口服補液鹽的應用口服補液鹽的應用1腹瀉是5歲以下兒童死亡的第二大原因2012年5月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯合國兒童基金會（UNICEF）的兒童健康流行病學專家組（CHERG）發(fā)布了題為《2010年全球、地區(qū)、國家兒童死亡原因：見左圖；該報告在線發(fā)表于《柳葉刀》（Lancet）雜志在5歲以下兒童中，前三位死因為：1、肺炎（14.1%，107.1萬例）2、腹瀉（9.9%，75.1萬例）3、瘧疾（7.4%，56.4萬例）2010年全球兒童死亡原因腹瀉是5歲以下兒童死亡的第二大原因2012年5月11日，世界2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”口服補液鹽的應用--ppt課件4“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補液鹽Ⅲ”/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHO的新目標WHO/UNICEF（2013年4月12日）“預防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動計劃”，呼吁5“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補液鹽Ⅲ”http://ww5腹瀉治療首要原則：預防脫水和治療脫水腹瀉一開始就使用口服補液鹽Ⅲ腹瀉治療首要原則：預防脫水和治療脫水腹瀉一開始就使用口服補液6營養(yǎng)支持藥物治療治療預防脫水糾正脫水營養(yǎng)支持藥物治療治療預防脫水糾正脫水7治療-糾正脫水Oralrehydration

（口服補液）shouldbeusedasfirst-linetherapy

（首選治療）forthemanagementofchildrenwithAGE:Whenoralrehydration

（口服補液）isnotfeasible,enteralrehydrationbythenasogastricroute（鼻飼管補液）isaseffectiveifnotbetterthanIVrehydration(I,A).

Enteralrehydration（腸道內補液）isassociatedwithsignificantlyfewermajoradverseeventsandashorterhospitalstaycomparedwithIVtherapy（靜脈補液）

andissuccessfulinmostchildren(I,A).Childrenwhoareabletoreceiveoralrehydrationtherapy(ORT)shouldnotbegivenIVfluids(I,A).2014歐洲兒童急性腹瀉循證指南治療-糾正脫水Oralrehydration8無脫水的腹瀉

ORS用量建議每次稀便后補充一定量的ORSIII，直到腹瀉停止<6個月，50ml；6個月~2歲，100ml；2~10歲，150ml；>10歲，能喝多少給多少腹瀉一開始，就要及時使用ORSⅢ預防脫水及治療腹瀉母乳喂養(yǎng)兒：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，增加喂養(yǎng)頻次/延長單次喂養(yǎng)時間混合喂養(yǎng)兒：母乳喂養(yǎng)基礎上給予口服補液鹽III人工喂養(yǎng)兒：補液首選口服補液鹽III9《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期無脫水的腹瀉ORS用量建議腹瀉一開始，就要及時使用O9輕中度脫水的腹瀉及時應用ORSⅢ糾正脫水用量（ml）=（50-75ml）×體重（kg），4h內服完；密切觀察病情，并輔導家長給患兒服用ORS10以下情況提示口服補液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉：>10~20ml/

kg·h②口服補液鹽溶液服用量不足③頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現，要調整補液方案4h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當的方案《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期輕中度脫水的腹瀉及時應用ORSⅢ糾正脫水10以下情況提示10

靜脈輸液補液中，q1-2h評估1次患者脫水情況，如無改善，加快速度嬰兒在補液后6h，兒童在補液后3h重新評估脫水情況一旦可以口服（通常嬰兒在靜脈補液后3~4h，兒童補液1~2h后)，

即給予ORSIII

鼻飼管補液重度脫水，如無靜脈輸液條件，立即轉運到就近醫(yī)院進行靜脈補液轉運途中鼻飼點滴補液液體采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h)

，如反復嘔吐或腹脹，應放慢鼻飼點滴速度，總量<120ml/kgq1-2h評估1次脫水情況11重度脫水的腹瀉《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期靜脈輸液11重度脫水的腹瀉《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家11121971年：1817年~1970年，全世界爆發(fā)了7次霍亂大流行，死亡上億人ORS首次大范圍臨床使用，致死率由預計的50%降至5%1975年：WHO和UNICEF推出ORS

