關(guān)于眩暈的診斷與治療眩暈

挑戰(zhàn)性癥狀：無法客觀定義；難以診治臨床綜合征：不是一種疾病，而是某些疾病的癥狀主觀癥狀：患者往往不能論述清楚第2頁,共120頁，2024年2月25日，星期天眩暈對眩暈界定或癥狀性診斷非常重要對眩暈與頭暈、頭昏鑒別非常重要第3頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

眩暈

主癥：發(fā)作性感到周圍事物或自身發(fā)生旋轉(zhuǎn)

典型表現(xiàn)——運(yùn)動(dòng)性幻覺：旋轉(zhuǎn)感、搖晃感、浮沉感、翻轉(zhuǎn)感、傾倒感、移動(dòng)感、上升感、下沉感、地動(dòng)感等

患者描述：天旋地轉(zhuǎn)伴隨癥狀：惡心、嘔吐、眼震、站立不穩(wěn)第4頁,共120頁，2024年2月25日，星期天頭暈

主癥：間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和行走不穩(wěn)伴隨癥狀：一般無惡心、嘔吐、眼震和站立不穩(wěn)第5頁,共120頁，2024年2月25日，星期天頭昏主癥：以持續(xù)性的頭腦不清晰感如昏昏沉沉迷迷糊糊，多伴頭重、頭悶、頭沉、頭脹伴隨癥狀：無惡心、嘔吐、眼震和站立不穩(wěn)第6頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

眩暈、頭暈、頭昏的主要鑒別在于有無明確的運(yùn)動(dòng)感特別是旋轉(zhuǎn)感在診斷和鑒別眩暈時(shí)要與頭暈、頭昏區(qū)別開；否則會(huì)造成眩暈范圍的無限擴(kuò)大第7頁,共120頁，2024年2月25日，星期天引起眩暈疾病多種多樣，涉及神經(jīng)內(nèi)外科、耳鼻喉科、內(nèi)科、小兒科、骨科等臨床學(xué)科各種疾病引起眩暈的發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)各有不同重要的是熟悉和掌握前庭系統(tǒng)的解剖、生理、病生和血供特點(diǎn)第8頁,共120頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)解剖生理血供第9頁,共120頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)的傳導(dǎo)徑路前庭神經(jīng)末梢感受器前庭神經(jīng)節(jié)即Scarpa節(jié)

（壺腹嵴、耳石）遠(yuǎn)心纖維（第一級神經(jīng)元）向心纖維前庭神經(jīng)傳入前庭神經(jīng)核（中繼站）

（第二級神經(jīng)元）

傳出纖維傳入纖維腦干、脊髓、小腦丘腦腹外側(cè)核顳上回頭端至聽皮層之間的區(qū)域（第三級神經(jīng)元）從前庭神經(jīng)末梢感受器大腦前庭中樞的整個(gè)N通絡(luò)稱前庭系統(tǒng)上述任何部位病變均可引起眩暈發(fā)作第10頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共120頁，2024年2月25日，星期天前庭器組成

一端膨大半規(guī)管壺腹壺腹嵴（由長纖毛細(xì)胞和支持細(xì)胞組成）橢圓囊覆蓋囊班（由短纖毛細(xì)胞和支持細(xì)胞組成）耳石球囊壺腹嵴和耳石為人體前庭末梢感受器，兩者都具有高度特異性的感受本體感覺的功能及對身體位置和運(yùn)動(dòng)速度變化的感知這些結(jié)構(gòu)和功能的破壞，即可造成明顯的眩暈發(fā)作第13頁,共120頁，2024年2月25日，星期天何國棟平衡傳導(dǎo)路前、外壺腹嵴橢圓囊后壺腹嵴、球囊感受器

聽區(qū)前方的

22區(qū)前庭反射2.迷路反應(yīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，疑核迷走神經(jīng)背核眼球震顫

Ⅷ前庭神經(jīng)核丘腦腹后核顳上回前部不明上傳途徑1.眼肌前庭反射頭眼協(xié)調(diào)反射轉(zhuǎn)眼轉(zhuǎn)頭內(nèi)側(cè)縱束眩暈、惡心、嘔吐（暈動(dòng)?。?/p>

