關(guān)于甲亢性心臟病病例討論病人，老年女性，

66歲，反復(fù)腹脹10余年，再發(fā)伴雙下肢浮腫1周。10余年反復(fù)出現(xiàn)腹脹伴雙下肢浮腫，曾多次入我院就診診斷為“甲亢性心臟病”，出院后規(guī)律服用藥物治療。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)腹脹、納差伴雙下肢浮腫，無心悸胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。

病例導(dǎo)入第2頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天體檢：病人消瘦，神志清楚，煩躁，BP：130/60mmHg，HR：80次/分，甲狀腺無腫大，頸靜脈怒張。聽診雙肺呼吸音清，雙肺可聞及少量散在濕羅音。心尖搏動(dòng)彌散，劍突下可觸心尖搏動(dòng)，叩診心界向左擴(kuò)大，心率128次/分，房顫律，心尖搏動(dòng)彌漫，心尖區(qū)可聞及SM2-3/6吹風(fēng)樣雜音。肝肋下兩橫指。

第3頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天初步診斷

甲亢性心臟病心臟擴(kuò)大心房纖顫心功能III級(jí)第4頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、為什么診斷為甲亢性心臟??？2、何為甲亢？3、甲亢心如何診治？3、甲亢心為什么以右心衰為主？

病例導(dǎo)入第5頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）：是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。★第6頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

其中以Graves?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見。第7頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢病因一.甲狀腺性

包括：①?gòu)浡远拘约谞钕倌[(Graves病)；②自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)；③多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；④新生兒甲亢；⑤碘甲亢；⑥濾泡性甲狀腺癌二.垂體性有垂體瘤(TSH細(xì)胞瘤)致甲亢和非垂體瘤致甲亢。三、甲狀腺炎性四、藥源性第8頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、Graves病的定義

Graves?。ê?jiǎn)稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征第9頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺毒癥1.高代謝綜合征：基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多第10頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增高，易激動(dòng)，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進(jìn)二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺毒癥第11頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征：心率快S1亢進(jìn)

心臟大—甲亢心

心律失常（心房纖顫）BP：脈壓差大，周圍血管征二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺毒癥第12頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽(yáng)痿，偶見乳房發(fā)育

7.造血系統(tǒng)：WBC降低，LC增多，BPC壽命縮短（紫癜），

輕度貧血（血容量大）

8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及尿17－羥皮質(zhì)類固醇上高，繼而下降

4.消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），肝大及功能損害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o力和肌萎縮）、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺毒癥第13頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。重要體征：

甲狀腺可聽到血管雜音二、臨床表現(xiàn)—甲狀腺腫大第14頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)—眼征眼征：約25％～30％伴眼征（突眼的程度與病情不成正比）單純性突眼：第15頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼征：約25％～30％伴眼征浸潤(rùn)性突眼：占5％。二、臨床表現(xiàn)—眼征第16頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象

1.主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)②嚴(yán)重軀體疾病③口服過量TH制劑④嚴(yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺★第18頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、特殊臨床表現(xiàn)及類型2.臨床表現(xiàn)：

（1）高代謝：高熱（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脈率快（140～240次/min）

常有心房撲動(dòng)或纖顫（3）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，

或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：

白細(xì)胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。第19頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病（簡(jiǎn)稱甲亢心）

約占甲亢的10％～22％，多見于男性。

主要表現(xiàn)：心臟增大、房顫和心力衰竭。

特點(diǎn)：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小。第20頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫

多見于脛骨前下1／3部位

早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感第21頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查

1．血清甲狀腺激素的測(cè)定（與病情成正比）2.TSH免疫放射測(cè)定分析（sTSHIRMA）3．促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)4．甲狀腺攝131I率5．甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測(cè)定6．基礎(chǔ)代謝率（BMR）：BMR（％）＝清晨靜息狀態(tài)下【脈率＋脈壓差（mmHg）】－111第22頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.抗甲狀腺藥：抑制T3、T4合成硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑類：他巴唑、甲亢平2.放射碘治療：如放射性131I等3.手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)4.輔助用藥：β受體阻滯劑，復(fù)方碘口服液。又稱PTU，阻止T4

轉(zhuǎn)T3，甲狀腺危象首選破壞甲狀腺五、治療第23頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天何為甲亢心？甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是指在甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，甲狀腺激素對(duì)心臟的直接或間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。

第24頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢性心臟病的發(fā)病機(jī)理一、甲狀腺激素對(duì)心臟作用的生化基礎(chǔ)心臟是甲狀腺激素(T3、T4)作用的主要靶器官，T3所引起的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能改變可以是T，直接或間接作用的結(jié)果。二、甲亢與心律失常甲亢時(shí)心律失常常見，甲狀腺激素的毒性作用和交感神經(jīng)興奮性增高以及迷走神經(jīng)興奮性損害。第25頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、甲亢與心臟增大高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)RASS系統(tǒng)和ANP的作用第26頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢性心臟病右心衰為主

為什么？？？甲狀腺激素的作用快速型房顫右心室的解剖結(jié)構(gòu)（右心室室壁較薄，順應(yīng)性較差，代償能力較差）第27頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn)甲亢性心臟病多發(fā)生于病程較久，年齡較大，病情未能很好控制的甲亢患者中。甲亢表現(xiàn)：高代謝表現(xiàn)（三多一少）。心臟表現(xiàn)：最常見的心血管癥狀有心悸、呼吸困難、心動(dòng)過速和收縮期或舒張期高血壓，少數(shù)患者可發(fā)生心絞痛與心力衰竭（較少見）；心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)等。心律失常：以陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫最常見，其次是過早搏動(dòng)，也可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房窒傳導(dǎo)阻滯。第28頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢性心臟的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：①確診為甲亢；②甲亢伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的心臟異常；（包括心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音）；③排除其他原因引起的心臟??；④正規(guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和體征基本消失第29頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢性心臟病的治療1、根治甲亢甲亢性心臟病的治療關(guān)鍵是有效地控制甲亢，同時(shí)對(duì)心臟疾病做相應(yīng)的處理。甲亢性心臟病一旦確診，應(yīng)及早、有效地給予抗甲狀腺藥物治療、碘131治療或條件允許下也可行甲狀腺次全切除術(shù)控制甲亢。甲亢性心臟病早期患者的心臟病變是可以完全逆轉(zhuǎn)的。在積極控制甲亢的同時(shí)，還應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及抗心律失常等治療。第30頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢心的預(yù)后有文獻(xiàn)報(bào)道甲亢性心臟病中心律失常、心臟增大對(duì)甲亢的痊愈有影響，而心力衰竭對(duì)甲亢的痊愈無影響。有心臟增大的患者甲亢不痊愈的危險(xiǎn)性比無心臟增大者高4倍，提示對(duì)甲亢性心臟病患者應(yīng)及早進(jìn)行治療，以免影響愈后。第31頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病例分析1．診斷分析

該病人有甲亢病史10余年，一直服藥治療；甲狀腺腫大并可聞及血管雜音，F(xiàn)T3升高，TSH降低，符合甲亢診斷；此外病人右心衰、心動(dòng)過速、房顫、偶發(fā)室早，故初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病第33頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床診斷思維甲亢心甲亢

？？

第34頁(yè),共41頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查心電圖提示：房顫心律，偶發(fā)室早第35頁(yè),共4