關(guān)于焦慮抑郁快速識(shí)別和處理2課程意義綜合醫(yī)院最常見(jiàn)的精神障礙必須掌握的兩個(gè)病種類——多站考試必考處理過(guò)程最體現(xiàn)臨床溝通技巧的實(shí)際運(yùn)用掌握本堂課內(nèi)容，意味著你們?cè)诰C合醫(yī)院焦慮抑郁的識(shí)別和處理上可能超過(guò)臨床各科的許多帶教老師第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天3案例1患者趙某，女，50歲，因手發(fā)麻，肢體活動(dòng)不利，在醫(yī)院外科住院治療，和醫(yī)生協(xié)商下行頸椎手術(shù)治療。術(shù)后頭兩天患者感覺(jué)很好，癥狀消失了。但不久患者癥狀再次出現(xiàn)，且感覺(jué)比原來(lái)還重。家屬查了醫(yī)學(xué)書籍，認(rèn)為院方采取了錯(cuò)誤的手術(shù)方案。向院方索賠。第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天4案例1-處理方案找到書籍作者，會(huì)診討論治療方案，解決家屬疑問(wèn)。醫(yī)生在與患者接觸過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常唉聲嘆氣，緊鎖眉頭，很關(guān)注自己的軀體情況。請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，考慮焦慮問(wèn)題，建議服用賽樂(lè)特?；颊叻幒笥兴棉D(zhuǎn)，但知道醫(yī)院認(rèn)為其是精神問(wèn)題才出現(xiàn)不適癥狀，感覺(jué)很氣憤，拒絕服藥。求助于精神科接到這樣的會(huì)診單，我們?cè)趺崔k？？？第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天5案例1-?？铺幚矸桨噶私饣颊哕|體情況的同時(shí)，充分了解生活背景，家庭情況，精神狀況?？隙ㄜ|體不適協(xié)商診療方案，告知情緒問(wèn)題很可能加重軀體狀況。建議患者先穩(wěn)定精神狀況。家屬表示理解，醫(yī)患關(guān)系緩和。第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天6課程目標(biāo)掌握綜合醫(yī)院焦慮和抑郁的特點(diǎn)理解“有效處理”的內(nèi)涵熟悉“有效處理”基本方法和規(guī)范化步驟了解有關(guān)量表應(yīng)用的原則和方法第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天7復(fù)習(xí)概念：

抑郁情緒、抑郁狀態(tài)、抑郁癥抑郁情緒—gloomyweather抑郁狀態(tài)—coldclimate見(jiàn)于30%的人，具備“障礙”的基本特征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)？抑郁癥—符合現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天8

復(fù)習(xí)：抑郁狀態(tài)的病理性質(zhì)一個(gè)臨床綜合征不只是情緒不好，而是以心境低落等為核心的一系列癥狀“顯著而持久”—三個(gè)特征不能通過(guò)自我調(diào)節(jié)而有效緩解不能通過(guò)他人安慰而有效緩解不能通過(guò)改變環(huán)境而有效緩解第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天9綜合醫(yī)院抑郁障礙的特點(diǎn)軀體主訴突出—“隱匿性抑郁”伴有焦慮者多—尤其是老年人焦慮抑郁共病、軀體疾病和焦慮抑郁共病認(rèn)知誤區(qū)多—不接受診斷和藥物治療對(duì)藥物副反應(yīng)的曲解多頻繁換醫(yī)生經(jīng)常自行停藥—尤其是開(kāi)始的2周內(nèi)第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天10患者男，60歲。近1年因岳母去世，目睹整個(gè)過(guò)程，出現(xiàn)自責(zé)，失眠，種種軀體不適。近兩個(gè)月病情加重，患者在門診換用多種藥物治療，因患者對(duì)藥物的副反應(yīng)很在意，每次取回藥物后詳細(xì)閱讀說(shuō)明書，將副反應(yīng)用筆標(biāo)注?；颊呙砍砸环N要就出現(xiàn)說(shuō)明書上的副反應(yīng)。因而所有藥物可能只吃了一次，就換掉了。輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院門診，終未得到有效治療。第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天11復(fù)習(xí)：病理性焦慮的典型表現(xiàn)精神癥狀莫名的，或與現(xiàn)實(shí)不符的擔(dān)心、害怕、不安軀體癥狀自主神經(jīng)紊亂癥狀心跳、脈搏、呼吸、潮熱、出汗、尿頻等運(yùn)動(dòng)性不安第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天12女，70歲，反復(fù)發(fā)作抑郁，加重1月。