軀干四肢姿勢反射平衡調(diào)節(jié)小腦前庭脊髓束前庭核內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)側(cè)縱束前庭神經(jīng)節(jié)脊髓ⅠⅡⅢ第14頁,共120頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)及與耳蝸神經(jīng)的解剖關(guān)系感受器相鄰（均位于內(nèi)耳）傳入纖維相伴（均位于內(nèi)聽道）神經(jīng)核分開（位于腦干）眩暈和聽覺障礙可同時(shí)出現(xiàn)（如內(nèi)耳病變）；也可單獨(dú)出現(xiàn)（如腦干病變）前庭神經(jīng)傳入纖維較細(xì)，僅由8000條纖維組成，受損后不易恢復(fù)第15頁,共120頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)核位于延髓和腦橋交界之側(cè)塊區(qū)是腦干諸多神經(jīng)核中最大的一組神經(jīng)核由四個(gè)前庭核組成，位置表淺解剖及功能復(fù)雜在腦干病變時(shí)易受損小腦絨球小結(jié)葉從發(fā)生學(xué)上屬古小腦，與前庭系統(tǒng)關(guān)系緊密，損害時(shí)眩暈頗為劇烈第16頁,共120頁，2024年2月25日，星期天前庭器的血供特點(diǎn)“終末型”側(cè)支循環(huán)少耳蝸前庭器官缺乏末端性血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（交感神經(jīng)）支配前庭感受器細(xì)胞不直接接受血供，僅接受經(jīng)過迷路液彌散的氧氣表明前庭接受器的感覺細(xì)胞與腦細(xì)胞一樣對缺血、缺氧特別敏感第17頁,共120頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)聽動(dòng)脈特點(diǎn)基底動(dòng)脈（13%）耳蝸支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈（87%）前庭支呈扭曲或螺旋狀走行，易發(fā)生微循環(huán)障礙纖細(xì)而長，外徑0.2毫米，易栓塞終末動(dòng)脈，無側(cè)支循環(huán)椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈小腦前動(dòng)脈供血不足內(nèi)聽動(dòng)脈供血不足而出現(xiàn)內(nèi)耳癥狀內(nèi)聽動(dòng)脈缺血是VBI的敏感的早期信號器第18頁,共120頁，2024年2月25日，星期天熟悉和掌握以上有關(guān)前庭系統(tǒng)的解剖、生理和血供的主要特征有助于對眩暈進(jìn)行診斷、鑒別和病因?qū)ふ壹安C(jī)的探討第19頁,共120頁，2024年2月25日，星期天眩暈的定位診斷耳源性眩暈：系有內(nèi)耳迷路半規(guī)管病變所致前庭神經(jīng)性眩暈：系有腦底前庭神經(jīng)病變所致腦干性眩暈：系有腦干前庭神經(jīng)核病變及腦干內(nèi)前庭的傳入、傳出徑路病變所致第20頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

眩暈的定位診斷大腦性眩暈：是由大腦顳上回前庭皮質(zhì)病變所致小腦性眩暈：是由小腦絨球、小結(jié)葉病變所致頸性眩暈：是由頸椎增生和/或椎動(dòng)脈病變所致第21頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

眩暈的定性診斷血管性炎性外傷性中毒性占位性代謝性變性性先天遺傳性脫髓鞘性第22頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

眩暈的疾病診斷

Meniere’s病

Wallenberg綜合征聽神經(jīng)瘤其它第23頁,共120頁，2024年2月25日，星期天眩暈的診斷流程

眩暈（旋轉(zhuǎn)、翻滾、浮沉感）

病史詢問、查體、輔助檢查、?？茩z查

病變定位診斷病變定性診斷有聽力障礙無聽力障礙有或無聽力障礙1、血管性2、炎性1、耳性1、前庭神經(jīng)核性1、前庭神經(jīng)性3、外傷性4、中度性

2、腦干性2、頸性5、占位性6、代謝性

3、大腦性7、變性性8、先天遺傳性

4、小腦性9、其他疾病診斷如：梅尼埃病、壺腹嵴頂結(jié)石病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、Wallenberg綜合癥、小腦出血、眩暈等癲癇性備注：1、本流程適用于已排除頭暈、頭昏的眩暈病人。

