關于腎上腺皮質激素課件①鹽皮質激素

（如醛固酮、去氧皮質酮）：由球狀帶分泌，主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠曲小管和集合管對鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀.臨床少用，主要用于慢性腎上腺皮質功能減退癥.糾正病人失鈉,失水和鉀潴留,恢復水鹽平衡.②糖皮質激素（如氫化可的松和可的松）：由束狀帶分泌，主要影響糖、脂肪、蛋白質代謝，藥理劑量時作用廣泛.③少量性激素（如去氫異雄酮和雌二醇）：由網狀帶分泌。通常所說的腎上腺皮質激素不包括性激素。第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天[化學結構][構效關系]（1）C3的酮基，C4-5的雙鍵及C17的-β醇羥基是保持生理功能所必須的基團；（2）糖皮質激素的C17上有-OH，C11上有=O或-OH；（3）鹽皮質激素的C17上無-OH，C11上無=O或有O與C18相聯(lián)；第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（4）C1-2有雙鍵或C6引入-CH3則抗炎作用增強,水鹽代謝降低。如潑尼松龍；（5）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強，水鹽代謝更弱。如地塞米松、曲安西龍。（6）C6,

C9同時引入-F，抗炎作用和水鹽代謝作用都明顯。如氟輕松。第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一、分泌調節(jié)糖皮質激素的分泌受ACTH負反饋調節(jié)。正常人糖皮質激素的分泌有晝夜節(jié)律性，凌晨開始上升，上午8~10時氫化可的松血濃度到高峰，然后逐漸下降。午夜12時最低。

第一節(jié)糖皮質激素第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質調節(jié)系統(tǒng)第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天[常用藥物]口服、注射：可的松、氫化可的松、強的松、強的松龍、曲安西龍、地塞米松、倍他米松外用：倍氯米松、氟輕松第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天[體內過程]

口服、注射均可吸收，90%與血漿蛋白結合（其中80%與BCG結合），肝中濃度較高，70%經肝代謝。如

可的松肝轉化氫化可的松潑尼松肝轉化潑尼松龍第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天二、生理效應糖代謝：升高血糖。

糖皮質激素在維持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起著重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。

(1)促進糖原異生；(2)減慢G.S分解；(3)減少機體組織對G.S的攝取和利用。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2.蛋白質代謝:

促進皮膚、肌肉等蛋白質分解、抑制其合成。超生理劑量可導致肌肉萎縮,久用可致生長緩慢和傷口愈合延緩等。

3.脂肪代謝：

激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪減少，并使脂肪重新分布.大劑量長期使用形成滿月臉,水牛背,和向心性肥胖。第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

4．水和電解質代謝：

潴鈉排鉀(較弱)。促進腎臟排鈣、抑制小腸吸收鈣，長期大量使用導致骨質疏松?？蓽p少腎小管對水的重吸收,有利尿作用.腎上腺皮質功能不足患者,排水能力明顯降低,如補充適量的糖皮質激素,可得到緩解.

第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天1.抗炎：糖皮質激素具有很強的抗炎作用。特點：強大、非特異性；無抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎癥和非感染性（如物理性、化學性、機械性、過敏性）炎癥。三、藥理作用（主要為四大抗）第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

對急性炎癥早期：抑制局部血管擴張，降低毛細血管通透性，使血漿滲出減少，白細胞浸潤及吞噬作用減弱，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；對慢性炎癥或急性炎癥后期：抑制毛細血管和成纖維細胞的增生及肉芽組織的形成，減輕炎癥引起的疤痕和粘連。

[作用機制]GCS與靶細胞胞漿內的GCS受體（G-R）相結合，影響參與炎癥的一些基因轉錄而產生抗炎作用。對基因的作用主要在于靶基因轉錄的RNA對蛋白合成的反應。

第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2.免疫抑制與抗過敏⑴抗免疫機制：①抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；

②破壞和解體淋巴細胞；

③小劑量抑制細胞免疫；④大劑量抑制體液免疫。主要抑制漿細胞產生抗體，干擾補體參與免疫反應過程。第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天⑵抗過敏機制：免疫反應可引起肥大細胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GCS可減少過敏物的釋放。第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3.抗內毒素提高機體對細菌內毒素的耐受力，緩和機體對內毒素的反應，減輕細胞損傷，緩解毒血癥。注意：①不能中和、破壞內毒素；②對外毒素無對抗作用，須合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌素。第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4.抗休克：①是抗炎、抗毒、抗免疫的綜合結果。②降低血管對某些縮血管活性物質（AD、NA、加壓素、血管緊張素）的敏感性。解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5.影響血液與造血系統(tǒng)增強骨髓造血功能，使Rbc、Hb、嗜中性粒細胞、纖維蛋白原增加，縮短凝血時間；使嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞減少。

