的醫(yī)學(xué)處理四、核輻射事件心理應(yīng)激反應(yīng)及其干預(yù)

主要內(nèi)容2024/4/22一、核與輻射事故受照人員傷類分型

（一）事故分型核反應(yīng)堆事故（切爾諾貝利，福島）臨界事故（大亞灣，日本茨城）核設(shè)施受襲“臟彈”恐怖襲擊放射源失控事故（上海，山東金鄉(xiāng)）

2024/4/23一、核與輻射事故受照人員傷類分型

（二）傷類分型放射性核素體表污染放射性核素內(nèi)污染過量照射急性放射病放射復(fù)合傷

2024/4/24（三）放射損傷傷類的劃分外照射體表局部放射損傷內(nèi)照射損傷

外照射急性放射病沖放燒、沖放復(fù)合傷

燒放沖、燒放復(fù)合傷

放燒沖、放燒、放沖復(fù)合傷

非放射復(fù)合傷----燒沖復(fù)合傷，沖燒復(fù)合傷

沖擊傷----------直接沖擊傷，間接沖擊傷燒傷------------直接燒傷、間接燒傷非放射損傷放射損傷核與輻射事故致傷放射復(fù)合傷放射損傷2024/4/25（四）傷員的早期分類方法

1.早期臨床癥狀是進(jìn)行初期分類和實施救治的重要依據(jù)之一。最重要的早期臨床癥狀有惡心、嘔吐、腹瀉、皮膚和粘膜紅斑、顏面充血、腮腺腫大、發(fā)熱等。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)記錄這些癥狀及它們發(fā)生的時間、頻率和嚴(yán)重程度。根據(jù)早期癥狀可把病人分成吸收劑量大于或小于2Gy的兩類。2024/4/262024/4/272.準(zhǔn)確的分類應(yīng)根據(jù)血液學(xué)檢查結(jié)果，特別是在最初幾小時內(nèi)觀察到的白細(xì)胞計數(shù)升高和最初1~2天內(nèi)觀察到的淋巴細(xì)胞絕對數(shù)下降的檢查結(jié)果。對受照劑量超過2Gy的患者，應(yīng)再區(qū)分為骨髓型、腸型或腦型。3.進(jìn)一步診斷（確定診斷）應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及專門的分析，如血液學(xué)檢查和生物（細(xì)胞遺傳學(xué)）及物理計量學(xué)檢查，綜合分析判斷。外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率分析是常用的生物劑量計，能夠反映均勻照射的劑量。2024/4/28（五）在傷員分類中應(yīng)注意的問題1.加強傷員分類訓(xùn)練大批傷員來到早期救治機構(gòu)后，如沒有良好的分類，會延誤治療，結(jié)果達(dá)不到迅速、合理救治的目的，醫(yī)療秩序也容易發(fā)生混亂。因此，對分類人員應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)。2.派出分類調(diào)整哨設(shè)在距分類場200-300m處，主要任務(wù)是迎接傷員，進(jìn)行初步登記，并指明車輛進(jìn)出路線和?？康攸c，調(diào)控傷員到達(dá)分類組的時間。3.分清主要和次要損傷警惕沖擊傷存在，注意內(nèi)臟傷情，防止被“外輕內(nèi)重”的現(xiàn)象掩蓋而失去搶救時機。2024/4/29二、傷員的現(xiàn)場救治