2、專科檢查系指神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、內(nèi)科和影象科等有關(guān)的?？茩z查。第24頁,共120頁，2024年2月25日，星期天引起眩暈的常見疾病

第25頁,共120頁，2024年2月25日，星期天眩暈常見病因周圍性生理性（暈動(dòng)癥)BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Meniére病迷路瘺中樞性腦干TIA/梗死腫瘤MS空洞癥Arnold-Chiari畸形顳葉癲癇偏頭痛其他心臟、胃腸、心源、中毒、藥物、貧血、低血壓第26頁,共120頁，2024年2月25日，星期天頭暈病因概念與診斷的演變增加

BPPV：第一位

偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見減少

椎基底動(dòng)脈供血不足：無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn)。推薦后循環(huán)缺血（梗死/TIA）

頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識第27頁,共120頁，2024年2月25日，星期天加拿大多倫多大學(xué)

神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診經(jīng)驗(yàn)812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲病因:周圍性64.7%,中樞性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%第28頁,共120頁，2024年2月25日，星期天耳源性眩暈

內(nèi)耳前庭感受器受到病理損傷所致常見有Meniere’s病、壺腹嵴頂耳石病和前庭神經(jīng)元炎第29頁,共120頁，2024年2月25日，星期天后半規(guī)管壺腹嵴頂耳石病

病因

由于橢圓囊退行性變導(dǎo)致耳石膜脫落成耳石碎片進(jìn)入并沉積于后半規(guī)管壺腹嵴頂,頭部活動(dòng)時(shí)刺激嵴頂而發(fā)病也有認(rèn)為是前庭動(dòng)脈閉塞后供血不足引起迷路變性第30頁,共120頁，2024年2月25日，星期天后半規(guī)管壺腹嵴頂耳石病

臨床表現(xiàn)多在頭部采取某種特定位置，特別是躺在床上，或頭向后傾時(shí)、或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)至患耳最低位等出現(xiàn)短暫性眩暈，持續(xù)數(shù)秒至30秒伴短暫的水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震無聽力障礙及其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀重復(fù)該頭位，眩暈可重復(fù)出現(xiàn)。作位置試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈和眼震，前庭功能可正常第31頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

后半規(guī)管壺腹嵴耳石病

好發(fā)原因平臥時(shí)半規(guī)管總腳開口位于橢圓囊下方，此時(shí)比重遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于內(nèi)淋巴的耳石易沉入半規(guī)管總腳平臥坐起時(shí)，進(jìn)入后半規(guī)管的耳石，隨重力進(jìn)一步移至壺腹嵴，由于壺腹嵴的屏障作用，耳石無法從壺腹嵴返回橢圓囊，并對壺腹嵴產(chǎn)生拉動(dòng)作用，毛細(xì)胞興奮性增高眩暈頭位改變停止耳石相應(yīng)停止移動(dòng)壺腹嵴拉動(dòng)作用消失眩暈隨即消失位置試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈和眼震；體位試驗(yàn)陽性可為唯一特征自限性疾病，多于數(shù)時(shí)或數(shù)天后自愈第32頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

Meniere’s病

是引起眩暈常見的迷路疾病

病因

自主神經(jīng)功能失調(diào)迷路動(dòng)脈痙攣迷路內(nèi)淋巴液產(chǎn)生過多迷路內(nèi)淋巴積水內(nèi)耳末梢器缺氧耳蝸毛細(xì)胞變性第34頁,共120頁，2024年2月25日，星期天Meniere’s病

臨床表現(xiàn)——眩暈

突然發(fā)生周圍視物旋轉(zhuǎn)或“天旋地轉(zhuǎn)”，閉目也感到自身旋轉(zhuǎn)或左右搖晃不穩(wěn)，嚴(yán)重時(shí)不能站立或行走，被迫閉目靜臥

2/3以眩暈發(fā)作為首發(fā)癥狀眩暈持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或1—2天第35頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

慢性進(jìn)行性耳聾是主要癥狀，急性發(fā)作時(shí)常被眩暈掩蓋多數(shù)在發(fā)作前出現(xiàn)，發(fā)作時(shí)突然加重，間歇期減輕，但不會(huì)完全消失每次發(fā)作聽力常有減退幾小時(shí)后又可改善，而后期則成為不可逆眩暈發(fā)生隨耳聾的進(jìn)展而減少，至完全耳聾時(shí)，眩暈發(fā)作即停止聽力下降多為一側(cè)性Meniere’s病