(ORSI)，建議作為腹瀉病首選藥1985年：WHO和UNICEF推出ORSII，枸櫞酸鈉取代碳酸氫鈉1989年：WHO推出了適用于全球的《腹瀉治療指南》，并指出：

1.急性腹瀉脫水患兒90%可用口服補液，糾正脫水成功率達95%2.世界范圍內應用ORS防治腹瀉脫水，不論病因、年齡，均有效且安全ORS-20世紀腹瀉研究領域的最重要發(fā)展121971年：1817年~1970年，全世界爆發(fā)了7次霍亂12標準ORS標準ORS是基于霍亂患者腸道丟失電解質較多的特點制定的，其中鈉的滲透壓偏高（90mmol/L），非霍亂腹瀉病（如病毒性腸炎）患兒鈉丟失通常為56mol/L左右若不適當的過量服用，則有可能出現眼瞼及全身水腫等不良反應，臨床上常因癥狀不明顯而不易察覺血鈉濃度增高，引起口渴從而攝入更多ORS，使大便量增多，病程延長高滲物質有可能損傷腸黏膜，使屏障功能損傷，相當量具有抗原性的完整蛋白質被吸收，從而觸發(fā)免疫反應導致腸黏膜的進一步損傷標準ORS標準ORS是基于霍亂患者腸道丟失電解質較多的特點制13--15個隨機對照試驗，包括2397例兒童急性腹瀉患者，腹瀉病程不足5天

--分組：接受低滲ORS或標準ORS的治療

SeokyungHahn,YaeJeankim,PaulGarner.Reducedosmolarityoralrehydrationsolutionfortreatingdehydrationduetodiarrhoeainchildren:systematicreview.BritishMedicalJournal.2001,323:81-5改變口服補液鹽配方的科學合理性臨床研究顯示與WHO的標準ORS比，低滲ORS可明顯減少兒童嘔吐次數、糞便量、縮短病程、減少靜脈補液的需要；低鈉血癥發(fā)生率的研究在50000名成人和兒童腹瀉患者使用低滲口服補液鹽治療，無低鈉血癥的發(fā)生，顯示低滲口服補液鹽是安全的--15個隨機對照試驗，包括2397例兒童急性腹瀉患者，腹瀉14WHO/UNICEF低滲口服補液鹽配方專家咨詢會議紀要

紐約.2001會議結論：低滲ORS治療急性非霍亂腹瀉，具有顯著的優(yōu)越性，可明顯縮短腹瀉持續(xù)時間減少靜脈補液量約33%減少嘔吐次數約30%減少糞便排除量約20%參考文獻:1.WHODepartmentOfChildAndAdolescentHealthAndDevelopment.Reducedosmolarityoralrehydrationsalts(ORS)formulation–ReportfromameetingofexpertsjointlyorganizedbyUNICEFandWHO.UNICEFHouse,NewYork,USA,18July2001.WHO/CAH/01.22

