關(guān)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相關(guān)概念

1976年美國斯坦福大學(xué)的Dement教授和他的研究人員第一次提出了SAS這一疾病名稱。睡眠呼吸暫停綜合征（SAHS），又稱睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥是指每晚7小時睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時并伴有嗜睡等臨床癥狀。第2頁,共78頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)概念睡眠呼吸暫停(sleepapnea，SA)指睡眠時間歇性發(fā)生的口鼻呼吸氣流消失持續(xù)10s以上；低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時睡眠時間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。第3頁,共78頁，2024年2月25日，星期天呼吸暫停第4頁,共78頁，2024年2月25日，星期天吸氣受阻第5頁,共78頁，2024年2月25日，星期天SAHS的分類中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（CSAHS）：口和鼻氣流、胸腹式呼吸運動同時消失阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）：口和鼻無氣流，但胸腹呼吸仍然存在混合性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（MSAHS）：一次呼吸暫停過程中，開始出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停第6頁,共78頁，2024年2月25日，星期天OSASH流行概況

美國威斯康星州的科學(xué)家關(guān)于中年男性和女性(3O～60歲)OSAHS發(fā)病情況的研究報道：24％的男性和9％的女性有睡眠呼吸暫停(定義AHI≥5次／h)；4％的男性和2％的女性滿足OSAHS的標準，OSASH患病率為2%-4%，男>女。第7頁,共78頁，2024年2月25日，星期天OSASH流行概況患病率隨著年齡增加而增加.2003—2004年，我國研究人員在上海、承德、太原等城市進行的OSAHS流行病學(xué)調(diào)查顯示，調(diào)查人數(shù)170821人中患病率為3.5%～4.8%。估計我國>30歲OSASH患者至少2000萬。第8頁,共78頁，2024年2月25日，星期天影響OSASH患病率因素

1、年齡：與年齡同步(60-65歲平臺期)2、性別：男>女3、地區(qū)種族差異：遺傳因素、飲食習(xí)慣、生活方式4、采用的流行病調(diào)查方法不同，使用的儀器不同5、診斷標準不同第9頁,共78頁，2024年2月25日，星期天病因

上氣道狹窄是引起阻塞性睡眠呼吸暫停的主要原因，與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的可塌陷性增加有關(guān)；此外，還與神經(jīng)和體液、內(nèi)分泌等因素的綜合作用有關(guān)。第10頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共78頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機理1、上呼吸道狹窄或堵塞呼吸時氣流能否暢通地進入氣管支氣管，關(guān)鍵是喉以上的上呼吸道。上呼吸道任何部位的狹窄或堵塞，睡眠時肌肉松弛，在吸氣時胸腔負壓增大，舌根后附與咽壁緊貼，使上呼吸道閉塞，都可導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停。第12頁,共78頁，2024年2月25日，星期天氣道部分受阻，氣流通過不暢引起打鼾第13頁,共78頁，2024年2月25日，星期天氣道完全阻塞，氣流中斷，發(fā)生呼吸暫停。

第14頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2、從解剖學(xué)方面來看，喉上方有3個部位容易發(fā)生狹窄或堵塞，即：鼻和鼻咽，口口咽和軟腭，以及舌根部。三者中常以口咽部阻塞為主，當咽部左右徑與前后徑狹小或舌根肥厚上抬使咽峽上下徑變小，以致于咽腔變得狹窄或阻塞，從而導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停第15頁,共78頁，2024年2月25日，星期天正常咽部結(jié)構(gòu)和正常呼吸第16頁,共78頁，2024年2月25日，星期天3、臨床上所見前鼻孔鼻咽部狹窄或閉鎖、鼻中隔偏曲、鼻息肉、肥厚性鼻炎、鼻腔及鼻咽腫瘤、腺樣體及扁桃體肥大、懸雍垂過長、、咽腭弓寬闊、軟腭松弛、咽壁粘膜下脂肪沉積、咽肌麻痹、舌體肥大、頜骨畸形、喉軟骨軟化、及頸椎畸形等常引起OSASH發(fā)作。第17頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共78頁，2024年2月25日，星期天OSAHS發(fā)病的危險因素1、肥胖(尤其是中心性肥胖)對OSAHS來說是一個重要的危險因素。第20頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2、性別

