關(guān)于重癥病人的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估2常用評(píng)分

1營(yíng)養(yǎng)不良概況

3我們還能做什么提

綱第2頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天01營(yíng)養(yǎng)不良概況第3頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)展及惡性循環(huán)：大部分慢性病或重癥患者食欲減退導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良合并炎癥引起的應(yīng)激相關(guān)的分解代謝增加感染、器官衰竭和愈合不良風(fēng)險(xiǎn)。像其他急重癥患者一樣這又會(huì)激發(fā)炎癥反應(yīng)繼續(xù)導(dǎo)致饑餓及分解代謝，從而加重營(yíng)養(yǎng)不良。第4頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響營(yíng)養(yǎng)不良影響傷口愈合不良的發(fā)生率并影響免疫系統(tǒng)導(dǎo)致感染和非感染并發(fā)癥的發(fā)生及全身治愈不良的發(fā)生，這些會(huì)增加死亡率、延長(zhǎng)治療時(shí)間或需要強(qiáng)化治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間。很明顯，營(yíng)養(yǎng)不良的這些后果會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加和生存質(zhì)量的下降。第5頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加的時(shí)間進(jìn)程因此需要對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估第6頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)不良的分類營(yíng)養(yǎng)不良:1）營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩2）營(yíng)養(yǎng)不足熱量蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）1）干瘦或單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmus）2）低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型營(yíng)養(yǎng)不良（Kwashiorkor）3）混合型營(yíng)養(yǎng)不良（mixed）第7頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天干瘦或單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良

病因：長(zhǎng)期熱量攝入不足

臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的脂肪及肌肉消耗

生化檢查：白蛋白緩慢降低

精神狀況：良好

食欲：佳

免疫力：正常第8頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天低蛋白血癥型/急性內(nèi)臟蛋白消耗型

病因：創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀況

蛋白質(zhì)攝入不足

臨床表現(xiàn)：無(wú)明顯消瘦

生化檢查：白蛋白迅速下降、水腫

精神狀況：差

食欲：差

免疫力：受損，易導(dǎo)致感染第9頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天混合型營(yíng)養(yǎng)不良

病因：熱量及蛋白質(zhì)均攝入不足

臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重的消耗+器官功能不全

生化檢查：嚴(yán)重異常

精神狀況：差

食欲：差

免疫力：極易發(fā)生感染，病死率高第10頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)不良不容忽視第11頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天02常用評(píng)分第12頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天不用評(píng)分，但常用評(píng)分有哪些123主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（SGA）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法NRS-2002微觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA）第13頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法SGA體重變化

食物攝取胃腸道癥狀疾病狀態(tài)活動(dòng)能力改變體格檢查評(píng)分的內(nèi)容＜7分就需要關(guān)注第14頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天微觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA）食物攝取體重變化活動(dòng)能力改變應(yīng)激狀態(tài)神經(jīng)精神問(wèn)題BMI腿圍測(cè)量評(píng)分的內(nèi)容8-11分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)第15頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天NRS-2002BMI體重變化食物攝取疾病嚴(yán)重狀態(tài)年齡校正評(píng)分的內(nèi)容大于等于3分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)第16頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天這些營(yíng)養(yǎng)評(píng)分的問(wèn)題主觀成分過(guò)多不能準(zhǔn)確反映重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)缺少客觀的評(píng)價(jià)第17頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天03我們還能做什么？第18頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的方法無(wú)外乎ABCD法1234Anthropometry人體測(cè)量Biochemical/biophysicalmethods生化/生物物理方法Clinicalmethods臨床評(píng)價(jià)Dietarymethods飲食評(píng)估方法第19頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天身長(zhǎng)、身高、頭圍、臂圍，脂肪含量，肌肉含量，瘦體組織Anthropometry前白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，甘油三酯，血磷，相位角Biochemical/biophysicalmethods飲食結(jié)構(gòu)構(gòu)成Dietarymethods凹陷性水腫，畢特氏斑（Bitot'sspots），甲狀腺腫大，VisibleseverewastingClinicalmethods除了評(píng)分我們還能用什么？第20頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天人體組成-原子水平參考人（男性，70kg）的基本元素構(gòu)成元素含量（g）元素含量（g）水45000硫140氫2000鎂19氧2900硅18碳16000鐵4.2氮1800氟2.6鈣1100鋅2.3磷500銅0.07鉀140錳0.01鈉100碘0.01氯95其他17種元素小于0.33第21頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天人體組成-分子水平總量可獲得的能量?jī)?chǔ)備每日用量（g）耗盡時(shí)間（day）gkcalMJ糖原500150600一日內(nèi)用完小于1蛋白質(zhì)110002400960060約40脂肪9000650058500150約40總體脂肪（totalbodyfat,TBF）=體重-去脂組織（fatfreemass,FFM）FFM=總體水（totalbodywater,TBW）/0.732總體能量（kcal）=（9.4×TBFg）+（1.02×FFMg）