（一）基本原則快速、有效保護救援者和被救援者對危及生命的損傷優(yōu)先救護2024/4/210二、傷員的現(xiàn)場救治

（二）基本任務(wù)1.首先將傷員撤離事件現(xiàn)場并進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)處理，對危重傷員優(yōu)先進(jìn)行急救處理。2.依據(jù)早期癥狀和血液常規(guī)檢查結(jié)果，初步估計人員受照劑量，設(shè)立臨時分類站，進(jìn)行初步分類診斷，必要時使用穩(wěn)定性碘和（或）抗放藥物。3.人員進(jìn)行放射性污染檢查和初步去污處理，并注意防止污染擴散；對開放性污染傷口去污后可酌情進(jìn)行包扎。4.初步判斷傷員有無放射性核素內(nèi)污染，必要時及早采取阻吸收和促排措施。5.手機、留取可供估計受照劑量的物品和生物樣品。6.填好傷票或傷員登記表，根據(jù)初步分類診斷進(jìn)行相應(yīng)的處理。2024/4/211無污染污染無嚴(yán)重?fù)p傷/受照或未受照射無損傷嚴(yán)重?fù)p傷或受照受害者醫(yī)學(xué)/受照分類使穩(wěn)定（如有必要）污染檢測脫去衣服去污（如果可能/有條件）污染檢測使穩(wěn)定污染檢測（如果可能）脫去衣服（如果可能/有條件）嚴(yán)重?fù)p傷/受照污染、受損傷或受照醫(yī)院登記區(qū)應(yīng)急現(xiàn)場（可能污染的）安全周界內(nèi)警戒區(qū)清潔區(qū)保安周界救護車救護車救護車救護車人員人員外警戒區(qū)未受損傷/受照受損傷/受照危及生命的損傷（用毯子包裹）無污染未受損傷/未受照（三）基本程序2024/4/212三、輻射損傷的醫(yī)學(xué)處理（一）放射性核素體表污染1.體表放射性污染的劑量監(jiān)測

對于體外污染，可用表面污染儀進(jìn)行測量。一般有一臺保養(yǎng)良好的β、γ測量儀即可，必要時還需要一臺高劑量率和大量程的儀器。2024/4/2132.體表去污的原則與注意事項如下：有生命危險者應(yīng)首先搶救生命；脫去受污染的外衣；盡快確定污染部位、范圍及程度；對體表創(chuàng)傷部位放射性污染的處理應(yīng)先于對健康體表污染的處理；傷口有污染時先從傷口處開始，如無傷口先從污染情的部位開始去污，防止交叉污染；先用濕毛巾、肥皂、洗發(fā)液擦洗污染局部，避免一開始就全身淋?。槐M量減少去污形成的固體廢物體積；去污時手法應(yīng)輕，避免擦傷皮膚，勿用硬毛刷；清洗宜用溫水（40oC），不用熱水，也不用冷水；適時、慎重選用含絡(luò)合劑的洗滌劑，勿用刺激性強的或可能促進(jìn)放射性核素吸收的制劑；去污次數(shù)一般不應(yīng)查過三次；將避免污染放射性核素吸收和播散作為貫穿整個去污過程的指導(dǎo)思想。2024/4/214（二）放射性核素內(nèi)污染1.內(nèi)照射監(jiān)測在沐浴前進(jìn)行鼻拭子測量，收集并分析測量血液、尿液及糞樣，攝入鐳和釷時應(yīng)收集呼出氣做氡的測量。有條件可做全身放射性測量，必要時行甲狀腺測量和肺部測量。2024/4/2152.放射性核素內(nèi)污染的早期醫(yī)學(xué)處理盡快脫離污染現(xiàn)場盡快清除初始污染部位的污染；阻止人體放射性核素的吸收；加速排出人體的放射性核素，減少其在組織和器官中的沉積。加速放射性核素排出治療時，應(yīng)注意防止可能給機體帶來的毒副作用。特別應(yīng)注意對腎臟的損害，應(yīng)盡早采取促排措施。一般而言，放射性核素攝入量小于1個年攝入量限值（ALI）時，不考慮采取促排措施；對放射性核素攝入量超過2倍ALI以上的人員，應(yīng)采取促排措施，并進(jìn)行追蹤觀察；超過20個ALI者屬于嚴(yán)重內(nèi)照射，應(yīng)進(jìn)行積極治療和長期醫(yī)學(xué)觀察，注意遠(yuǎn)期效應(yīng)。2024/4/216（三）過量照射1.定義