臨床表現(xiàn)——耳聾第36頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

Meniere’s病

臨床表現(xiàn)——耳鳴

主觀癥狀，可以是最早期癥狀，有時(shí)比其他癥狀早幾年早期常為嗡嗡或吹風(fēng)樣聲，晚期為持續(xù)蟬鳴耳鳴大小與聽力損害程度一致隨病情進(jìn)展，由于耳鳴適應(yīng)，癥狀減輕可根據(jù)耳鳴確定病變側(cè)，耳鳴的消長反映病變的轉(zhuǎn)歸第37頁,共120頁，2024年2月25日，星期天Meniere’s病

伴隨癥狀和體征

惡心、嘔吐、出汗和面色蒼白以及眼球震顫電測聽呈現(xiàn)不同程度感音性耳聾第38頁,共120頁，2024年2月25日，星期天前庭神經(jīng)元炎也稱前庭神經(jīng)炎，為內(nèi)耳性眩暈常見的疾病多為一側(cè)前庭的不完全受損一般不伴有耳蝸神經(jīng)和其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第39頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)為急性或亞急性出現(xiàn)眩暈或平衡障礙，伴有或不伴有眼震、姿勢和自主神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，但不伴有聽覺和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,

可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天檢查有一側(cè)前庭功能突然減退或消失部分前庭神經(jīng)元炎自愈傾向，隨癥狀緩解，前庭功能恢復(fù)該病預(yù)后良好，經(jīng)過幾周大多數(shù)患者癥狀逐漸消失，但有些患者尤其是老年患者癥狀可持續(xù)數(shù)月前庭神經(jīng)元炎第40頁,共120頁，2024年2月25日，星期天本病極易與Meniere’s相混淆，鑒別點(diǎn)極少有耳蝸癥狀眩暈持續(xù)時(shí)間較長，無反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，病愈后很少復(fù)發(fā)多有病毒感染前驅(qū)癥狀前庭神經(jīng)元炎第41頁,共120頁，2024年2月25日，星期天腦血管疾病性眩暈臨床常見，尤以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)疾病引起者多見病因：常見：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、低血壓；其它：動(dòng)脈痙攣、血栓、血管畸形和心血管疾病類型：可分為以下幾種類型第42頁,共120頁，2024年2月25日，星期天迷路卒中由于內(nèi)聽動(dòng)脈痙攣、閉塞或出血所致突然發(fā)生劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，可伴惡心嘔吐，若同時(shí)有前庭耳蝸動(dòng)脈受累則伴有耳嗚耳聾，神志清晰迷路卒中的眩暈，其定位屬于耳源性的眩暈，但病因歸類也屬于腦血管性眩暈病情恢復(fù)和反復(fù)發(fā)作與否決定于病變的性質(zhì)，如系缺血所致，癥狀和體征較易恢復(fù)；如系梗塞或出血?jiǎng)t恢復(fù)慢第43頁,共120頁，2024年2月25日，星期天小腦后下動(dòng)脈

特點(diǎn)是椎動(dòng)脈最大的變異最多的分支，85%由椎動(dòng)脈發(fā)出，分成內(nèi)外兩支，內(nèi)側(cè)支分布于蚓部和小腦半球，外側(cè)支分布于小腦半球下后部還發(fā)出延髓支支配延髓背外側(cè)部；此動(dòng)脈彎曲較多，（通常3個(gè)，多為6個(gè)）又為終末動(dòng)脈，故易閉塞或栓塞第44頁,共120頁，2024年2月25日，星期天腦的動(dòng)脈來源

.椎動(dòng)脈

.頸內(nèi)動(dòng)脈

腦橋動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈小腦下前動(dòng)脈小腦下后動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈【大腦動(dòng)脈環(huán)】脊髓前動(dòng)脈脊髓后動(dòng)脈后交通動(dòng)脈前交通動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦前﹑后動(dòng)脈；前﹑后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈末端共5條血管圍繞視交叉乳頭體等形成的動(dòng)脈環(huán)。