男性發(fā)生OSAHS風(fēng)險是女性的2倍，兩性生理結(jié)構(gòu)之間存在眾多不同，可解釋為何男性具有高發(fā)病率。此外，女性激素似乎對OSAHS有保護作用，絕經(jīng)后婦女發(fā)生OSAHS的風(fēng)險是絕經(jīng)前婦女的2～3倍。第21頁,共78頁，2024年2月25日，星期天3、地理分布和種族差異非裔美國人和亞洲人相比，即使是同樣的體質(zhì)指數(shù)，前者發(fā)生OSAHS的風(fēng)險明顯增高。而有OSAHS的非裔美國人同自人相比，更趨向于年輕。OSAHS的亞洲人和白人相比較，盡管前者并不特別胖，但嚴重程度卻類似，第22頁,共78頁，2024年2月25日，星期天4、遺傳研究證實，OSAHS趨向于家族聚集，提示基因在其發(fā)病中的重要作用。個體中OSAHS增加的風(fēng)險隨著受影響親戚數(shù)目的增加而增加。肥胖這個獨立危險因素可解釋OSAHS的遺傳基礎(chǔ)。第23頁,共78頁，2024年2月25日，星期天5、鼻部阻塞鼻部阻塞可增加OSAHS的發(fā)生風(fēng)險，季節(jié)性鼻炎患者其有癥狀期和無癥狀期相比較，AHI明顯增加。第24頁,共78頁，2024年2月25日，星期天6、飲酒酒精使得上氣道擴張肌松弛，阻力增加，健康人和慢性打鼾者產(chǎn)生OSAHS。第25頁,共78頁，2024年2月25日，星期天7、吸煙吸煙似乎增加了OSAHS的發(fā)病風(fēng)險，吸煙相關(guān)的氣道炎癥干擾了睡眠的穩(wěn)定性。OSAHS的患者中吸煙者占35％，而非OSAHS的患者中僅18％。第26頁,共78頁，2024年2月25日，星期天OSAHS發(fā)病的危險因素8、其他甲狀腺機能減退、肢端肥大癥均可使上氣道軟組織增加，或影響呼吸控制。此外還有鎮(zhèn)靜藥、肌松劑、外源性睪酮的使用及上氣道的異常。第27頁,共78頁，2024年2月25日，星期天阻塞型睡眠呼吸暫停發(fā)病機制

OSA發(fā)生的關(guān)鍵在于睡眠時咽氣道的塌陷。引起上氣道阻塞的原因既有解剖上的異常，又有功能上的缺陷。它們都是通過增加咽氣道的可塌陷性，影響其開放與關(guān)閉的力量對比而發(fā)揮作用。引起咽氣道關(guān)閉的主要力量是咽氣道內(nèi)的負壓，它由膈肌及其他呼吸肌在吸氣時的收縮運動產(chǎn)生；以頦舌肌為主的咽擴張肌的活動是對抗咽腔內(nèi)負壓、維持上氣道開放的主要力量。

第28頁,共78頁，2024年2月25日，星期天OSAHS的臨床表現(xiàn)一、白天臨床表現(xiàn)

1、嗜睡第29頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2、頭暈乏力

3、精神行為異常除睡眠質(zhì)量下降造成的原因外，長期夜間低氧血癥尚對大腦有損害

4、晨起頭痛與血壓升高、顱內(nèi)壓及腦血流的變化有關(guān)

5、性格變化

6、性功能減退約有10%的患者可出現(xiàn)第30頁,共78頁，2024年2月25日，星期天二、夜間臨床表現(xiàn)

1、打鼾為主要癥狀，鼾聲不規(guī)則，高低不等，往往是鼾聲—氣流停止—喘氣—鼾聲交替出現(xiàn)，一般氣流中斷20~30秒，個別長達2分鐘以上。第31頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2、呼吸暫停