總體蛋白質(zhì)（totalbodyprotein,TBP）=總體氮/0.16第22頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天人體組成-細(xì)胞水平總體=細(xì)胞+細(xì)胞外液體（ECF）+細(xì)胞外固體（ECS）細(xì)胞內(nèi)液體：細(xì)胞內(nèi)固體=4：1細(xì)胞群=脂肪+體細(xì)胞群（fat-freecellmass，BMC）體細(xì)胞群（BMC）=（總體鉀/150）×（1/0.80）=總體鉀×0.083第23頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天人體組成-組織系統(tǒng)水平體重=脂肪組織+骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官脂肪組織：80%脂肪+18%水+2%蛋白質(zhì)骨骼肌=肌肉組織+神經(jīng)+肌腱+間質(zhì)組織骨骼?。喝梭w最大的氨基酸貯藏庫(kù)測(cè)定組織和肌肉的方法：磁共振、CT第24頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Anthropometry身高的測(cè)量身長(zhǎng)的測(cè)量體重的測(cè)量第25頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Anthropometry體重：最簡(jiǎn)單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況。北方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50南方理想體重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定方法：晨起時(shí)，空腹，排大小便后，著內(nèi)衣褲測(cè)定。體重減少：是營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)之一應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測(cè)定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評(píng)估。（體重減少速度、血漿白蛋白）第26頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天AnthropometryBMI=體重/身高2BMIcut-offsNutritionalstatusmorethan40.0Veryobese30.0-40.0Obese25-29.9Overweight18.5-24.9Normal17-18.49Mildchronicenergydeficiency16-16.9Moderatechronicenergydeficiencylessthan16.0Severechronicenergydeficiency營(yíng)養(yǎng)不良和肥胖增加患病率和死亡率第27頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Anthropometry1leanandhealthy2leanandunhealthy(alsoknownasthinoutside,fatinsideormetabolicallyobesebutnormalweigh)3obeseandunheathy4obeseandhealthy(alsocoinedasmetabolicallyhealthyobeseorinsulin-sensitiveobese)但BMI并不是完美的，如表所示。第28頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Anthropometry肌肉組織測(cè)量：MidUpperArmCircumference(MUAC)取下任何可能會(huì)遮住胳膊的衣服。

估計(jì)上臂的中點(diǎn)。拉直胳膊，纏在上臂中點(diǎn)上。檢查胳膊上帶子張力。

確保適當(dāng)?shù)膹埩?，不要太緊或太松。測(cè)量帶以正確的張力在手臂上的正確位置上時(shí)。讀取測(cè)量值，精確到0.1厘米。立即記錄測(cè)量。第29頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天AnthropometryMUAC評(píng)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良TargetGroupsMUAC(incm)MalnutritionChildrenunderfive11-11.9Moderateacutemalnutrition<11cmSevereacutemalnutritionPregnantwomen/adults17-21cmModeratemalnutrition18-21cmwithrecentweightlossModeratemalnutrition<17cmSeveremalnutrition<18cmwithrecentweightlossSeveremalnutrition第30頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Anthropometry機(jī)理：皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通過(guò)皮下脂肪含量估算體脂總量。常用參數(shù)：1）三頭肌皮褶厚度（TSF）：正常參考值男性8.3mm，女性15.3mm，