第45頁,共120頁，2024年2月25日，星期天延髓背外側(cè)綜合征

（Wallenberg綜合征、小腦后下動(dòng)脈血栓形成）小腦后下A易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，使得動(dòng)脈管腔逐漸變窄，造成局部血流量逐漸減少急性發(fā)作劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴水平性或混合性眼震及惡心、嘔吐（前庭神經(jīng)下核受累）病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)（前庭脊髓束受累）、咽麻痹（疑核受累）交叉性感覺減退(病側(cè)三叉神經(jīng)脊髓束核和對側(cè)脊丘束受累）及Horner氏征（同側(cè)腦干交感神經(jīng)受累）第46頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

后循環(huán)缺血實(shí)質(zhì)上是后循環(huán)血管動(dòng)脈粥樣硬化,梗塞或TIA的臨床表現(xiàn)第47頁,共120頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血病理基礎(chǔ)椎動(dòng)脈較易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，隨年齡漸大，動(dòng)脈管腔逐漸變窄，血流量漸減50歲以后頸椎易發(fā)生退行性變和骨贅形成，當(dāng)頸部急劇活動(dòng)時(shí)易壓迫椎動(dòng)脈（頸椎病血管型），如果血壓低更易促發(fā)椎動(dòng)脈供血不足,但此原因較少兒.第48頁,共120頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血

臨床表現(xiàn)

突然發(fā)生眩暈（80-98%），眩暈經(jīng)常是首發(fā)癥狀（45.5-81%），性質(zhì)可為旋轉(zhuǎn)性、浮動(dòng)性、搖擺性，下肢發(fā)軟，站立不穩(wěn)，地面移動(dòng)或傾斜、下沉感發(fā)作時(shí)間短暫，往往不超過幾分鐘，眩暈減輕或消失，也可在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生幾次眩暈常伴發(fā)惡心、嘔吐、站立不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)可伴一種或數(shù)種供血不足癥狀(缺血在眼部、腦干、小腦和枕葉等)第49頁,共120頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血

診斷依據(jù)發(fā)病在50歲以上突然出現(xiàn)眩暈，與頭位有關(guān)，持續(xù)時(shí)間短暫眩暈發(fā)作時(shí)同時(shí)伴有一種或數(shù)種腦干缺血的癥狀和體征常在24小時(shí)內(nèi)減輕或消失，以后可再發(fā)作實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性結(jié)果，如CTA、MRA、DSA可發(fā)現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈變窄或受壓DSA是評價(jià)椎基底動(dòng)脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)第50頁,共120頁，2024年2月25日，星期天注意“孤立的眩暈”很少由椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈TIA引起臨床診斷從嚴(yán)，避免擴(kuò)大化第51頁,共120頁，2024年2月25日，星期天小腦梗塞或出血

也常有突發(fā)性眩暈，有時(shí)眩暈為首發(fā)癥狀，程度劇烈，但常被接踵而至的其它神經(jīng)癥狀或顱內(nèi)壓增高所掩蓋第52頁,共120頁，2024年2月25日，星期天頸性眩暈頸椎病定義:頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)性病理改變累及周圍組織(神經(jīng)根、脊髓椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等）并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)對于僅有頸椎病的退行性改變，而無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者應(yīng)稱為頸椎退行性改變，不能診斷為頸椎病

