關(guān)于肺炎患兒的護(hù)理肺炎(pneumonia)

：由不同病原體或其他因素(吸入或過敏反應(yīng)等)所致的肺部炎癥。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定的濕啰音。

肺炎是兒科的一種常見病，多見病，居各種住院病人的首位。全國21所兒童醫(yī)院統(tǒng)計(jì)占住院病人的1/3—1/2。

概述第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

WHO統(tǒng)計(jì)肺炎在發(fā)展中國家占小兒死亡原因首位。居小兒四病防治之首。嬰幼兒多見，是5歲以內(nèi)兒童疾病死亡的第一位原因。季節(jié)

四季均可發(fā)生，以冬春季節(jié)多見，高危因素營養(yǎng)缺乏性疾病、先心病、低出生體重等。第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

病理及X線分類：

支氣管肺炎：嬰幼兒多見間質(zhì)性肺炎：嬰幼兒多見大葉性肺炎：年長兒及青壯年多見毛細(xì)支氣管肺炎嬰幼兒多見

分類第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

病因分類：

細(xì)菌性肺炎

衣原體肺炎

病毒性肺炎

真菌性肺炎支原體肺炎其他肺炎第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

病程分類

急性肺炎（1個(gè)月）遷延性肺炎（1個(gè)月～3個(gè)月）慢性肺炎（3個(gè)月以上）

病情分類

輕型肺炎呼吸系統(tǒng)癥狀為主

重型肺炎

除呼吸系統(tǒng)受累外其他系統(tǒng)亦受累有全身中毒癥狀第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

臨床分典型與非典型性肺炎

典型肺炎非典型肺炎

發(fā)生地區(qū)分類:

社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎

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病因一．病原體：主要是細(xì)菌、病毒，也可二者混合感染。細(xì)菌：肺炎鏈球菌最多見、金葡萄球菌也較常見肺炎桿菌、流感桿菌、大腸桿菌等病毒：RSV最多見、ADV、流感V、副流感V等其他：肺炎支原體衣原體真菌（白色念珠菌）

第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天病因

二．易感因素：肺組織發(fā)育不健全 免疫功能低下三.誘因

：氣候驟變護(hù)理不當(dāng)通風(fēng)不良基礎(chǔ)疾病四.感染途徑：上感或支氣管炎蔓延、少數(shù)血液第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天病理

肺組織充血，水腫，炎性侵潤

細(xì)菌性肺炎：以肺泡炎癥為主，間質(zhì)病變較少

病毒性肺炎：以間質(zhì)受累為主，也可累及肺泡

第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機(jī)理一、主要病理生理改變（一）低氧血癥（最基本的改變）換氣障礙１．管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量↓２．炎癥時(shí)肺泡壁增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙 ３．進(jìn)行有效氣體交換的肺泡數(shù)量下降

第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理

（二）

CO2潴留氣道阻塞→通氣障礙

CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥（三）毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒癥狀

第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天二.

重癥改變：

缺氧、二氧化碳潴留以及毒血癥

(一)呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭

(二)循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎

心力衰竭（右心衰）

微循環(huán)障礙

（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦病腦水腫

（四）消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血（五）酸、堿、電解質(zhì)失衡

酸中毒（代謝性呼吸性混合性）水鈉稀釋性低鈉血癥

第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

病原體

毒素

上呼吸道感染

毒血癥

支氣管炎肺炎

支氣管粘膜充血水腫滲出肺組織充血水腫滲出

通氣功能障礙換氣功能障礙

肺動脈肺動脈反呼吸呼吸衰竭高壓射性收縮循環(huán)系統(tǒng)DIC

神經(jīng)腦水腫，腦病心力

心肌消化出血，腸麻痹衰竭受損酸堿失衡

中毒性心肌炎

肺炎發(fā)病機(jī)制示意圖Co2潴留低氧血癥第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天病原體肺組織充血水腫炎性浸潤支氣管粘膜水腫，管腔狹窄呼吸道血行肺泡壁充血水腫而增厚換氣功能障礙通氣功能障礙機(jī)體失代償：循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、代謝性和呼吸性

酸中毒、電解質(zhì)紊亂PaO2↓PaCO2↑機(jī)體代償：HR↑、R↑、鼻扇、三凹癥中毒性心肌炎心力衰竭中毒性腸麻痹消化道出血腦水腫中毒性腦病發(fā)病機(jī)制第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估

一.健康史

1．有無“受涼”史和急性呼吸道傳染病接觸史。

2．有無反復(fù)呼吸道感染或支氣管炎病史，

3．有無誘發(fā)因素:營養(yǎng)缺乏性疾病、先天性心臟病等。第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

二.身體狀況輕重不一(年齡病原抵抗力)

支氣管肺炎（一）輕癥

1.發(fā)熱：熱型不定不規(guī)則發(fā)熱，不發(fā)熱馳張熱、稽留熱

2.咳嗽：初刺激性干咳，后咳嗽減輕有痰。口吐白沫。

3.氣促：呼吸頻率快，鼻翼扇動、三凹癥

4.發(fā)紺

5.肺部體征肺部固定的中、細(xì)濕啰音。第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（二）重癥肺炎呼吸系統(tǒng)癥狀加重全身中毒癥狀環(huán)循神經(jīng)消化等系統(tǒng)的功能障礙第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