WHO/UNICEF低滲口服補液鹽配方專家咨詢會議紀要

紐約1516傳統ORS（ORSI、II）雖能糾正腹瀉導致的輕度脫水，但不能減少：

1、腹瀉的糞便排出量

2、腹瀉次數3、腹瀉持續(xù)時間

4、雖然標準ORS極少引起高鈉血癥，但鈉的濃度和總滲透壓仍有爭議

2002年：WHO頒布新一代ORS配方在全球范圍內推廣低滲ORS（245mOsm/L，ORSⅢ）在全球推廣，建議全面取代傳統ORS

2006年：WHO及UNICEF在“腹瀉治療指南（第二版）”中推薦：全面改用低滲ORS作為腹瀉病首選藥，替代ORSI/Ⅱ

1616WHO建議低滲ORS全面替代傳統ORSWHODepartmentOfChildAndAdolescentHealthAndDevelopment.Reducedosmolarityoralrehydrationsalts(ORS)formulation–ReportfromameetingofexpertsjointlyorganizedbyUNICEFandWHO.UNICEFHouse,NewYork,USA,18July2001.WHO/CAH/01.22/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh16傳統ORS（ORSI、II）雖能糾正腹瀉導致的輕度脫水16低滲ORS的優(yōu)勢研究表明：WHO/UNICEF低滲口服補液鹽配方專家咨詢會議紀要紐約.2001用枸櫞酸鈉代替了碳酸氫鈉改善口感，更適合小兒服用降低了滲透壓（311→245mosm/l）避免了滲透性腹瀉實現了腹瀉治療的突破更有效地預防和治療脫水提高補液效果減少了鈉離子含量更適于非霍亂性腹瀉患者使用降低了高鈉血癥的發(fā)生率減少了葡萄糖含量更利于鈉和水的雙重吸收低滲ORS的優(yōu)勢研究表明：WHO/UNICEF低滲口服補液鹽17ORS推動了腹瀉病診治方案和指南的發(fā)展1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹瀉病控制規(guī)劃1980年正式實施WHO第一版《腹瀉病診斷治療指南》《中國腹瀉病診斷治療方案》WHO/UNICEF新版《腹瀉管理推薦指南》世界胃腸病組織臨床指南-急性腹瀉2009年2013年中國《兒童腹瀉病治療原則的專家共識》《中國國家處方集》化學藥品與生物制品兒童版18197519852002ORSⅠORSⅡORSⅢ2014年《2014年歐洲兒童急性胃腸炎診治指南ORS推動了腹瀉病診治方案和指南的發(fā)展1978年1991年118口服補液鹽的循證高度WHO前總干事GroHarlemBrundtland博士被全球權威醫(yī)學?？禩heLancet》評為20世紀最偉大的醫(yī)學進展口服補液鹽的推出和運用是當代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一19WHO前總干事GroHarlemBrundtland博士口服補液鹽的循證高度WHO前總干事GroHarlemBr19歐洲兒科胃腸病學，肝病學及營養(yǎng)學學會/歐洲兒科感染疾病學會歐洲兒童急性胃腸炎治療的循證醫(yī)學指南2014治療:低滲口服補液鹽

喂養(yǎng)抗生物治療只針對志賀氏菌或彎曲菌屬.歐洲兒科胃腸病學，肝病學及營養(yǎng)學學會/歐洲兒科感染疾病學會20低滲ORSReducedorhypotonicosmolarityORSshouldbeusedasfirst-linetherapyforthemanagementofchildrenwithAGE（首選低滲ORS）.Noncholeradiarrhea（非霍亂性腹瀉）:ReducedosmolarityORSismoreeffectivethanfullstrengthORS,asmeasuredbyclinicallyimportantoutcomessuchasreducedstooloutput,reducedvomiting,andreducedneedforsupplementalintravenoustherapy（減少大便量，減輕嘔吐，減少靜脈補液的需要）(I,A).TheESPGHANsolutionhasbeenusedsuccessfullyinseveralRCTsandinanumberofnon-RCTsinEuropeanchildren.ItmaybeusedinchildrenwithAGE(II,A).Choleradiarrhea（霍亂）:Althoughdataweremorelimited,reducedosmolarityORSalsoappearssafeandeffectiveforchildrenwithcholera（也是安全有效的）

(I,A).2014歐洲兒童急性腹瀉循證指南低滲ORSReducedorhypotonicosmo21ORSⅢ：療效、口感更優(yōu)22療效補液又止瀉，能夠安全有效地治療90%以上的各種腹瀉安全性降低了鈉濃度，避免高鈉血癥口感減少鈉、葡萄糖含量，口感淡甜，兒童喜歡使用方便每盒配250ml量杯，準確配制，隨沖隨喝ORSⅢ：療效、口感更優(yōu)22療效補液又止瀉，能夠安全有效地治22