“過量照射”的劑量范圍一般是指超過年有效劑量限值但還沒有出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時的受照劑量。劑量范圍基本定在0.2-1.0Gy之間。2024/4/2172.診斷方法2024/4/218（1）外周血象的檢測<0.1Gy無癥狀，血象基本上在正常范圍內(nèi)波動0.1Gy基本無癥狀，白細(xì)胞數(shù)變化不明顯，淋巴細(xì)胞數(shù)可有暫時性下降0.25Gy約有2％人員有癥狀，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)略有減少0.5Gy約有5％人員有癥狀，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板數(shù)輕度減少1.0Gy多數(shù)人有癥狀，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)下降明顯，血小板數(shù)減少2024/4/219

（2）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查人類染色體對電離輻射具有高度敏感性，在“過量照射”事故中，染色體畸變分析是必不可少的實驗室檢查項目之一。利用染色體畸變進(jìn)行照射劑量估算被很多人認(rèn)為是生物劑量估算的金指標(biāo)，但必須在受照后盡早獲得血樣，以確保淋巴細(xì)胞是可用的。染色體畸變分析可察覺早期的輻射損傷，并用作生物劑量劑估算輻射劑量。準(zhǔn)確的生物劑量估算可為臨床診斷和治療提供有利的依據(jù)。2024/4/220

（3）甲狀腺檢查如慢性放射性甲狀腺炎、放射性甲狀腺良性結(jié)節(jié)等，可參照GBZ101檢查處理。（4）眼晶體檢查必要時可行晶體檢查，可參照GBZ95進(jìn)行檢查和判斷病情。（5）生殖系統(tǒng)檢查主要檢查雌二醇及睪酮，可參照GBZ107檢查診斷。女性主要記錄自然流產(chǎn)、手術(shù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、畸胎、多胎、新生兒死亡和不育等情況。男性可出現(xiàn)精子數(shù)減少、活動力減低及畸形精子增加和生育能力減退等，應(yīng)作精液常規(guī)和生育能力的檢查。（6）腫瘤標(biāo)志物檢查根據(jù)需要，可增加相關(guān)腫瘤標(biāo)志物、免疫、內(nèi)分泌、外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率、微核率和染色體穩(wěn)定性畸變等特殊檢查。2024/4/221

3.處理原則

（1）

外照射過量照射人員

1）早期劑量估算可根據(jù)受照人員的初期癥狀和外周血淋巴細(xì)胞絕對數(shù)，并參照其他物理劑量的估算結(jié)果，迅速作出病情的初步診斷，有條件者可進(jìn)行外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變分析和淋巴細(xì)胞微核測定等作進(jìn)一步的生物學(xué)劑量估算，同時參考物理劑量做好分類診斷。

2）受照劑量大于0.2Gy者做的醫(yī)學(xué)檢查并予以對癥治療；對受照劑量大于0.5Gy者，密切觀察必要時住院并給予及時治療。（2）

內(nèi)照射過量照射人員針對不同核素，做相應(yīng)的靶器官檢查，可參照相關(guān)內(nèi)照射放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理。