（二）重癥肺炎

1.循環(huán)系統(tǒng)：

中毒性心肌炎

心力衰竭

①極度煩躁不安，呼吸困難突然加重，面色蒼白或青灰。②呼吸突然加快，頻率超過60次/min，③心率突然增快達(dá)160～180次/min，④肝臟短期內(nèi)迅速增大在2㎝以上。

⑤心音低鈍，聞及奔馬律。⑥少尿或無尿，顏面或下肢水腫。

休克或DIC:

血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、四肢發(fā)涼、皮膚粘膜出血、胃腸道出血等

第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2.神經(jīng)系統(tǒng)：

腦水腫、中毒性腦病

煩躁、嗜睡、驚厥、凝視、前囟隆起瞳孔改變化、呼吸不規(guī)則等。

3.消化系統(tǒng)：

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

中毒性腸麻痹:消化道出血。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（二）重癥肺炎

4.呼吸衰竭周圍性呼吸極度困難中樞性呼吸節(jié)律改變血?dú)飧淖儮裥廷蛐筒l(fā)癥:

膿胸、膿氣胸、肺大泡其他肺膿腫、肺氣腫、肺不張、化膿性心包炎、敗血癥等

第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)

呼吸道合胞病毒肺炎

腺病毒肺炎

金黃色葡萄球菌肺炎

流感嗜血桿菌肺炎

肺炎支原體肺炎

第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

呼吸道合胞病毒肺炎

（respiratorysyncytialviruspneumonia）

（1）病原：主要是RSV，季節(jié)：冬春季。（2）病理特點(diǎn)：間質(zhì)性炎癥（3）臨床特點(diǎn)：（重點(diǎn)）①年齡＜2歲（2～6個(gè)月多）②起病急

③下呼吸道阻塞的表現(xiàn)：陣咳、呼氣性呼吸困難，陣發(fā)性喘憋

肺部體征哮鳴音為主、可有細(xì)濕啰音。④毛細(xì)支氣管炎全身中毒癥狀輕（喘憋型肺炎重）⑤嚴(yán)重者可發(fā)生心衰和呼衰⑥胸片檢查：有小片狀陰影或肺氣腫及支氣管周圍炎。第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天呼吸道合胞病毒肺炎的胸片兩肺上野片狀滲出陰影，邊界模糊，雙肺肺氣腫樣改變。

第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

腺病毒肺炎

adenoviruspneumonia（1）病原：腺病毒（2）病理：支氣管炎，肺泡間質(zhì)炎（3）臨床特點(diǎn)：冬春季①年齡：6月—2歲小兒多見②起病急，中毒癥狀重③持續(xù)稽留高熱④中毒癥狀出現(xiàn)早，⑤呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早、肺部體征出現(xiàn)晚，部分病人出現(xiàn)胸腔積液。⑥胸片檢查較肺部體征早，病灶吸收慢，數(shù)周或數(shù)月。無特殊治療。

第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天金黃色葡萄球菌肺炎

stanhylococcalPneumonia（1）病原：金黃色葡萄球菌。多見于新生兒和嬰幼兒。（2）病理特點(diǎn)：肺組織廣泛出血和壞死、多發(fā)性小膿腫。（3）臨床特點(diǎn)：（重點(diǎn)）①起病急、快、重、多②全身中毒癥狀重，③部分病人出現(xiàn)猩紅熱樣，麻疹樣皮疹。④易發(fā)生并發(fā)癥，⑤肺部體征出現(xiàn)早，開始與支氣管肺炎相同，⑥X線早期為小片狀陰影，多發(fā)性小膿腫或膿胸及縱隔氣腫。一般抗生素?zé)o效。第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天革蘭陰性桿菌肺炎

hemophilusinfluenzapneumonia

（1）病原：流感嗜血桿菌和肺炎桿菌、（2）病理特點(diǎn)：肺內(nèi)浸潤、實(shí)變、出血性壞死為主。（3）臨床特點(diǎn)：多見于4歲以下①亞急性起病，全身中毒癥狀重。②肺部體檢有濕啰音或?qū)嵶凅w征。③胸片檢查呈支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺段實(shí)變改變現(xiàn)出第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天肺炎支原體肺炎

mycoplasmalpneumoniaepneumonia

（1）病原：肺炎支原體（2）病理特點(diǎn)：支氣管，毛細(xì)支氣管，肺間質(zhì)炎癥。（3）臨床特點(diǎn)：（重點(diǎn)）①年齡年長兒多、近來嬰幼兒有增多②起病大多數(shù)較緩慢③咳嗽劇烈④全身中毒癥狀不重⑤肺部體征不明顯⑥部分病人有并發(fā)癥⑦X線有四種改變⑧治療：紅霉素第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查一.