患者有明顯的內(nèi)源性抑郁的表現(xiàn)。同時(shí)存在明顯焦慮癥狀。心煩，怕光，怕聲，聽(tīng)到聲音就感到心亂。只要一醒就身上火燒火燎，手不知往哪放，腳不知往哪放。煩躁的就想在地上打滾，頭往墻上撞。便秘、小便不暢。第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天13綜合醫(yī)院常見(jiàn)的焦慮現(xiàn)實(shí)焦慮（境遇性焦慮）手術(shù)前焦慮等（嚴(yán)重時(shí)轉(zhuǎn)化為病理性焦慮）軀體疾病所致（伴發(fā)）焦慮，如腦卒中—焦慮狀態(tài)—器質(zhì)性焦慮障礙抑郁伴發(fā)的焦慮驚恐發(fā)作（心血管門診多見(jiàn)）廣泛焦慮GAD（心理門診多見(jiàn)）第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天14“有效處理”的內(nèi)涵搞定“病”還是搞定“病人”？識(shí)別、診斷、有效的治療、有效的處理醫(yī)患溝通保持治療依從性，獲得穩(wěn)固療效防范與處理醫(yī)療糾紛符合倫理和法律的要求第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天15有效處理的“七步法”建立信任識(shí)別與鑒別—醫(yī)生明確診斷評(píng)估和防范自殺與患者協(xié)商診斷與治療規(guī)范化治療并保持依從性處理療效不佳保證符合倫理和法律要求第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天16第１步：建立信任觀察和傾聽(tīng)1-2分鐘患者說(shuō)出第一句話后，醫(yī)生平均聽(tīng)多久才打斷？如果醫(yī)生不打斷，患者平均說(shuō)多久才首次停頓？看什么？聽(tīng)什么抑郁焦慮的表情動(dòng)作無(wú)法用軀體檢查結(jié)果解釋的各種軀體主訴洞察其社會(huì)心理因素第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天17第２步：快速識(shí)別和診斷確定臨床相—抑郁狀態(tài)核心癥狀、生物性癥狀、其他癥狀常規(guī)詢問(wèn)自殺觀念和行為澄清病理性質(zhì)（病程與嚴(yán)重程度）鑒別診斷軀體疾病？焦慮？重性精神??？第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天18第2步第一招：快速澄清技巧從主訴入手，引導(dǎo)聯(lián)系情緒癥狀從睡眠飲食入手，聯(lián)系生物性癥狀從一天生活入手，聯(lián)系“整體狀態(tài)”給患者提供癥狀清單或者篩查量表有重點(diǎn)地核實(shí)和澄清現(xiàn)場(chǎng)角色扮演：快速澄清第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天19第2步第2招：控制和引導(dǎo)技巧復(fù)習(xí)：控制和引導(dǎo)技術(shù)？現(xiàn)場(chǎng)角色扮演處理“啰嗦”先傾聽(tīng)，找機(jī)會(huì)不損害信任的控制性提問(wèn)非言語(yǔ)控制技術(shù)：邊“檢查”邊提問(wèn)第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天20第3步：評(píng)估與防范自殺無(wú)論是住院還是門診患者，凡是明確存在抑郁狀態(tài)者，應(yīng)常規(guī)評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)中度以上風(fēng)險(xiǎn)者，處方：“防自殺”與患者家屬溝通的技巧明確藥物掌握者不要相信患者不會(huì)自殺的保證高度自殺風(fēng)險(xiǎn)者，會(huì)診/轉(zhuǎn)診第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天21當(dāng)前自殺的危險(xiǎn)等級(jí)低：無(wú)望或絕望感，偶爾的“自殺”閃念低—中：想死，但無(wú)具體計(jì)劃中：具體的自殺計(jì)劃