小于90%為輕度虧損，小于80%為中度虧損，小于60%為重度虧損。2）肩胛下皮褶厚度：與TSF之和來(lái)判定。

正常值：男性10-40mm，女性20-50mm男性<10mm女性<20mm

者為消瘦。3）髖部與腹部皮褶厚度。第31頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天痩體組織評(píng)價(jià)測(cè)量身體成分是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)。評(píng)估體重或體重變化是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況最重要指標(biāo)但在某些情況下，如衰老或某些患者群體，體重（因此體重指數(shù)[BMI]）可能無(wú)法準(zhǔn)確描述瘦肉和脂肪組織間的特定變化瘦體組織評(píng)價(jià)越來(lái)越被重視第32頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天痩體組織評(píng)價(jià)少肌癥：是一種表示骨骼肌數(shù)量減少的術(shù)語(yǔ)。肌肉是保持身體機(jī)能，活動(dòng)的重要組成部分。少肌癥是力量下降和功能障礙的主要因素，并與身體不適，跌倒，骨折和虛弱有關(guān)。第33頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天痩體組織評(píng)價(jià)第34頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天痩體組織評(píng)價(jià)第35頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Biochemical/biophysicalmethods-DXADXA一種有效而精確的測(cè)量身體成分的方法，用于全身和局部測(cè)量。DXA將身體各部分分為：骨骼，瘦肉團(tuán)塊和無(wú)骨組織以及脂肪。廣泛用于各類人群，包括嚴(yán)重肥胖的患者（>150公斤）。DXA掃描可以細(xì)分為不同的身體區(qū)域，如軀干，手臂和腿，DXA是一種快速，無(wú)創(chuàng)，安全的人體成分分析方法。并且是輻射小，可重復(fù)測(cè)量，較安全的測(cè)量方法。Dual-energyX-Rayabsorptiometry第36頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Biochemical/biophysicalmethodsBMC：骨礦物質(zhì)含量LST：瘦體組織FAT：脂肪SAT：皮下脂肪組織VAT：內(nèi)臟脂肪組織IMAT：肌肉間脂肪組織SM：骨骼肌Bone：骨DXA和MRI評(píng)估身體構(gòu)成及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)第37頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Biochemical/biophysicalmethods-CTBCCT常規(guī)用于各種疾病的診斷CTBC能準(zhǔn)確地對(duì)全身組成進(jìn)行定量（左圖）。CT允許使用預(yù)先建立的CT值（HU）來(lái)測(cè)量組織水平上的身體成分。Computedtomography(CT)andCTbodycomposition(CTBC)第38頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Biochemical/biophysicalmethods-IC間接量熱法（IC）是測(cè)量靜息能量消耗（REE）的金標(biāo)準(zhǔn)。在危重病人中，IC通過(guò)測(cè)量VO2和二氧化碳VCO2來(lái)計(jì)算REE。據(jù)估計(jì)大約80％的能源消耗是由于耗氧量，其余20％的能量消耗是由于二氧化碳的生產(chǎn)。REE=3.94*VO2+1.11*VCO2第39頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種評(píng)價(jià)手段優(yōu)缺點(diǎn)方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)BMI簡(jiǎn)單，快速，一定預(yù)測(cè)價(jià)值影響因素多，對(duì)部分人群評(píng)價(jià)差皮膚褶皺厚度測(cè)量方便，快速，便攜對(duì)過(guò)瘦人評(píng)價(jià)不準(zhǔn)，不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)脂肪比例腰-臀比快速，簡(jiǎn)單受吸氣和測(cè)量部位影響CT準(zhǔn)確，可評(píng)價(jià)脂肪和肌肉組織X線暴露，不便攜，昂貴MRI分辨率高，無(wú)輻射，耗時(shí)，昂貴超聲費(fèi)用低，無(wú)創(chuàng)，快速經(jīng)驗(yàn)依賴，偽差DXA精準(zhǔn)，快速X線暴露，不便攜生物電阻抗經(jīng)濟(jì)，便攜，快速，對(duì)水評(píng)價(jià)好影響因素多第40頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Biochemicalmethods

