關(guān)于膿毒癥和感染性休克指南指南制訂背景1.2002年10月，西班牙巴塞羅那-歐洲危重醫(yī)學(xué)學(xué)會15屆年會；2.歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）、國際膿毒癥論壇（ISF）、美國重癥醫(yī)學(xué)會（ASCCM）3.發(fā)表了“巴塞羅那宣言”，倡導(dǎo)啟動一項全球性計劃，即SSC運(yùn)動（survivingsepsiscampaign）;第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天指南制訂背景SSC:擬通過系列活動，包括向公眾和專業(yè)人士普及和宣傳膿毒癥的相關(guān)知識，提高公眾對膿毒癥的關(guān)注度，以及編寫臨床處理指南等活動，力爭達(dá)到5年內(nèi)使嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率至少降低25%。第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天指南制訂背景第一版《嚴(yán)重膿毒癥和（或）感染性休克處理指南》于2004年頒布，并于2008年進(jìn)行了修訂和更新；在近年來新出現(xiàn)的臨床證據(jù)基礎(chǔ)上，通過對前兩版指南成功經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，于今年年初發(fā)表了指南的更新版（2012版）第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉ

Ｎｏｖ．２０１３Ｖｏｌ．３３Ｎｏ．１

２０１３版嚴(yán)重全身性感染和感染性休克處理指南解讀黃偉，萬獻(xiàn)堯

文章編號：１００５－２１９４（２０１３）１１－０８６６－０３中圖分類號：Ｒ５文獻(xiàn)標(biāo)志碼：Ａ

摘要：２０１３版嚴(yán)重全身性感染和感染性休克指南（ＳＣＣ指南）繼續(xù)強(qiáng)化“早期目標(biāo)治療”的核心理念，并修訂了集束化治療策略（Ｂｕｎｄｌｅ）；在抗菌藥物使用、液體復(fù)蘇、急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）和腸內(nèi)營養(yǎng)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有較大的調(diào)整。第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

盡管如此，新指南中推薦意見的整體水平仍有待提高，且有前途的新療法納入不足，循證醫(yī)學(xué)高級別的不多。因此，建議既要把握指南的整體原則，又要靈活謹(jǐn)慎應(yīng)用，同時盡最大所能探索出有自身特色的新療法或新見解。第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1(強(qiáng)力推薦:做或不做)2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質(zhì)量隨機(jī)對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究)C(完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究)D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)GRADE系統(tǒng)

第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的發(fā)病率和死亡率居高不下，并呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，每年全球患病人數(shù)高達(dá)數(shù)百萬，其中至少有1/4的患者最終不治而死亡，因此，對人類的健康構(gòu)成了重大威脅。第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天SIRS診斷體溫＞38℃or＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2<32mmHg

白細(xì)胞計數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)＞10%具有以上二項以上即可診斷為SIRS第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

SIRS臨床發(fā)病過程

局部促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因感染因子非感染因子

局部抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS

穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)

MODSSIRS占優(yōu)休克第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì)是機(jī)體對各種刺激炎癥反應(yīng)是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變SIRS本質(zhì)第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)

膿毒癥

Sepsis第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

概念

膿毒癥：是宿主對感染的全身不良反應(yīng)；若感染導(dǎo)致了急性器官功能障礙，則為嚴(yán)重膿毒癥；嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天初始復(fù)蘇感染的診斷抗菌藥物治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療

內(nèi)容第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天初始復(fù)蘇推薦對膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注患者進(jìn)行程序化和量化的復(fù)蘇(組織低灌注定義為經(jīng)初始液體復(fù)蘇后持續(xù)存在低血壓或血乳酸≥4mmol/L)前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo)（1C）中心靜脈壓8-12mmHg

動脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）≥70%或混合靜脈血氧飽和度≥65%

第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，及使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

乳酸水平升高患者的復(fù)蘇目標(biāo)是使乳酸水平正常第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天２０１３版ＳＳＣ指南的集束化治療策略（Ｂｕｎｄｌｅ）

３ｈＢｕｎｄｌｅ

（１）測量乳酸水平（２）使用抗菌藥物前行血培養(yǎng)（３）使用廣譜抗菌藥物（４）低血壓或乳酸≥４ｍｍｏｌ／Ｌ者輸注３０ｍＬ／ｋｇ體重晶體液第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天６ｈＢｕｎｄｌｅ（５）液體復(fù)蘇無效者使用血管加壓藥物保持平均動脈壓（ＭＡＰ）≥65mmHg（６）若液體復(fù)蘇后仍持續(xù)存在低血壓（感染性休克）或血乳酸持續(xù)≥４ｍｍｏｌ／Ｌ測量中心靜脈壓（ＣＶＰ）測量中心靜脈血氧飽和度（ＳｃｖＯ２）（７）若乳酸水平升高，建議復(fù)查第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天感染的診斷1.若不顯著延遲（＞45分鐘）抗菌藥物應(yīng)用的啟動，給藥前應(yīng)適當(dāng)留取培養(yǎng)標(biāo)本。2.可采用1,3—B—D葡萄糖（G實(shí)驗(yàn)）、半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）監(jiān)測和抗甘露聚糖抗體檢測，進(jìn)行侵襲性念珠菌病的鑒別診斷。3.及時進(jìn)行影像學(xué)檢查，以明確感染源。第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物治療對于識別為感染性休克和無休克的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)于識別后1小時內(nèi)靜脈給予有效的抗菌藥物。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)包括1個或更多個對所有可能的病原體（包括細(xì)菌、真菌或病毒）具有活性、能穿透到假定感染組織形成足夠濃度的藥物，并且每日評估抗菌藥物組合降階梯的可能。對于初始似有感染而后續(xù)無感染證據(jù)的患者，可利用降鈣素原（PCT）或類似生物標(biāo)志物水平的降低，來輔助決定是否停用經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的抗菌藥物。第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物治療對于粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重膿毒癥患者，以及難治性多藥耐藥病原菌（例如，不動桿菌和銅綠假單胞）感染的患者，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用聯(lián)合抗感染治療。經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過3~5天。一旦了解細(xì)菌對藥物的敏感性，應(yīng)該降階梯到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委??？咕幬镏委煰煶虨?~10天。對于部分臨床反應(yīng)慢、感染灶未能引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒細(xì)胞缺乏）的患者，采用更長的療程可能是恰當(dāng)?shù)?。?1頁,共50頁，2024年2月25日，星期天感染源控制應(yīng)在作出診斷后12小時內(nèi)進(jìn)行控制感染源的干預(yù)；須在進(jìn)行感染源控制時采用生理損害最輕的有效干預(yù)手段；在血管內(nèi)導(dǎo)管可能為感染原因時，應(yīng)去除導(dǎo)管第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天感染的預(yù)防建議采用選擇性口腔去污和選擇性消化道去污方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天液體治療進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)蘇時，應(yīng)該選擇晶體液反對對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇；當(dāng)需要大量的晶體液體時，可使用白蛋白對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

血管活性藥物治療啟動縮血管治療，以達(dá)到平均動脈壓65mmHg的目標(biāo)；推薦以去甲腎上腺素(2~10ug/min)為首選縮血管治療藥物；建議在需要更多藥物才能維持足夠血壓時，加用腎上腺素或以其替代去甲腎上腺素；可在應(yīng)用去甲腎上腺素時加用血管加壓素，0.03u/L，以升高平均動脈壓或減少去甲腎上腺素的用量；僅建議在高度選擇的病例中以多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。不推薦將低劑量多巴胺用作腎功能保護(hù)目的第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥血流動力學(xué)特點(diǎn)低血管阻力低血容量高心排血量高氧耗第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天多巴胺（Dopa）1.常規(guī)劑量：2~20ug/kg/min2.注意！ 當(dāng)Dopa>15–20ug/kg/min,如果外周血管

阻力指數(shù)(SVRI):(a)

SVRI顯著降低應(yīng)使用：去甲腎上腺素(NE)

(b)

SVRI顯著增高應(yīng)使用：腎上腺素(Epi)3.臨床觀察

:四肢皮溫,濕冷,尿量第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天多巴胺小劑量多巴胺(腎臟劑量多巴胺)的確具有選擇性擴(kuò)張腎血管和增加尿量的作用目前眾多研究認(rèn)為：多巴胺對腎臟并無直接保護(hù)作用!!!嚴(yán)重感染患者應(yīng)用小劑量多巴胺,具有利尿作用。但僅僅是一過性增加肌酐清除率,對急性腎衰竭無預(yù)防作用第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Dopa與NE比較試驗(yàn)設(shè)計：前瞻隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)病例：低SVRI、高CI的感染性休克患者分組：

Dopa2.5~25ug/kg/min

NE0.5~5ug/kg/min FromChest，1993，103：1826第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Dopa與NE比較預(yù)定的治療目標(biāo): MAP>80mmHg,CI>4L/min/m2

尿量明顯增加,持續(xù)6h結(jié)果:

Dopa組31％,而

NE組93％達(dá)到治療目標(biāo)本文結(jié)論:

NE能更迅速和有效的恢復(fù)血流動力學(xué)第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天去甲腎上腺素(NE)既往認(rèn)為NE可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急性腎衰竭．該結(jié)論源于Girbes的報道,即大劑量NE動脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動物發(fā)生急性腎衰竭目前尚無NE導(dǎo)致急性腎功能衰竭的臨床研究報道近年來臨床研究表明,NE可改善感染性休克患者血流動力學(xué)狀態(tài),顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天去甲腎上腺素(NE)藥理作用:強(qiáng)興奮

受體，弱興奮

受體臨床效應(yīng)：強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力常規(guī)劑量：2~20ug/min(upto200)應(yīng)用指征：