口服補液鹽III的作用機理

——調節(jié)腸道水、電解質代謝平衡

這種調節(jié)主要通過鈉糖轉運機制和低滲狀態(tài)下水及電解質的轉運機制來實現，促進了腸道對水及電解質的快速吸收，減少了腸腔內存留的液體，避免刺激腸蠕動所致腹瀉，減少了排泄量，達到快速補液，安全止瀉的作用。參考文獻:1.DugganC,etal.ScientificRationaleforaChangeintheCompositionofOralRehydrationSolution.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,2004;291:2628–31.2.LooDD,ZeuthenT,ChandyG,WrightEM.CotransportofwaterbytheNa+/glucosecotransporter.ProcNatlAcadSciUSA1996;93:13367-70.ORS獨特的鈉/葡萄糖協同轉運機制，一個葡萄糖分子可以攜帶多達260個水分子進入血液。該機制每日可以吸收5L水，占小腸水吸收總量的50%！水的細胞間轉運，直接吸收進入血液。低滲透壓提高腸道對水的凈吸收23口服補液鹽III的作用機理

ORSⅢ：補液速度約為清水的4倍24Absorptionofwaterandelectrolytesfromhypotonic,isotonicandhypertonicsolutions.JPhysiol1986;373:90P.ml/cm·h快速補液ORSⅢ：補液速度約為清水的4倍24Absorption24《兒童腹瀉病治療原則的專家共識》方案經過反復醞釀討論，強調盡早口服補液，強調繼續(xù)喂養(yǎng)，強調脫水征的識別，強調補鋅治療，提倡母乳喂養(yǎng)，推薦應用新ORS配方（在下文的治療原則中出現的ORS均指的是WHO推薦的新的“低滲”O(jiān)RS）《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期為了更好地開展腹瀉病診斷治療工作，反映國際上腹瀉病研究的新成果，中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組、感染學組和《中華兒科雜志》編輯委員會聯合組織有關專家制訂兒童腹瀉病的診治原則的建議方案?！秲和篂a病治療原則的專家共識》方案經過反復醞釀討論，強調盡25低滲ORS治療輕中度脫水與靜脈補液－同樣有效、開始治療更為迅速！73例中度脫水的病毒性腹瀉患兒ORT與IVF同樣有效：4h時補液成功率和住院率，ORT不遜于IVFORT開始治療更為迅速中度脫水，ORT更合適26ORT口服補液療法IVF靜脈給藥Oralversusintravenousrehydrationofmoderatelydehydratedchildren:Arandomized,controlledtrial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.低滲ORS治療輕中度脫水與靜脈補液73例中度脫水的病毒性腹瀉265124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析

5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析組別例數/n顯效/n,％有效/n,％無效/n,％總有效率/％口服補液鹽1458780（53.5）455（31.2）223（15.3）84.7止瀉藥療法1080416（38.5）112（10.4）552（51.1）48.9*抗生素療法996440（44.2）221（22.2）335（33.6）66.4*微生態(tài)調節(jié)劑療 法649219（33.7）109（16.8）321（49.5）50.5*其他療法941421（44.7）119（12.6）401（42.6）57.4*結論：腹瀉病的治療以口服補液鹽為主，從治療結果上看，應用口服補液鹽臨床總有效率高，治療效果好，值得在臨床中廣泛應用譚常青，賴州.5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析.中國藥房2012年第23卷第26期5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析

5124例腹瀉患者27現狀與目標差距甚遠目前ORS使用率目前腹瀉治療現狀1、禁食2、過多依賴“止瀉”藥3、過度使用靜脈補液4、抗生素使用不合理等28中國腹瀉病規(guī)范化治療：急需普及ORS的使用歐美使用率約80%全球普及率約55%中國使用率低于20%現狀與目標差距甚遠目前ORS使用率目前腹瀉治療現狀1、禁食28低滲口服補液鹽Ⅲ適應癥預防和治療腹瀉引起的輕中度脫水并可用于補充鈉、鉀、氯低滲口服補液鹽Ⅲ適應癥預防和治療腹瀉引起的輕中度脫水29Hydralyte—說明書