2024/4/222（四）急性放射病1.分類人的急性放射病亦分為三種類型，只是照射劑量范圍有所差別：骨髓型急性放射病，照射劑量范圍為100-1000cGy；腸型急性放射病，照射劑量范圍為1000-5000cGy；腦型急性放射病，照射劑量多在5000cGy以上。2024/4/2232.分型診斷2024/4/2243.治療原則骨髓型急性放射病:早期應(yīng)用抗放藥物，減輕損傷，改善造血；針對病程各階段的發(fā)病特點，采用以抗感染、抗出血為主的綜合對癥治療。腸型急性放射?。涸缙趹?yīng)用減輕腸道損傷的藥物；糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，矯正酸堿平衡失調(diào)；盡早實施骨髓等造血細(xì)胞移植；積極進(jìn)行綜合對癥治療。腦型急性放射病：早期應(yīng)用鎮(zhèn)靜解痙、抗休克、強心和改善微循環(huán)等措施，其中防治抽搐和抗休克尤為重要。2024/4/225（五）放射復(fù)合傷1.定義患者同時或相繼受到兩種以上致傷因素作用而發(fā)生的損傷，稱為復(fù)合傷（combineinjuries）。放射復(fù)合傷是指受到放射損傷，同時伴有非放射損傷的復(fù)合傷。放射復(fù)合傷是核輻射恐怖事件中可能發(fā)生的主要的、特殊的傷類之一，符合兩種以上致傷因素的損傷，在一定條件下，可以相互影響產(chǎn)生加重作用，使預(yù)后差，死亡率明顯增加。2024/4/2262.早期分類診斷（1）判斷受照劑量和污染水平根據(jù)人員受照的具體情況（如所處位置、活動范圍和時間等），事故現(xiàn)場輻射監(jiān)測結(jié)果，個人劑量儀讀數(shù)和體表測量結(jié)果，判斷所受外照射劑量和體內(nèi)、體表的放射性物質(zhì)污染水平。（2）從早期癥狀和體征判斷傷類和傷情

大面積嚴(yán)重?zé)齻?，無明顯急性放射病初期癥狀（惡性、嘔吐）時，可能是以燒傷為主的放射復(fù)合傷或是單純燒傷；傷后有明顯惡心、嘔吐、腹瀉，同時有燒傷或創(chuàng)傷，可能是以放射損傷為主的復(fù)合傷；根據(jù)燒傷、創(chuàng)傷傷情和全身癥狀，參考照射劑量，判斷放射復(fù)合傷的傷情。2024/4/227（3）根據(jù)白細(xì)胞數(shù)變化判斷傷類、傷情

白細(xì)胞數(shù)增加、淋巴細(xì)胞數(shù)少者，可能是以燒傷為主的放射復(fù)合傷；白細(xì)胞數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)均減少，中性粒細(xì)胞所占百分?jǐn)?shù)也減少（進(jìn)入極期時），可能是以放射損傷為主的復(fù)合傷。以放射損傷為主的復(fù)合傷，可按傷后3天內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)和6天內(nèi)白細(xì)胞數(shù)下降程度判斷傷情。2024/4/2283.急救和治療急救止血，鎮(zhèn)靜，止痛，保暖，骨折固定等治療加強對休克的防止早期采用抗放藥物控制感染和調(diào)節(jié)免疫功能保護和改善造血功能，防止出血正確進(jìn)行外科處理2024/4/229(六)幾個放射事故的舉例濟寧金鄉(xiāng)“10.21”60Co源輻照事故上?！?.25”60Co源輻射事故山西忻州事件中國吉林末學(xué)文2024/4/230濟寧金鄉(xiāng)“10.21”60Co源輻照事故

2004年10月21日，山東濟寧金鄉(xiāng)縣華光輻照廠，由于60Co放射源（3.8萬居里）升降聯(lián)動安全報警裝置失效，在放射源未屏蔽狀態(tài)下，2名職工進(jìn)入輻照室內(nèi)擺放樣品，造成嚴(yán)重的全身外照射。分別診斷為急性腸型放射病和急性極重度骨髓型放射病分別于第33天和75天死亡。引起國際原子能機構(gòu)和世界衛(wèi)生組織的高度重視。救治費用高達(dá)210萬元，法律責(zé)任不明確，長期拖欠醫(yī)院。2024/4/231

濟寧金鄉(xiāng)“10.21”60Co源輻照事故2024/4/232

濟寧金鄉(xiāng)“10.21”60Co源輻照事故2024/4/233

濟寧金鄉(xiāng)“10.21”60Co源輻照事故2024/4/234上海“6.25”60Co源輻射事故

事故發(fā)生時間:1990年6月25日上午9點00分～9點40分事故發(fā)生地點:上海某大學(xué)放射醫(yī)學(xué)研究室放射源活度:8.5×1014Bq(～23000Ci)人員受照過程:7名工作人員先后誤入照射室，在約40min時間內(nèi)，陸續(xù)進(jìn)出照射室搬運已經(jīng)輻照過的水晶玻璃、中成藥箱和化妝品原料桶。受到不同程度、大劑量、高劑量率的全身相對均勻的急性外照射。2024/4/235上海“6.25”60Co源輻射事故危害估計