中—高：防止被發(fā)現(xiàn)的措施高：踩點(diǎn)，或已經(jīng)有過(guò)行動(dòng)

自我阻止的行為及效果第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天22影響自殺危險(xiǎn)的因素家族精神病史和自殺史（尤其是抑郁障礙史）既往自殺企圖與行為生活應(yīng)激事件軀體疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)性別和年齡尤其是焦慮癥狀突出的老年人第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天23第4步第1招：協(xié)商診斷診斷是醫(yī)生的事，需要和患者協(xié)商嗎？協(xié)商原則：“因其所能明而漸通之”協(xié)商步驟：肯定：癥狀的“個(gè)人真實(shí)性”和痛苦感，檢查結(jié)果了解：患者對(duì)疾病的看法—知己知彼引導(dǎo)：患者認(rèn)識(shí)軀體癥狀和情緒癥狀的聯(lián)系解釋：軀體癥狀與情緒癥狀關(guān)系的“權(quán)威”第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天24第4步第2招：勸說(shuō)患者接受治療解釋：藥物治療必要性—抑郁的病理性質(zhì)告知：治療目標(biāo)和藥物一般起效規(guī)律治療目標(biāo)不只是睡眠改善，而是核心癥狀消失7-10天，4-6周，3個(gè)月的最初要求告知癥狀緩解的一般次序——預(yù)期療效說(shuō)明：常見(jiàn)的副反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)方法第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天25第5步：規(guī)范化治療流程合理選擇藥物遵循治療原則單藥足量治療6-8周，保證頭2周的依從性恢復(fù)期4-6月，維持期視情況一般6個(gè)月左右第一階段有效或無(wú)效的處理處理嚴(yán)重病例或難治病例第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天26第6步：處理療效不佳首先明確：什么是療效不佳第一步審視依從性、療程、劑量以及社會(huì)心理因素第二步加量：加到極限2-3周第三步換藥或合藥：不同類藥物第四步審視診斷、社會(huì)心理因素第五步：繼續(xù)治療，或轉(zhuǎn)診第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天27第７步：倫理與法律醫(yī)師法第23條的規(guī)定：必須親自診查患者北京市精神衛(wèi)生條例第26條從事精神疾病診斷、治療的人員應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；重性精神疾病的診斷應(yīng)當(dāng)由具有二年以上精神疾病診斷、治療工作經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)師作出。精神疾病的診斷、治療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)和精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范。

保密原則與知情同意第27頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天28綜合醫(yī)院診治精神障礙的推薦原則癥狀學(xué)診斷原則對(duì)癥治療的原則不開(kāi)醫(yī)學(xué)診斷證明書的醫(yī)療行為底線用綜合征來(lái)代替：失眠、焦慮抑郁狀態(tài)把握及時(shí)轉(zhuǎn)診的條件第28頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天29關(guān)于抑郁量表

不能用量表診斷“抑郁癥”量表承擔(dān)“體溫計(jì)”的任務(wù)量表是良好的篩查和療效評(píng)定工具，也有助于快速診斷，但不是診斷工具?？梢杂昧勘碓\斷“抑郁狀態(tài)”沒(méi)有原則錯(cuò)誤，但避免單純使用第29頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天30Zung抑郁自評(píng)量表評(píng)價(jià)患者一周內(nèi)的情況。20項(xiàng)自評(píng)(他評(píng))病情指數(shù)=總粗分/80*100%50-59%輕