3、憋醒

4、多動不安因低氧血癥，患者翻身頻繁

5、多汗與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致高碳酸血癥有關(guān)。

6、遺尿

7、睡眠行為異常表現(xiàn)為恐懼、驚叫、囈語、夜游、幻聽第32頁,共78頁，2024年2月25日，星期天多系統(tǒng)損害1、高血壓OSAHS是高血壓發(fā)生的獨立危險因子，是繼發(fā)性高血壓的首位原因。2、心律失常3、冠心病4、充血性心力衰竭5、腦卒中6、癲癇7、認知功能障礙第33頁,共78頁，2024年2月25日，星期天8、精神行為障礙9、慢性阻塞性肺疾病10、肺動脈高壓11、呼吸中樞異常12、性功能障礙13、糖尿病14、肢端肥大癥15、甲狀腺功能減退第34頁,共78頁，2024年2月25日，星期天睡眠打鼾上氣道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸內(nèi)負壓增加食道反流打嗝、燒心、咽炎窒息血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加覺醒植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損害紅細胞生成增多動脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動易誘發(fā)癲癇生長激素減少，糖、脂肪代謝紊亂，肥胖，性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細胞增多癥心腦血管疾病心肌梗塞腦栓塞腦卒中高血壓肺動脈高壓肺心病心律失常猝死白天嗜睡精神神經(jīng)癥狀OSAHS的病理生理改變第35頁,共78頁，2024年2月25日，星期天睡眠呼吸暫停綜合征-診斷檢查第36頁,共78頁，2024年2月25日，星期天診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。典型的睡眠打鼾及呼吸暫停、白天嗜睡，經(jīng)PSG監(jiān)測提示每夜7小時睡眠中AHI在30次以上，或AHI大于或等于5次／小時。第37頁,共78頁，2024年2月25日，星期天初篩診斷儀由于沒有腦電圖記錄而無法確定嚴格的睡眠時間和部分信息的不完整，通常把異常呼吸事件大于15～20次／小時為OSAHS診斷標準完整的OSAHS診斷應(yīng)包括OSAHS嚴重程度的分級和OSAHS合并癥的診斷第38頁,共78頁，2024年2月25日，星期天體檢方法除常規(guī)的體檢外，對SAS患者應(yīng)注意以下幾個方面：肥胖頸圍測定睡前及醒后血壓實驗室檢查其他輔助檢查第39頁,共78頁，2024年2月25日，星期天睡眠呼吸監(jiān)測多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷金標準。監(jiān)測信號包括以下3個方面：①睡眠情況②呼吸情況③心電圖第40頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共78頁，2024年2月25日，星期天便攜式PSG第44頁,共78頁，2024年2月25日，星期天呼吸機第45頁,共78頁，2024年2月25日，星期天PSG實時顯示第46頁,共78頁，2024年2月25日，星期天整夜PSG監(jiān)測適應(yīng)證一般需要整夜不少于7小時的睡眠(1)臨床上懷疑為OSAHS者。(2)難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥。(3)原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓。第47頁,共78頁，2024年2月25日，星期天(4)評價各種治療手段對OSAHS的治療效果。(5)監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)。(6)診斷和鑒別其它睡眠呼吸障礙性疾患。第48頁,共78頁，2024年2月25日，星期天PSG監(jiān)測第49頁,共78頁，2024年2月25日，星期天OSAHS的病情分度

病情分度AHI(次/分)夜間最低SaO2

輕度5~2085%~89%

中度21~4080%~84%

重度>40<80%第50頁,共78頁，2024年2月25日，星期天睡眠呼吸暫停綜合癥與打呼嚕的區(qū)別打呼嚕可以分為兩類：1、單純性打鼾2、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征第51頁,共78頁，2024年2月25日，星期天治療OSAHS是為了減少患者發(fā)生心腦血管疾病的危險性和死亡率，減少意外事故的發(fā)生降低OSAHS相關(guān)疾病的總患病率和死亡率，改善和提高生命質(zhì)量目前共識，沒有哪一種治療睡眠呼吸暫停的方式能輕松完成并被所有患者接受。盡管如此，OSAS仍應(yīng)視為一種可治之病治療方案第52頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1、改變生活方式肥胖是引起OSAS最重要的獨立危險因素，減肥是關(guān)鍵（適合于各種程度的患者）減肥方法包括飲食節(jié)制、藥物和手術(shù)等。其他：戒煙酒、慎用鎮(zhèn)靜安眠藥、側(cè)臥位睡眠等。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。第53頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2.病因治療甲狀腺功能減退是SA肯定的病因之一，甲狀腺素替代治療后SA常可減輕或消失。半數(shù)心力衰竭患者可出現(xiàn)SA，以CSA為主，經(jīng)藥物治療心功能改善后，CSA可以好轉(zhuǎn)。第54頁,共78頁，2024年2月25日，星期天3、氧療適應(yīng)癥：原有慢性肺部疾病的OSAHS患者，如果睡眠時動脈氧飽和度下降明顯，可給予氧療。夜間氧療或長期氧療對COPD合并低氧血癥是合理、有意義的。OSAHS患者接受nCPAP時，如果壓力較大時血氧飽和度升高仍不理想時，同時也可加用氧療。第55頁,共78頁，2024年2月25日，星期天4.藥物治療療效尚不確定，且有不同程度的不良反應(yīng)。