第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天【臨床應用】腎上腺皮質功能不全（替代療法）:

適用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質功能減退癥、腎上腺次全切除術后等。第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2.嚴重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦等作輔助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質激素，直至感染完全控制再停用抗生素。注意：①細菌：必須與足量、有效的抗菌素合用②病毒：一般不用第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Q&A:1.中毒性感染用糖皮質激素作輔助治療時必須合用什么?停藥時先停什么藥后停什么藥?

用糖皮質激素作輔助治療，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，有助于病人渡過危險期。但必須合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶擴散。癥狀好轉后，先停用糖皮質激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3.防止某些炎癥的后遺癥如結核性腦膜炎，心包炎，風濕性心瓣膜炎，損傷性關節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。對虹膜炎，角膜炎，視網膜炎和視神經炎可消炎止痛，防止角膜混濁和粘連。第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4.休克：對各種休克均有一定療效，但必須同時采用綜合性治療措施。

對感染性休克（首選），在有效足量的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質激素，產生效果后立即停藥。過敏性休克，本藥起效慢，應先采用腎上腺素，再合用糖皮質激素。第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5.自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應。自身免疫性疾病：與異常免疫有關，引起機體組織細胞的損害或生理功能紊亂。糖皮質激素可緩解癥狀，不能根治。第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天過敏性疾?。褐?、血清病、血管神經性水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等，加用糖皮質激素可緩解癥狀。過敏性疾病一般發(fā)作快，消失也快，治療主要用腎上腺素受體激動藥和抗組胺藥物。對嚴重病例，可作為輔助治療。器官移植排斥反應：與環(huán)孢素(免疫抑制藥)合用可增效。第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天6.血液?。耗芨纳瓢Y狀，停藥后易復發(fā)。如治療急性淋巴細胞性白血病、再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥。多用于治療兒童急性淋巴細胞性白血病，采取與抗腫瘤藥物聯(lián)合的多藥并用方案。7.皮膚病：局部用藥，接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬等。第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天[不良反應]1.類腎上腺素皮質功能亢進癥由于過量GCS引發(fā)水鹽\脂質代謝紊亂的結果。表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無力、高血壓、高血脂、糖尿。

一般不需要特殊治療，停藥后可自行消退，必要時對癥治療，如用降壓藥、降血糖藥、并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀。第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2.誘發(fā)或加重感染糖皮質激素抗炎不抗菌，且降低機體防御功能，細菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促進體內原有病灶（結核、化膿性病灶）擴散惡化。白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者（抵抗力減弱）更易引起或誘發(fā)感染。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3.消化系統(tǒng)并發(fā)癥刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜對胃酸的抵抗力?？烧T發(fā)或加重胃和十二指腸潰瘍，甚至引起出血或穿孔。與水楊酸類合用更易發(fā)生。第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4.骨質疏松、延緩傷口愈合、

延緩生長減少鈣、磷吸收并增加其排泄，長期應用抑制骨細胞活力，造成骨質疏松。抑制蛋白質合成，延緩傷口愈合；抑制生長素分泌，影響兒童生長發(fā)育。

5.

糖尿病長期使用糖皮質激素會引起糖代謝的紊亂，出現(xiàn)糖尿病。此類糖尿病對降糖藥物的敏感性差，所以在控制原發(fā)病的基礎上，盡量減少激素的用量。

第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天6.停藥反應長期尤其是連日用藥后，通過負反饋使ACTH分泌減少。如果突然停藥或減量過快或停藥半年內遇到嚴重應激情況（嚴重感染、創(chuàng)傷、出血）可發(fā)生腎上腺危象（表現(xiàn)肌無力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克）。反跳現(xiàn)象指病人癥狀基本控制后，突然停藥或減量過快，引起原病復發(fā)或惡化的現(xiàn)象。第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天[禁忌癥]

抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活動性結核病、胃或十二指腸潰瘍、嚴重高血壓、糖尿病、骨質疏松、孕婦、創(chuàng)傷或手術修復期、骨折、腎上腺皮質功能亢進癥等。當適應癥和禁忌癥同時存在時，全面分析，權衡利弊、慎重決定。一般病情危急的適應癥，雖有禁忌癥存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量。

第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天[用法和療程]1.大劑量突擊療