X線檢查

(一)

支氣管肺炎表現(xiàn)雙肺中內(nèi)帶中下野散在斑點(diǎn)狀或片絮 狀陰影，可融合成片見圖

(二)

胸部并發(fā)癥表現(xiàn)

第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查三．外圍血檢查

(一)

白細(xì)胞檢查細(xì)菌性WBC↑.N↑； 病毒性WBC↓或正常.L↑(二)C反應(yīng)蛋白細(xì)菌感染↑四．血?dú)夥治?/p>

PaO2↓SaO2↓PaCO2↑ Ⅰ型呼衰PaO2<6.67kpaSaO2<85%Ⅱ型呼衰PaO2<6.67kpaSaO2<85%PaCO2>6.67kpa

第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

(一)細(xì)菌培養(yǎng)與塗片痰液、氣管吸出物、胸穿液、 肺活檢組織、血液等

（二）病毒快速檢測病毒分離血清學(xué)檢測（三）其他肺炎支原體冷凝集試驗(yàn)≥1:64

革蘭陰性桿菌肺炎鯊珠溶解物試驗(yàn)

二.病原學(xué)檢查第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天四.心理、社會狀況

患兒有情緒和行為改變。家長心理緊張、焦慮和自責(zé)。第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天臨床健康評估

臨床評估是輕型還是重型支氣管肺炎是否特殊類型、有無并發(fā)癥評估支氣管肺炎要點(diǎn)臨床特點(diǎn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部有較固定的中、細(xì)濕啰音。X線檢查：雙肺中內(nèi)帶中下野散在斑點(diǎn)狀。

第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天臨床鑒別診斷

支氣管肺炎應(yīng)除外下列疾病急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結(jié)核

第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天治療原則

采取綜合措施，積極控制炎癥，加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，改善通氣功能及缺氧，防止并發(fā)癥。

第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理診斷與合作性問題

1.通換氣功能障礙：

2.清理呼吸道無效：

3.體溫過高

4.潛在并發(fā)癥

5.營養(yǎng)失調(diào)：

第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理目標(biāo)1.患兒喘憋、呼吸困難癥狀消失，缺氧狀態(tài)解除。2.能有效咳出痰液，呼吸道保持通暢。3.患兒體溫等生命體征恢復(fù)正常。4.患兒住院期間沒有并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)處理。5.患兒攝入充足，體重穩(wěn)定。第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1．保持R通暢：改善通換氣功能

（1）環(huán)境:病室安靜舒適、空氣新鮮，溫濕度適宜（2）休息：半臥位、常協(xié)助患兒變換體位，（3）保持R通暢：清除呼吸道分泌物，翻身拍背；痰粘稠超聲霧化，吸痰。（4）遵照醫(yī)囑使用藥物：抗感染、祛痰藥物、腎上腺皮質(zhì)激素等，（5）腹脹：胃腸減壓、肛管排氣等。第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2.改善低氧血癥的護(hù)理

（1）降低氧耗量:臥床休息，保持安靜、避免哭鬧，護(hù)理處置集中進(jìn)行。煩躁不安，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

（2）正確氧療:氣促、口周發(fā)紺的患兒發(fā)生低氧血癥，及早給氧。

方法:鼻導(dǎo)管法、鼻塞法、頭罩法、口罩霧化

一般用：

鼻導(dǎo)管、

缺氧明顯者：

面罩法、

頭罩法：適于早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒

呼吸衰竭:使用機(jī)械通氣（人工呼吸機(jī)）流量、濃度、時(shí)間、導(dǎo)管是否通暢及效果，作好記錄。

護(hù)理措施第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天面罩給氧第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣裝置第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)正壓通氣

第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施3.維持體溫正常：抗感染，高熱，多飲水，采取降溫措施，定時(shí)監(jiān)測體溫，防止并發(fā)癥。4.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分:

多飲水，給予易消化富于高熱量、高蛋白、高維生素、清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)的膳食，少食多餐，喂食時(shí)防止嗆咳。不能進(jìn)食或進(jìn)食不足，需靜脈補(bǔ)液，注意量和速度。嚴(yán)重者支持。第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施5.遵照醫(yī)囑正確使用藥物1）抗生素治療 按不同病原體選擇藥物原則：(1)根據(jù)病原選用敏感藥物(2)早期、足量、足療程(3)聯(lián)合用藥、重者靜脈給藥第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2）選藥與療程病原體 選藥 療程一般細(xì)菌性肺炎 青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐 7-10天 青霉素、一、二代頭孢菌素金葡肺炎 一、二代頭孢菌素、萬古霉素 3-4周G-桿菌肺炎 三代頭孢菌素、氨基糖甙類 1-2周支原體、 紅霉素阿奇霉素 2-3周衣原體肺炎2）抗病毒治療三氮唑核苷干擾素

3）糖皮質(zhì)激素注意觀察抗生素、激素等藥物作用及副作用。第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天6.密切觀察病情，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)處理并發(fā)癥

（1）預(yù)防和發(fā)生心衰的護(hù)理: