關于抗菌藥物在外科領域的應用我國過去沒有一個正確應用抗菌藥物防治外科感染的規(guī)范中華醫(yī)學會外科學分會危重病與感染學組、全軍普通外科專業(yè)委員會危重病學組、中華外科雜志編輯部和中國實用外科雜志編輯部共同發(fā)起，于2002.4成立《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》編寫委員會，著手制定、從2003年6月起在兩雜志連載公布

第2頁,共131頁，2024年2月25日，星期天名譽主任委員盛志勇顧問王愛霞何三光張延齡黃莚庭陳民均主任委員黎沾良委員黎沾良林洪遠劉大為安友仲湯耀卿譚毓銓李寧任建安田伏洲董家鴻竇科峰鄭樹森方強鄒聲泉王春友陳規(guī)劃梁力建管向東楊廣順秦新裕何禮賢劉永鋒張一楚孫永華葛繩德趙繼宗邱貴興那彥群張寶仁第3頁,共131頁，2024年2月25日，星期天外科感染常見病原菌

★金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌最常見，三者合計占了50%以上★其他是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌、克雷伯菌屬★總體上G-桿菌占60%

65%，G+球菌占30%

35%，其余是真菌第4頁,共131頁，2024年2月25日，星期天不同種類外科感染的常見病原菌

感染種類

常見病原菌頭頸、四肢感染葡萄球菌為主燒傷創(chuàng)面感染 葡萄球菌，綠膿胸、腹、盆腔感染G–腸道桿菌,非發(fā)酵菌（綠膿、不動）氧菌，腸球菌肺部感染 G–桿菌占75%，G+球菌占25%尿路感染 大腸，葡萄球菌，腸球菌靜脈導管感染 葡菌，大腸，綠膿，真菌第5頁,共131頁，2024年2月25日，星期天細菌耐藥現(xiàn)狀(綜合分析)

MSSA、MSCNS耐藥率青霉素、氨芐西林：84%

94%哌拉西林： 45%

74%一代頭孢（對MSSA):<2%亞胺培南： 0

0.7%慶大霉素： 10%

23%(北京)1%

6%(湖北)萬古霉素：0第6頁,共131頁，2024年2月25日，星期天MRSA和MRCNS耐藥率對絕大多數(shù)抗生素耐藥亞胺培南： 10%

56%萬古霉素： 0第7頁,共131頁，2024年2月25日，星期天腸球菌耐藥率

青霉素類：18%

20%(糞腸球菌）>75%（屎腸球菌）頭孢菌素類：幾乎全部慶大霉素：63%

92%萬古霉素：2%

5.0%第8頁,共131頁，2024年2月25日，星期天大腸桿菌、克雷伯菌屬耐藥率

腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌、不動桿菌還要高得多氨芐西林80%

95%亞胺培南0

2%哌拉西林28%

69%慶大霉素29%

42%哌拉西林/他唑8.3%

17.6%阿米卡星2.9%

17%頭孢他啶2%16%環(huán)丙沙星44%~65%（大腸）8.2%

22%（克雷伯）其他三代頭孢11.5%

35%頭孢吡肟9.6%12.6%第9頁,共131頁，2024年2月25日，星期天*產(chǎn)超廣譜酶（ESBL）的克雷伯菌、大腸桿菌對多數(shù)頭孢類耐藥*

-內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦）和頭霉素類對其有一定活性*對碳青霉烯類敏感第10頁,共131頁，2024年2月25日，星期天易產(chǎn)生AmpC酶的腸桿菌屬、沙雷菌、枸櫞酸桿菌耐藥更嚴重持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的菌株對全部青霉素類和頭孢二、三代耐藥,只有碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南）和四代頭孢（吡肟）保持較好的抗菌活性第11頁,共131頁，2024年2月25日，星期天綠膿桿菌耐藥率

