第十四章

病情觀察及危重患者的搶救

急危重癥一、教學目的要求1、掌握心肺復蘇術(shù)的重要指征和操作方法。2、掌握洗胃的操作步驟和注意事項。3、熟悉病情觀察的方法和內(nèi)容。4、了解人工呼吸器的使用。急危重癥二、重點、難點重點：

1、心肺復蘇術(shù)的重要指征和操作方法。2、洗胃的操作步驟和注意事項。3、病情觀察的方法和內(nèi)容。難點：1、心跳驟停的評估。2、病人實施心肺復蘇術(shù)后是否有效的評價標準急危重癥三、本課題方面的新進展

近年來隨著醫(yī)療護理技術(shù)的不斷提高，急救技術(shù)和設備也有了較大的改進，使急救成功率有了很大提高；急救技術(shù)和設備的改進是醫(yī)務工作者的責任和義務。如：格拉斯哥昏迷評分量表（GLS），對意識障礙及其程度進行觀察與測定。急危重癥四、專業(yè)外語詞匯視診

inspection聽診

auscultation觸診

palpation扣診

percussion嗅覺

smelling嘔吐

vomiting嗜睡

somnolence意識模糊

confusion昏睡

stupor昏迷

coma開放氣道

airway人工呼吸

breathing

胸外心臟按壓

circulation

洗胃法

gastriclavage急危重癥第一節(jié)病情觀察一、病情觀察的概念及意義二、護理人員應具備的條件三、病情觀察的方法四、病情觀察的內(nèi)容急危重癥一、病情觀察的概念及意義病情觀察的概念：

即醫(yī)務人員在工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程急危重癥病情觀察的意義：1.為疾病的診斷、治療和施護提供科學依據(jù)；2.有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸；3.及時了解治療效果和用藥反應；4.便于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等。一、病情觀察的概念及意義急危重癥二、護理人員應具備的條件1.訓練有素的觀察能力；2.廣博的醫(yī)學知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L；3.一絲不茍、高度的責任心；4.做到“五勤”，即勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄。急危重癥三、病情觀察的方法視診(inspection)聽診(auscultation)觸診(palpation)叩診(percussion)嗅診(smelling)其他急危重癥四、病情觀察的內(nèi)容（一）一般情況的觀察

-發(fā)育與體型

-飲食與營養(yǎng)狀態(tài)

-面容與表情

-體位

-姿勢與步態(tài)

-皮膚與黏膜（二）生命體征的觀察

-包括對體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測急危重癥四、病情觀察的內(nèi)容（三）意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)（1）嗜睡(somnolence)

（2）意識模糊(confusion)

（3）昏睡(stupor)

（4）昏迷(coma):淺昏迷、深昏迷格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)急危重癥四、病情觀察的內(nèi)容瞳孔的觀察

-瞳孔的大小與對稱性、針尖樣瞳孔

-對光反應心理狀態(tài)的觀察

-觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況

-是否有異常行為表現(xiàn)

-是否有異常情緒反應急危重癥四、病情觀察的內(nèi)容特殊檢查或藥物治療的觀察

-特殊檢查后的觀察

-使用某些治療方法時對患者的觀察

-特殊藥物治療患者的觀察

其他

-睡眠情況、自理能力等急危重癥第二節(jié)危重癥患者的管理一、搶救工作的組織管理與搶救設備管理二、危重患者的護理急危重癥一、搶救工作的組織管理與搶救設備搶救工作的組織管理

-建立責任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)

-制定搶救方案

-做好核對工作

-及時準確做好各項記錄

-安排護士參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論

-搶救室內(nèi)搶救器械和藥品管理“五定”

-搶救用物的日常維護急危重癥一、搶救工作的組織管理與搶救設備搶救設備管理

-搶救室

-搶救床

-搶救車（各種常用急救藥品、各種無菌急救包、無菌用物、非無菌用物）

-急救器械急危重癥急危重癥急危重癥急危重癥急危重癥常用急救藥品類別常用藥物抗休克鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺鹽酸利多卡因、硫酸阿托品、呼吸興奮藥尼可剎米、洛貝林強心藥西地蘭（毛花甙丙）、毒毛花甙K抗心絞痛硝酸甘油平喘藥氨茶堿解毒藥阿托品急危重癥二、危重患者的護理危重患者的病情監(jiān)測

-對危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對其各系統(tǒng)功能進行持續(xù)監(jiān)測可以動態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險程度、以及各系統(tǒng)臟器的損害程度，對及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時診斷和搶救處理是極為重要急危重癥二、危重患者的護理

-中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

-循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

-呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

-腎功能監(jiān)測

-體溫監(jiān)測急危重癥二、危重患者的護理保持呼吸道通暢

-清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出

-昏迷患者:應使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢

-呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等急危重癥二、危重患者的護理加強臨床基礎護理

-保持患者良好的個人衛(wèi)生

-皮膚護理

-維持排泄功能

-保持肢體功能

-做好呼吸咳嗽訓練，防止墜積性肺炎

-注意患者安全

-保持導管通暢急危重癥二、危重患者的護理危重患者的心理護理

-在對危重患者進行搶救的過程中，由于各種因素的影響，會導致患者產(chǎn)生極大的心理壓力

-患者的家人也會因自己所愛的人的生命受到威脅而經(jīng)歷一系列心理應激反應，因而，心理護理是護理人員的重要職責之一急危重癥二、危重患者的護理護士應做到

-表現(xiàn)出對患者的照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受

-在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋

-對進行呼吸機治療的患者，應向其解釋呼吸機的使用意義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的

-保證與患者的有效溝通

-鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇

-盡可能多地采取“治療性觸摸”