白蛋白（albumin）：肝臟合成，120-270mg/kg·day

分布于

血管內(nèi)、外，總量3-5g/kgw

半衰期14-20天

每日代謝6%-10%

血清濃度與病死率相關(guān)

影響白蛋白濃度的因素：1）白蛋白合成速度2）白蛋白的容量及分布空間的大小3）分解代謝的速度4）有否存在大量白蛋白的丟失5）是否出現(xiàn)體液分布狀態(tài)的改變第41頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Biochemicalmethods

前白蛋白（prealbumin）：肝臟合成

甲狀腺結(jié)合前白蛋白

半衰期1.9天

每日代謝33.1%-39.5%

快速轉(zhuǎn)換蛋白

影響前白蛋白的因素：

升高：脫水、慢性腎功能衰竭

降低：1）水腫、急性分解狀態(tài)、外科術(shù)后2）嚴(yán)重感染3）肝臟疾病、透析4）甲狀腺疾病

不適合做為嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估第42頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Biochemicalmethods轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin）：肝臟合成，半衰期8.8天

與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)性差

僅做流行病學(xué)調(diào)查視黃醇結(jié)合蛋白：（RBP）：肝臟合成

半衰期10-12小時(shí)纖維結(jié)合蛋白（FN）：肝臟合成，半衰期4-24小時(shí)

饑餓及應(yīng)激時(shí)降低

反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較靈敏第43頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Biochemicalmethods

氮平衡與凈氮利用率

（1）食物蛋白的氮平均含量為16%。

（2）正氮平衡（PNB）與負(fù)氮平衡(NNB)。

（3）氮的攝入及測(cè)定方法：微量凱氏法、化學(xué)熒光法

（4）氮的排出與測(cè)定方法1）尿氮，80%2）糞氮3）體表丟失氮4）非蛋白氮5）體液丟失氮

（5）氮平衡NB=(N-intake)—(UN+FN+IN+NPN+BFN)第44頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Biochemicalmethods

肌酐身高指數(shù)（CHI）

（1）肌酐的產(chǎn)生：肌肉生成，尿液排出

（2）CHI優(yōu)點(diǎn)：1）肌酐生成量較恒定2）運(yùn)動(dòng)及膳食對(duì)肌酐影響不大3）24h尿肌酐量與瘦體組織量一致4）不受肝病及水腫等影響。

（3）CHI測(cè)定方法：3日尿肌酐平均值與同身高同性別標(biāo)準(zhǔn)值比較

（4）正常：>90%;80%-90%:瘦體組織輕度缺乏；60%-80%中度缺乏。<60%：重度缺乏

（5）CHI局限性：1）收集困難2）受腎衰、肝功能不全、腫瘤、嚴(yán)重感染影響3）缺乏標(biāo)準(zhǔn)第45頁(yè),共53頁(yè)，2024年2月25日，星期天Biochemicalmethods

肌酐體重指數(shù)（CBWI）CBWI=實(shí)測(cè)24h尿肌酐量/理想體重24h尿肌酐量×100%

理想體重尿肌酐量（mg/24h）=肌酐體重系數(shù)（mg/kg）×理想體重

肌酐體重系數(shù)：男性20mg/（kg·24h）；女性15mg/（kg·24h）

肌酐身高比（CHR）CHR=24h尿肌酐量（mg）/