第53頁,共120頁，2024年2月25日，星期天頸性眩暈

分型椎動(dòng)脈型：頸椎骨質(zhì)、頸椎關(guān)節(jié)、橫突孔的增生及骨贅形成，頸肌、頸部軟組織的病變，頸部腫物等或顱底畸形引起椎動(dòng)脈受壓而發(fā)生缺血，導(dǎo)致眩暈。交感神經(jīng)型：頸交感神經(jīng)叢受直接或間接刺激，引起椎動(dòng)脈痙攣或反射性引起內(nèi)耳微循環(huán)障礙而發(fā)病第54頁,共120頁，2024年2月25日，星期天椎動(dòng)脈型臨床表現(xiàn)合并不同程度的椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀，眩暈為其主要表現(xiàn)，其發(fā)生與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)明顯有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫常會(huì)出現(xiàn)跌倒發(fā)作X平片：頸椎間孔變小或頸椎上關(guān)節(jié)突的骨贅伸入椎間孔向前突，壓迫椎動(dòng)脈CTA、MRA、DSA可顯示椎動(dòng)脈細(xì)小或椎動(dòng)脈節(jié)段性或全程狹窄第55頁,共120頁，2024年2月25日，星期天交感型的臨床表現(xiàn)常常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀除頸椎有退行性改變外，還有頸椎不穩(wěn)、頸椎椎關(guān)節(jié)明顯增生頸交感神經(jīng)封閉和戴頸圍領(lǐng)，癥狀可減輕或消失有助于診斷和治療第56頁,共120頁，2024年2月25日，星期天診斷頸性眩暈要慎重少見，椎動(dòng)脈型眩暈發(fā)生率僅為1%一側(cè)椎動(dòng)脈正常一側(cè)狹窄可以代償兩側(cè)椎動(dòng)脈狹窄供血不足出現(xiàn)癥狀嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)第57頁,共120頁，2024年2月25日，星期天腫瘤性眩暈

機(jī)理腫瘤直接壓迫或浸潤前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、小腦絨球小結(jié)葉等處或其有關(guān)的神經(jīng)徑路，出現(xiàn)眩暈顱內(nèi)壓增高使前庭神經(jīng)核受壓引起眩暈。程度多不劇烈，眩暈常持續(xù)存在而有發(fā)作性增劇第58頁,共120頁，2024年2月25日，星期天聽神經(jīng)病

最常引起眩暈，開始常為單側(cè)耳鳴及聽力減退，漸而發(fā)生眩暈，也有以眩暈為首發(fā)癥狀者（占10%）以后相繼出現(xiàn)同側(cè)三叉、面神經(jīng)及小腦受累體征可見眼震、同側(cè)感音性耳聾，冷熱反應(yīng)消失，頭顱X線攝片可見病側(cè)內(nèi)聽道擴(kuò)大或同時(shí)有骨質(zhì)破壞第59頁,共120頁，2024年2月25日，星期天腦干腫瘤

逐漸出現(xiàn)一側(cè)或交叉性癱眩暈及眼球震顫，可為持續(xù)性，不伴有聽力減退眩暈程度輕,發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫而眼震可較持久

CT或MR具有重要診斷價(jià)值第60頁,共120頁，2024年2月25日，星期天小腦腫瘤眩暈也常見，眩暈可有多種形式，多伴有眼震及頭痛蚓部腫瘤還有明顯平衡障礙、站立不穩(wěn)并常向后傾倒，眩暈癥狀較輕小腦半球腫瘤可伴有同側(cè)肢體肌張力低及共濟(jì)失調(diào)若與前庭相連系的小腦絨球小結(jié)葉損害時(shí)，眩暈頗為劇烈小腦完全破壞多不發(fā)生眩暈第61頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

在某種頭位時(shí)因腫物堵塞腦脊液通道引起急性顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)突發(fā)性眩暈、頭痛、嘔吐，甚至意識障礙，稱為Brun氏征，患者常取固定頭位第四腦室腫瘤第62頁,共120頁，2024年2月25日，星期天顱腦外傷性眩暈眩暈是常見癥狀，其發(fā)生率約為51%

90%由于損害前庭神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位而出現(xiàn)不同形式和不同程度的眩暈，伴發(fā)癥狀也不同如迷路震蕩可迅速出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈、惡心、嘔吐、耳聾，以后由大腦的代償作用可于較短時(shí)間恢復(fù)第63頁,共120頁，2024年2月25日，星期天顱腦外傷性眩暈

迷路損傷發(fā)生出血時(shí)眩暈持續(xù)較長顱底骨折可直接損傷第八顱神經(jīng)，迅速出現(xiàn)眩暈、眼震、耳聾腦干挫傷后眩暈較常見且較持久，其形式多不呈旋轉(zhuǎn)性，不伴有聽力障礙而伴有其他顱神經(jīng)或上、下傳導(dǎo)束受損的體征CT或MR可明確診斷第64頁,共120頁，2024年2月25日，星期天癲癇性眩暈屬單純部分性發(fā)作中的感覺性發(fā)作即前庭癲癇主要表現(xiàn)短時(shí)眩暈發(fā)作，突然出現(xiàn)，又很快消失（數(shù)秒至數(shù)分），感覺自身旋轉(zhuǎn)、漂浮或下沉感或周圍物體旋轉(zhuǎn)或向一側(cè)運(yùn)動(dòng)，發(fā)作頻率一周一次或一天數(shù)次不等，多數(shù)伴短暫意識喪失無耳鳴、耳聾和眼震腦電圖有癲癇的特征性改變，一側(cè)或雙側(cè)顳區(qū)棘波、尖波、慢波發(fā)放是重要診斷依據(jù)第65頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