哌拉西林20%

36%哌拉/他唑22%頭孢哌酮16%

30.4%哌酮/舒巴坦15.8%頭孢他啶頭孢吡肟2%

19%7.9%

17.1%氨曲南28.5%亞胺培南4%

19.2%慶大霉素35%

56%阿米卡星10%

26.7%環(huán)丙沙星5%

31%第12頁,共131頁，2024年2月25日，星期天細菌耐藥性在不同地區(qū)、不同醫(yī)院可有較大的差異。醫(yī)生在選擇藥物時，應主要參考本地區(qū)、本醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果第13頁,共131頁，2024年2月25日，星期天抗生素經(jīng)驗治療選藥依據(jù)：★感染的部位和種類★估計是哪一類細菌引起★該類細菌可能對哪些抗菌藥物敏感★患者其他情況★原先用藥情況和效果第14頁,共131頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物一般軟組織感染 金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌、 青霉素，苯唑西林，氯唑西林，氨基糖苷類（慶大霉素 阿米卡星），第一代頭孢軟組織創(chuàng)傷后感染金葡菌，化膿性鏈球菌，G-桿菌廣譜青霉素頭孢1、2代第15頁,共131頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性用藥選擇感染種類病原菌 可選藥物軟組織混合感染（壞死性筋膜炎，非梭菌壞死性蜂窩織炎，咬傷感染）

厭氧菌（消化鏈球菌，類桿菌，梭菌）甲硝唑，克林霉素，金黃色葡萄球菌，鏈球菌，腸道需氧桿菌廣譜青霉素，頭孢西丁第16頁,共131頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物梭菌性蜂窩織炎或肌肉壞死（氣性壞疽） 厭氧產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌 青霉素，頭孢類，甲硝唑，替硝唑

破傷風 破傷風梭狀芽胞桿菌青霉素，甲硝唑，替硝唑第17頁,共131頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物燒傷感染金黃色葡萄球菌MRSA綠膿桿菌見上萬古霉素哌拉西林，阿米卡星，環(huán)丙沙星，頭孢哌酮，他啶,氨曲南，頭孢吡肟，亞胺培南腸道桿菌見腹腔感染第18頁,共131頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物顱腦創(chuàng)傷或手術后感染（腦膜炎，腦室炎，腦膿腫） 金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌氯霉素，青霉素，萬古腸道桿菌氨曲南，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢噻肟，環(huán)丙沙星革蘭陽性厭氧菌甲硝唑第19頁,共131頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物胸部外科感染（傷口感染，膿胸） 葡萄球菌，鏈球菌見一般軟組織感染

腸道桿菌 見腹腔感染骨和關節(jié)化膿性感染 金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌腸道桿菌頭孢拉定,頭孢呋辛，克林霉素,環(huán)丙沙星第20頁,共131頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性用藥選擇種類常見病原菌可選藥物腹腔感染

大腸桿菌，克雷伯桿菌哌拉西林，氨基糖苷類(慶大霉素，阿米卡星，奈替米星)第二、三代頭孢菌素腸桿菌屬(陰溝桿菌，產(chǎn)氣桿菌)，加酶抑制劑的

-內(nèi)酰胺類，頭孢吡肟,阿米卡星,喹諾酮類,亞胺培南第21頁,共131頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性用藥選擇

種類 常見病原菌可選藥物腹腔感染（續(xù)）綠膿桿菌見燒傷感染腸球菌青霉素，氨芐，氨芐/舒巴坦，氯霉素氨基糖苷類，諾酮類，喹氟，萬古厭氧類桿菌甲硝唑，第三代頭孢菌素第22頁,共131頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性用藥選擇種類 常見病原菌可選藥物肝膽系感染腸道桿菌哌拉西林，頭孢哌酮，曲松，他啶，氨曲南，必要時加用氨基糖苷類綠膿桿菌見燒傷感染厭氧類桿菌甲硝唑，克林霉素第23頁,共131頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物胰腺感染