受照者全身劑量（Gy）臨床診斷

（急性放射?。┪锢韯┝咳旧w畸變分析微核估計照后1d照后34d照后1d照后34d市12.0----極重度骨髓型

萬11.0----極重度骨髓型龍5.25.15.26.65.1重度骨髓型俊4.13.53.53.93.7重度骨髓型武2.52.52.72.43.0中度骨髓型給2.42.93.04.03.6中度骨髓型軍2.01.92.11.92.5中度骨髓型2024/4/236輻射事故危害?

受照人員中、后期情況:發(fā)生了2例極重度、2例重度和3例中度骨髓型急性放射病。

2例極重度骨髓型急性放射病病人，經(jīng)大力積極救治和同種白細(xì)胞抗原(HLA)半相合骨髓移植（BMT），延長了病人生存期，他們分別生存了25d和90d；

2例重度骨髓型急性放射病病人,經(jīng)早期系統(tǒng)處理，分檔使用抗生素，大劑量人體丙種球蛋白輸注，有指征的成分輸血，適當(dāng)應(yīng)用抗出血藥和皮質(zhì)激素等綜合治療，臨床治愈。3例中度骨髓型急性放射病病人，經(jīng)有效綜合治療，臨床治愈。2024/4/2372024/4/2382024/4/2392024/4/2402024/4/2412024/4/2422024/4/2432024/4/2442024/4/245山西忻州事件

1992年11月19日，山西省忻州市一位農(nóng)民張某在忻州地區(qū)環(huán)境檢測站宿舍工地干活，撿到一個亮晶晶的小東西，便放進(jìn)了上衣口袋里，幾小時后，便出現(xiàn)了惡心、嘔吐等癥狀。十幾天后，他便不明不白地死去。沒過幾天，在他生病期間照顧他的父親和弟弟也得了同樣的“病”而相繼去世，弟弟妻子也病得不輕。后來經(jīng)過醫(yī)務(wù)工作者的調(diào)查，才找到了真正的病因，那個亮晶晶的小東西是廢棄的鈷－60，其放射性強度高達(dá)10居里。

2024/4/246確定性效應(yīng)2024/4/247經(jīng)治療后，病情好轉(zhuǎn)，但頭發(fā)仍未恢復(fù)2024/4/2482024/4/2492024/4/2502024/4/251中國吉林末學(xué)文中國吉林末學(xué)文1996年1月5日早晨7：30上班途中，末學(xué)文在地面的薄雪上拾到一條類似“手飾鏈”的小鏈子，短短的不足10個小時輻照，使其在以后二年中共做了7次大手術(shù)，手術(shù)累計時間30余小時，縫合300多針。截去了左前臂、右腿。其后又陸續(xù)截去了左腿，在為爭取自己的權(quán)益不斷上訪的同時，用他僅存的右手敲出了30萬字的書稿《生死鏈：中國首例核輻射受害者與生命對話》。（七）急性放射皮膚損傷四、核輻射事件心理應(yīng)激反應(yīng)及其干預(yù)

（一）心理應(yīng)激反應(yīng)（二）干預(yù)措施2024/4/273（一）心理應(yīng)激反應(yīng)核輻射應(yīng)急事件及其心理應(yīng)激特點看不見、摸不著、無色無嗅無法感知。與其他應(yīng)急突發(fā)事件不一樣，不借助于專門的儀器設(shè)備，不知道身處危險。一般公眾，包括部分衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，相關(guān)知識不多，存在很大的“誤解”，每個人的認(rèn)識差別很大，但普遍的對核輻射存在恐懼的多心理應(yīng)激反應(yīng)屬于社會學(xué)范疇，每個人都會有一點感覺，與當(dāng)?shù)氐纳鐣⒔?jīng)濟文化形態(tài)等密切相關(guān)，國外研究的結(jié)果或有效方法不一定完全適用于國內(nèi)的情況。國內(nèi)研究較少隨著經(jīng)濟發(fā)展、決策民主化以及公眾健康權(quán)益的覺醒，更重要的是核輻射技術(shù)的廣泛應(yīng)用，日常接觸到人工輻射的機會大大增加，核輻射健康效應(yīng)及心理學(xué)應(yīng)對日益受到關(guān)注，作用也日趨重要。2024/4/274一般公眾嚴(yán)重缺乏核輻射致健康效應(yīng)的知識，但都知道或聽說過原子彈、畸形、白血病等等。核輻射呈嚴(yán)重的負(fù)面形象。包含化學(xué)物理的恐怖行動，尤其是輻射恐怖事件，被認(rèn)為特別危險、恐怖，核恐怖主義導(dǎo)致的大規(guī)模事件將產(chǎn)生:受到污染但沒有受傷大量驚恐憂慮的人群，但沒有受傷或被污染核輻射應(yīng)急事件可能不會導(dǎo)致多少人受傷或死亡，而在于引起大量人群出現(xiàn)恐慌，并由恐慌導(dǎo)致種種社會或經(jīng)濟混亂2024/4/275信息/危機溝通與公眾反應(yīng)過度？國內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)因為信息披露不及時、不權(quán)威、公眾采取無奈的避險行動而導(dǎo)致的大規(guī)模公眾反應(yīng)過度?！拌饺藨n鈷”“山西數(shù)百萬人深夜等待地震”謠言發(fā)酵40余天，應(yīng)對無效。21日2-3AM短信傳播。22日9AM地震局公告。幾十個縣市，上百萬人等地震6-7個小時。應(yīng)急工作、政府公信建設(shè)、公眾干預(yù)還有許多工作要做。IAEA對切爾諾貝利事故后5年心理學(xué)效應(yīng)研究結(jié)論：居住在污染地區(qū)或撤離地區(qū)居民的主要健康效應(yīng)因為應(yīng)激、擔(dān)心和社會混亂帶來的次生心理效應(yīng)，而不是輻射本身帶來的健康損害在烏克蘭的研究報告，對輻射效應(yīng)的焦慮是最重要的心理效應(yīng)，這種焦慮廣泛存在，且沒有消退的跡象這種應(yīng)激反應(yīng)自身引起“illness-behaviour”，影響生育和包括吸煙和飲酒在內(nèi)的生活習(xí)慣。慢性應(yīng)激導(dǎo)致宿命、冷漠和抑郁。核電站周圍的居民認(rèn)為事故導(dǎo)致貧血、結(jié)核病增加等等。意大利、丹麥等國的大夫報告孕婦焦慮而導(dǎo)致人工流產(chǎn)增加2024/4/278災(zāi)難創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)的范圍Lazarus(1976,1989,2000)采用BASICIDBehavioral：行為反應(yīng)Affective/emotional：情感反應(yīng)Somatic：軀體反應(yīng)Interpersonalskills：人與人之間關(guān)系反應(yīng)Cognitive：認(rèn)知反應(yīng)Imagery：意象反應(yīng)Drugs：藥物濫用及酗酒2024/4/279核輻射事件中的心理損傷（PsychologicalCasualties）長期（>6周）擔(dān)心輻射的健康效應(yīng)及其后果。主要表現(xiàn)焦慮Anxietydisorders：創(chuàng)傷后應(yīng)激失調(diào)沮喪：創(chuàng)傷性神經(jīng)官能癥失眠癥：急性應(yīng)激失調(diào)以及由其帶來的生活習(xí)慣改變：救援人員可能借助于過度飲酒以圖忘記或減輕痛苦forget