-鼓勵家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞愛、關(guān)心與支持

-減少環(huán)境因素刺激：“四輕”

急危重癥第三節(jié)常用急救技術(shù)一、心肺復蘇二、氧氣吸入法（詳見第七章）三、吸痰法（詳見第七章）四、洗胃法五、人工呼吸器急危重癥一、心肺復蘇概述

-心肺復蘇

(cardiopulmonaryresuscitation,CPR）

-基本生命支持技術(shù)

(basiclifesupport，BLS)早期呼救早期CPR早期除顫早期高級復蘇生命鏈：急危重癥心肺復蘇

是對由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導致呼吸、心跳停止，必須緊急采取重建和促進心臟、呼吸有效功能恢復的一系列措施。急危重癥基礎生命支持技術(shù)又稱徒手心肺復蘇、現(xiàn)場急救，指不用任何設備保證氣道通暢、支持呼吸和循環(huán)，維持病人的腦、心和其他組織的供氧，維持生命。分為判斷技能和支持技術(shù)兩個方面主要包括：開放氣道(airway，A)、人工呼吸(breathing，B)和胸外心臟按壓(circulation，C)。急危重癥基礎生命支持技術(shù)判斷階段極其關(guān)鍵BLS中所包括的一系列搶救措施若能夠在心跳驟停后4分鐘內(nèi)實施，則可以使32%的患者獲救。因此，一旦判斷患者呼吸、心跳停止，應立即實施搶救。急危重癥一、心肺復蘇

呼吸心臟驟停的原因－意外事件－器質(zhì)性心臟?。窠?jīng)系統(tǒng)病變－手術(shù)和麻醉意外－水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂－藥物中毒或過敏急危重癥一、心肺復蘇

呼吸心臟驟停的臨床表現(xiàn)－突然面色死灰、意識喪失－大動脈搏動消失－呼吸停止－瞳孔散大－皮膚蒼白或發(fā)紺－傷口不出血√√急危重癥據(jù)美國近年統(tǒng)計，每年心血管病人死亡數(shù)達百萬人，約占總死亡病因1/2。而因心臟停搏突然死亡者60-70%發(fā)生在院前因此，美國成年人中約有85%的人有興趣參加CPR初步訓練，結(jié)果使40%心臟驟停者復蘇成功，每年搶救了約20萬人的生命心臟跳動停止者，如在4分鐘內(nèi)實施初步的CPR，在8分鐘內(nèi)由專業(yè)人員進一步心臟救生，死而復生的可能性最大，因此時間就是生命，速度是關(guān)鍵

一、心肺復蘇急危重癥一、心肺復蘇CPR的步驟[目的]－通過實施CPR，促進建立患者的循環(huán)、呼吸功能－保證重要臟器的血液供應[操作前準備]急危重癥一、心肺復蘇[操作步驟]

－判斷:檢查患者，判斷意識及大動脈搏動－立即呼救－擺放心肺復蘇體位－心前區(qū)叩擊醫(yī)生120急危重癥一、心肺復蘇[操作步驟]

－打開氣道急危重癥一、心肺復蘇[操作步驟]

－人工呼吸急危重癥一、心肺復蘇[操作步驟]－胸外心臟按壓術(shù)急危重癥一、心肺復蘇[操作步驟]－胸外心臟按壓術(shù)急危重癥急危重癥急危重癥急危重癥一、心肺復蘇[注意事項]

－患者仰臥，爭分奪秒就地搶救，避免因搬動而延誤時機－清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢－按壓部位要準確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折

急危重癥一、心肺復蘇[注意事項]－人工呼吸和胸外心臟按壓同時進行，吹氣應在放松按壓的間歇進行，肺充氣時，不可按壓胸部，以免損傷肺部，降低通氣效果－目前已有機械及電動心臟按壓器，可用以代替長期的手工操作

急危重癥急危重癥急危重癥急危重癥急危重癥五、人工呼吸器

概念

人工呼吸器（theuseofartificialrespirator）

是通過人工或機械裝置產(chǎn)生通氣，對無呼吸患者進行強迫通氣，對通氣障礙的患者進行輔助呼吸。達到增加通氣量，改善換氣功能，減輕呼吸肌做功目的。

急危重癥五、人工呼吸器[目的]

-維持和增加機體通氣量

-糾正威脅生命的低氧血癥[操作前準備]急危重癥患者準備協(xié)助患者取仰臥，去枕、頭后仰，如有活動義齒應取下。解開領扣、領帶及腰帶。清除上呼吸道分泌物或嘔吐物。保持呼吸道通暢。急危重癥

用物準備簡易呼吸器

-由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管組成人工呼吸機

-分定壓型、定容型、混合型等。必要時準備氧氣裝置：

急危重癥急危重癥急危重癥五、人工呼吸器[操作步驟]

－護士備齊用物攜至床旁，核對并解釋－使用輔助呼吸裝置：（1）簡易呼吸器（2）人工呼吸機－使用呼吸器中記錄－呼吸機撤離－記錄－用物處理急危重癥急危重癥急危重癥急危重癥急危重癥五、人工呼吸器[注意事項]－向清醒的患者和家屬介紹呼吸機使用的目的、方法和必要性，解除恐懼、焦慮心理，做好衛(wèi)生宣教工作，保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生－告知呼吸機報警出現(xiàn)的原因，避免增加患者和家屬的緊張與不安急危重癥五、洗胃法（一）概念：

是將胃管插入患者胃內(nèi)，反復注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收中毒