腸道桿菌第三代頭孢(噻肟，他啶、唑肟、曲松)，氟喹諾酮類，氨曲南、亞胺培南腸球菌美洛西林，亞胺培南厭氧類桿菌甲硝唑偽膜性腸炎厭氧難辨梭菌甲硝唑，萬古（均口服）第24頁,共131頁，2024年2月25日，星期天危重感染經(jīng)驗治療★“重拳出擊，一步到位”（有足夠大的抗菌力度）★應貫徹“全面覆蓋”的方針覆蓋范圍是G－腸道桿菌、綠膿桿菌和G＋球菌（不含腸球菌）★所用藥物對細菌的覆蓋率（總有效率）越高，成功的機會就越大★初始治療不得力是治療失敗重要原因之一第25頁,共131頁，2024年2月25日，星期天對細菌覆蓋率高且殺菌力強的抗生素依次有：碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南4代頭孢：頭孢吡肟3代頭孢：頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶青霉素類：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦氟喹諾酮類：莫西沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星細菌耐藥率超過30%的藥物，不宜用于經(jīng)驗治療第26頁,共131頁，2024年2月25日，星期天可用于危重感染的經(jīng)驗治療方案舉例，其共同特點是★能同時覆蓋葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌★抗菌力度大，較少耐藥

-內(nèi)酰胺類分34次靜滴，氨基糖苷類全日劑量1次靜滴第27頁,共131頁，2024年2月25日，星期天方案1

哌拉西林(8

12g/d，廣譜，主要針對G-桿菌)+

氯唑西林(3

5g/d，針對G+球菌)+

阿米卡星(0.6

0.8g/d，廣譜，有協(xié)同作用)第28頁,共131頁，2024年2月25日，星期天方案2

第三、四代頭孢如頭孢他啶(4

6g/d)或頭孢吡肟(4

6g/d)+阿米卡星(0.6

0.8g/d)

方案3

氨曲南(3

6g/d，針對G-桿菌)+萬古(2g/d，針對G+球菌)+氨基糖苷類

方案4

亞胺培南(2g/d)或美羅培南，必要時加氨基糖苷類第29頁,共131頁，2024年2月25日，星期天也可用氟喹諾酮類代替氨基糖苷類，如環(huán)丙沙星0.2g~0.4g1/12h左氧氟沙星0.4g~0.6g1/d莫西沙星0.4g1/d加替沙星0.4g1/d第30頁,共131頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物目標治療★獲得細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果后進行★要始終堅持以臨床為主的原則，不能簡單地“對號入座”第31頁,共131頁，2024年2月25日，星期天MRSA、MRCNS：

不要再用青霉素類或頭孢類萬古最好；可試用氟喹諾酮，多西環(huán)素，利福平，磷霉素腸球菌：

不用頭孢類(頭孢硫咪除外)，可用青霉素，氨芐/舒巴坦萬古霉素效果最好，但要限制使用耐萬古腸球菌： 可試用氨芐（大劑量，可達300mg/kg/d),或氯霉素，并與阿米卡星配伍或亞胺培南與喹諾酮類配伍新藥有synercid、linezolid第32頁,共131頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)超廣譜酶（ESBL）的克雷伯菌、大腸桿菌避免再使用3代頭孢可用：加

-酶抑制劑的混合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦）

頭霉素類（頭孢西丁，頭孢美唑）氟喹諾酮類碳青霉烯類（亞胺培南，美洛培南）第33頁,共131頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌：

放棄青霉素類和2、3代頭孢類也不用-酶抑制劑或頭霉素類可用4代頭孢（吡肟）+阿米卡星碳青霉烯類效果最好第34頁,共131頁，2024年2月25日，星期天不動桿菌：可用替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類嗜麥芽窄食單胞菌：用莫西沙星、替卡/克拉維酸、復方新諾明第35頁,共131頁，2024年2月25日，星期天不同細菌的抗生素選擇（1）

細菌首選二線或次選其他MSSA和MSCNS苯唑西林，氯唑西林頭孢一代，萬古加

-酶抑制劑的混合制劑，氟喹諾酮類，亞胺培南，美洛培南MRSA萬古霉素替考拉寧夫西地酸，利福霉素MRCNS萬古霉素左氧氟沙星加用利福霉素化膿性鏈球菌青霉素苯唑西林，氯唑西林，一代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類（地紅、甲紅、羅紅、阿奇）消化鏈球菌青霉素克林霉素紅霉素類，強力霉素，萬古第36頁,共131頁，2024年2月25日，星期天不同細菌的抗生素選擇（2）細菌首選二線或次選其他糞腸球菌青霉素，氨芐，可加氨基糖苷類萬古，可加氨基糖苷類Linezolid屎腸球菌同上大劑量氨芐（300mg/kg/d），替考拉寧Synercid，Linezolid，替考拉寧+慶大大腸桿菌廣譜青霉素頭孢二、三代氨基糖苷類，加抑制劑混合制劑氟喹諾酮類氨曲南，碳青霉烯類肺炎克雷伯菌三代頭孢氟喹諾酮類氨基糖苷類，加抑制劑混合制劑頭孢四代氨曲南，碳青霉烯類第37頁,共131頁，2024年2月25日，星期天不同細菌的抗生素選擇（3）細菌首選二線或次選其他腸桿菌(產(chǎn)氣、陰溝)抗綠膿

-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類加抑制劑混合制劑，環(huán)丙沙星四代頭孢，碳青霉烯類枸櫞酸桿菌氟喹諾酮類抗綠膿氨基糖苷類碳青霉烯類不動桿菌 頭孢他啶+氟喹諾酮，阿米卡星+氟喹諾酮替卡/克拉維酸，

碳青霉烯類沙雷菌 三代頭孢，氟喹諾酮氨曲南，氨基糖苷類，碳青霉烯類替卡/克拉維酸哌拉/他唑巴坦綠膿桿菌 抗綠膿青霉素和頭孢三代替卡/克拉維酸或氨曲南米諾環(huán)素第38頁,共131頁，2024年2月25日，星期天不同細菌的抗生素選擇（4）

細菌首選二線或次選其他嗜麥芽假單胞莫西沙星，復方新諾明替卡/克拉維酸，或加氨曲南米諾環(huán)素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素頭孢西丁、美唑，加抑制劑青霉素類，碳青霉烯類產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素，克林霉素一代頭孢，頭孢西丁,碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類米諾環(huán)素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素頭孢西丁、美他醇，加抑制劑青霉素類，碳青霉烯類第39頁,共131頁，2024年2月25日，星期天細菌首選二線或次選其他產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素，克林霉素一代頭孢，頭孢西丁,碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類米諾環(huán)素難辨梭菌甲硝唑po萬古po桿菌肽po念珠菌氟康唑（iv或po）兩性霉素Biv兩性霉素B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體曲菌依曲康唑兩性霉素B兩性霉素脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體毛霉菌兩性霉素B不同細菌的抗生素選擇（5）第40頁,共131頁，2024年2月25日，星期天療效的評價與方案調(diào)整★方案實施72h后評定其療效，不宜過早或頻繁變更★療效不好，應從選藥、劑量、配伍、方法、組織濃度等方面考慮，進行調(diào)整第41頁,共131頁，2024年2月25日，星期天治療無效的原因和對策★存在需要引流的感染灶★藥物未能覆蓋病原菌在培養(yǎng)和藥敏試驗上再下功夫；必要時擴大抗菌譜★力度不夠使用單一

-內(nèi)酰胺類者，加用氨基糖苷類或喹諾酮類原已使用兩類抗菌藥者，可增加

-內(nèi)酰胺類用藥次數(shù)，或增加氨基糖苷類用量第42頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★原有藥物不能有效進入感染組織根據(jù)感染組織特點另選抗生素★病原菌特別耐藥根據(jù)耐藥特點另定方案★存在特殊病原微生物（如真菌）根據(jù)病原微生物調(diào)整用藥方案第43頁,共131頁，2024年2月25日，星期天有下述線索之一

可進行抗真菌治療★口咽部或痰中、尿中找到真菌★口腔粘膜可見乳白色小泡狀薄膜★明顯免疫機能低下，如長時間使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑★長時間使用多種抗生素★有進展性肺、腎功能不全★原因不明的意識障礙★長時間置管靜脈營養(yǎng)第44頁,共131頁，2024年2月25日，星期天抗真菌經(jīng)驗治療★首選氟康唑，首次400mg，以后200

400mg/d，分2次靜脈緩慢滴入，療程視病情而定。若懷疑曲菌，宜用伊曲康唑或伏立康唑★二線藥物：兩性霉素B，從0.1

0.25mg/(kg.d)開始，漸增至1mg/(kg.d)。加入5%葡萄糖液至濃度為10mg/100ml，4

6h緩慢靜滴，總量500mg左右★原有抗生素可暫保留，逐漸減少用量或品種，病情好轉(zhuǎn)再停用第45頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

應用抗菌藥物預防手術部位感染

第46頁,共131頁，2024年2月25日，星期天外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防哪些感染？★什么情況下需要預防用抗生素？★怎樣選擇預防用抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？第47頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%

約占外科病人醫(yī)院感染的35%

40%第48頁,共131頁，2024年2月25日，星期天SSI延長住院時間、增加住院費用的情況作者報告時間增加住院時間（d）增加費用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152楊武199817.82￥3232劉一新200210￥3368黎沾良200315￥1176**前瞻性研究,只算與SSI有關的直接成本第49頁,共131頁，2024年2月25日，星期天SSI診斷標準第50頁,共131頁，2024年2月25日，星期天切口淺部感染

術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染第51頁,共131頁，2024年2月25日，星期天切口深部感染術后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染第52頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

器官／腔隙感染術后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等第53頁,共131頁，2024年2月25日，星期天不同種類手術部位的器官/腔隙感染頭顱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關節(jié)：骨髓炎，關節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動脈感染第54頁,共131頁，2024年2月25日，星期天SSI發(fā)生率1986

1996年，美國593344例手術，發(fā)生SSI15523次，占2.62%1997

2001年,英國152所醫(yī)院報告了74734例手術的3151例SSI，占4.22%；按手術類別和SSI類別進行了分析第55頁,共131頁，2024年2月25日，星期天不同種類手術的SSI發(fā)生率手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術109364564.2血管手術40563187.8胃手術2642911.0肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4第56頁,共131頁，2024年2月25日，星期天小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4骨折開放復位29781234.1截肢術128419014.8人工髖關節(jié)267818303.1人工膝關節(jié)133522591.9第57頁,共131頁，2024年2月25日，星期天不同種類手術的SSI類別手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術45668.425.85.8血管手術31878.316.94.8胃手術2971.421.47.1肝、膽管、胰手術1553.313.333.3膽囊切除術2100.000第58頁,共131頁，2024年2月25日，星期天小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1截肢術19069.028.92.1人工髖關節(jié)83073.616.99.5人工膝關節(jié)25977.914.27.9第59頁,共131頁，2024年2月25日，星期天在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關其中90%是器官/腔隙嚴重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(4):247-280]第60頁,共131頁，2024年2月25日，星期天需要進行抗生素預防的指征*易感因素多*手術創(chuàng)傷大，時間長*術中污染重第61頁,共131頁，2024年2月25日，星期天容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥第62頁,共131頁，2024年2月25日，星期天術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防容易導致手術部位感染的危險因素（2）第63頁,共131頁，2024年2月25日，星期天手術情況手術時間長、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導致手術部位感染的危險因素（3）第64頁,共131頁，2024年2月25日，星期天SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）★病人術前已有≥3種危險因素★污染或污穢的手術切口★手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）（或一般手術>2h)第65頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★“手術特定時間”因手術種類而異★一種手術的“特定時間”，是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間。即75%的手術持續(xù)時間短于T，而25%的手術時間長于T★

T越長，SSI機會越大第66頁,共131頁，2024年2月25日，星期天大腸手術SSI發(fā)生率危險指數(shù)第67頁,共131頁，2024年2月25日，星期天長骨骨折開放性復位術危險指數(shù)SSI發(fā)生率12013第68頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

手術切口分類

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術

第69頁,共131頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術第70頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據(jù)第71頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

預防性應用抗生素的適應證★

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術★清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防第72頁,共131頁，2024年2月25日，星期天全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第73頁,共131頁，2024年2月25日，星期天全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第74頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

預防用抗生素的選擇★選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意★一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術）第75頁,共131頁，2024年2月25日，星期天各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術最可能的病原菌預防用藥選擇心臟手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定第76頁,共131頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體的手術凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌呋辛；頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

第77頁,共131頁，2024年2月25日，星期天胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮；

(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑第78頁,共131頁，2024年2月25日，星期天SSI發(fā)生過程★細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→★感染：細菌大量繁殖引起炎癥第79頁,共131頁，2024年2月25日，星期天預防用藥時機★用藥時機極為關鍵，其重要性超過藥物選擇★趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★應在手術開始前20

30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）★在手術室給藥而不是在病房應召給藥★結(jié)直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天第80頁,共131頁，2024年2月25日，星期天應用方法★應靜脈給藥，20

30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次第81頁,共131頁，2024年2月25日，星期天手術時間長短與用藥對SSI的影響手術持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術，發(fā)現(xiàn)若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）第82頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素★手術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天不能進一步提高預防效果★Kager比較了結(jié)、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢第83頁,共131頁，2024年2月25日，星期天北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]第84頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次★嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作用預防用藥第85頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

用藥(或手術)前已發(fā)生污染者，術后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日Fabian對280例腹腔實質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）第86頁,共131頁，2024年2月25日，星期天248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05第87頁,共131頁，2024年2月25日，星期天細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48

72h數(shù)小時從數(shù)小時到十數(shù)小時用藥時機不同，用藥期限也應有不同第88頁,共131頁，2024年2月25日，星期天短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量第89頁,共131頁，2024年2月25日，星期天預防用藥易犯的錯誤★時機不當（手術結(jié)束后再用藥）★時間太長（擇期術后用藥多日）★選藥不當（缺乏針對性）第90頁,共131頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的局部預防應用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡★尤其不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應用可能有一定益處第91頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★手術區(qū)剃毛造成表皮損傷、細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無須去毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應在手術開始前在手術室即時剃毛第92頁,共131頁，2024年2月25日，星期天外科肝膽胰系統(tǒng)急性感染的

抗生素防治

第93頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★正常膽汁和胰液無菌★下列情況可能培養(yǎng)出細菌膽結(jié)石（尤其膽管結(jié)石）膽管或胰管梗阻或狹窄急性膽囊炎、膽管炎，或曾有此類病史膽道手術史，尤其膽腸吻合、Oddi括約肌切開或成形，膽道支架

ERCP后，可導致菌血癥

老年人第94頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★膽汁有菌者行肝膽手術，容易發(fā)生感染

Wells(1989年）報告644例病人：有菌者（19%）術后感染率為22%

無菌者（81%）術后感染率為2%（p<0.001）

Chetlin報告，有菌者術后發(fā)生膿毒癥的機會為無菌者的40倍★急性膽囊炎與急性膽管炎的病因菌相同，都是腸道常駐菌第95頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★主要是腸道桿菌科細菌（大腸、克雷伯、腸桿菌），占60%

80%

腸球菌占14%

類桿菌占10%

梭菌占7%★葡萄球菌不易在膽汁中生長，本不是病因菌，但近年發(fā)現(xiàn)也參與其中第96頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★厭氧菌并非膽道感染常見病因菌★厭氧菌多見于急性膽管炎和曾接受過膽道手術或操作者，其中類桿菌占80%

90%，絕大部分是脆弱類桿菌（70%

80%）★厭氧菌一旦存在，便與需氧菌協(xié)同致病，病情重，并發(fā)癥多★需氧/厭氧菌混合感染占總數(shù)的15%

90%，與多種因素相關（膽管結(jié)石、狹窄、梗阻，膽道手術史，膽汁逆流）第97頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★發(fā)病早期一般無綠膿桿菌參與★1

2周后可出現(xiàn)綠膿桿菌★有膽腸吻合或膽道支架者多有綠膿桿菌★重癥膽管炎，40%

50%可發(fā)生菌血癥★膽源性菌血癥中，大腸桿菌占52%，類桿菌占22%，梭菌占6%第98頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★雖然常培養(yǎng)出腸球菌，但未必是病因菌，尤其在早期★反復培養(yǎng)出腸球菌且病情不好轉(zhuǎn)，尤其出現(xiàn)菌血癥，應考慮腸球菌是主要病因菌★膽道術后感染，細菌與術中培養(yǎng)結(jié)果大多一致★

T管膽汁培養(yǎng)陽性率高于術中培養(yǎng)，增加了醫(yī)院中的耐藥菌第99頁,共131頁，2024年2月25日，星期天肝臟外科感染—肝膿腫★膽源性肝膿腫最常見：腸道桿菌，綠膿桿菌，腸球菌，厭氧類桿菌★經(jīng)門靜脈獲得的腹腔源性感染現(xiàn)已少見，主要來自化膿性闌尾炎，病原菌同上★經(jīng)肝動脈獲得的（血行性）肝膿腫：金葡菌，鏈球菌★阿米巴肝膿腫：培養(yǎng)陰性第100頁,共131頁，2024年2月25日，星期天胰腺感染

★胰腺壞死感染★胰腺膿腫★感染性胰腺囊腫病原菌與膽道感染相同第101頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★抗生素在肝膽系統(tǒng)感染治療中占有重要地位★選擇抗生素最主要的依據(jù)是抗菌譜和耐藥情況★應選擇對G-腸道桿菌有較強活性的廣譜抗生素★在中、重度感染和復雜病例，還應考慮綠膿桿菌和厭氧菌★在早期，無需考慮腸球菌第102頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★要兼顧藥代動力學特點★要有較高的血藥峰濃度（控制膿毒癥狀）★要在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度★膽汁中濃度的意義：感染膽汁是“未引流的膿腫”★為此，優(yōu)先選用能從肝排泄入膽的抗生素第103頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★膽汁濃度高于血清濃度的抗生素有：頭孢哌酮*，頭孢曲松*，哌拉西林*，氨芐西林，克林霉素，利福平★膽汁濃度低于血清濃度的抗生素有：一代頭孢，多數(shù)二代頭孢，氨基糖苷類，萬古霉素

*10倍以上第104頁,共131頁，2024年2月25日，星期天

頭孢吡肟唑肟曲松哌酮他啶頭孢噻肟半衰期（h）2.01.781.91.81.5血清峰濃度（mg/L）80851501007045膽汁/血清濃度

1

1

10

10

1

1排泄（代謝）途徑腎腎，肝膽肝膽，腎腎腎，肝膽腎功不全時調(diào)整劑量+++++——+++三、四代頭孢菌素藥代動力學比較腎第105頁,共131頁，2024年2月25日，星期天防治胰腺感染用藥★應考慮到血-胰屏障★多數(shù)(2/3)藥物不能很好透過血-胰屏障從而形成有效治療濃度★已知有較強穿透能力的藥物是喹諾酮類、亞胺培南、頭孢他啶、頭孢噻肟、甲硝唑等★我們對文獻中未見報道的頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑肟、萬古霉素等進行研究,結(jié)果見下表第106頁,共131頁，2024年2月25日，星期天抗生素在血清和肝、胰組織中峰濃度藥物

藥峰濃度穿透率血清（mg/l）胰組織(mg/kg)肝（%）胰（%）氨曲南103.433.685.324.5472.982.7頭孢唑肟302.1297.6134.9136.699.044.6頭孢三嗪66.058.214.55.492.422.0頭孢哌酮118.925.239.732.8408.833.3頭孢布烯52.332.0017.20奈替米星71.217.36.22.911.68.7萬古霉素85.716.17.72.611.69.0第107頁,共131頁，2024年2月25日，星期天7種抗生素對細菌的MIC90（mg/L)

菌株氨曲南頭孢唑肟頭孢三嗪頭孢哌酮萬古霉素大腸桿菌0.2510.060.25>32克雷伯桿菌0.130.130.060.25>32變形桿菌0.060.060.060.13綠膿桿菌16>32>3280.063金葡菌>32>32>32160.063

5糞腸球菌>32>32880.063

5第108頁,共131頁，2024年2月25日，星期天幾種抗生素在肝、胰組織中的殺菌指數(shù)藥物組織大腸桿菌克雷伯桿菌綠膿桿菌氨曲南肝1.9563.91230.6胰3416825.3頭孢唑肟肝2992.392-胰1351.079-頭孢曲松肝968968-胰232232-哌酮/舒巴坦肝1.9441.94461胰1591595奈替米星肝0.251.0-胰0.381.55-第109頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★三代頭孢和廣譜青霉素是最常用的抗生素臨床療效較好不良反應少選擇余地較大第110頁,共131頁，2024年2月25日，星期天急性肝膽系統(tǒng)感染的抗生素經(jīng)驗治療★方案1：哌拉西林（2g

4giv1/8h)(或氨芐+阿米卡星）+甲硝唑（1g1/12h)

或：哌拉西林/他唑巴坦（3.375g1/6h)，無須加甲硝唑★方案2：頭孢哌酮/舒巴坦（12g1/12h8h6h)無須加甲硝唑；或頭孢曲松（1

2g1/24h)加甲硝唑或克林霉素（0.4

0.6g1/8h)★方案3：頭孢吡肟(2g1/12h

8h)第111頁,共131頁，2024年2月25日，星期天重癥感染（膿毒癥，伴血流動力學不穩(wěn)定或引起器官功能障礙）經(jīng)驗治療★要“全面覆蓋”，包括G-腸道桿菌、綠膿桿菌和葡萄球菌★保證足夠大的抗菌力度★可用含酶抑制劑的青霉素類(如哌拉西林/三唑巴坦）或頭孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯類★必要時加用氨基糖苷類（如阿米卡星），但要注意監(jiān)測腎功能變化第112頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★在經(jīng)驗用藥的同時，應積極收集標本（膿液，鼻膽管引流液，術中膽汁）作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗★得到培養(yǎng)結(jié)果后，要重新評估用藥方案★要同時進行臨床評估和藥敏報告評估★堅持臨床評估為主，而不是根據(jù)藥敏報告對號入座★用藥72小時后進行臨床評估，不宜過早及頻繁換藥第113頁,共131頁，2024年2月25日，星期天臨床療效不好的原因和對策★存在必須手術的外科情況

緊急手術引流或經(jīng)內(nèi)鏡減壓引流

★藥物未能覆蓋病原菌（綠膿桿菌？厭氧菌？）

要在病原學診斷上多下功夫

適當擴大抗菌譜（使用抗綠膿

-內(nèi)酰胺類，加用抗厭氧菌藥）第114頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★抗菌力度不夠

聯(lián)合用藥（

-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或氟喹諾酮類）

增加

-內(nèi)酰胺類用藥次數(shù)，縮短間隔時間

氨基糖苷類全日用量一次給予第115頁,共131頁，2024年2月25日，星期天★藥物在膽汁中濃度過低

調(diào)整品種★藥物不能進入胰腺或進入太少—調(diào)整品種★病原菌特別耐藥（產(chǎn)ESBL？產(chǎn)AmpC酶？）

調(diào)整方案★合并真菌感染

抗真菌經(jīng)驗治療（氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素，兩性霉素脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體）第116頁,共131頁，2024年2月25日，星期天應用抗生素預防肝膽手術部位感染（SSI）★抗生素對SSI的作用不容置疑德國28所醫(yī)院的前瞻性研究*表明，4477例膽道手術中未用抗生素預防者，感染率為5.0%（113/2217）用抗生素預防者，感染率為1.0%（23/2260）常規(guī)膽囊切除（OC）1349例，感染發(fā)生率分別為6.8%和1.7%

腹腔鏡膽囊切除（LC）3128例，感染發(fā)生率分別為2.8%和0.47%

*Lippert,etal.Chemotherapy,1998,44:355第117頁,共131頁