OrangeFlavouredElectrolytePowderDehydrationmostoftenresultsfrom:Gastricdisturbancesresultinginvomiting（嘔吐）anddiarrhea（腹瀉）,e.g.foodpoisoning,gastroenteritisChroniclackofintakeoffoodanddrink（水和食物的長期攝入不足）.Thisiscommoninmorningsickness（孕吐）,acuteandchronicnausea,tonsillectomies(扁桃體切除術)andteethingHeavysweatingfromafever（發(fā)燒引起的大汗）Heavysweatingfromvigorousexercise（劇烈運動）,especiallyinhotandhumidconditionsHeavysweatingfromthemenopause（更年期潮熱大汗）Excessiveconsumptionofalcohol（飲酒過多）澳大利亞版口服補液鹽Hydralyte說明書Hydralyte—說明書

OrangeFlavoured30肺換氣過度出汗劇烈運動退熱治療機體失水增多高滲性失水

發(fā)熱與失水脫水嚴重高環(huán)境溫度體溫升高（發(fā)熱）發(fā)熱性疾病不顯性失水：通過呼吸(肺)和體

表(皮膚表面)蒸發(fā)的水份。肺換氣過度出汗劇烈運動退熱治療機體失水增多高滲性失水發(fā)熱與31發(fā)熱失水與補液發(fā)熱失水的危害發(fā)熱引起的不顯性失水增加與大量出汗均會導致高滲性失水，若未得到及時的補充可能引發(fā)脫水癥狀，這不僅使退熱困難（嬰兒脫水本身就可引起發(fā)熱），還會影響新陳代謝和血液循環(huán)，發(fā)生酸中毒等。同時，在脫水的情況下使用退熱藥，可能增加肝功能損害風險。王藝,萬朝敏.中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標準版).中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457.發(fā)熱失水與補液發(fā)熱失水的危害王藝,萬朝敏.中國0至5歲兒童32發(fā)熱失水與補液發(fā)熱失水需及時補液發(fā)熱時不顯性失水增加，體溫每增加1℃，不顯性失水增加12%。生理需要量應盡可能口服補充，不能口服或不足者可以靜脈滴注1/5-1/4張含鈉液，同時給予生理需要量的鉀；發(fā)熱、呼吸加快的患兒應適當增加進液量。高熱等大量出汗有可能導致高滲性脫水，加重患兒的病情，因此對高熱孩子必須進行補液。發(fā)熱失水與補液發(fā)熱失水需及時補液33耶魯嬰幼兒觀察評分(YIOS)觀察指標正常(1分)中等癥狀(3分)嚴重癥狀(5分)哭聲正常哭聲或不哭抽泣或哭泣虛弱或呻吟或哭聲尖刺激反應哭聲停止或不哭哭聲時斷時續(xù)持續(xù)哭吵或無反應狀態(tài)清醒或刺激后立即清醒持續(xù)刺激后睜眼刺激無反應皮膚顏色顏色正常蒼白或肢端發(fā)紺蒼白或發(fā)紺、皮膚發(fā)灰或有瘀斑脫水正常皮膚,眼睛和黏膜濕潤皮膚和眼睛正常,嘴唇稍干皮膚干燥,黏膜干燥,眼睛凹陷反應(說,笑)微笑或警覺微笑或<2個月的兒童有警覺性(YOS)刺激后微笑或變得警覺刺激后微笑或<2個月的兒童刺激后變得警覺(YOS)無笑容、淡漠、躁動,對刺激反應弱無笑容、淡漠、躁動或<2個月的兒童無警覺(YOS)耶魯嬰幼兒觀察評分(YIOS)觀察指標正常(1分)中34兒童發(fā)熱臨床評估預警分級與診斷建議癥狀與體征正常黃色預警(危險因素)橙色警戒(中毒癥狀)皮膚顏色皮膚、嘴唇和舌顏色正常蒼白(家長主訴)蒼白、花紋、蒼灰和發(fā)紺