SVRI明顯降低的感染性休克(暖休克)

藥物過敏!第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

NEvsNE+DopaPatientswithsepticshockVaso

NE:0.18ug/kg/minDopa:2.5ug/kg/minGroup

NE+Dopa

NEalone

FromIntensiveCareMed,1998,24:564第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天NEvsNE+Dopainsepticpatients

NE+DopaNEaloneMAP 89.5 81.2 CI 4.7 3.9*

PAWP 12.8 13.2 Uvol(ml/2h) 391 234*

Unaex 28.5 15.2*

(mmol/2h) FEna(%) 5.2 3.8*

Ccr(ml/min) 42.2 39.4

第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論

NE+小劑量Dopa

動脈壓、心輸出量明顯增加尿量,尿鈉排泄明顯增加肌酐清除率無明顯影響第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天正性肌力藥治療推薦在以下情形時使用多巴酚丁胺，或與縮血管藥物同時使用：（1）.心臟充盈壓升高和心輸出量低下；（2）.盡管獲得了足夠的血容量和足夠的血壓水平，組織低灌注征象依然存在；不推薦采用心臟指數(shù)增加到超常水平的策略。第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)醇激素的治療若通過充分的液體復(fù)蘇和縮血管藥物治療能夠使血流動力學(xué)穩(wěn)定，則不建議靜脈應(yīng)用氫化可的松治療成人感染性休克。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可單獨(dú)靜脈使用氫化可的松200mg/d;應(yīng)用氫化可的松時應(yīng)采用連續(xù)輸注而不是間斷重復(fù)注射；在不需要縮血管藥物時應(yīng)逐漸減少氫化可的松的劑量第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

在激素治療方面，２０１３版ＳＣＣ指南仍建議僅在充分液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的情況下持續(xù)靜脈輸注２００～３００ｍｇ／ｄ。不過，筆者認(rèn)為在當(dāng)代感染性休克激素治療中一個重要的關(guān)鍵問題始終未能解決，就是激素治療的時機(jī)問題。簡單地說在“液體復(fù)蘇和血管活性藥物之后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定”的狀態(tài)下，患者的內(nèi)環(huán)境已經(jīng)是或者會是什么樣的情況？在這個時候再啟用激素會有怎樣的效果？也因此，筆者認(rèn)為激素的用藥時機(jī)應(yīng)該提前，而不是等到機(jī)體損害已經(jīng)出現(xiàn)或正在進(jìn)展為不可逆時使用。近期韓國學(xué)者的回顧性研究也證實(shí)了筆者的想法，即６ｈ內(nèi)使用小劑量激素的病死率顯著低于之后使用。目前，在澳大利亞和新西蘭開展的ＡＤＲＥＮＡＬ研究或?qū)に厥褂玫膯栴}提出新的證據(jù)。第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血制品的使用1.一旦組織低灌注解除，也不存在循環(huán)耗竭（例如，心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟?。┣闆r，推薦僅在Hb＜70g/L時,才給予紅細(xì)胞懸液輸注，使Hb達(dá)70-90g/L

；2.對于成人嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者，不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白。第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣對膿毒癥所致的急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測體重6ml/Kg。（1B推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓，并將最初平臺壓高限設(shè)置為≤30cmH2O。在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性。為盡可能降低平臺壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”)。對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥，而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O，對于中度或重度ARDS患者，采用較高水平而不是較低水平PEEP的策略推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷。PEEP的設(shè)定取決于兩個因素：胸廓與肺的順應(yīng)性，及缺氧程度和維持充分氧供時的吸氧濃度。PEEP>5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。建議在有嚴(yán)重頑固性低氧血癥時采用肺復(fù)張手法對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者，如果改變體位無過高風(fēng)險，應(yīng)考慮使其采取俯臥位。機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS《第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣床頭抬高以減少吸入危險、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1B）

30-45度（2C）建議對部分ARDS患者仔細(xì)考慮應(yīng)用無創(chuàng)性面罩通氣的益處，并認(rèn)為益處大于風(fēng)險時，采用無創(chuàng)性面罩機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2B）：輕中度Ⅰ型呼衰；血流動力學(xué)穩(wěn)定；容易喚醒，能自主咳痰制定呼吸機(jī)撤離程序，對患者定期進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)(低水平PSV、CPAP5cmH2O左右、T管試驗(yàn))以評估脫機(jī)可能性。對于滿足脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)者考慮拔除氣管導(dǎo)管；對于不存在組織低灌注證據(jù)的患者，推薦采用保守性而不是任意的液體治療策略。第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1B）間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案（1B）盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間（1B）第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血糖控制推薦進(jìn)行流程化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平＞180mg/dl時啟動胰島素治療，上限目標(biāo)為≤180mg/dl而非≤110mg/dl每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1C）

第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng)（2B）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2D