眩暈為較常見的癥狀，以眩暈為首發(fā)癥狀者占5～12%，在病史中有眩暈者占7～26%

眩暈是由于第四腦室底前庭神經(jīng)根進(jìn)入處的斑塊所致臨床表現(xiàn)為持續(xù)性眩暈，被動(dòng)及主動(dòng)轉(zhuǎn)頭時(shí)即可引起或加重，伴惡心嘔吐，但耳鳴及耳聾少見腦干和小腦受損者，40～70%有形式多變的眼球震顫，表現(xiàn)為水平性、旋轉(zhuǎn)性或持續(xù)性

CT或MR示多處脫髓病灶,寡克隆帶陽性多發(fā)性硬化第66頁,共120頁，2024年2月25日，星期天各種類型的腦炎、腦膜炎、腦腦膜炎均可直接或間接累及前庭神經(jīng)整個(gè)通路而出現(xiàn)眩暈全身感染高燒病人亦易出現(xiàn)眩暈，系因高熱刺激了前庭通路引發(fā)其功能亢進(jìn)所致，眩暈常隨體溫下降而自行緩解或消失感染第67頁,共120頁，2024年2月25日，星期天小腦周圍蛛網(wǎng)膜炎的癥狀與該處的腫瘤相似，但炎癥所致的眩暈有較明顯的緩解與復(fù)發(fā)腦干腦炎起病較急，有發(fā)熱，迅速出現(xiàn)頭痛和眩暈，以中腦和橋腦的局灶損害較常見感染第68頁,共120頁，2024年2月25日，星期天一些耳毒性藥物損害第八對顱神經(jīng)引起眩暈，如鏈霉素、新霉素等臨床表現(xiàn)主要是自發(fā)性眩暈，大都有周圍環(huán)境顛簸不定的感覺，很少是旋轉(zhuǎn)性的?；颊咝凶卟环€(wěn)、步態(tài)蹣跚，靜臥時(shí)好轉(zhuǎn)前庭功能試驗(yàn)反應(yīng)顯著減退，且為雙側(cè)性；耳蝸神經(jīng)損害者尚有雙側(cè)感音性耳聾上述癥狀一般在用藥2～4周后發(fā)生,停藥1～2周后好轉(zhuǎn)。但也可持續(xù)數(shù)月甚至半年以上藥物中毒第69頁,共120頁，2024年2月25日，星期天藥物中毒一些抗癲癇藥物如苯妥英鈉，長期服用，特別在劑量較大時(shí)?？梢鹦∧X中毒性損害，而引起眩暈。但癥狀一般較輕，常伴步態(tài)不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)，仃藥后減輕第70頁,共120頁，2024年2月25日，星期天全身疾病性眩暈

幾乎各系統(tǒng)疾病都可發(fā)生眩暈，而以心血管疾病最常見，如阿-斯（Adams-Stokes）二氏綜合癥，發(fā)作較輕者可因迷路血液供給有急劇改變而出現(xiàn)眩暈發(fā)作頸動(dòng)脈竇綜合征的患者常于頭頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)、衣領(lǐng)過緊或頸部突然受壓時(shí)迅速出現(xiàn)眩暈,重者暈厥第71頁,共120頁，2024年2月25日，星期天全身疾病性眩暈體位性低血壓的患者每于臥位突然轉(zhuǎn)為直立位時(shí)可驟然發(fā)生眩暈及暈厥中度或重度貧血的患者常在用力或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)眩暈低血糖引起的眩暈多發(fā)生于饑餓時(shí)，伴出汗、全身無力和不穩(wěn)，注射葡萄糖后可緩解有時(shí)血液粘稠度改變使血流淤滯也可引起眩暈發(fā)作