5.持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP)CPAP已經(jīng)是公認和首選的治療OSAHS的措施。原理：提供一個生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時上氣道的開放。

第56頁,共78頁，2024年2月25日，星期天提供壓力支撐上氣道，以保證上氣道的開放CPAP第57頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共78頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥(1)OSAHA患者特別是AHI在20次/小時以上者(2)嚴重打鼾(3)白天嗜睡而診斷不明者可進行試驗性治療（4)OSAHA合并COPD者，即“重疊綜合征”

(5)OSAHA合并夜間哮喘第59頁,共78頁，2024年2月25日，星期天(6)重度OSAHS行外科治療的圍手術(shù)期應(yīng)用。(7)不愿接受手術(shù)治療，或手術(shù)及其他治療無效者。(8)雖然為輕度患者(AHI<I5次h)，但伴隨明顯其他癥狀，如認知障礙、日間嗜睡、合并高血壓及其他心腦血管疾病者。第60頁,共78頁，2024年2月25日，星期天6.口器治療單純鼾癥及輕度的OSAHA患者(AHI<15/小時)。特別是有下頜后縮者不耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可試用。副作用：暫時性下頜關(guān)節(jié)痛第61頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共78頁，2024年2月25日，星期天下頜后縮第63頁,共78頁，2024年2月25日，星期天7.手術(shù)治療手術(shù)治療是OSAHS治療的重要組成部分，包括耳鼻喉科手術(shù)和口腔矯治手術(shù)。療效的關(guān)鍵在于準確地判斷阻塞的部位和手術(shù)可行性。強調(diào)安全性、有效性、微創(chuàng)性、保持咽部器官的正常功能。第64頁,共78頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療主要基于兩個目的：①繞開睡眠時易發(fā)生阻塞的咽氣道，建立第二呼吸通道。②針對不同的阻塞部位，去除解剖狹窄、擴大氣道。第65頁,共78頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)最常用的術(shù)式懸雍垂咽軟腭成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)及其改良手術(shù)適應(yīng)癥：上氣道口咽部阻塞（咽部粘膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大）并且AHI＜20次／小時者。第66頁,共78頁，2024年2月25日，星期天懸壅垂腭咽成形術(shù)(UPPP)第67頁,共78頁，2024年2月25日，星期天OSAHS的治療原則CPAP療效明顯的優(yōu)于其它治療，應(yīng)該作為治療措施的首選。對可耐受CPAP治療的輕度患者，中、重度患者和年老體弱、有嚴重冠心病、腦血管病、上呼吸道軟組織塌陷明顯而無明顯解剖學(xué)狹窄因素者應(yīng)首選CPAP治療。第68頁,共78頁，2024年2月25日，星期天無明顯全身疾病的輕中度患者，存在手術(shù)可以解決的解剖學(xué)狹窄，可考慮手術(shù)。UPPP手術(shù)適于軟腭水平狹窄者，口腔矯治手術(shù)和口腔矯治器則更適于喉咽部狹窄者，后者療效優(yōu)于UPPP。對重癥OSAHS患者的手術(shù)要尤其慎重，必要時術(shù)前要做氣管切開。第69頁,共78頁，2024年2月25日，星期天護理問題術(shù)前氣體交換障礙：低氧及高碳酸血癥與肥胖、扁桃體肥大有關(guān)。睡眠方式紊亂：與咽峽狹窄有關(guān)。焦慮：與擔心手術(shù)及術(shù)后效果有關(guān)。舒適度的改變：與睡眠打鼾伴憋氣有關(guān)。第70頁,共78頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后1.有窒息的危險：與術(shù)部粘膜水腫，分泌物增多有關(guān)2.舒適度的改變：與術(shù)后疼痛及體位有關(guān)3.焦慮：與擔心手術(shù)效果有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：出血，感染5.語言交流障礙：與術(shù)后氣管插管和氣管切開有關(guān)。