第72頁,共120頁，2024年2月25日，星期天眩暈的治療流程眩暈發(fā)作期間歇期一般處理藥物治療病因治療尋找病因康復(fù)治療預(yù)防發(fā)作靜臥、減免刺激控制水鹽攝入防止并發(fā)癥鎮(zhèn)靜、抗暈劑：如安定類；改善血液循環(huán)藥：如西比靈；抗膽堿能制劑：如莨菪堿；脫水利尿劑：如速尿；營養(yǎng)代謝藥：如ATP病因明確者，進(jìn)行相應(yīng)處理（如抗感染、手術(shù)手法復(fù)位）理療；體療；重點(diǎn)加強(qiáng)；平衡功能的鍛煉。減免誘因增強(qiáng)體質(zhì)藥物預(yù)防如西比靈第73頁,共120頁，2024年2月25日，星期天眩暈與后循環(huán)缺血

VertigoonPosteriorCirculationIschemia（PCI）

（專家共識）

第74頁,共120頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)：頭暈/眩暈＝椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）＝頸椎病第75頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第76頁,共120頁，2024年2月25日，星期天一.背景(Background)后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。第77頁,共120頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。第78頁,共120頁，2024年2月25日，星期天1．對后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）患者有顱外段頸動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測是由于動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動(dòng)脈供血不足”（carotidinsufficiency）。第79頁,共120頁，2024年2月25日，星期天將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）的概念。第80頁,共120頁，2024年2月25日，星期天隨著對腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念也不再被使用。第81頁,共120頁，2024年2月25日，星期天由于對后循環(huán)缺血認(rèn)識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因。第82頁,共120頁，2024年2月25日，星期天更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。第83頁,共120頁，2024年2月25日，星期天2．對后循環(huán)缺血認(rèn)識的提高80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識：第84頁,共120頁，2024年2月25日，星期天⑴PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。第85頁,共120頁，2024年2月25日，星期天⑵后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。第86頁,共120頁，2024年2月25日，星期天⑶無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。第87頁,共120頁，2024年2月25日，星期天⑷雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。第88頁,共120頁，2024年2月25日，星期天基于以上認(rèn)識，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。第89頁,共120頁，2024年2月25日，星期天3．后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗死。同義詞:椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)TIA與腦梗死椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。第90頁,共120頁，2024年2月25日，星期天鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來越模糊因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。第91頁,共120頁，2024年2月25日，星期天可以全面提高各級醫(yī)院的相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人員對后循環(huán)缺血性疾病的認(rèn)識,，規(guī)范相關(guān)的診斷和治療，并開展科學(xué)的研究和科普宣傳。使用PCI概念摒棄VBI概念第92頁,共120頁，2024年2月25日，星期天二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素1．PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：（1）

動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。第93頁,共120頁，2024年2月25日，星期天（2）

栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。第94頁,共120頁，2024年2月25日，星期天（3）

穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。第95頁,共120頁，2024年2月25日，星期天PCI少見的病因和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。第96頁,共120頁，2024年2月25日，星期天2.

后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素（同前循環(huán)）PCI的危險(xiǎn)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。第97頁,共120頁，2024年2月25日，星期天3.

頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素。第98頁,共120頁，2024年2月25日，星期天因?yàn)椋孩臥CI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。頸椎病與PCI的關(guān)系：不大第99頁,共120頁，2024年2月25日，星期天⑵病理研究證明椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。頸椎病與PCI的關(guān)系：不大第100頁,共120頁，2024年2月25日，星期天頸椎病與PCI的關(guān)系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的第101頁,共120頁，2024年2月25日，星期天三．后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1.

后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。第102頁,共120頁，2024年2月25日，星期天癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)。PCI常見臨床癥狀：第103頁,共120頁，2024年2月25日，星期天TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。常見的PCI類型第104頁,共120頁，2024年2月25日，星期天PCI預(yù)后:證據(jù)表明PCI的總體預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究）中，407例患者中預(yù)后好者達(dá)79%。第105頁,共120頁，2024年2月25日，星期天2.

常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。第106頁,共120頁，2024年2月25日，星期天不到1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。

NEMC-PCR等研究證明第107頁,共120頁，2024